Gasto en salud en el PEF 2023: en el fondo, una triste historia
Las apariencias engañan. Una lectura superficial del presupuesto en salud para 2023 mostraría un incremento del gasto de 3.9% o 33 mil millones de pesos (mmdp) para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. Nosotros no nos vamos con la finta. Al desagregar el análisis de este gasto, confirmamos lo más temido: la debacle en salud no deja de agravarse, especialmente para las personas sin seguridad social.
Para entenderlo pronto: los recursos en salud que en verdad favorecen a las personas son aquéllos destinados a medicinas, subsidios, inversión, salarios de profesionales médicos y gasto operativo. Y si del monto propuesto descontamos los recursos cuyo destino desconocemos –aportaciones a fideicomisos– o la inversión financiera, el aumento del gasto en salud para 2023 es de apenas 0.8% (6.8 mmdp).
Con esta consideración, para el siguiente año, entre las instituciones de salud, sólo el IMSS y Aportaciones Estatales tienen aumentos en su presupuesto; Sedena y Marina pierden con el presupuesto oficial y la Secretaría de Salud (SSA) e ISSSTE caen, si se descuentan las inversiones financieras.
Lo más grave es el desplome de 10% (18.9 mmdp) de la SSA, en relación con lo aprobado en 2022, pues es esta institución la que alcanza a las personas más vulnerables en México. Al interior de esta dependencia, es notorio el abandono del Insabi: su presupuesto caerá 1.2% frente a lo aprobado en 2022, pero la caída es de 6.8% (7.9 mmdp) si se compara con el promedio del sexenio pasado, cuando era Seguro Popular. Además, al desagregar este gasto, notamos que los subsidios para la salud serán 14% (11.8 mmdp) inferiores al promedio de 2013 a 2018. En efecto, los recursos para la atención de las personas sin seguridad social seguirán muy limitados.
Esta caída no será compensada por un aumento en el presupuesto del IMSS-Bienestar (como podría suponerse), pues su gasto sufrirá un recorte de 17% (4.2 mmdp) frente a 2022. No hay esperanzas de que se reconduzca la transición del Insabi al IMSS-Bienestar.
Encima de esto, en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes a la Tesofe en el primer semestre de 2023. Con esto el Gobierno habrá consumado la apropiación de los 110 mmdp que había en 2018, sin ofrecer una alternativa a la atención de enfermedades catastróficas.
El resto de hospitales y centros de la Secretaría de Salud no luce mejor. Aunque la mayoría muestran una mejora en el presupuesto asignado respecto de 2022, sus recursos seguirán siendo inferiores a los vistos en administraciones pasadas. Además, se destacan por lo negativo el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) o el Hospital Infantil, que tendrán un peor presupuesto que el ejercido hace 10 años.
Como si lo anterior no fuera suficiente, para 2023 el gasto en medicamentos caerá 15% (19 mmdp), a causa de los recortes en el programa de vacunación de la SSA y en la adquisición de medicamentos en el ISSSTE. En conjunto, el gasto en medicamentos será el segundo peor de esta administración, lo que dificulta solucionar el problema del desabasto.
Si en algo podemos tener optimismo en el gasto en salud, es que para 2023 se plantea una inversión física de 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más de lo aprobado en 2022. Esto sin duda es positivo, aunque se enfocará principalmente en el IMSS y el ISSSTE, dejando de lado, de nuevo, a la infraestructura para atender a las personas sin seguridad social.
Acompáñenos a leer esta triste historia…
Muerte anunciada del Fonsabi
El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), encargado de financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e impulsar la construcción de infraestructura, ha sufrido desde 2019 modificaciones institucionales y descalabros financieros que lo han dejado en agonía. Para 2023, el Poder Ejecutivo le solicitó al Congreso la prerrogativa de liquidar el fondo a mitad del año fiscal. Todo apunta a que su destrucción será consumada sin la certeza de que habrá un sustituto.
El décimo cuarto artículo transitorio de la iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación (ILIF) establece que “el Instituto de Salud para el Bienestar instruirá a la institución fiduciaria del Fondo de Salud para el Bienestar para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesorería de la Federación el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso a que se refiere el artículo 77 bis 17 de la Ley General de Salud, salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo”.
Éste será el tercer año en que mediante artículos transitorios en las Leyes de Ingreso de la Federación (LIF) se instruye a desfondar al Fonsabi, como mostramos en la siguiente tabla. En 2022 también existió la posibilidad de que el total de los recursos del Fonsabi pasarán a la Tesofe, salvo que Hacienda instruyera lo contrario. Aunque no se agotó el fondo, sí se perdieron más de la mitad de los recursos.
| Artículos en las leyes de Ingresos que han desfondado al Fonsabi | |
| LIF 2021. Décimo Quinto transitorio[1] | El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, a más tardar el 1 de abril de 2021, concentre en Tesofe la cantidad de hasta treinta y tres mil millones de pesos. |
| LIF 2022 Décimo Cuarto transitorio[2] | El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo. |
| ILIF 2023 Décimo Cuarto transitorio[3] | El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2023, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo. |
Al segundo trimestre de 2022, el Fonsabi contaba con tan sólo 37.8 mmdp, menos de los 96 mmdp que tenía al cierre de 2021, y el saldo más bajo desde marzo de 2010. Es posible que los recursos de este fondo aumenten a finales del año, pues existe la costumbre de realizar aportaciones a este instrumento (que se contabilizan como gasto) para, de nuevo, enmascarar el subejercicio a lo largo del periodo. Esto sólo sería una estrategia contable, pues los recursos regresarán a la Tesofe a principios de 2023.
Si se cumple la orden estipulada en la ILIF 2023, la presente administración habrá consumado la apropiación de 110 mmdp que tenía el fondo a finales de 2018, y la eliminación del principal mecanismo para atender enfermedades de alto costo, como el cáncer y VIH/sida, capaces de ‘desfondar’ por completo las finanzas de una familia que tiene que enfrentarlas por sí misma. De paso, desaparecerá el mecanismo destinado a promover inversión física en municipios de alto grado de marginación, el cual promedió 3 mmdp anuales en obras el sexenio pasado.
Como hemos mencionado en otras investigaciones, desde que el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS) del Seguro Popular se convirtió en el Fonsabi, redujo su financiamiento a la atención de enfermedades y la construcción de infraestructura. Además, la rendición de cuentas prácticamente desapareció pues en 2020 ya no se informó el número de pacientes atendidos yen 2021 ni siquiera se publicó el gasto dedicado a enfermedades de alto costo.
En 2020, el gasto total del Fonsabi destinado a atender gastos catastróficos fue de 5.9 mmdp, 32% (2.7 mmdp) menos que en 2018, o 44% (4.7 mmdp) menos que en 2016, el año de mayores erogaciones. Para 2021 ya no se publicó este gasto. En el caso del financiamiento de infraestructura, en 2020 registró 4.4 mmdp, un recorte de 36% (2.5 mmdp) frente a 2015, y en 2021 sumó sólo 296 millones de pesos, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020.
Con la actual administración el Fonsabi se convirtió más bien en una caja chica y un esquema de simulación del gasto. Para 2020 se estableció la posibilidad de que el Fonsabi regresara recursos a la Tesofe, y desde entonces se dispararon las entradas y salidas del fondo, facilitando la simulación del gasto y arriesgando el financiamiento para pacientes sin seguridad social y con enfermedades crónicas.
En 2021 dicho instrumento tuvo ingresos por 99 mmdp, 92% (47.4 mmdp) más que en 2020, o 458% (81 mmdp) más que en 2019. Por otro lado, los egresos de fideicomisos en 2021 sumaron 114 mmdp, 81% (51 mmdp) más que en 2020 o 830% (102 mmdp) más que en 2019. Este aumento se dio sin que crecieran las erogaciones para atender enfermedades altamente costosas ni gasto en infraestructura.
A pesar de este mal uso reciente del Fonsabi, si desaparece por completo, las personas sin seguridad social formal ya no contarán con un esquema que garantice el financiamiento de enfermedades de alto costo, y dependerán de recursos presupuestarios que pueden ser recortados en cualquier momento.
Existe la posibilidad de que se abra un fideicomiso similar en el IMSS-Bienestar. En el decreto[4] por el que se crea el organismo público descentralizado, denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, se plantea la posibilidad de la creación de un fideicomiso para garantizar la solvencia presupuestal de la institución.
Sin embargo, no existen lineamientos para que este instrumento cuente con gobernanza y transparencia suficiente para evitar que la historia del Fonsabi se repita. Además, se desconoce si el fideicomiso financiará enfermedades de alto costo e infraestructura -como el Fonsabi- o si sólo servirá de ‘guardadito’ del IMSS-Bienestar.
Transición en el Insabi: abandonen toda esperanza
Tan sólo dos años y tres meses después de la desaparición del Seguro Popular y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), el Gobierno federal reviró su estrategia para atender a las personas sin seguridad social, para apostar por el modelo del IMSS-Bienestar. A pesar del cambio de dirección, sigue sin haber un rumbo claro.
Tanto en nuestro análisis en salud al 1T de este año como al 2T, identificamos que la transición comenzó con el pie izquierdo, presupuestalmente hablando, pues sus recursos conjuntos no se han incrementado frente a los del sexenio pasado. Para 2023 la transición apunta a tener, más que un tropiezo, una caída abrupta, ya que ambas instituciones reportan recortes presupuestales.
El próximo año el Insabi contará con un presupuesto de 107 mmdp, 1.2% (1.2 mmdp) menos que en 2022 o 6.8% (7.8 mmdp) menos que el promedio de 2013 a 2018. Por su parte, el IMSS-Bienestar tendrá (irónicamente, en un contexto de transición) 20.6 mmdp, 17% (4.2 mmdp) menos que en 2022, aunque 38.4% (5.7 mmdp) más que en el sexenio pasado.
El recorte de recursos del IMSS-Bienestar frente a 2022 no deja de ser un enigma, si tenemos en cuenta los cambios que se avecinan. Al 30 de junio de 2022 Nayarit, Tlaxcala y Colima han transferido 534 unidades médicas que antes formaban parte del esquema del Insabi para ser administradas por el IMSS-Bienestar, según el Cuarto Informe de Gobierno. Además, hay otros 13[5] estados que están próximos a unirse a este esquema el siguiente año.
Ambas instituciones (Insabi e IMSS-Bienestar) sumarán 127.8 mmdp, 4% (5.5 mmdp) menos que en 2022 y 1.5% (1.3 mmdp) menos que en el sexenio anterior. El recuento es más grave si sólo se contabilizan los subsidios para la prestación de servicios de salud, aquéllos destinados a garantizar la gratuidad de dichos servicios. El presupuesto 2023 de ambas sumará 94.9 mmdp, 4% (3.8 mmdp) menos que este año y 6.2% (6 mmdp) menos que el promedio. Hay pocas esperanzas de una transición exitosa.
Hay que apuntar que este recorte presupuestal es el escenario menos pesimista para ambos sistemas de salud, pues el Gobierno federal tiene la costumbre de subejercer recursos del Insabi durante el año y disimularlo a final del año con transferencias a fideicomisos mayores a las aprobadas. En 2021, sin tales transferencias, el gasto del instituto se habría quedado 33% por debajo del programa. Al segundo trimestre de este año, el Insabi iba 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios y es probable que el retraso se ‘subsane’ con el mismo esquema al final de año.
El peso de la realidad del IMSS-Bienestar
El Gobierno ha aceptado de forma implícita el fracaso del Insabi, pero la solución que ofrece, el IMSS-Bienestar, tampoco ha exhibido un desempeño positivo en los últimos años en materia de consultas o infraestructura disponible. Se ofrecen harapos por andrajos, como lo hemos mencionado.
Tradicionalmente la atención del IMSS-Bienestar ha sido muy limitada. En marzo de este año, cuando se anunció la transición de los sistemas de salud, sólo tenía presencia en 19 estados, operaba en 4,067 unidades médicas y venía de otorgar poco más de 14 millones de consultas en los últimos tres años.
Frente al Insabi estas cifras palidecen. El Instituto, heredero del Seguro Popular, ha estado presente de 2019 a 2021 en 14,504 unidades médicas de la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud en las 32 entidades, y promediado 38 millones de consultas al año. A causa de estas diferencias en las capacidades de atención, el cambio en el modelo de salud ya se veía muy complicado.
Según estimaciones del Cuarto Informe de Gobierno, en 2022 el IMSS-Bienestar registrará 17.5 millones de consultas, el mejor nivel de la actual administración, pero inferior a las 17.9 millones de 2018. La distancia es aún mayor si se considera que en el sexenio pasado esta institución promedió 21 millones de consultas por año. Es decir, el impulso de la transición no fue suficiente ni siquiera para recuperar la atención del peor año de Peña Nieto.
En todo caso, el nivel de atención en el Insabi se ha desplomado estrepitosa y casi súbitamente, como si fuera preparando el ‘trasvase’ al IMSS-Bienestar, que al final, como vimos, no se dio peso sobre peso. Con cifras consolidadas, el Insabi cerró 2021 con una atención de 22.6 millones de consultas, 72% menos frente a las 79 millones de consultas de 2018 (Seguro Popular) o 77% menos frente a su mejor año de atención, en 2014, cuando ofreció 97 millones. Otra forma de verlo es que en 2020 con todo y pandemia ofreció 21 millones de consultas, es decir, en 2021 prácticamente no se recuperó la atención médica. Y la tendencia no se ha corregido: al mes de agosto[6] de este año, acumula 10.5 millones de consultas, 29% (4.2 millones) menos que en el mismo periodo de 2021.
El mensaje clave es que ambas instituciones han venido a la baja desde 2014, cuando en conjunto otorgaron más de 117 millones de consultas. Para suplir la atención del Insabi en 2021, el IMSS-Bienestar tendría que llegar a 40 millones de consultas, más del doble de lo que se espera tendrá en 2022. Sin embargo, si pretende recuperar el mejor nivel de atención de 2012, tendría que ofrecer 100 millones de consultas más que en 2022. Todo un reto por delante, que no está respaldado por un presupuesto suficiente.
En materia de infraestructura hospitalaria el reto también es mayúsculo. En 2022 se estima que el IMSS-Bienestar terminará con 4,105 unidades médicas, 38 más que al cierre de 2021, pero 250 unidades menos que en 2018. A esta institución le falta mucho, incluso para recuperar las capacidades que tenía en el sexenio pasado.
Por su parte, la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud, donde opera el Insabi, cerrarán el 2022 con 14,380 unidades, 124 centros menos que en 2021 o 728 unidades menos que en 2018. Ni la Secretaría de Salud ni los informes de Gobierno explican la razón de la disminución de estas unidades médicas. Es posible que su baja sea administrativa, es decir, que algunos centros dejen de recibir apoyos federales o incluso que por la falta de mantenimiento queden inoperantes.
Lo que es un hecho es que las cifras oficiales muestran una caída del total de las unidades de salud del Insabi, que no serán ‘remontadas’ por el incremento en los centros del IMSS-Bienestar en 2022. Es cierto que en 2023 aumentará la inversión en Salud, pero ésta se centrará en el IMSS e ISSSTE, como expondremos más adelante.
Grandes centros y hospitales de especialidad, en el estancamiento
Las reducciones presupuestales que sufrirán el Insabi y el IMSS-Bienestar no serán compensadas por incrementos sustanciales en otros hospitales y centros de la Secretaría de Salud. De 37 centros, hospitales e institutos, sólo 15 recibirán incrementos superiores al 3%, mientras que siete tendrán reducciones reales en su presupuesto, y el resto prácticamente tendrán los mismos recursos que este año.
El estancamiento presupuestal o los ligeros incrementos provocarán que algunos de los centros y hospitales de especialidad más importantes de México mantengan recursos inferiores de los que disponían en el sexenio pasado.
Por ejemplo, el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) tendrá un presupuesto de 2.1 mmdp, 9.5% (183 mdp) más que en 2022. Sin embargo, este presupuesto será 29% (852 mdp) inferior al promedio anual de 2013 a 2018. Esto es sumamente preocupante, pues se suma al golpe de que las personas sin seguridad social podrían ya no contar con el Fonsabi para financiar enfermedades de alto costo como el cáncer.
Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género, que entre varias funciones favorece la detección temprana del cáncer de la mujer, contará tan sólo con 2.02 mmdp, un aumento de 1% (11 mdp) frente a este año, pero 37% (1.1 mmdp) menos que en el sexenio pasado. Estos recortes presupuestales limitarán las capacidades del centro de diagnosticar oportunamente el cáncer de la mujer y de salvar vidas.
También se destaca negativamente el Hospital Infantil de México Federico Gómez, el cual cuenta con unidades de oncología, nefrología, infectología, medicina interna, terapia intensiva y cardiología, entre otras, con un enfoque pediátrico. El hospital contará con 2.06 mmdp, 1% (11 mdp) más que en 2022, pero 15% (365) mdp menos del promedio del sexenio pasado.
Finalmente, el Hospital General Dr. Manuel Gea González y el Hospital General Dr. Eduardo Liceaga también mantendrán presupuestos inferiores a los ejercidos en el pasado. El primero contará con 1.7 mmdp, 7% (121 mdp) menos que el promedio del sexenio anterior, mientras que el segundo tendrá 4.9 mmdp, 6% (287 mdp) menos.
Por otro lado, algunas de las instituciones con mayores incrementos frente al sexenio anterior serán el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Hay que recordar que el primero es el encargado de manejar el Programa de Vacunación Universal (PVU), el cual tuvo un gran impulso este año, con una asignación de 30 mmdp en 2022, nueve veces más que el promedio. Sin embargo, al mes de junio se registró un retraso en la ejecución de recursos de 72% o 5.1 mmdp. Luego de este subejercicio, en 2023 el CeNSIA contará con sólo 14 mmdp, un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente a este año, aunque dicho presupuesto será todavía 312% (10.6 mmdp) superior a lo promediado el sexenio pasado. Del recorte en el presupuesto de medicamentos hablaremos más adelante.
Por último, el DIF tendrá un presupuesto de 4.06 mmdp, apenas 0.3% más que este año, pero 22% (722 mdp) más del promedio del sexenio pasado. Una de las pocas buenas noticias en el presupuesto.
Nuevas fintas para incrementar el gasto
Siempre han existido mecanismos para inflar el gasto efectivo en salud, aunque en los dos últimos años el Gobierno ha incorporado nuevas estrategias.
El mecanismo tradicional para simular un mayor gasto (o disimular subejercicios) son las transferencias a fideicomisos. Éstas generalmente se dan en los últimos meses del año, para aparentar que se cumple con el presupuesto programado. Debido a la opacidad que caracteriza a estos instrumentos en México, cuando se les transfiere dinero se contabiliza como gasto, aunque no haya registro público de cuándo se gasta o en qué.
La demostración: de 2013 a 2018, el gasto en salud se quedó 7.7 mmdp por debajo de lo presupuestado, si se descuentan las aportaciones a fideicomisos. Y de 2019 a 2021 el subejercicio fue mayor, de 14.9 mmdp, al descontar estas transferencias. Tan sólo en 2021 se hicieron aportaciones a fideicomisos por 62 mmdp, cuando sólo estaban aprobados 19 mmdp, lo que permitió cerrar el año con números positivos.
Pues bien, identificamos otro mecanismo para inflar el presupuesto de salud: se trata de la asignación de recursos en el capítulo 7000 de “Inversiones Financieras”. Ésta es toda una innovación, pues desde 2010 a 2021 no se registraba este tipo de gastos en la función salud. En 2022 se presupuestaron 34.9 mmdp y en 2023 se identifican 69.9 mmdp para este tipo de gasto, el doble que el año pasado.
Una parte (supuestamente) estará destinada a pagar deudas pendientes que involucran a institutos de seguridad social –IMSS e ISSSTE– por 30.5 mmdp, dentro del Ramo de Aportaciones a la Seguridad Social. Otra parte de este gasto está prevista para el ISSSTE, en el programa de Provisiones para el Fortalecimiento del instituto, donde se proponen 8 mmdp. Pero en el programa de Atención a la Salud de la SSA hay 31.3 mmdp, un monto bastante considerable, pero que con la información disponible no queda claro en qué intervención se gastará. Preocupa que se pueda ir a Fonsabi y de ahí a la Tesofe, y a otros fines distintos a la salud. Recordemos que en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes en la Tesofe, en el primer semestre de 2023.
Otra hipótesis es que los recursos de la liquidación del Fonsabi llegarán a la Tesofe y de ahí se clasifiquen como inversiones financieras y se paguen al IMSS-Bienestar, el cual ya es un órgano descentralizado. Esta será una forma de impulsar la nueva estrategia de salud, sin verdaderamente hacer un esfuerzo fiscal: utilizando otro fondo, en caso de que la economía y la recaudación vayan mal.
También es posible que estas transferencias vayan a Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (Birmex), la empresa del Estado dedicada a la producción de vacunas y recientemente encargada de la distribución de medicamentos. Las inversiones financieras generalmente van a empresas públicas como Pemex o CFE, así que es posible que estos recursos se usen para fortalecer a Birmex en su misión de combatir el desabasto de medicinas.
Al igual que las transferencias a fideicomisos, las inversiones financieras son opacas y es difícil conocer su impacto en la prestación de servicios públicos. Estos recursos pueden ser usados para la adquisición de bonos o transferencias a entidades públicas, como la capitalización de Pemex o la construcción del Banco del Bienestar. Para 2023 este gasto en salud está clasificado en la partida específica de “Otras Erogaciones Especiales”, cuya “(…) asignación se afectará una vez ubicada en las partidas correspondientes”. O sea, son recursos que serán aprobados por el Congreso sin un fin preciso y serán usados de manera discrecional por el Ejecutivo a lo largo del año. Para ponerlo en blanco y negro, con este mecanismo el Gobierno afianza una bolsa de gasto discrecional un año antes de las elecciones, pero supuestamente bajo el paraguas de la salud.
Una vez explicado este asunto se puede entender la verdadera evolución del gasto en salud para 2023. Oficialmente los recursos serán 874 mmdp, 3.9% o 33 mmdp mayores a 2022 o 17% (127 mmdp) superiores al promedio del sexenio pasado. Sin embargo, si descontamos las transferencias financieras, el gasto es de sólo 823 mmdp, 0.8% (6.8 mmdp) más que en 2022 o 14% (100 mmdp) frente al promedio de 2013 a 2018.
Tanto el presupuesto gastado en 2020 como el 2021 fueron ampliamente superiores al promedio del sexenio pasado, pero descontando las transferencias a fideicomisos quedaron ambos montos 12 mmdp por debajo de lo aprobado.
Con las transferencias, el gasto en salud quedó arriba en más de 20 mmdp en ambos años. Anteriormente las brechas en el gasto aprobado frente al modificado con y sin fideicomisos no divergían. ¿Qué significa esto? Que en 2020 y 2021 hubo un claro uso de estas transferencias para disimular el gasto, como se ve en la siguiente gráfica.
Sin contar dichas transferencias, el gasto en salud acumuló 739 mmdp en 2020 y 729 mmdp en 2021, y no se logró superar a 2015, el mejor año en gasto en salud, cuando se ejercieron 746 mmdp efectivos.
Al segundo trimestre de 2022, el gasto neto en salud va 6.7% (22.5 mmdp) por debajo del calendario, y si se descuentan las transferencias a fideicomisos excedentes, el retraso es de 7.6% (25.4 mmdp). Con esta medida, el gasto funcional en salud sigue siendo menor al de 2015.
Para decirlo más claro: el gasto en salud presupuestado para 2023 no es tan buena promesa si se descuentan los rubros que inflan el gasto.
Presupuesto por institución: sólo el IMSS la libra
Al hacer un análisis por institución se puede apreciar que los incrementos en salud no son tan prometedores: hay claros recortes en aquellas dependientes del Poder Ejecutivo (SSA, ISSSTE, Semar, Sedena y Aportaciones a la Seguridad Social), mientras que instituciones más independientes, como el IMSS y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de las entidades federativas, son las únicas que tienen ganancias efectivas. Esto nos sugiere que entre más injerencia tenga el Ejecutivo en los presupuestos de las instancias de salud, hay más castigo en sus respectivos presupuestos, lo cual no favorece a los pacientes.
Para 2023, la Secretaría de Salud contará con un presupuesto de 202 mmdp, 3.1% (6 mmdp) más que en 2022 o 16% (27.7 mmdp) más que en el sexenio de Peña Nieto. Sin embargo, el gasto de esta dependencia está inflado por 31.3 mmdp de inversiones financieras, 18.9 mmdp más que en 2022. Si descontamos estos recursos, el presupuesto efectivo de la secretaría será de sólo 171 mmdp, 10% (18.9 mmdp) menor al de 2022 o 2.1% (3.6 mmdp) inferior al promedio del sexenio pasado. Visto de esta forma, se entiende por qué la dependencia no se da abasto.
La otra dependencia con gasto inflado es el ISSSTE. Esta institución tendrá un presupuesto destinado a la salud[7] de 80 mmdp, 10.4% (7.5 mmdp) mayor al de 2022. Sin embargo, para 2023 tendrá un gasto de inversiones financieras por 8 mmdp. Sin estos recursos su presupuesto real será 0.6% (458 mdp) menor al de 2022, o 4.8% (3.6 mmdp) inferior al promedio.
La Sedena y la Semar (instituciones, por lo demás, favorecidas en este sexenio) tampoco se salvan. La primera tendrá 7.3 mmdp para su sistema de salud, 22% (2 mmdp) menos que el sexenio pasado, y la segunda 2.9 mmdp, 5% (153 mdp) menos que el promedio.
El IMSS es la única institución con incrementos relevantes. Tendrá un presupuesto destinado a la salud de 395 mmdp, 5.7% (21 mmdp) más que en 2022, o 16% (53 mmdp) más que el promedio. Por su parte, el FASSA dispondrá de 125 mmdp, 1.8% (2 mmdp) más que en 2022, o 4% (4.8 mmdp) más del promedio de 2013 a 2018. La primera tiene mayor independencia presupuestal del Ejecutivo, y la otra depende de variables como población y crecimiento económico.
Tijera a vacunas y medicamentos
El presupuesto de vacunas y medicamentos del sector salud sufrirá un recorte importante en 2023, aunque se mantendrá por encima del promediado en el sexenio anterior. No obstante, habrá algunas dependencias más favorecidas que otras. En total las instituciones dedicadas a la salud contarán con 107 mmdp, 15% (19 mmdp) menos que en 2022, pero 7.6% (7.5 mmdp) más que el promedio de 2013 a 2018.
La principal variable de cambio será el Programa de Vacunación Universal (PVU), dentro de la SSA, el cual será recortado en 56% (17.7 mmdp). Como se expuso anteriormente, el aumento de programa fue una de las principales razones del incremento del gasto en medicamentos en 2022; sin embargo, al mes de junio reportaba un subejercicio de más de 70%. Con la reducción que sufrirá en 2023, el presupuesto total de la SSA de vacunas y medicamentos será de 20 mmdp, 47% (17.7 mmdp) menor que este año, aunque 104% (10 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado.
Habrá que ver cómo cierra el PVU este año. Es posible que en 2023 se sigan subejerciendo recursos de este programa, sin que se logre mejorar la cantidad de niñas y niños de un año con el esquema de vacunación completo: en 2021 fue del 88.4% inferior al 89.8% de 2018 y menor al 96.7% alcanzado en 2015, según el Cuarto Informe de Gobierno.
El IMSS tendrá un presupuesto para medicamentos de 68.5 mmdp, 7% (4.3 mmdp) más que este año, pero sólo 1.9% (1.2 mmdp) mayor que el del sexenio pasado, lo que difícilmente hará la diferencia para combatir el desabasto en la institución. Hasta ahí las relativamente buenas noticias… El resto de instituciones sufrirá recortes.
El ISSSTE contará sólo con 14.8 mmdp, 26% (5.2 mmdp) menos que en 2022 o 19% (3.4 mmdp) menos que en la administración anterior. La Semar tendrá peor suerte: dispondrá de 190 mdp, 34% (98 mdp) menos que este año o 42% (137 mdp) menos que el sexenio pasado. Finalmente, la Sedena sufrirá el peor recorte: contará sólo con 281 mdp, 57% (369 mdp) menos que en 2022 o 42% (211 mdp) menos que de 2013 a 2018.
Para evitar un desabasto de medicamentos con un menor presupuesto, se tendrá que mejorar sustancialmente la política de compras públicas. De lo contrario, los usuarios se verán gravemente afectados.
Lo único prometedor: inversión
Como hemos visto, el Presupuesto 2023 no genera grandes expectativas en términos de las instituciones dedicadas a atender a las personas sin seguridad social, fondos de previsión o gasto en medicamentos. No obstante, la inversión física presupuestada sería la mayor en una década: se plantean recursos por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado.
Lamentablemente, no todos los mexicanos serán beneficiados en la misma magnitud: los incrementos se darán principalmente en el IMSS y el ISSSTE, mientras que la SSA tendrá un incremento marginal.
El IMSS contará con un presupuesto de 14 mmdp para inversión física, 64% (5.5 mmdp) superior a 2022, mientras que el ISSSTE contará con 9 mmdp, 257% (6.5 mmdp) más que este año. Los trabajadores del Gobierno son los que mayor expectativas de mejora pueden tener para 2023 en materia de infraestructura hospitalaria.
Según la cartera de inversión, el mayor proyecto del IMSS será el Programa de Inversión en Adquisiciones para la Sustitución de 105,000 artículos médicos en 1,039 unidades médicas. Dicho proyecto dispondrá de 4.2 mmdp el siguiente año. El segundo proyecto de mayor monto será la Sustitución del Hospital General en Puebla capital, por un monto de 1.2 mmdp.
En el caso del ISSSTE, la cartera de inversión para 2023 sólo contempla proyectos por mil millones de pesos, lo que difiere enormemente de la inversión física propuesta. De los tres proyectos con montos asignados, el mayor será la sustitución de equipo médico de segundo nivel, por 500 mdp.
Por su parte, la SSA, que atiende a las personas sin seguridad social, tendrá 6.8 mmdp para inversión física, apenas un 9% (593 mdp) más que este año. Por lo menos tendrá un ligero incremento, pues la Semar y la Sedena simplemente no contarán con inversión física presupuestada en materia de salud. Los beneficios no serán parejos el siguiente año.
De igual forma, al revisar la cartera de inversión de la SSA se observa un monto de apenas 35 mdp, que no corresponde a la inversión física, lo que podría indicar que aún no se determinan los proyectos precisos hacia donde se enfocará el gasto.
Por Mariana Campos y Jorge Cano
[1] Ley de Ingresos de la Federación 2021. Recuperado de: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/work/models/Finanzas_Publicas/docs/paquete_economico/lif/lif_2021.pdf
[2] Ley de Ingresos de la Federación 2022. Recuperado de: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/work/models/Finanzas_Publicas/docs/paquete_economico/lif/lif_2022.pdf
[3] Iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación 2023. Recuperado de: https://www.ppef.hacienda.gob.mx/work/models/8uLX2rB7/PPEF2023/mo2h2PK/paquete/ingresos/LIF_2023.pdf
[4] DOF. 31 de agosto de 2022. DECRETO por el que se crea el organismo público descentralizado denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-BIENESTAR).https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5663064&fecha=31/08/2022#gsc.tab=0
[5] Baja California Sur, Campeche, Ciudad de México, Durango, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Veracruz y Zacatecas.
[6] De mayo a septiembre de este año la plataforma de la Secretaría de Salud para analizar la atención del Insabi estuvo inoperante, pero a mediados de septiembre volvió a funcionar.
[7] Sin contar gasto en pensiones
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