El peor momento para cancelar las NOM en salud
Por Jorge Cano (@Jorge_eCano), Carlos Vázquez y Mariana Campos (@mariana_c_v)
La propuesta de cancelación de diversas Normas Oficiales Mexicanas (NOM) para el tratamiento de enfermedades, publicada en el Diario Oficial de la Federación el pasado 1 de junio, llega en un pésimo momento: las métricas de atención, calidad y acceso a la salud se han deteriorado tanto en los últimos años, que la eliminación de dichos lineamientos de calidad terminaría pulverizando la capacidad de garantizar este derecho humano.
A nivel de atención, el total de consultas médicas otorgadas por los sistemas públicos de salud llegó en 2022 a 238 millones, 23% (93 millones) menos que su máximo de 2014. Las consultas para las personas sin seguridad social han sido las más afectadas. Lo anterior ha agravado las carencias de acceso a los servicios de salud y, posiblemente, ha impactado ya en la mortalidad provocada por algunas enfermedades, como el cáncer de mama.
Los indicadores de percepción de calidad también se han deteriorado. Por ejemplo, entre 2018 y 2022, el porcentaje de usuarios del IMSS[1] que reportaron haber recibido todos los medicamentos recetados pasó de 95% a 79%, una disminución de 14.6%. Asimismo, se ha identificado un deterioro en el trato recibido en las unidades médicas del IMSS, en los tres niveles de atención.
Otra muestra de la creciente insatisfacción de los usuarios del sistema público de salud es que los juicios y procedimientos de responsabilidad patrimonial en contra del IMSS, con los que se reclaman supuestas irregularidades en la prestación de servicios médicos, han crecido en más de 150% frente a 2018, y el número de amparos ha aumentado en 536%. Una situación similar se reporta en el ISSSTE. Digámoslo de una vez: la desaparición de las NOM bien podría acabar debilitando las exigencias por parte de los pacientes de que el Gobierno provea salud pública de calidad.
A pesar de que los pacientes médicos están más insatisfechos, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) ha disminuido en más de 50% el número de conciliaciones entre pacientes e instituciones de salud. Una posible explicación es que tal comisión ha enfrentado graves recortes presupuestales durante el sexenio. La desaparición de las NOM vendría a incrementar todavía más la vulnerabilidad de los pacientes.
Finalmente, la potencial eliminación de las NOM limitaría los mecanismos de defensa ante irregularidades en la atención, y colocaría a México dentro de una minoría de países que no cuentan con directrices para el tratamiento de enfermedades.
Te contamos el entorno adverso a mitad del cual llega la condena de las NOM
Normas oficiales: lo normal en países desarrollados
El pasado 1 de junio de 2023 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Suplemento del Programa Nacional de Infraestructura de la Calidad 2023, mediante el cual el Comité de Normalización de la Secretaría de Salud propuso cancelar diversas NOM, como aquéllas para la atención del cáncer de mama, cáncer cervicouterino y la diabetes. ¿Qué clase de retroceso implica esto?
Según la OMS[2], las guías o protocolos nacionales para la prevención, control y tratamiento de enfermedades ayudan a otorgar servicios basados en evidencia científica, en concordancia con las mejores prácticas internacionales, además de asegurar que los tratamientos sean seguros y efectivos. Asimismo, permiten evaluar de forma continua las estrategias de atención de enfermedades e implementar aquéllas que sean más benéficas para la población.
El Observatorio Global de la Salud[3], de la propia OMS, informa que únicamente el 25% de los países miembros de esta organización no cuenta con programas o guías para el tratamiento de algún tipo de cáncer. Específicamente para el tratamiento de cáncer cervicouterino, en 2021 sólo el 30% de 194 países no contaba con directrices nacionales[4]. Gran parte de estos países están en África subsahariana o tienen rezagos sociales o económicos muy grandes, con tasas de mortalidad-incidencia por arriba de 60%.
Otro de los padecimientos cuyo tratamiento se instrumentaliza con directrices nacionales es la diabetes. Según datos de la OMS a 2021, únicamente 49 países (26%) pertenecientes no cuentan con guías para el manejo de esta enfermedad, de los cuales nueve países forman parte del África subsahariana[5].
Más ejemplos: para las enfermedades cardiovasculares es igualmente recomendable contar con guías o protocolos nacionales. A 2021, el 82% de países de la OMS contaba con protocolos para el tratamiento de estos padecimientos. El 12% restante correspondía a países con altos rezagos, como Angola, Nigeria, Pakistán o Yemen, por mencionar algunos.
Deterioro de la atención médica
En México Evalúa, a través de los Números de Erario, hemos dado seguimiento al retroceso en la gobernanza del gasto en salud en los últimos años, que se ha traducido en un deterioro en los indicadores de atención, acceso e incluso mortalidad.
A nivel de atención, el total de consultas médicas otorgadas por los sistemas públicos de salud llegó en 2022 a 238 millones, 23% (93 millones) menos que su máximo de 2014. Las consultas para las personas sin seguridad social han sido las más afectadas: en 2022 fueron de 87.2 millones, 44% (70 millones) menos en comparación con 2014, mientras que aquéllas dedicadas a las personas con seguridad social cayeron 13% (23 millones) frente a 2014, para colocarse en 149 millones.
La caída en el número de consultas, entre otros factores, ha impactado en la falta de acceso a los servicios de salud –indicador de pobreza que considera si una persona cuenta con afiliación o derecho a recibir servicios médicos por parte de alguna institución–, el cual pasó de 16.2% (20.2 millones de personas) en 2018, a 28.2 % (35.7 millones de personas) en 2020, según el Coneval[6]. Una señal más: la tasa de mortalidad por cáncer de mama pasó de 19.5 mujeres por cada 100 mil en 2018 a 21.3 mujeres por cada 100 mil en 2021, según el Cuarto Informe de Gobierno[7].
Otra clara evidencia de la caída en la atención médica es la reducción en más de 90% en el gasto del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) para atender enfermedades como el cáncer de mama, cáncer cervicouterino o el cáncer infantil, respecto del sexenio pasado. Todo esto lo detallamos en nuestra investigación sobre el ocaso del Fonsabi.
Percepción de la atención, a la baja
El objetivo principal de las NOM es definir guías de procedimientos y prioridades para mejorar el trato, la calidad y el bienestar de los pacientes, métricas que se han ido deteriorando en el actual Gobierno, por lo que la eliminación de las normas no haría otra cosa que agravar la situación.
Por ejemplo, entre 2018 y 2022, el porcentaje de usuarios del IMSS que reportaron haber recibido todos los medicamentos recetados pasó de 95% a 79%, lo cual representa una disminución de 14.6%. Esto es resultado de los recortes presupuestarios realizados al gasto en salud durante ese periodo (y que continúan) y, en concreto, al estancamiento del gasto en salud del IMSS y su gasto en medicamentos, como detallamos en nuestros Números de Erario Anual en Salud 2022.
El deterioro se refleja en los tres niveles de atención: en el caso del primer nivel, que comprende centros de salud, consultorios médicos, así como las unidades de medicina familiar, se observa una disminución de 15% en la población que dijo recibir todos los medicamentos recetados. Para la población que requiere medicamentos más especializados, como es el caso del segundo nivel de atención, también se observa una caída de 15% en los usuarios que obtuvieron todos los medicamentos requeridos.
También se observa un deterioro en el trato recibido por parte de los servidores públicos de salud. Entre 2018 y 2022, el porcentaje de usuarios que reportaron haber recibido un trato excelente pasó de 34% a 29% a nivel nacional. Para el caso del primer nivel, que agrupa en mayor medida a usuarios del IMSS, la proporción que percibió un trato excelente pasó de 35% a 29%. En el caso de usuarios de padecimientos más complejos, como los que se atienden en el segundo nivel, se presenta una caída de cuatro puntos porcentuales, al pasar de 30% a 26% la proporción de pacientes que aseguran haber recibido un trato excelente. Además, se duplicó el número de personas que reportaron haber recibido un mal trato: se pasó del 2% al 4% del total de usuarios.
El desabasto de medicamentos y el deterioro del trato recibido tienen consecuencias. Los usuarios del IMSS reportan estar menos satisfechos que al cierre del sexenio anterior. A nivel nacional, el porcentaje que reportó haberse sentido satisfecho con los servicios recibidos pasó de 20% a 17%, entre noviembre de 2018 y noviembre de 2022. Esta caída se reporta, principalmente, entre los derechohabientes del primer nivel. Únicamente para los servicios de tercer nivel se reporta un aumento en la satisfacción de los usuarios, al pasar de 25% a 31% entre 2018 y 2022.
La eliminación de las NOM desaparecería las directrices para garantizar las mejores prácticas médicas y agravaría la insatisfacción de los usuarios del sector salud. Es más: podría agravar el mal trato que reciben.
Juicios y amparos ante el IMSS y el ISSSTE
Las dos principales instituciones del sector salud: IMSS e ISSSTE, han enfrentado más demandas por atención médica deficiente durante el sexenio, lo que refuerza la idea de que la atención en salud se ha deteriorado y que los usuarios se han visto obligados a recurrir a los tribunales para exigir la garantía de sus derechos. Pues bien, la eliminación de las NOM reduciría las bases legales que definen los correctos procedimientos médicos, y podría evitar que las personas que buscan una reparación del daño por una mala praxis médica logren juicios favorables en el futuro.
Los juicios y procedimientos de responsabilidad patrimonial[8] en contra del IMSS, con los que se reclaman supuestas irregularidades en la prestación de servicios médicos, llegaron a 1,914 al cierre de 2022, un incremento de 152% (1,153 casos) frente a 2018. En monto, en 2018 el importe de los casos ascendía a 7,646 millones de pesos (mdp), pero en 2022 llegó hasta 17,170 mdp, un aumento de 125% (9,524 mdp).
Asimismo, se han incrementado los juicios de amparo en contra del IMSS, que demandan omisiones en materia de salud. En 2022 se contabilizaron 10,013 juicios, un aumento de 536% (8,439 casos) frente a 2018. Según los informes del propio IMSS[9], en estos casos se demandan asuntos de solicitudes de medicamentos, licitaciones, vacunas, entre otros. No existe un monto reclamado por estos amparos, ya que se reclaman omisiones y no el pago de indemnizaciones, según el IMSS.
El incremento de los juicios por irregularidades médicas y los amparos en contra del IMSS son una muestra del deterioro en los niveles de atención de la institución y, consecuentemente, de los mayores niveles de insatisfacción de los usuarios. Asimismo, estos procedimientos legales se contabilizan como un pasivo contingente para el IMSS, e implican un riesgo financiero para la institución.
En el caso del ISSSTE, el monto de los juicios pasó de 895 mdp en 2022 a 2,635 mdp en 2022, un incremento de 82% o 1,183 mdp, lo cual también puede indicar una mayor insatisfacción con los servicios proporcionados por la institución. Lamentablemente, la información del número de casos sólo está disponible a partir de 2019, por lo que no se puede hacer una comparación frente al sexenio pasado.
Debilitamiento de la Conamed
En los últimos años el presupuesto de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) se ha reducido, lo que ha deteriorado su capacidad de cumplir con su función: resolver los conflictos suscitados entre las personas usuarias de los servicios médicos y los prestadores de dichos servicios.
El ejercicio presupuestal de la Conamed ha mostrado una tendencia descendente en los últimos 20 años. En el sexenio de Fox ejerció en promedio 219 mdp; con Calderón, 178 mdp; con Peña, 151 mdp, y en lo que va del actual sexenio el promedio es de 99 mdp, menos de la mitad de lo ejercido con Fox. De hecho, en 2022 el gasto de la Conamed fue de sólo 85 mdp, el menor monto desde 2003, que hay registro, y una reducción de 43% (63 mdp) frente a 2018.
Menores recursos significa una reducción en el número de conciliaciones y laudos que ha gestionado la Conamed, a pesar de que la demanda de los pacientes por los servicios de la institución ha aumentado.
En 2022 el acercamiento de pacientes médicos en busca de orientación llegó a 10 mil casos, 13% (1,169 casos) más frente al promedio del sexenio anterior, y la cifra más alta registrada en una década. Este tipo de servicios tienen la función de proporcionar información sobre los derechos y obligaciones de los usuarios médicos, y de resolver interrogantes que no necesariamente requieren la intervención de personal médico o jurídico especializado.
Por otro lado, el número de asesorías especializadas solicitadas por pacientes en 2022 fue de 4,436, un incremento del 24% (856) frente al promedio del sexenio pasado, y el monto más elevado desde 2013. En este procedimiento se resuelven dudas que requieren un análisis especializado sobre la presunta irregularidad en la atención médica. Esta etapa constituye un filtro respecto de la apertura de expedientes de quejas sin el sustento necesario.
Que más pacientes se acerquen para orientación y asesorías especializadas sirve como un indicador del mayor malestar de la población sobre la atención médica que reciben, tanto en el sector público como privado. Lamentablemente, la solución de controversias por parte de la Conamed no ha ido a la par de la mayor demanda de servicios.
En 2022 el número de quejas –es decir, los actos formales de una insatisfacción por servicios médicos recibidos– fue de sólo 1,032, 44% (806) menos frente al sexenio pasado. De dichas quejas, en 2022 sólo 320 resultaron en una conciliación entre las partes, 52% (352 casos) menos que en el periodo de 2013 a 2018.
La caída en las quejas médicas puede deberse a que la Conamed ha establecido filtros más duros para su recepción, a menores remisiones de quejas por parte de otros organismos como la Comisión Nacional de Derechos Humanos y comisiones estatales o incluso a una caída del interés del público en general por acceder a los mecanismos de solución de la institución, que opta por procesos ante el Poder Judicial, directamente.
Otro fenómeno destacable es que la proporción entre quejas recibidas y número de conciliaciones se ha reducido. En el sexenio de Calderón, en promedio, el 52% de las quejas acababan en una conciliación; con Peña el 37%, pero en el actual Gobierno el porcentaje es de sólo 31%.
En resumen: la demanda de atención de la Conamed sigue elevada, pero el número de quejas procesadas es menor, y entre aquéllas aceptadas o recibidas, cada vez un menor porcentaje se resuelven por conciliación. La utilidad pública de la institución se ha debilitado en un momento en el que los indicadores de atención van en descenso. Si a esto le añadimos la proyectada desaparición de NOM enfocadas a salud, las herramientas de defensa de los pacientes menguarían aún más.
Nuestras recomendaciones
Las NOM son un acto de gobernanza y representan un capital intelectual, pues su formación se hace a través de la participación del Estado y de las organizaciones de la sociedad civil. Estos instrumentos no deben desaparecer; más bien, deben mejorarse, actualizarse y difundirse entre la comunidad médica y de pacientes.
- Se debe modificar la Ley General de Salud para que el presupuesto de los distintos programas de salud consideren los requisitos de atención señalados en las NOM. Debido a que estos instrumentos establecen de forma clara los procedimientos para la práctica médica, podrían servir de referencia para estimar los recursos necesarios para garantizar el acceso a la salud en los distintos subsistemas del Gobierno.
- Es recomendable diseñar materiales didácticos que resuman las principales recomendaciones y procedimientos médicos vertidos en las NOM, para impulsar el conocimiento de obligaciones y derechos en médicos y pacientes. Es necesario que la sociedad se apropie completamente de este conocimiento; sólo así se garantizará su utilidad y permanencia.
- Las NOM deben establecer mecanismos de evaluación de las condiciones de los establecimientos de salud, como equipamiento, abasto de insumos, abasto de medicamentos y suficiencia de personal. Además, deben integrar procesos de implantación de la cultura de calidad y de mejora continua.
[1] IMSS. Medición de la Satisfacción de usuarios y la Calidad de los servicios. Recuperado: https://www.imss.gob.mx/encuesta-nacional/sistema-integral-de-medicion-de-la-satisfaccion-de-usuarios
[2] Organización Mundial de la Salud. Protocols and Guidelines. Recuperado de: https://www3.paho.org/english/ad/dpc/nc/hcncindi.pdf
[3] OMS. The Global Health Observatory. Existence of evidence based national guidelines/protocols/standards for the management of cancer. https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/existence-of-evidence-based-national-guidelines-protocols-standards-for-the-management-of-cancer
[4] OMS. Perfiles nacionales de cáncer de cuello uterino. Recuperado de: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/ncds/ncd-surveillance/cxca/cxca-profiles/cxca_profiles-es.pdf?sfvrsn=d65f786_23&download=true
[5] OMS. The Global Health Observatory. https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/existence-of-evidence-based-national-guidelines-protocols-standards-for-the-management-of-diabetes
[6] Coneval. Evaluación Estratégica de Salud. Recuperado de: https://www.coneval.org.mx/Evaluacion/IEPSM/Documents/Evaluacion_Estrategica_Salud_Primer_Informe.pdf
[7] Presidencia de la República. Cuarto Informe de Gobierno 2021-2022. Recuperado de https://presidente.gob.mx/wp-content/uploads/2022/09/4to-INFORME-DE-GOBIERNO-PRESIDENTE-AMLO-01092022.pdf
[8] Según la Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado, las reclamaciones se inician ante la dependencia presuntamente responsable (IMSS o ISSSTE) y si los ciudadanos no están conformes con las resoluciones de las dependencias, pueden acudir al Tribunal Federal de Justicia Administrativa.
[9] 2022. Informe de labores y actividades IMSS 2021-2022. http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/ILPA-21-22.pdf
