Skip to main content

Etiqueta: Fonsabi

Tesofe, Fonsabi y la simulación del gasto en salud: análisis anual 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud. 5 comentarios en Tesofe, Fonsabi y la simulación del gasto en salud: análisis anual 2022

En 2022, la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar prometía reactivar el gasto en salud de las personas sin seguridad social. No sólo se fracasó en el intento; también se institucionalizó la simulación del gasto en salud. ¿Cómo es eso? Lo resumiremos de una vez: se han transferido recursos al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), para luego ‘sacarlos’ y usarlos en fines distintos al de la salud.

En conjunto, el presupuesto del Insabi (sin transferencias a fideicomisos), más los recursos del IMSS-Bienestar, tenían el potencial de consolidar un robusto gasto en salud para las personas sin seguridad social: 109.7 mmdp, mayor a cualquier registro alcanzado en el sexenio pasado. Pero las prioridades fueron otras: contener los precios de los combustibles, apoyar a Pemex o construir el Tren Maya. El resultado es que el gasto conjunto de ambas instituciones de salud fue recortado a sólo 92.3 mmdp, un monto anual inferior a los registrados en el sexenio pasado.

Todo estaba puesto para cumplir con el aumento del gasto en salud. Para 2022 el Insabi contó con un presupuesto (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) de 86 mmdp, el más elevado desde 2016. Sin embargo, en pleno proceso de cambio al IMSS-Bienestar, su gasto cerró en tan sólo 72.1 mmdp, 16% (13.9 mmdp) por debajo de la meta, y se quedó por debajo de cualquier año del sexenio pasado.

El problema se profundizó porque el IMSS-Bienestar no respaldó la caída del Insabi. Y eso que tenía la posibilidad de hacerlo: su presupuesto para 2022 fue de 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Pero la oportunidad no se aprovechó del todo, pues su gasto al cierre de 2022 fue de 20.2 mmdp; ciertamente el más alto registrado, pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de lo programado. Toda una contrariedad en un proceso de transición.

El desmantelamiento del Insabi no se ha quedado sin consecuencias. En 2022 su número de consultas cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar aumentó en 1.7 millones sus consultas en 2022, cantidad insuficiente para compensar el ‘hueco’ que dejó el Insabi. Los errores fiscales tienen consecuencias.

Como si incumplir la promesa –o sea, los presupuestos aprobados– de aumentar el gasto en salud no fuera suficiente, en años recientes se ha institucionalizado la simulación de este gasto. Se trata de transferencias al Fonsabi que se catalogan de forma cuestionable como gasto ejercido en salud, y que luego salen del fideicomiso y se pierde su trazabilidad.

En lo que va del sexenio las transferencias trimestrales a este fideicomiso promedian 12.9 mmdp (122% más que el sexenio pasado) y sus salidas 17 mmdp (347% más que el sexenio pasado). Sin embargo, menos del 5% de los gastos del Fonsabi se han dedicado a la atención de enfermedades catastróficas y construcción de infraestructura. El 95% restante se ha transferido a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde se pierde el rastro del dinero. Toda una ‘lavadora’ del gasto en salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas y simulación.

Una transición accidentada

A mediados de 2019 el Insabi sustituyó al Seguro Popular y se convirtió en la principal apuesta para garantizar la atención en salud de las personas sin seguridad social. Tan sólo dos años y medio después (marcados por la escasez de medicinas o la deficiente atención durante la pandemia), en marzo de 2022, se anunció una nueva transición, la del Insabi al IMSS-Bienestar. Es decir, esta última instancia fue designada como principal modelo de atención. De entrada, nos surgieron cuestionamientos, pues el IMSS-Bienestar es un programa de menor capacidad, de tal modo que no puede sustituir al Seguro Popular o al Insabi sin que su crecimiento radical sea previsto en el modelo de transición.

Por otra parte, los recursos aprobados para el Insabi para 2022 no apuntaban a su desmantelamiento, sino a su fortalecimiento. Esto indicó que dicha transición fue improvisada. El presupuesto total con fideicomisos (103 mmdp, 86 mmdp si no incluimos transferencias a fideicomisos) fue el más alto aprobado desde 2016. Pero este potencial comenzó a resquebrajarse desde inicios de año, debido a constantes subejercicios, como lo detectamos en su momento.

La tendencia continuó durante todo el año, y al cierre del periodo el gasto neto del Insabi fue de 116.3 mmdp, 4.6% (5.5 mmdp) menos que en 2021, pero 7.6% (8.2 mmdp) superior frente al promedio del sexenio pasado. Además, superó su gasto aprobado anual (103.4 mmdp) en 12.5% (19.9 mmdp). Esta mejora aparente frente a la administración anterior se debió al incremento de transferencias al Fonsabi contabilizadas como gasto en salud, las cuales han ido a parar en realidad a la Tesofe, como detallaremos más adelante. En 2022 tales transferencias llegaron a 44.2 mmdp, 22% (12.9 mmdp) menos que en 2021, pero 90% (21 mmdp) superiores al promedio de 2013 a 2018.

Al descontar las transferencias a fideicomisos, obtenemos el gasto real en salud del Insabi, el cual fue de 72.2 mmdp, 11.3% (7.3 mmdp) más que en 2021, pero 15% (12.8 mmdp) menor al promedio de la administración pasada. Además, se dejaron sin ejercer 13.9 mmdp o 16 % del total. Lamentablemente, el mayor subejercicio se dio en los subsidios a la prestación de servicios públicos: aquellos recursos utilizados para garantizar la supuesta gratuidad de los servicios de salud para sus beneficiarios. Este rubro cerró con un gasto de 66.7 mmdp, 19% (12 mmdp) por debajo de la meta y 30% (23.4 mmdp) por debajo del promedio. Todo un desplome en la atención.

El IMSS-Bienestar hizo poco para compensar el desplome del Insabi frente a 2021, pese a su gran potencial. Para 2022 sus recursos aprobados alcanzaron los 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Podemos inferir que el Gobierno ya tenía pensado un intento de transición para 2022. No obstante, al cierre de 2022 su gasto sólo fue de 20.2 mmdp, 37.5% (5.5 mmdp) más que en 2021 (y el monto más alto registrado), pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de los recursos aprobados. Esto es como empezar a efectuar un rebase por el carril izquierdo y a la mitad levantar el acelerador.

En conjunto, el gasto del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) y el de IMSS-Bienestar llegó a 92.3 mmdp, un aumento de 16.2% (12.8 mmdp) frente a 2021, pero 6.5% (6.3 mmdp) por debajo del promedio. Además, el subejercicio entre los dos fue de 15.8% (17.4 mmdp). De haber gastado su total de recursos en atención a la salud (109.7 mmdp), se habría logrado el mayor gasto para las personas sin seguridad social jamás registrado. En efecto: era suya y la dejaron ir.

En materia de subsidios a la prestación de servicios públicos[1], el gasto de ambas instituciones llegó a 90.4 mmdp, 8.2% (5.6 mmdp) superior a 2021, pero se mantuvo 18.6% (16.9 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. Lo anterior se debió a que ambas dejaron de gastar 16.2 mmdp  (17.9%) que tenían aprobados para 2022 en subsidios a la salud. De haber ejercido todo lo aprobado, hubieran alcanzado niveles no vistos desde 2015.

A futuro, el proceso de transición del Insabi al IMSS-Bienestar no sólo corre riesgos por el recorte presupuestal en 2023 que ya hemos analizado, sino también por la resistencia a adoptarlo por parte de los gobiernos estatales (ver el siguiente mapa) y la potencial reducción de recursos producto de la centralización de la gestión de la salud pública en aquellos estados que sí acepten el cambio.

¿De dónde viene este riesgo? En materia fiscal, el Insabi mantuvo la visión de descentralización del Seguro Popular. Es decir, la Secretaría de Salud estaba encargada de trasladar los recursos a las entidades federativas para que ellas gestionaran la atención de las personas sin seguridad social. Con la estrategia del IMSS-Bienestar, los estados signatarios cederán la gestión de sus hospitales al Gobierno federal a través de la SSA.

Se ha argumentado que esto mejorará la eficiencia de las compras consolidadas y permitirá un combate a la corrupción más eficiente. No obstante, la experiencia a la fecha en los procesos de centralización (recuerden las compras consolidadas) muestra que lo que se genera en realidad es una pérdida de eficiencia en los procesos de compras (de medicinas, otro ejemplo). La transición parece, más bien, una estrategia política para acaparar más control de recursos por parte del Gobierno federal. No sorprende que los estados que han anunciado que no se unirán al IMSS-Bienestar (de momento) estén gobernados por la oposición: Durango, Yucatán, Chihuahua, Jalisco, Nuevo León, Guanajuato y Querétaro[2].

Al cierre de 2022, sólo Baja California Sur, Campeche, Colima, Guerrero, Nayarit, Sinaloa, Sonora, Tlaxcala y Veracruz habían firmado el convenio de adición al IMSS-Bienestar. Para el primer trimestre de 2023 se espera incluir a Hidalgo, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Tamaulipas, Quintana Roo y Zacatecas, y para el segundo trimestre de 2023 a Baja California, Ciudad de México, Chiapas y Tabasco[3].

Consultas en espiral descendente

La caída en las consultas de la población sin seguridad social comenzó desde el sexenio pasado, pero se recrudeció con la transición del Seguro Popular al Insabi. En 2020, en plena pandemia, se contabilizaron 21 millones de consultas, menos de un tercio de lo observado en 2018 (72.6 millones). Sin embargo, lo más preocupante es que no mejoró la situación tras la superación de la emergencia sanitaria; al contrario, se deterioró más. Esto sugiere que las causas del problema no estaban determinadas por la pandemia, sino por asuntos meramente relacionados con el desempeño de las instituciones encargadas.

En 2022 el número de consultas del Insabi cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Por tipo de atención, es llamativo el nivel de consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas: sólo 4 millones, 28% (1.5 millones) menos que en 2021 o 68% (8.7 millones) menos que en 2018. Sin embargo, las consultas de prevención, para gente sana, han sido las más afectadas (lo que nos hace temer por un crecimiento de las enfermedades en el futuro): sólo se dieron 3.5 millones en 2022, 32% (1.6 millones) menos que en 2021 o 84% (18.1 millones) menos que en 2018.

Asimismo, las mujeres han sido más perjudicadas por la caída de las consultas. En 2022 ellas recibieron 12.5 millones de consultas, 22% (3.6 millones) menos que en 2021 o 75% (36.9 millones) menos que en 2018. Por su parte, los hombres recibieron 5.2 millones de consultas en 2022, 18% (1.1 millones) menos que en 2021 o 77% (17.8 millones) menos que en 2018.

Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar habría cerrado 2022 en 17.6 millones de consultas, 1.7 millones más que en 2021. Si se materializan, el aumento ni siquiera compensa la caída del Insabi en 2022, y ni hablar de alcanzar el máximo de consultas (118.6 millones )logrado por el IMSS-Bienestar y el Seguro Popular en 2016.

En conjunto (si sumamos otras instituciones de la Secretaría de Salud y hospitales universitarios), las consultas para la población sin seguridad social en 2022 se estiman[4] en 87.2 millones, 44% (70 millones) menos frente al máximo de 2014. Eso significa que las consultas para la población asegurada serán 66% (60 millones) superiores a las que se dan a personas sin prestaciones formales. Es la mayor brecha jamás registrada.

Usos del Fonsabi para gasto corriente 

El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) ya no se usa exclusivamente para financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e infraestructura, y ha adquirido una nueva función: la simulación de subejercicios y demás servicios de ´caja chica ́ para el Gobierno. 

Financieramente, el Fonsabi ha estado más activo que nunca. De 2010 a 2018, sus ingresos trimestrales promediaron 5.8 mmdp, y sus salidas 3.8 mmdp. En lo que va del actual sexenio los ingresos promedian 12.9 mmdp (122% más), pero las salidas 17 mmdp (347% más). Como hemos mencionado antes, las transferencias a fideicomisos en años recientes han inflado el gasto de la Secretaría de Salud, pero lo más grave es que al llegar a estos instrumentos se ha perdido su trazabilidad.

Recordemos algunos factores institucionales que hacen posible esta situación: 

  • La contabilidad actual, aunada a la falta de transparencia que caracteriza a los fideicomisos en México, permite un esquema por medio del cual el Gobierno ‘pasa’ dinero al Fonsabi desde la Tesorería de la Federación, el cual se contabiliza como gasto en salud incluso si una vez en el fideicomiso no se gastan los recursos en ese periodo. Además, no es posible saber certeramente en qué se gasta o si de plano se llega a gastar, porque no se publica un detalle de esos gastos.
  • El 29 de noviembre de 2019 se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se adicionó un artículo transitorio (Décimo transitorio), con el que se instruyó al Fonsabi transferir al Insabi 40 mmdp para gasto en salud. 
  • Posteriormente, en 2020, se añadió a la LGS el artículo 77 bis 17, el cual establece que “cuando el Fondo acumule recursos en un monto superior a dos veces la suma aprobada en el Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2020 como aportaciones al Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar (32 mmdp), el remanentepodrá (énfasis añadido por nosotros) destinarse a fortalecer acciones en materia de salud a través del reintegro de recursos correspondiente a la Tesorería de la Federación”. Este artículo sigue vigente.
  • En la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2021, 2022 y 2023, mediante artículos transitorios, se ha establecido la obligación para el Fonsabi de transferir recursos a la Tesofe. En 2022 y 2023 se instruyó que todo el remanente fuera depositado en la Tesofe, salvo que la SHCP autorizara lo contrario. Es importante aclarar que en esta normativa ya no se estableció un compromiso con respecto al destino que deben tener los recursos transferidos a la Tesofe. O sea, no se garantiza que sean gastados en el sector salud.

Este andamiaje institucional ha permitido las salidas de recursos del Fonsabi, de la forma que detallamos en la siguiente gráfica… 

Según reportes de la SSA, en 2020 hubo gastos por 63.7 mmdp del Fonsabi, de los cuales el 14.7% (9.4 mmdp) fue para atender enfermedades de alto costo e infraestructura; el 51% (32.5 mmdp) para cumplir con la obligación establecida en la LGS de 2019 (traspasar 40 mmdp al Insabi para gasto corriente), y el 34.2% (21 mmdp) para atender la obligación de la LGS de traspasar a la Tesofe el remanente del Fonsabi, cuando el fondo tenga dos veces los recursos aprobados para 2020. 

Hay que notar que en 2020 por lo menos 65.7% (41.9 mmdp) de los recursos del Fonsabi se gastaron en rubros de salud, ya sea en la atención de enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. Esto cambió en los siguientes años. 

En 2021, las erogaciones totales fueron de 114 mmdp, de las cuales sólo el 10.4% (11.9 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. Es correcto: la SSA reportó compras de medicamentos a través de la UNOPS como parte de la atención de gastos catastróficos (al menos fue gasto en salud). Por lo demás, el 8.5% (9.8 mmdp) correspondió a la obligación (aún no finiquitada) de traspasar 40 mmdp al Insabi; 50% (57.2 mmdp) a la regla de la LGS de traspasar a la Tesofe recursos, y el 30.9% (35.4 mmdp) a la obligación de la LIF 2021 de concentrar en la Tesofe el patrimonio del fondo. 

Es decir, en 2021 el 80.9% (92.7 mmdp) de los recursos del Fonsabi fueron a parar directamente a la Tesofe, por lo que es imposible para la ciudadanía saber si esos recursos fueron utilizados en materia de salud. Por otro lado, como lo detectamos en nuestro informe anual de 2021, el 47% (56.9 mmdp) del gasto reportado por el Insabi correspondió a transferencias al Fonsabi. Esta cifra es mucho menor de lo que el Fonsabi regresó a la Tesofe. Es decir, todo lo que la SSA depositó en el Fonsabi se ‘regresó’ a la Tesofe, pero ya había sido registrado como gasto en salud. O sea, el gasto en este rubro estuvo claramente inflado en 2021. Aquí hay una falla grave en la contabilidad gubernamental del gasto público, que no permite una rendición de cuentas que garantice la veracidad de las cifras.

Al 2T de 2022 –las cifras más recientes disponibles– se reportaron salidas del Fonsabi por 52.7 mmdp, de las cuales sólo el 1.5% (1 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. El 2.2% (1.4 mmdp), para la obligación de traspasar recursos al Insabi para gasto corriente; 9.8% (6.6 mmdp) por la regla de la LGS de traspasar recursos a la Tesofe, y 86.3% (58.1 mmdp) por la obligación de la LIF 2022 de concentrar recursos del Fonsabi en la Tesofe. 

Así o más claro: sólo el 3.7% (2.5 mmdp) de los gastos del Fonsabi al 2T de 2022 fueron para gasto comprobable en salud, como enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. El Fonsabi está muerto por dentro y sólo queda su cascarón. 

El futuro no es promisorio. Al 4T de 2022, el saldo del Fonsabi cerró en 71.6 mmdp, una caída de 29% (28.7 mmdp) frente al cierre de 2021, o de 37% (42.4 mmdp) frente al cierre de 2018, aunque recuperó algo de terreno perdido en los trimestres previos de 2022. Sin embargo, este incremento de fin de año más bien parece tener la intención de cumplir con la disposición del artículo 77 bis 17 –tener un saldo superior a 32 mmdp– para poder hacer transferencias a la Tesofe. Hay que recordar que en 2023 se mantiene la disposición en la LIF, la cual permite a Hacienda ‘expropiar’ recursos a este fondo, algo que seguramente veremos.

Retroceso o estancamiento de otros centros hospitalarios

El Insabi no fue la única institución sacrificada presupuestalmente en la Secretaría de Salud. Los otros 38 hospitales y organismos también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional. El gasto de los centros más representativos y de mayor atención se mantiene estancado o tiene recortes. Claramente la atención de la salud no es una prioridad para esta administración.

Se destaca el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), el cual registró en 2022 un gasto de 2 mmdp, una reducción de 15% (356 mdp) frente a 2021 o de 27% (728 mdp) respecto del promedio del sexenio pasado. Este debilitamiento presupuestal es preocupante, pues el Incan se ha vuelto la principal instancia para la detección y atención del cáncer en México.

Otra unidad con graves recortes es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama de la mujer, además de promover la salud materna y perinatal. Su gasto[5] al cierre de 2022 fue de 1.2 mmdp, un recorte de 8% (105 mdp) frente a 2021, pero de 57% (1.7 mmdp) frente al sexenio pasado.

Asimismo, el Instituto Nacional de Perinatología, especializado en ginecología y obstetricia, recibió sólo 1.1 mmdp, un recorte de 8% (99 mdp) frente a 2021 y de 10% (115 mdp) frente al promedio de la administración pasada. Igualmente, el Hospital General Dr. Gea González reportó un gasto de 1.6 mmdp, 14% (272 mdp) menos que en 2021 o 4% (61 mdp) inferior al promedio del sexenio pasado.

Por el contrario, el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, encargado del programa de vacunación, cerró con un gasto[6] de 7.6 mmdp, 2% (118 mdp) más que en 2021 o 136% (4.3 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado. A pesar de este incremento, hay que señalar que este centro dejó de gastar el 75% (22.7 mmdp) de los recursos aprobados para el programa de vacunación. Este retraso se manifestó desde febrero de 2022, cuando se erogaron sólo 2.5 mdp. La trayectoria de gasto ya no se recuperó.

Desde la formulación del Paquete Económico 2022 detectamos el gran incremento en el presupuesto de vacunas, y desde entonces apuntamos que “prometer no empobrece”. No basta con plantear grandes incrementos presupuestales; son necesarias las capacidades técnicas y logística para ejecutar y aprovechar esos recursos.

Hay mejoras en salud, pero no para las personas en situación de pobreza

Las noticias sobre el gasto en salud para las personas con seguridad social formal no son tan desalentadoras, pues se observa un incremento en las erogaciones del IMSS e ISSSTE. 

Vamos por partes. En términos globales, en 2022 el gasto total (funcional) en salud llegó a 795 mmdp, un aumento de 6.2% (46.9 mmdp) frente a 2021. Frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 15% (101 mmdp), contando fideicomisos.

Si no contamos las transferencias a fideicomisos de la SSA, se ejecutaron 750.4 mmdp, 8.9% (61.1 mmdp) más que el año previo, y frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 12% (79.4 mmdp).

En relación con el gasto aprobado, el gasto total en salud, con transferencias a fideicomisos, quedó sólo 0.9% (6.9 mmdp) por debajo, por lo que se puede considerar que a duras penas se cumplió con la meta anual. Sin embargo, al descontar las transferencias, el retraso ya es más evidente: de 4.4% (32.2 mmdp) frente a la meta (784.6 mmdp). Con la métrica anterior se puede atestiguar que en todos los años de la actual administración se ha subejercido el presupuesto en salud en 20.2 mmdp en promedio, mientras que la pasada administración lo hizo en sólo 7.1 mmdp.

Lo que sí se observa con claridad es un incremento en el gasto del IMSS y el ISSSTE. En 2022 el IMSS erogó 383.1 mmdp destinados a la salud, 7% (25 mmdp) más que en 2021 y 21% (65.6 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Asimismo, el ISSSTE logró un gasto de 74.8 mmdp, una recuperación de 42% (22.1 mmdp) frente a 2021, pero un aumento de sólo 6% (4.5 mmdp) frente al promedio de la administración anterior. Los otros sistemas de salud formales, de la Sedena y Secretaría de Marina, tuvieron más bien un ligero recorte: 400 mdp en conjunto.

Por su parte, los sistemas para personas sin seguridad social tuvieron aumentos limitados. Las Aportaciones a la Seguridad Social (donde se cataloga el IMSS-Bienestar) llegó a 29.1 mmdp, 15.9% (3.9 mmdp) más que en 2021 o 44% (8.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. La SSA, sin fideicomisos, incrementó su gasto en 8.5% (10 mmdp) frente al año pasado, pero decreció 4% (6.1 mmdp) frente al promedio. Finalmente, las Aportaciones Federales llegaron a 118.7 mmdp, una caída de 0.2% (240 mdp) frente a 2021 pero 6% (6.5 mmdp) más que el promedio.

En suma, del incremento del gasto en salud (sin fideicomisos) en comparación con 2021 (61.1 mmdp), el 77% (47.1 mmdp) se dio gracias al IMSS y al ISSSTE, mientras que el 33% (14 mmdp) se dio por los sistemas para población sin seguridad social. Por el contrario, el incremento frente al promedio del sexenio pasado (79.4 mmdp) se dio en 88.2% (70.1 mmdp) por el IMSS y el ISSSTE, mientras que el resto, instituciones para dar servicio a gente de escasos recursos, aportó sólo el 11.8% (9.3 mmdp) del aumento. ¿Primero los pobres?

Este resultado no es ajeno a las diferencias en la gobernanza de los sistemas de seguridad social versus los programas para personas sin seguridad social, las más marginadas. En el caso de los primeros, el Poder Ejecutivo no tiene el control absoluto de su presupuesto; de entrada, el financiamiento es tripartito (empleador, empleado y Gobierno). En el segundo caso sí tiene el control, porque estos programas dependen de la Secretaría de Salud, la cual es parte de la administración centralizada, y Hacienda tiene control presupuestario directo de su presupuesto. Esta gobernanza le permite al Ejecutivo hacer recortes con mayor facilidad, a pesar de que van en contra de lo que establece la Constitución, pues la Cámara de Diputados es la única instancia facultada para aprobar el gasto.

Despuntan medicamentos, pero no todo lo que se esperaba

El gasto en medicamentos[7] en 2022 dejó un sabor agridulce. Las erogaciones llegaron a 109 mmdp, 4% (4 mmdp) mayores a las de 2021 o 17.5% (16.2 mmdp) superiores al promedio del sexenio anterior, pero se quedaron por debajo de lo observado en 2020 (111 mmdp). Además, se dejaron de gastar 11.5 mmdp (9.7%) ya aprobados, por subejercicios de la SSA e ISSSTE.

La entidad que más gastó en medicamentos fue el IMSS, con 67.3 mmdp, una caída de 11% (8 mmdp) frente a 2021, aunque 8% (4.9 mmdp) más que el promedio del sexenio anterior. La caída de 2022 ya estaba planchada, pues de inicio se le aprobaron al Instituto 61 mmdp, 14 mmdp por debajo del gasto efectivo de 2021.

La siguiente institución de mayor compra de medicamentos fue la SSA, con 22.4 mmdp, un aumento de 43% (6.7 mmdp) frente a 2021 y de 144.7% (13.2 mmdp) más frente al sexenio pasado. A pesar de este destacable aumento en relación con los años anteriores, si contrastamos este gasto con el programado para 2022, en realidad se dejó de gastar 38% (13.7 mmdp), principalmente del Programa de Vacunación. Además, cabe mencionar que el incremento en el gasto de medicinas puede no solucionar por sí solo el problema de desabasto, en especial cuando el proceso de compras es menos eficiente y se pagan más recursos por menos insumos.

Para el ISSSTE el gasto fue de 14 mmdp, 49% (4.5 mmdp) más que en 2021, pero 17.3% (2.9 mmdp) menos que el promedio del sexenio anterior. Es llamativo asimismo que se dejara de gastar 26.8% (5.1 mmdp) de lo ya aprobado para el año. El resto de las dependencias con sistemas de salud – Semar, Sedena y Pemex– gastaron en conjunto 4.4 mmdp, una caída de 700 mdp.

Inversión en salud inflada

La inversión física en salud está marcada por las mismas condiciones del gasto total en salud: las mejoras se dan en los sistemas para personas con seguridad social, y los datos de la SSA parecen  inflados por transferencias a fideicomisos.

En 2022 la inversión en salud llegó a 25.8 mmdp, un aumento de 50.6% o 8.7 mmdp frente a 2021, o de 34% (6.5 mmdp) frente a 2018, lo que parecería un gran logro. Sin embargo, si se descuentan las transferencias a fideicomisos, la inversión en salud fue de sólo 17.3 mmdp, 15% (2.3 mmdp) superior a la de 2018.

¿Por qué descontamos las transferencias a fideicomisos como parte de la inversión física? En teoría, el 2% del presupuesto del Insabi debe transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública, por lo que existía cierta justificación de clasificar una parte de dichas transferencias como gasto de inversión. Anteriormente, las aportaciones a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi.

Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 318 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.5 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 10 mmdp de los 57.1 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA, como los señalamos en un artículo anterior. Para 2022 se programó una inversión de 1.2 mmdp del Fonsabi, pero las transferencias a fideicomisos catalogadas como inversión ascendieron a 8.5 mmdp.

Enfatizamos: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

A pesar de tal simulación en la inversión, existe un crecimiento real del gasto total, relacionado, no obstante, con los centros para personas con seguridad social formal. En 2022 la institución que más invirtió en salud fue el IMSS, con 7.6 mmdp, 103% (3.8 mmdp) más que en 2021, pero 30% (3.3 mmdp) menos que en 2018. Por su parte, el ISSSTE gastó 7.2 mmdp, 1,506% (6.7 mmdp) más que en 2021 o 448% (5.9 mmdp) más que en 2018. La apuesta, parece, es mejorar la infraestructura de salud ‘oficial’ del Gobierno.

Por el lado contrario, la SSA (sin contar fideicomisos) tuvo un gasto en inversión de apenas 1.9 mmdp, 17% (400 mdp) menos que en 2021, aunque 29% (430 mdp) más que en 2018. Finalmente, las Aportaciones Federales reportaron sólo 570 mdp de inversión, 1% (5 mdp) más que en 2021, o 1.1% (6 mdp) más que el promedio. No hay recursos clasificados para inversión de parte del IMSS-Bienestar, ya que todo se contabiliza como subsidios.

Anexo: por programa presupuestario

[1] El gasto corriente específico para otorgar de manera gratuita la atención en salud. Difiere del gasto en materiales y suministros, como medicinas o servicios de mantenimiento, arrendamiento, etc.

[2] Agencia Reforma 2023. Rechazan 7 estados al IMSS-Bienestar: https://www.heraldo.mx/rechazan-7-estados-el-imss-bienestar/ 

[3] IMSS 2023. Comunicado de prensa: https://www.imss.gob.mx/prensa/archivo/202212/656#:~:text=Dijo%20que%20IMSS%2DBienestar%20es,%2C%20Campeche%2C%20Veracruz%20y%20Guerrero.

[4] Según estimaciones oficiales del Cuarto Informe de Gobierno. Los datos definitivos de 2022 para la mayoría de las instituciones serán publicados en el segundo semestre del 2023.

[5] El reporte del gasto de este centro tiene inconsistencias entre la plataforma de Estadísticas Oportunas, la cual informa erogaciones de sólo 278 mdp frente a Transparencia Presupuestaria quien reporta 1,285 mdp.

[6] De igual forma hay discrepancias con la plataforma de Estadísticas Oportunas quien reportan sólo un gasto de 4.6 mmdp frente a Transparencia Presupuestaria (7.6 mmdp)

[7] Considera las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorios” y “Medicinas y productos farmacéuticos”.

Una historia de oportunidades perdidas: inversión en salud al 3T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El número de hospitales en México y la calidad de su equipamiento no es suficiente para garantizar el derecho humano a la salud de la población. Para colmo, de 2019 a 2021 el Gobierno dejó de gastar, en promedio, el 44% (6.5 mmdp) de los recursos aprobados para inversión en salud, lo que hubiera alcanzado para construir cuatro hospitales generales o 26 clínicas de medicina familiar cada año[1].

Al tercer trimestre de 2022 el Gobierno acumula un retraso de 62% (6.4 mmdp) en inversión en infraestructura de salud. A este ritmo, la inversión en hospitales y equipamiento podría acabar con otro retraso de casi 50% (6.5 mmdp), como sucedió en 2021.

No es un tema de austeridad, sino de prioridades políticas. Al mes de septiembre la inversión total del Gobierno llegó a 613 mmdp, su mayor nivel desde 2016. Este crecimiento se debe a que la Secretaría de Turismo, encargada del Tren Maya, ha invertido un 107% (46.3 mmdp) por encima de lo aprobado al periodo, y la Sedena lo ha hecho en 129% (14.3 mmdp). Así de claro: el costo de gastar de más en dichos proyectos ha sido dejar de gastar en hospitales y en muchos otros sectores.

Ninguna de las tres principales instituciones de salud del Gobierno federal se salva. El IMSS, que en el sexenio pasado generalmente aprovechaba todos sus recursos de inversión, dejó de gastar entre el 44% y 69% cada año de 2019 a 2021. Al 3T lleva un retraso de 82% (5.5 mmdp).

En el ISSSTE, por su parte, ya se invertía en infraestructura menos de lo aprobado en la Administración pasada, pero la tendencia se ha profundizado. En 2021 se invirtieron sólo 414 mdp, su peor monto en seis años, producto de un subejercicio del 79% (1.5 mmdp) de los recursos autorizados para su infraestructura. Al 3T de 2022 tiene un retraso de 35% (635 mdp).

Finalmente, la Secretaría de Salud apenas ha cumplido con sus metas de inversión. Pero si descontamos las transferencias a fideicomisos (calificadas como ‘inversión’ de forma cuestionable), al 3T de 2022 va retrasada en 21% o 286 mdp.

En general, si no tomamos en cuenta las transferencias a fideicomisos, que no hacen otra cosa que inflar la inversión, en 2021 el gasto en infraestructura para la salud fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (7.2 mmdp) por debajo de lo invertido en 2018, último año del sexenio pasado. La caída en la inversión ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de Gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas creció en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas…

Debilitamiento del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución de salud más grande en México, tanto por el número de personas que atiende[2] como por el presupuesto que administra. Por este motivo, su ejercicio de gasto (o falta de él) tiene un gran impacto en la inversión total en salud. En 2021, el 53% (3.4 mmdp) de la inversión efectiva[3] en salud provino del IMSS.

En el sexenio pasado era poco común que el IMSS dejara ir recursos de inversión en salud. En 2016 y 2018 prácticamente cumplió con su presupuesto aprobado, al gastar 2% y 5% más, respectivamente. No lo hizo en 2017, cuando su inversión se quedó corta en 23% o 1.9 mmdp, posiblemente por el inicio de las medidas de austeridad de ese año.

La tendencia se ha revertido en este sexenio. En 2019 el IMSS tuvo una inversión aprobada de 13.8 mmdp, pero se ejecutaron sólo 4.2 mmdp, es decir, 69% (9.5 mmdp) menos. Como muestra, en ese año se dejó de gastar el 100% (2.2 mmdp) del presupuesto para la sustitución del Hospital General de San Alejandro Puebla o el 70% (2.7 mmdp) para la sustitución de equipo médico a nivel nacional, según la Cartera de Inversión 2019.

Es común que a inicios de un Gobierno se reduzca la inversión, a causa del relevo de personal y la curva de aprendizaje del equipo entrante. No obstante, los subejercicios se han mantenido en los siguientes años. En 2020 el IMSS ‘dejó ir’ el 44% (5.8 mmdp) de la inversión que tenía aprobada para el año. Esto repercutió, por ejemplo, en la omisión de la compra de tomógrafos por 801 mdp o en la rehabilitación del Sistema de Red Frío, necesario para la conservación de vacunas, por 80 mdp. Así es, incluso en 2020, en plena pandemia, el IMSS dejó de gastar en obra y equipamiento.

Hacia el tercer año del Gobierno, en 2021, incluso aumentó el subejercicio, cuando alcanzó el 59% (4.9 mmdp). En términos prácticos se dejó de gastar 539 mdp en la compra de equipos de estomatología o la construcción de clínicas en Mérida, Yucatán, por 121 mdp, por poner más ejemplos. En suma, en 2021 la inversión del IMSS fue de sólo 3.4 mmdp, 66% (6.6 mmdp) menos que en 2018.

Al tercer trimestre de 2022 la inversión del Instituto es de sólo 1.2 mmdp, 20% (329 mdp) menos que el mismo periodo de 2021 o 62% (2 mmdp) menos que en 2018. Esta caída se debe a un retraso en la ejecución de recursos de inversión del 82% (5.5 mmdp), pues al mes de septiembre el IMSS debería haber ejecutado 6.8 mmdp en obra pública.

Al 3T de 2021, el IMSS reportaba un subejercicio similar al de 2022, con 78% o 5.5 mmdp. Es probable que este año, al cuarto trimestre, se acelere la inversión, pero difícilmente se cumplirá el calendario anual, por lo que el retraso podría superar nuevamente el 50% (4 mmdp) de los recursos anuales.

Desuso constante: inversión del ISSSTE

A diferencia del IMSS, el ISSSTE ya padecía de subejercicios en su inversión pública desde el sexenio pasado. En los últimos tres años del Gobierno de Peña Nieto el sistema de salud para trabajadores del Estado dejó de invertir el 28% (631 mdp) de los recursos aprobados para este fin, en promedio, cada año. Sin embargo, la tendencia se ha agravado.

En 2019 los cambios al interior del Instituto limitaron su ejecución de recursos. De 1.7 mmdp de recursos aprobados para inversión, sólo se ejecutaron 1 mmdp, 43% (753 mdp) menos. Ese año se dejó de gastar el 100% (50 mdp) para la ampliación de una clínica en Ciudad Guzmán, Jalisco, o el 98% (702 mdp) para la compra de equipo médico en hospitales de tercer nivel, por ejemplo.

El siguiente año, 2020, cambió la tendencia, debido a la pandemia. De tener aprobados 1.9 mmdp en inversión, se gastaron 2.9 mmdp, un incremento de 54% (1 mmdp). Tan sólo en equipamiento de unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel se gastaron 1.08 mmdp adicionales a lo aprobado en la cartera de inversión. El aumento no fue gratis, pues se dejó de gastar el 100% (289 mdp) de la construcción de una clínica en Palenque Chiapas, el 99% (108 mdp) en la remodelación de una clínica en Ensenada o el 100% (312 mdp) en otras clínicas familiares, y se sufrieron recortes en otros proyectos.

Para 2021 volvieron los recortes generalizados, pues de 2 mmdp aprobados para la inversión se gastaron sólo 414 mdp, es decir, 79% o 1.5 mmdp menos. Lo anterior provocó que la inversión del ISSSTE alcanzara su nivel más bajo en un lustro (66% o 802 mdp menor a la observada en el último año del sexenio pasado). A diferencia de 2020, en 2021 se dejaron de gastar el 100% (299 mdp) de los recursos para equipamientos de centros de primer nivel, y el 81% (709 mdp) del programa de equipamiento de unidades de segundo nivel. Es decir, el impulso duró sólo en 2020, a pesar de que la emergencia sanitaria de prolongó durante todo 2021.

Al 3T de 2022 la inversión del ISSSTE mantiene un retraso de 35% (635 mdp) de los recursos aprobados, pero dicho déficit es menor a los observados en 2019 y 2021. Aunque esto ha permitido que la inversión de Instituto llegue a 1.17 mmdp, este gasto es aún 42 mdp inferior al observado en el mismo periodo de 2018.

Inversión inflada en la SSA

A diferencia de otros sistemas de salud como el IMSS o el ISSSTE, el análisis del presupuesto de la Secretaría de Salud conlleva la dificultad de identificar las transferencias a fideicomisos, si lo que queremos es ponderar el gasto efectivo de la institución.

En primer lugar, cuando los recursos pasan de la SSA al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), se desconoce en qué se usan y, si se usan, en qué momento se da efectivamente la aportación. Además, dichas aportaciones se dan en los últimos meses de cada año, lo que ayuda a disimular subejercicios, como lo hemos identificado anteriormente.

Hay que tomar en cuenta también que una parte de las transferencias a fideicomisos se contabilizan como inversión física. Esto podría tener cierta justificación, pues en teoría el 2% del presupuesto del Insabi debe de transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública. Anteriormente, dichas transferencias a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi. Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 296 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 9.2 mmdp de los 54.7 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA. Para decirlo directo: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

Otro punto importante: si bien entre 2017 a 2019 se clasificaron transferencias a fideicomisos como inversión, no hubo sobrejercicios de dichas aportaciones, mientras que en 2020 y 2021 hubo un sobregasto de más de 140%. En palabras coloquiales, de 2017 a 2019 la inversión en salud estaba inflada desde la aprobación del presupuesto, pero dicha simulación fue ‘respetada’ a lo largo del año fiscal, por así decirlo. No obstante, en 2020 y 2021 no sólo se infló la inversión desde la aprobación del presupuesto, sino que durante el año se ampliaron las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión, lo que enmascaró los recortes del gasto real en infraestructura. Se pasó de la simulación al descaro. Detallemos con un caso… 

En 2019 el gasto de inversión aprobado de la SSA fue de 5.8 mmdp, de los cuales 4.0 mmdp (69% del total) eran transferencias a fideicomisos y sólo 1.8 mmdp (31%) fue gasto de inversión real. Para finales del año la SSA erogó exactamente los 4.0 mmdp en transferencias a fideicomisos y dejó de gastar 294 mdp del resto de la inversión real.

En 2020, la SSA contó con una inversión aprobada de 5.5 mmdp, de los cuales 3.9 mmdp (70%) fueron transferencias a fideicomisos y 1.6 mmdp (30%) inversión real. Para finales de año, la inversión total reportada por la SSA fue de 11.5 mmdp, 108% (5.9 mmdp) más de lo aprobado. Esto generó la apariencia de que el Gobierno dio un gran impulso a la salud durante la pandemia. Sin embargo, las transferencias a fideicomisos contabilizadas como inversión fueron de 9.6 mmdp, 147% (5.7 mmdp) más de lo aprobado, y el resto de la inversión, 1.8 mmdp, fue sólo 14% (226 mdp) más de lo aprobado. Es decir, no hubo un gran incremento de la inversión en salud dentro de la SSA durante la pandemia.

Una historia muy similar sucedió en 2021, cuando las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión tuvieron un sobregasto de 143% (5.4 mmdp), mientras que la inversión real fue de 2.1 mmdp, 45% (666 mdp) más de lo aprobado, pero inferior en 47% (1.9 mmdp) menor al máximo alcanzado en 2016, sin fideicomisos.

Al tercer trimestre de 2022 el gasto de inversión de la SSA asciende a 5.0 mmdp, 26% (1 mmdp) por encima del calendario mensual, pero descontando las aportaciones a fideicomisos (3.9 mmdp) la inversión es de sólo 1.1 mmdp, 21% (286 mdp) por debajo del calendario. Con esta métrica, la inversión real de la SSA es 69% (499 mdp) menor frente al mismo periodo de 2021.

Uno de los impactos del retraso en la inversión real de la SSA es que en septiembre de este año se reportó un avance nulo en el gasto de 77.7 mdp para instrumental médico del Hospital Infantil, así como en la sustitución de equipo de radioterapia del Instituto Nacional de Pediatría por 120 mdp, por poner unos ejemplos. Con este ritmo de avance es muy probable que gran parte de estos recursos queden sin utilizarse para finales del año.

Gasto total en salud

La forma más expedita de analizar la inversión en salud es consultar la página de Estadísticas Oportunas de la Secretaría de Hacienda en la sección de inversión por clasificación funcional. En este apartado se suma el gasto de inversión de la SSA, IMSS e ISSSTE[4]. Esto implica que la métrica más accesible de inversión en salud contiene los sobregastos en fideicomisos de la SSA que inflan los datos y enmascaran los subejercicios en inversión del IMSS e ISSSTE.

Con los datos oficiales de las Estadísticas Oportunas, la inversión en salud en 2021 fue de 15.8 mmdp, 11% (2 mmdp) menor que en 2018. Sin embargo, si descontamos las transferencias a fideicomisos, la inversión en 2021 fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (72 mmdp) menos que en 2018.

Otra implicación es que sin las transferencias a fideicomisos, resulta evidente que en el actual sexenio se han dejado ir recursos aprobados para inversión en salud. En 2019, el ISSSTE dejó de gastar el 43% (753 mdp), el IMSS el 69% (9.5 mmdp) y la Secretaría de Salud un 5% (294 mdp). Esto fue mínimamente compensado con un sobregasto de 81 mdp de la Semar y Sedena. En suma, la inversión total fue de 7.3 mmdp, es decir, se dejó sin gastar el 59% (10.4 mmdp) en infraestructura médica. Si se hubiera cumplido con el presupuesto aprobado, se habrían invertido 17.8 mmdp, el mayor gasto desde 2012.

En 2020, el ISSSTE tuvo un sobregasto de 54% (1 mmdp), pero el IMSS dejó de erogar 44% (5.8 mmdp) y la SSA (de nuevo, sin contar las transferencias a fideicomisos) gastó sólo 14% (226 mdp) de más en inversión. Aquel año la inversión en salud de la Semar y Sedena no llegó ni a un millón de pesos. De tal forma, la inversión total en salud fue de 12.8 mmdp, 26% (4.6 mmdp) por debajo de la meta. Un gran fracaso para la gestión pública por dejar ir recursos, incluso a mitad de la pandemia.

Por último, en 2021 el IMSS dejó ir el 59% (4.9 mmdp) en inversión, el ISSSTE 79% (1.5 mmdp), la SSA (sin fideicomisos) gastó 45% (666 mdp) y la Sedena y Semar gastaron 56 mdp extras. De tal forma, la inversión funcional en salud se quedó 47% (5.8 mmdp) por debajo de su potencial aprobado.

En suma, de 2019 a 2021 se dejaron de gastar 20.8 mmdp, los cuales bien habrían servido para construir 13 hospitales generales o 85 clínicas familiares adicionales. No sorprende que los recortes en salud hayan provocado una caída en las unidades médicas, como veremos en el siguiente apartado.

Al 3T de 2022 la inversión funcional en salud es de 7.9 mmdp, 26% (2.8 mmdp) por debajo de 2018 y el peor monto que se tiene registro desde 2011. Si descontamos las transferencias a fideicomisos, la situación es peor, pues la inversión en salud es de sólo 4 mmdp, 39% (2.5 mmdp) menor que en 2018. Esta situación parte de un subejercicio de 62% (6.4 mmdp), situación similar a la de 2021, por lo que es probable que este año cierre con un recorte en la inversión médica de 50% como sucedió el año pasado.

Estancamiento de infraestructura médica

La menor inversión en salud ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas crecieron en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

La clasificación de las unidades de salud se divide en dos: 1. las unidades de consulta externa, que incluyen a los centros de salud, clínicas, unidades móviles y unidades de medicina familiar; 2. unidades de hospitalización, que incluye a los hospitales integrales, regionales, generales y de especialidad.

A finales de 2018 se contabilizaron 22,615 unidades de salud, cifra compuesta por 21,230 unidades de consulta externa y 1,385 unidades de hospitalización. Al cierre de 2022 se espera[5] que el total de unidades de salud cierre en 21,680 unidades, cantidad compuesta por 20,151 unidades de consulta externa y 1,529 unidades de hospitalización. Es decir, se habrán perdido 1,079 unidades de consulta externa (que llegan a las comunidades más vulnerables), aunque se habrán construido 144 nuevos hospitales, localizados generalmente en zonas urbanas, menos vulnerables.

Las cifras anteriores cobran más relevancia si se comparan con los resultados del sexenio anterior. Si bien en los primeros cuatro años de AMLO se han construido más hospitales que en los primeros cuatro años del sexenio pasado (144 vs. 32), han desaparecido 1,079 clínicas y centros de salud que llegan a las comunidades más pobres, cuando EPN las incrementó en 339.

En los primeros cuatro años del sexenio pasado, las pequeñas unidades médicas de la SSA aumentaron en 193, con AMLO han desaparecido 806 unidades. No obstante, los hospitales de la SSA crecieron sólo en 17 unidades en los primeros cuatro años del sexenio pasado, y en éste acumulan un aumento de 78.

La administración actual se ha enfocado a la construcción de obras emblemáticas, a costa de la reducción en la inversión de pequeñas obras repartidas en más regiones del país. De la misma manera, el incremento de los hospitales de la SSA frente a la desaparición de clínicas y centros de salud tiene la misma lógica político/electoral de construir grandes obras que se puedan presumir, a costa de una estrategia orientada a dar mayor atención a las personas.

Otra explicación es que la correcta administración de las pequeñas clínicas o centros de salud conlleva una mayor capacidad técnica y burocrática, tanto en el manejo de la nómina como en el surtido de instrumentos médicos y medicinas. No es sorpresa que la estrategia de centralización de la atención en salud se refleje en una desaparición de las pequeñas unidades hospitalarias.

En el caso del sistema IMSS-Bienestar, en los primeros cuatro años del sexenio pasado se sumaron 137 nuevas clínicas o centros de salud y nueve hospitales. En el mismo periodo del actual sexenio, el IMSS-Bienestar ha perdido 250 unidades de consulta externa, y no ha ganado ninguna unidad de hospitalización. Dicha situación pone en entredicho la factibilidad y voluntad política de sustituir al Insabi con el IMSS-Bienestar. Finalmente, los centros para la población asegurada formalmente se caracterizan por un estancamiento del IMSS y una caída del ISSSTE. En los cuatro primeros años del actual sexenio se perdieron 52 unidades externas del ISSSTE (-10 con EPN), aunque aumentaron en cinco sus hospitales (+1 con EPN). En el caso del IMSS, las unidades de consulta externa aumentaron en 24 (+4 el sexenio pasado) y los hospitales en 12 (+3 el sexenio pasado).

[1] Al revisar la cartera de inversión encontramos que el costo de construir un hospital general de 165 camas oscila en los 1.6 mmdp, mientras que la construcción de una clínica de medicina familiar cuesta en promedio 242 mdp.

[2] Coneval. Nota técnica sobre la carencia por acceso a los servicios de salud, 2018-2020 https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Documents/MMP_2018_2020/Notas_pobreza_2020/Nota_tecnica_sobre_la_carencia_por_acceso_a_los_servicios_de_salud_2018_2020.pdf

[3] Definimos la inversión efectiva como aquella reportada cuando se descuentan transferencias a fideicomisos. En 2021 fue de 6.6 mmdp.

[4] También se incluyen los gastos de las Aportaciones Federales, Sedena y Marina pero dichas erogaciones en conjunto representan menos del 4% de la inversión del sector, por tal motivo no ahondamos en ellos.

[5] Según cifras del Cuarto Informe Presidencial.

Gasto en salud en el PEF 2023: en el fondo, una triste historia

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Paquete Económico 2023. 1 comentario en Gasto en salud en el PEF 2023: en el fondo, una triste historia

Las apariencias engañan. Una lectura superficial del presupuesto en salud para 2023 mostraría un incremento del gasto de 3.9% o 33 mil millones de pesos (mmdp) para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. Nosotros no nos vamos con la finta. Al desagregar el análisis de este gasto, confirmamos lo más temido: la debacle en salud no deja de agravarse, especialmente para las personas sin seguridad social.

Para entenderlo pronto: los recursos en salud que en verdad favorecen a las personas son aquéllos destinados a medicinas, subsidios, inversión, salarios de profesionales médicos y gasto operativo. Y si del monto propuesto descontamos los recursos cuyo destino desconocemos –aportaciones a fideicomisos– o la inversión financiera, el aumento del gasto en salud para 2023 es de apenas 0.8% (6.8 mmdp).

Con esta consideración, para el siguiente año, entre las instituciones de salud, sólo el IMSS y Aportaciones Estatales tienen aumentos en su presupuesto; Sedena y Marina pierden con el presupuesto oficial y la Secretaría de Salud (SSA) e ISSSTE caen, si se descuentan las inversiones financieras.

Lo más grave es el desplome de 10% (18.9 mmdp) de la SSA, en relación con lo aprobado en 2022, pues es esta institución la que alcanza a las personas más vulnerables en México. Al interior de esta dependencia, es notorio el abandono del Insabi: su presupuesto caerá 1.2% frente a lo aprobado en 2022, pero la caída es de 6.8% (7.9 mmdp) si se compara con el promedio del sexenio pasado, cuando era Seguro Popular. Además, al desagregar este gasto, notamos que los subsidios para la salud serán 14% (11.8 mmdp) inferiores al promedio de 2013 a 2018. En efecto, los recursos para la atención de las personas sin seguridad social seguirán muy limitados.

Esta caída no será compensada por un aumento en el presupuesto del IMSS-Bienestar (como podría suponerse), pues su gasto sufrirá un recorte de 17% (4.2 mmdp) frente a 2022. No hay esperanzas de que se reconduzca la transición del Insabi al IMSS-Bienestar.

Encima de esto, en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes a la Tesofe en el primer semestre de 2023. Con esto el Gobierno habrá consumado la apropiación de los 110 mmdp que había en 2018, sin ofrecer una alternativa a la atención de enfermedades catastróficas.

El resto de hospitales y centros de la Secretaría de Salud no luce mejor. Aunque la mayoría muestran una mejora en el presupuesto asignado respecto de 2022, sus recursos seguirán siendo inferiores a los vistos en administraciones pasadas. Además, se destacan por lo negativo el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) o el Hospital Infantil, que tendrán un peor presupuesto que el ejercido hace 10 años.

Como si lo anterior no fuera suficiente, para 2023 el gasto en medicamentos caerá 15% (19 mmdp), a causa de los recortes en el programa de vacunación de la SSA y en la adquisición de medicamentos en el ISSSTE. En conjunto, el gasto en medicamentos será el segundo peor de esta administración, lo que dificulta solucionar el problema del desabasto.

Si en algo podemos tener optimismo en el gasto en salud, es que para 2023 se plantea una inversión física de 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más de lo aprobado en 2022. Esto sin duda es positivo, aunque se enfocará principalmente en el IMSS y el ISSSTE, dejando de lado, de nuevo, a la infraestructura para atender a las personas sin seguridad social.

Acompáñenos a leer esta triste historia…

Muerte anunciada del Fonsabi

El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), encargado de financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e impulsar la construcción de infraestructura, ha sufrido desde 2019 modificaciones institucionales y descalabros financieros que lo han dejado en agonía. Para 2023, el Poder Ejecutivo le solicitó al Congreso la prerrogativa de liquidar el fondo a mitad del año fiscal. Todo apunta a que su destrucción será consumada sin la certeza de que habrá un sustituto.

El décimo cuarto artículo transitorio de la iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación (ILIF) establece que “el Instituto de Salud para el Bienestar instruirá a la institución fiduciaria del Fondo de Salud para el Bienestar para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesorería de la Federación el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso a que se refiere el artículo 77 bis 17 de la Ley General de Salud, salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo”.

Éste será el tercer año en que mediante artículos transitorios en las Leyes de Ingreso de la Federación (LIF) se instruye a desfondar al Fonsabi, como mostramos en la siguiente tabla. En 2022 también existió la posibilidad de que el total de los recursos del Fonsabi pasarán a la Tesofe, salvo que Hacienda instruyera lo contrario. Aunque no se agotó el fondo, sí se perdieron más de la mitad de los recursos.

Artículos en las leyes de Ingresos que han desfondado al Fonsabi
LIF 2021. Décimo Quinto transitorio[1]El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, a más tardar el 1 de abril de 2021, concentre en Tesofe  la cantidad de hasta treinta y tres mil millones de pesos.
LIF 2022  Décimo Cuarto transitorio[2]El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo.
ILIF 2023 Décimo Cuarto transitorio[3]El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2023, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo.

Al segundo trimestre de 2022, el Fonsabi contaba con tan sólo 37.8 mmdp, menos de los 96 mmdp que tenía al cierre de 2021, y el saldo más bajo desde marzo de 2010. Es posible que los recursos de este fondo aumenten a finales del año, pues existe la costumbre de realizar aportaciones a este instrumento (que se contabilizan como gasto) para, de nuevo, enmascarar el subejercicio a lo largo del periodo. Esto sólo sería una estrategia contable, pues los recursos regresarán a la Tesofe a principios de 2023.

Si se cumple la orden estipulada en la ILIF 2023, la presente administración habrá consumado la apropiación de 110 mmdp que tenía el fondo a finales de 2018, y la eliminación del principal mecanismo para atender enfermedades de alto costo, como el cáncer y VIH/sida, capaces de ‘desfondar’ por completo las finanzas de una familia que tiene que enfrentarlas por sí misma. De paso, desaparecerá el mecanismo destinado a promover inversión física en municipios de alto grado de marginación, el cual promedió 3 mmdp anuales en obras el sexenio pasado.

Como hemos mencionado en otras investigaciones, desde que el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS) del Seguro Popular se convirtió en el Fonsabi, redujo su financiamiento a la atención de enfermedades y la construcción de infraestructura. Además, la rendición de cuentas prácticamente desapareció pues en 2020 ya no se informó el número de pacientes atendidos yen 2021 ni siquiera se publicó el gasto dedicado a enfermedades de alto costo.

En 2020, el gasto total del Fonsabi destinado a atender gastos catastróficos fue de 5.9 mmdp, 32% (2.7 mmdp) menos que en 2018, o 44% (4.7 mmdp) menos que en 2016, el año de mayores erogaciones. Para 2021 ya no se publicó este gasto. En el caso del financiamiento de infraestructura, en 2020 registró 4.4 mmdp, un recorte de 36% (2.5 mmdp) frente a 2015, y en 2021 sumó sólo 296 millones de pesos, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020.

Con la actual administración el Fonsabi se convirtió más bien en una caja chica y un esquema de simulación del gasto. Para 2020 se estableció la posibilidad de que el Fonsabi regresara recursos a la Tesofe, y desde entonces se dispararon las entradas y salidas del fondo, facilitando la simulación del gasto y arriesgando el financiamiento para pacientes sin seguridad social y con enfermedades crónicas.

En 2021 dicho instrumento tuvo ingresos por 99 mmdp, 92% (47.4 mmdp) más que en 2020, o 458% (81 mmdp) más que en 2019. Por otro lado, los egresos de fideicomisos en 2021 sumaron 114 mmdp, 81% (51 mmdp) más que en 2020 o 830% (102 mmdp) más que en 2019. Este aumento se dio sin que crecieran las erogaciones para atender enfermedades altamente costosas ni gasto en infraestructura.

A pesar de este mal uso reciente del Fonsabi, si desaparece por completo, las personas sin seguridad social formal ya no contarán con un esquema que garantice el financiamiento de enfermedades de alto costo, y dependerán de recursos presupuestarios que pueden ser recortados en cualquier momento.

Existe la posibilidad de que se abra un fideicomiso similar en el IMSS-Bienestar. En el decreto[4] por el que se crea el organismo público descentralizado, denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, se plantea la posibilidad de la creación de un fideicomiso para garantizar la solvencia presupuestal de la institución.

Sin embargo, no existen lineamientos para que este instrumento cuente con gobernanza y transparencia suficiente para evitar que la historia del Fonsabi se repita. Además, se desconoce si el fideicomiso financiará enfermedades de alto costo e infraestructura -como el Fonsabi- o si sólo servirá de ‘guardadito’ del IMSS-Bienestar.

Transición en el Insabi: abandonen toda esperanza

Tan sólo dos años y tres meses después de la desaparición del Seguro Popular y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), el Gobierno federal reviró su estrategia para atender a las personas sin seguridad social, para apostar por el modelo del IMSS-Bienestar. A pesar del cambio de dirección, sigue sin haber un rumbo claro.

Tanto en nuestro análisis en salud al 1T de este año como al 2T, identificamos que la transición comenzó con el pie izquierdo, presupuestalmente hablando, pues sus recursos conjuntos no se han incrementado frente a los del sexenio pasado. Para 2023 la transición apunta a tener, más que un tropiezo, una caída abrupta, ya que ambas instituciones reportan recortes presupuestales.

El próximo año el Insabi contará con un presupuesto de 107 mmdp, 1.2% (1.2 mmdp) menos que en 2022 o 6.8% (7.8 mmdp) menos que el promedio de 2013 a 2018. Por su parte, el IMSS-Bienestar tendrá (irónicamente, en un contexto de transición) 20.6 mmdp, 17% (4.2 mmdp) menos que en 2022, aunque 38.4% (5.7 mmdp) más que en el sexenio pasado.

El recorte de recursos del IMSS-Bienestar frente a 2022 no deja de ser un enigma, si tenemos en cuenta los cambios que se avecinan. Al 30 de junio de 2022 Nayarit, Tlaxcala y Colima han transferido 534 unidades médicas que antes formaban parte del esquema del Insabi para ser administradas por el IMSS-Bienestar, según el Cuarto Informe de Gobierno. Además, hay otros 13[5] estados que están próximos a unirse a este esquema el siguiente año.

Ambas instituciones (Insabi e IMSS-Bienestar) sumarán 127.8 mmdp, 4% (5.5 mmdp) menos que en 2022 y 1.5% (1.3 mmdp) menos que en el sexenio anterior. El recuento es más grave si sólo se contabilizan los subsidios para la prestación de servicios de salud, aquéllos destinados a garantizar la gratuidad de dichos servicios. El presupuesto 2023 de ambas sumará 94.9 mmdp, 4% (3.8 mmdp) menos que este año y 6.2% (6 mmdp) menos que el promedio. Hay pocas esperanzas de una transición exitosa.

Hay que apuntar que este recorte presupuestal es el escenario menos pesimista para ambos sistemas de salud, pues el Gobierno federal tiene la costumbre de subejercer recursos del Insabi durante el año y disimularlo a final del año con transferencias a fideicomisos mayores a las aprobadas. En 2021, sin tales transferencias, el gasto del instituto se habría quedado 33% por debajo del programa. Al segundo trimestre de este año, el Insabi iba 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios y es probable que el retraso se ‘subsane’ con el mismo esquema al final de año.

El peso de la realidad del IMSS-Bienestar

El Gobierno ha aceptado de forma implícita el fracaso del Insabi, pero la solución que ofrece, el IMSS-Bienestar, tampoco ha exhibido un desempeño positivo en los últimos años en materia de consultas o infraestructura disponible. Se ofrecen harapos por andrajos, como lo hemos mencionado.

Tradicionalmente la atención del IMSS-Bienestar ha sido muy limitada. En marzo de este año, cuando se anunció la transición de los sistemas de salud, sólo tenía presencia en 19 estados, operaba en 4,067 unidades médicas y venía de otorgar poco más de 14 millones de consultas en los últimos tres años.

Frente al Insabi estas cifras palidecen. El Instituto, heredero del Seguro Popular, ha estado presente de 2019 a 2021 en 14,504 unidades médicas de la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud en las 32 entidades, y promediado 38 millones de consultas al año. A causa de estas diferencias en las capacidades de atención, el cambio en el modelo de salud ya se veía muy complicado.

Según estimaciones del Cuarto Informe de Gobierno, en 2022 el IMSS-Bienestar registrará 17.5 millones de consultas, el mejor nivel de la actual administración, pero inferior a las 17.9 millones de 2018. La distancia es aún mayor si se considera que en el sexenio pasado esta institución promedió 21 millones de consultas por año. Es decir, el impulso de la transición no fue suficiente ni siquiera para recuperar la atención del peor año de Peña Nieto.

En todo caso, el nivel de atención en el Insabi se ha desplomado estrepitosa y casi súbitamente, como si fuera preparando el ‘trasvase’ al IMSS-Bienestar, que al final, como vimos, no se dio peso sobre peso. Con cifras consolidadas, el Insabi cerró 2021 con una atención de 22.6 millones de consultas, 72% menos frente a las 79 millones de consultas de 2018 (Seguro Popular) o 77% menos frente a su mejor año de atención, en 2014, cuando ofreció 97 millones. Otra forma de verlo es que en 2020 con todo y pandemia ofreció 21 millones de consultas, es decir, en 2021 prácticamente no se recuperó la atención médica. Y la tendencia no se ha corregido: al mes de agosto[6] de este año, acumula 10.5 millones de consultas, 29% (4.2 millones) menos que en el mismo periodo de 2021.

El mensaje clave es que ambas instituciones han venido a la baja desde 2014, cuando en conjunto otorgaron más de 117 millones de consultas. Para suplir la atención del Insabi en 2021, el IMSS-Bienestar tendría que llegar a 40 millones de consultas, más del doble de lo que se espera tendrá en 2022. Sin embargo, si pretende recuperar el mejor nivel de atención de 2012, tendría que ofrecer 100 millones de consultas más que en 2022. Todo un reto por delante, que no está respaldado por un presupuesto suficiente.  

En materia de infraestructura hospitalaria el reto también es mayúsculo. En 2022 se estima que el IMSS-Bienestar terminará con 4,105 unidades médicas, 38 más que al cierre de 2021, pero 250 unidades menos que en 2018. A esta institución le falta mucho, incluso para recuperar las capacidades que tenía en el sexenio pasado.

Por su parte, la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud, donde opera el Insabi, cerrarán el 2022 con 14,380 unidades, 124 centros menos que en 2021 o 728 unidades menos que en 2018. Ni la Secretaría de Salud ni los informes de Gobierno explican la razón de la disminución de estas unidades médicas. Es posible que su baja sea administrativa, es decir, que algunos centros dejen de recibir apoyos federales o incluso que por la falta de mantenimiento queden inoperantes.

Lo que es un hecho es que las cifras oficiales muestran una caída del total de las unidades de salud del Insabi, que no serán ‘remontadas’ por el incremento en los centros del IMSS-Bienestar en 2022. Es cierto que en 2023 aumentará la inversión en Salud, pero ésta se centrará en el IMSS e ISSSTE, como expondremos más adelante.

Grandes centros y hospitales de especialidad, en el estancamiento

Las reducciones presupuestales que sufrirán el Insabi y el IMSS-Bienestar no serán compensadas por incrementos sustanciales en otros hospitales y centros de la Secretaría de Salud. De 37 centros, hospitales e institutos, sólo 15 recibirán incrementos superiores al 3%, mientras que siete tendrán reducciones reales en su presupuesto, y el resto prácticamente tendrán los mismos recursos que este año.

El estancamiento presupuestal o los ligeros incrementos provocarán que algunos de los centros y hospitales de especialidad más importantes de México mantengan recursos inferiores de los que disponían en el sexenio pasado.

Por ejemplo, el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) tendrá un presupuesto de 2.1 mmdp, 9.5% (183 mdp) más que en 2022. Sin embargo, este presupuesto será 29% (852 mdp) inferior al promedio anual de 2013 a 2018. Esto es sumamente preocupante, pues se suma al golpe de que las personas sin seguridad social podrían ya no contar con el Fonsabi para financiar enfermedades de alto costo como el cáncer.

Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género, que entre varias funciones favorece la detección temprana del cáncer de la mujer, contará tan sólo con 2.02 mmdp, un aumento de 1% (11 mdp) frente a este año, pero 37% (1.1 mmdp) menos que en el sexenio pasado. Estos recortes presupuestales limitarán las capacidades del centro de diagnosticar oportunamente el cáncer de la mujer y de salvar vidas.

También se destaca negativamente el Hospital Infantil de México Federico Gómez, el cual cuenta con unidades de oncología, nefrología, infectología, medicina interna, terapia intensiva y cardiología, entre otras, con un enfoque pediátrico. El hospital contará con 2.06 mmdp, 1% (11 mdp) más que en 2022, pero 15% (365) mdp menos del promedio del sexenio pasado.

Finalmente, el Hospital General Dr. Manuel Gea González y el Hospital General Dr. Eduardo Liceaga también mantendrán presupuestos inferiores a los ejercidos en el pasado. El primero contará con 1.7 mmdp, 7% (121 mdp) menos que el promedio del sexenio anterior, mientras que el segundo tendrá 4.9 mmdp, 6% (287 mdp) menos.

Por otro lado, algunas de las instituciones con mayores incrementos frente al sexenio anterior serán el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Hay que recordar que el primero es el encargado de manejar el Programa de Vacunación Universal (PVU), el cual tuvo un gran impulso este año, con una asignación de 30 mmdp en 2022, nueve veces más que el promedio. Sin embargo, al mes de junio se registró un retraso en la ejecución de recursos de 72% o 5.1 mmdp. Luego de este subejercicio, en 2023 el CeNSIA contará con sólo 14 mmdp, un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente a este año, aunque dicho presupuesto será todavía 312% (10.6 mmdp) superior a lo promediado el sexenio pasado. Del recorte en el presupuesto de medicamentos hablaremos más adelante.

Por último, el DIF tendrá un presupuesto de 4.06 mmdp, apenas 0.3% más que este año, pero 22% (722 mdp) más del promedio del sexenio pasado. Una de las pocas buenas noticias en el presupuesto.

Nuevas fintas para incrementar el gasto

Siempre han existido mecanismos para inflar el gasto efectivo en salud, aunque en los dos últimos años el Gobierno ha incorporado nuevas estrategias.

El mecanismo tradicional para simular un mayor gasto (o disimular subejercicios) son las transferencias a fideicomisos. Éstas generalmente se dan en los últimos meses del año, para aparentar que se cumple con el presupuesto programado. Debido a la opacidad que caracteriza a estos instrumentos en México, cuando se les transfiere dinero se contabiliza como gasto, aunque no haya registro público de cuándo se gasta o en qué.

La demostración: de 2013 a 2018, el gasto en salud se quedó 7.7 mmdp por debajo de lo presupuestado, si se descuentan las aportaciones a fideicomisos. Y de 2019 a 2021 el subejercicio fue mayor, de 14.9 mmdp, al descontar estas transferencias. Tan sólo en 2021 se hicieron aportaciones a fideicomisos por 62 mmdp, cuando sólo estaban aprobados 19 mmdp, lo que permitió cerrar el año con números positivos.

Pues bien, identificamos otro mecanismo para inflar el presupuesto de salud: se trata de la asignación de recursos en el capítulo 7000 de “Inversiones Financieras”. Ésta es toda una innovación, pues desde 2010 a 2021 no se registraba este tipo de gastos en la función salud. En 2022 se presupuestaron 34.9 mmdp y en 2023 se identifican 69.9 mmdp para este tipo de gasto, el doble que el año pasado.

Una parte (supuestamente) estará destinada a pagar deudas pendientes que involucran a institutos de seguridad social –IMSS e ISSSTE– por 30.5 mmdp, dentro del Ramo de Aportaciones a la Seguridad Social. Otra parte de este gasto está prevista para el ISSSTE, en el programa de Provisiones para el Fortalecimiento del instituto, donde se proponen 8 mmdp. Pero en el programa de Atención a la Salud de la SSA hay 31.3 mmdp, un monto bastante considerable, pero que con la información disponible no queda claro en qué intervención se gastará. Preocupa que se pueda ir a Fonsabi y de ahí a la Tesofe, y a otros fines distintos a la salud. Recordemos que en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes en la Tesofe, en el primer semestre de 2023.

Otra hipótesis es que los recursos de la liquidación del Fonsabi llegarán a la Tesofe y de ahí se clasifiquen como inversiones financieras y se paguen al IMSS-Bienestar, el cual ya es un órgano descentralizado. Esta será una forma de impulsar la nueva estrategia de salud, sin verdaderamente hacer un esfuerzo fiscal: utilizando otro fondo, en caso de que la economía y la recaudación vayan mal.

También es posible que estas transferencias vayan a Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (Birmex), la empresa del Estado dedicada a la producción de vacunas y recientemente encargada de la distribución de medicamentos. Las inversiones financieras generalmente van a empresas públicas como Pemex o CFE, así que es posible que estos recursos se usen para fortalecer a Birmex en su misión de combatir el desabasto de medicinas.

Al igual que las transferencias a fideicomisos, las inversiones financieras son opacas y es difícil conocer su impacto en la prestación de servicios públicos. Estos recursos pueden ser usados para la adquisición de bonos o transferencias a entidades públicas, como la capitalización de Pemex o la construcción del Banco del Bienestar. Para 2023 este gasto en salud está clasificado en la partida específica de “Otras Erogaciones Especiales”, cuya “(…) asignación se afectará una vez ubicada en las partidas correspondientes”. O sea, son recursos que serán aprobados por el Congreso sin un fin preciso y serán usados de manera discrecional por el Ejecutivo a lo largo del año. Para ponerlo en blanco y negro, con este mecanismo el Gobierno afianza una bolsa de gasto discrecional un año antes de las elecciones, pero supuestamente bajo el paraguas de la salud.

Una vez explicado este asunto se puede entender la verdadera evolución del gasto en salud para 2023. Oficialmente los recursos serán 874 mmdp, 3.9% o 33 mmdp mayores a 2022 o 17% (127 mmdp) superiores al promedio del sexenio pasado. Sin embargo, si descontamos las transferencias financieras, el gasto es de sólo 823 mmdp, 0.8% (6.8 mmdp) más que en 2022 o 14% (100 mmdp) frente al promedio de 2013 a 2018.

Tanto el presupuesto gastado en 2020 como el 2021 fueron ampliamente superiores al promedio del sexenio pasado, pero descontando las transferencias a fideicomisos quedaron ambos montos 12 mmdp por debajo de lo aprobado.

Con las transferencias, el gasto en salud quedó arriba en más de 20 mmdp en ambos años.  Anteriormente las brechas en el gasto aprobado frente al modificado con y sin fideicomisos no divergían. ¿Qué significa esto? Que en 2020 y 2021 hubo un claro uso de estas transferencias para disimular el gasto, como se ve en la siguiente gráfica.

Sin contar dichas transferencias, el gasto en salud acumuló 739 mmdp en 2020 y 729 mmdp en 2021, y no se logró superar a 2015, el mejor año en gasto en salud, cuando se ejercieron 746 mmdp efectivos.

Al segundo trimestre de 2022, el gasto neto en salud va 6.7% (22.5 mmdp) por debajo del calendario, y si se descuentan las transferencias a fideicomisos excedentes, el retraso es de 7.6% (25.4 mmdp). Con esta medida, el gasto funcional en salud sigue siendo menor al de 2015.

Para decirlo más claro: el gasto en salud presupuestado para 2023 no es tan buena promesa si se descuentan los rubros que inflan el gasto.

Presupuesto por institución: sólo el IMSS la libra

Al hacer un análisis por institución se puede apreciar que los incrementos en salud no son tan prometedores: hay claros recortes en aquellas dependientes del Poder Ejecutivo (SSA, ISSSTE, Semar, Sedena y Aportaciones a la Seguridad Social), mientras que instituciones más independientes, como el IMSS y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de las entidades federativas, son las únicas que tienen ganancias efectivas. Esto nos sugiere que entre más injerencia tenga el Ejecutivo en los presupuestos de las instancias de salud, hay más castigo en sus respectivos presupuestos, lo cual no favorece a los pacientes.

Para 2023, la Secretaría de Salud contará con un presupuesto de 202 mmdp, 3.1% (6 mmdp) más que en 2022 o 16% (27.7 mmdp) más que en el sexenio de Peña Nieto. Sin embargo, el gasto de esta dependencia está inflado por 31.3 mmdp de inversiones financieras, 18.9 mmdp más que en 2022.  Si descontamos estos recursos, el presupuesto efectivo de la secretaría será de sólo 171 mmdp, 10% (18.9 mmdp) menor al de 2022 o 2.1% (3.6 mmdp) inferior al promedio del sexenio pasado. Visto de esta forma, se entiende por qué la dependencia no se da abasto.

La otra dependencia con gasto inflado es el ISSSTE. Esta institución tendrá un presupuesto destinado a la salud[7] de 80 mmdp, 10.4% (7.5 mmdp) mayor al de 2022. Sin embargo, para 2023 tendrá un gasto de inversiones financieras por 8 mmdp. Sin estos recursos su presupuesto real será 0.6% (458 mdp) menor al de 2022, o 4.8% (3.6 mmdp) inferior al promedio.

La Sedena y la Semar (instituciones, por lo demás, favorecidas en este sexenio) tampoco se salvan.  La primera tendrá 7.3 mmdp para su sistema de salud, 22% (2 mmdp) menos que el sexenio pasado, y la segunda 2.9 mmdp, 5% (153 mdp) menos que el promedio.

El IMSS es la única institución con incrementos relevantes. Tendrá un presupuesto destinado a la salud de 395 mmdp, 5.7% (21 mmdp) más que en 2022, o 16% (53 mmdp) más que el promedio. Por su parte, el FASSA dispondrá de 125 mmdp, 1.8% (2 mmdp) más que en 2022, o 4% (4.8 mmdp) más del promedio de 2013 a 2018. La primera tiene mayor independencia presupuestal del Ejecutivo, y la otra depende de variables como población y crecimiento económico.

Tijera a vacunas y medicamentos

El presupuesto de vacunas y medicamentos del sector salud sufrirá un recorte importante en 2023, aunque se mantendrá por encima del promediado en el sexenio anterior. No obstante, habrá algunas dependencias más favorecidas que otras. En total las instituciones dedicadas a la salud contarán con 107 mmdp, 15% (19 mmdp) menos que en 2022, pero 7.6% (7.5 mmdp) más que el promedio de 2013 a 2018.

La principal variable de cambio será el Programa de Vacunación Universal (PVU), dentro de la SSA, el cual será recortado en 56% (17.7 mmdp). Como se expuso anteriormente, el aumento de programa fue una de las principales razones del incremento del gasto en medicamentos en 2022; sin embargo, al mes de junio reportaba un subejercicio de más de 70%. Con la reducción que sufrirá en 2023, el presupuesto total de la SSA de vacunas y medicamentos será de 20 mmdp, 47% (17.7 mmdp) menor que este año, aunque 104% (10 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado. 

Habrá que ver cómo cierra el PVU este año. Es posible que en 2023 se sigan subejerciendo recursos de este programa, sin que se logre mejorar la cantidad de niñas y niños de un año con el esquema de vacunación completo: en 2021 fue del 88.4% inferior al 89.8% de 2018 y menor al 96.7% alcanzado en 2015, según el Cuarto Informe de Gobierno.

El IMSS tendrá un presupuesto para medicamentos de 68.5 mmdp, 7% (4.3 mmdp) más que este año, pero sólo 1.9% (1.2 mmdp) mayor que el del sexenio pasado, lo que difícilmente hará la diferencia para combatir el desabasto en la institución. Hasta ahí las relativamente buenas noticias… El resto de instituciones sufrirá recortes.

El ISSSTE contará sólo con 14.8 mmdp, 26% (5.2 mmdp) menos que en 2022 o 19% (3.4 mmdp) menos que en la administración anterior. La Semar tendrá peor suerte: dispondrá de 190 mdp, 34% (98 mdp) menos que este año o 42% (137 mdp) menos que el sexenio pasado. Finalmente, la Sedena sufrirá el peor recorte: contará sólo con 281 mdp, 57% (369 mdp) menos que en 2022 o 42% (211 mdp) menos que de 2013 a 2018.

Para evitar un desabasto de medicamentos con un menor presupuesto, se tendrá que mejorar sustancialmente la política de compras públicas. De lo contrario, los usuarios se verán gravemente afectados.

Lo único prometedor: inversión

Como hemos visto, el Presupuesto 2023 no genera grandes expectativas en términos de las instituciones dedicadas a atender a las personas sin seguridad social, fondos de previsión o gasto en medicamentos. No obstante, la inversión física presupuestada sería la mayor en una década: se plantean recursos por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado.

Lamentablemente, no todos los mexicanos serán beneficiados en la misma magnitud: los incrementos se darán principalmente en el IMSS y el ISSSTE, mientras que la SSA tendrá un incremento marginal.

El IMSS contará con un presupuesto de 14 mmdp para inversión física, 64% (5.5 mmdp) superior a 2022, mientras que el ISSSTE contará con 9 mmdp, 257% (6.5 mmdp) más que este año. Los trabajadores del Gobierno son los que mayor expectativas de mejora pueden tener para 2023 en materia de infraestructura hospitalaria.

Según la cartera de inversión, el mayor proyecto del IMSS será el Programa de Inversión en Adquisiciones para la Sustitución de 105,000 artículos médicos en 1,039 unidades médicas. Dicho proyecto dispondrá de 4.2 mmdp el siguiente año. El segundo proyecto de mayor monto será la Sustitución del Hospital General en Puebla capital, por un monto de 1.2 mmdp.

En el caso del ISSSTE, la cartera de inversión para 2023 sólo contempla proyectos por mil millones de pesos, lo que difiere enormemente de la inversión física propuesta. De los tres proyectos con montos asignados, el mayor será la sustitución de equipo médico de segundo nivel, por 500 mdp.

Por su parte, la SSA, que atiende a las personas sin seguridad social, tendrá 6.8 mmdp para inversión física, apenas un 9% (593 mdp) más que este año. Por lo menos tendrá un ligero incremento, pues la Semar y la Sedena simplemente no contarán con inversión física presupuestada en materia de salud. Los beneficios no serán parejos el siguiente año.

De igual forma, al revisar la cartera de inversión de la SSA se observa un monto de apenas 35 mdp, que no corresponde a la inversión física, lo que podría indicar que aún no se determinan los proyectos precisos hacia donde se enfocará el gasto.

Por Mariana Campos y Jorge Cano

[1] Ley de Ingresos de la Federación 2021. Recuperado de: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/work/models/Finanzas_Publicas/docs/paquete_economico/lif/lif_2021.pdf

[2] Ley de Ingresos de la Federación 2022. Recuperado de: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/work/models/Finanzas_Publicas/docs/paquete_economico/lif/lif_2022.pdf

[3] Iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación 2023. Recuperado de: https://www.ppef.hacienda.gob.mx/work/models/8uLX2rB7/PPEF2023/mo2h2PK/paquete/ingresos/LIF_2023.pdf

[4] DOF. 31 de agosto de 2022. DECRETO por el que se crea el organismo público descentralizado denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-BIENESTAR).https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5663064&fecha=31/08/2022#gsc.tab=0

[5] Baja California Sur, Campeche, Ciudad de México, Durango, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Veracruz y Zacatecas.

[6] De mayo a septiembre de este año la plataforma de la Secretaría de Salud para analizar la atención del Insabi estuvo inoperante, pero a mediados de septiembre volvió a funcionar.

[7] Sin contar gasto en pensiones

Falta mucho para recuperar el gasto en salud (y la opacidad no ayuda): 2T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

Tenemos una buena y una mala. La buena es que la caída en el gasto del Insabi parece que se ha ido reduciendo. La mala es que las cifras de algunos rubros de gasto en salud que entrega la Secretaría de Hacienda no son consistentes, y esto limita el entendimiento sobre la situación real del gasto y, por ende, la rendición de cuentas. Además, el fideicomiso, es decir, los “ahorros” del Insabi, está en el peor nivel desde 2015, desde que hay registro.

Nos encontramos con una discrepancia en las cifras en las distintas plataformas de la Secretaría de Hacienda que no habíamos percibido anteriormente en el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Según las Estadísticas Oportunas de Hacienda, esta institución habría acumulado al mes de junio sólo 26.4 mil millones de pesos (mmdp), pero según la plataforma de Transparencia Presupuestaria el gasto fue de 42.3 mmdp, 59% (15.8 mmdp) superior. ¿Cuál es la correcta? Anteriormente las dos fuentes coincidían exactamente.

Bajo cualquier medición que tomemos, el gasto de la institución no ha recuperado sus niveles previos a 2018, cuando era Seguro Popular. Además, cada vez queda más claro que los esfuerzos por suplir al Insabi con IMSS-Bienestar no alcanzan para recuperar el gasto de atención a las personas sin seguridad social.

Asimismo preocupa que el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el fideicomiso del Insabi a través del cual se financian enfermedades altamente costosas e infraestructura, cerró con un saldo de 37.8 mmdp al segundo trimestre de 2022, 50% (38.4 mmdp) menos  que el saldo promedio de 2010 a 2018. Se están tomando recursos para fines poco claros, lo que aumenta la opacidad del gasto y disminuye la sostenibilidad del Insabi.

Finalmente identificamos que la explosión de gasto que el IMSS presentaba en el primer trimestre del año se ha apagado. Todo indica que a inicios de 2022 tuvo que pagar deudas a proveedores y que en el segundo trimestre ha recortado programas presupuestarios, por lo que su gasto en este periodo fue inferior al de 2021. Así, las instituciones federales de salud más relevantes tienen recortes o están estancadas. Veamos.

¿Se recupera el gasto del Insabi?

Según la Cuenta Pública[1] –el instrumento más certero sobre el gasto del Gobierno– el Insabi en 2021 gastó 113 mmdp, cifra idéntica a la reportada en Estadísticas Oportunas e idéntica a la cifra de Transparencia Presupuestaria. Todo bien, de momento.

Al primer trimestre de 2021, según Estadísticas Oportunas, este gasto fue de 19,818 millones de pesos y el de Transparencia Presupuestaria 19,817.8 millones de pesos, 99.9% prácticamente idéntico. Los datos trimestrales obviamente no son definitivos, sólo los datos anuales que se publican en la Cuenta Pública lo son.

Al parecer, después de este periodo las cifras dejan de coincidir. La base de Transparencia Presupuestaria se publica sólo de forma trimestral, y nos permite hacer un análisis profundo, al tener una mayor desagregación de información. Por su parte, las Estadísticas Oportunas se actualizan de manera mensual con menos datos, y permiten dar un seguimiento constante a las finanzas públicas. En todo caso, es importante que exista congruencia entre las distintas plataformas.

Según las Estadísticas Oportunas, al mes de junio de 2022 el gasto del Insabi es de 26.4 mmdp, 34% (14 mmdp) menos que en 2021 o 51% (28 mmdp) menor al de 2018. Sin embargo, con datos de la plataforma de Transparencia Presupuestaria, al mes de junio el Insabi registra un gasto de 42.3 mmdp, sólo 5.9% (2.6 mmdp) menor al de 2021 o 22% (12.2 mmdp) inferior al de 2018. Como quiera medirse, los recortes son sustanciales y graves, tomando en cuenta las necesidades primarias de la población, pero no deja de sorprendernos esta incongruencia en la información, que limita el análisis y la rendición de cuentas.

Esta falta congruencia en las cifras de la Secretaría de Hacienda se suma a una franca involución en la transparencia de la Secretaría de Salud. Al mes de mayo la plataforma de Cubos Dinámicos reflejaba un nivel de consultas del Insabi de 5.8 millones, una caída de 32% (2.7 millones) de consultas frente al mismo periodo de 2021 o de 81% (25.4 millones de consultas) frente a 2018. ¿Cómo va esto en junio? Pues no sabemos, ya que la plataforma dejó de funcionar.

Cabe destacar que sí es posible visualizar, con mucha dificultad, la información histórica de esta plataforma, lo que sugiere que los datos de 2022 son opacos, justo en la época en que el nivel de consultas médicas sigue sin recuperarse. En suma, la rendición de cuentas del gasto y atención a la salud es cada vez más limitada.

Se agotan los fideicomisos: luz y sombra

Al segundo trimestre de 2022 la aportación del Insabi a fideicomisos fue de 8.6 mmdp, 47.5% (7.8 mmdp) menos frente al periodo enero-junio de 2021 con lo que se registraron las menores transferencias desde 2015, año en que comenzamos a contar con datos.

Esto puede ser positivo porque dichas erogaciones representan un riesgo de gasto simulado, pues la contabilidad gubernamental permite que estos pagos se tomen como gasto en salud, sin que haya certeza de cuándo y cómo se gastan los recursos. Lo explicamos detalle en nuestro el artículo “El caso del Fonsabi (o cómo disimular la catástrofe)”.  Además, identificamos que los recursos de este fideicomiso se utilizan menos para pagar enfermedades catastróficas e infraestructura, que durante la existencia del Seguro Popular.

La parte negativa es que este fondo tuvo egresos de 67.3 mmdp[2]  (de nuevo, sin precisar el destino de los recursos) con lo que su saldo llegó a 37.8 mmdp, el más bajo registrado. O sea, se están gastando los ahorros para la salud de forma opaca, y para colmo no se están reponiendo los recursos.

Según la Regla 86 de las Reglas de Operación del Fonsabi[3], el instituto está obligado a difundir “toda la información que tengan disponible respecto del manejo y aplicación de dichos recursos, debiendo considerarse las acciones apoyadas, así como las obras, programas y proyectos de inversión financiados, incluyendo sus avances físicos y financieros”. Sin embargo, de forma consistente en los informes trimestrales de fideicomisos el recuadro donde debería especificarse el destino de los recursos del Fonsabi aparece en blanco, y en los reportes anuales la información está incompleta.

El agotamiento de los recursos del Fonsabi podría implicar un retroceso en la fortaleza de la institución para enfrentar enfermedades de alto costo y gasto en infraestructura de las regiones más vulnerables del país. Y lo más delicado es que no sabemos la razón de sacrificar dichos ahorros y su pertinencia.

Aumento en subsidios. ¿Éxito del IMSS-Bienestar?

La parte positiva del gasto en salud al segundo trimestre es que han aumentado los subsidios en salud del Insabi y del IMSS-Bienestar frente al año pasado, aunque frente al calendario se mantiene un recorte. Es decir, el esfuerzo por compensar el menor gasto del Insabi con mayor gasto del IMSS-Bienestar sigue siendo limitado.

Al segundo trimestre los subsidios del Insabi llegaron a 28.1 mmdp, 7.8% (2 mmdp) más que en 2021, aunque 33% (13.6 mmdp) menos que en 2018, cuando aún existía el Seguro Popular. Para el IMSS-Bienestar[4] las erogaciones fueron de 9 mmdp, 24.7% (1.7 mmdp) más que en 2021 o 4% (320 mdp) más que en 2018. 

No obstante, en conjunto los subsidios de ambos programas suman 37.2 mmdp, 11.4% (3.8 mmdp) más que el año pasado, pero 26% (13.3 mmdp) menos que en 2018. El aumento tendría que haber sido 3.5 veces mayor para haber recuperado los niveles previos al cambio de gobierno. Ahora, si se consideran los subsidios del resto de organismos de la Secretaría de Salud, al primer trimestre de 2022 el gasto fue de 38.2 mmdp, 8.1% (2.8 mmdp) menos que en 2021 o 28% (15 mmdp) menor a 2018. Falta mucho por recuperar.

Frente al calendario la falta de voluntad política es más clara. Si bien el programa del IMSS-Bienestar ha erogado 3.3% (283 mdp) más que lo programado al segundo trimestre, el Insabi va 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios. Esto significa que el recorte del Insabi frente al programa ha sido 22 veces superior al aumento del IMSS-Bienestar. Respecto del gasto total, el Insabi quedó 16% (6.7 mmdp) por debajo del calendario, casi 24 veces más que el aumento de su sustituto.

La transición del Insabi al IMSS-Bienestar se anunció en marzo de 2022, cuando ya existía un presupuesto anual para ambos organismos. Si existiera un verdadero esfuerzo por sustituir a la primera institución por la segunda, se reflejaría en un gran sobreejercicio del IMSS-Bienestar frente a su presupuesto aprobado, que superase incluso el subejercicio del Insabi. Lamentablemente esto no es así. 

Todos pierden

Al primer trimestre de este año todas las instituciones federales de salud registraron caídas o estancamiento, salvo el IMSS, que registraba un incremento de 19.4% o 13 mmdp. Al segundo trimestre esta institución ya presenta una contracción frente al año pasado, y el resto sigue cayendo.

En su momento estimamos que el aumento del IMSS frente al año pasado se debía a pagos atrasados a proveedores del cierre de 2021, según lo indican sus propios informes trimestrales[5]. Al parecer, luego de saldar las deudas, volvieron los recortes y el gasto total de la institución (sin considerar pago de pensiones) acumuló 160.9 mmdp, 0.4% (600 mdp) menos que en 2021.

Si bien frente al calendario, sin tomar en cuenta pago de pensiones, esta institución va arriba 7% (9.9 mmdp), la mayor parte se debe al sobregasto del programa de Atención a la Salud en 25% (26 mmdp). Sin embargo, hay ocho programas con recortes importantes. Por ejemplo, Prevención y Control de Enfermedades va 37% (1.2 mmdp) por debajo; los Proyectos de Infraestructura Social 68% (449 mdp), y los Servicios de Guardería 16% (1.06 mmdp) por debajo del programa.

El resto de las instituciones también están estancadas o con caídas. El ISSSTE reporta un gasto sin pensiones de 38.9 mmdp, 22% (11 mmdp) menos que en 2021, y el peor nivel desde 2016 para un periodo similar. Además, va 37% (23.2 mmdp) por debajo del calendario, principalmente por un subejercicio de 79% (8.8 mmdp) en el programa de Suministro de Claves de medicamento.

Por su parte, la Secretaría de Salud (SSA) gastó 67 mmdp, 6.4% (4.5 mmdp) menos que en 2021. Además debía gastar 79.2 mmdp en el periodo, por lo que acumula un subejercicio de 19.8% (15.6 mmddp).

Dentro de la SSA el Insabi es el organismo con el mayor retraso absoluto: debió gastar 49 mmdp, pero erogó 42.3 mmdp, 14% (6.7 mmdp) por debajo. No obstante, el mayor subejercicio en porcentaje está en el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, que debía de haber gastado 7.1 mmdp, pero gastó 1.9 mmdp, 73% (5.1 mmdp) por debajo, por menores recursos del Programa de Vacunación.

Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) –que aporta recursos a las entidades federativas para la prestación de servicios de salud a la población sin seguridad social– registra erogaciones de 55.8 mmdp, 0.3% (200 mdp) menos que en 2021 y el peor nivel desde 2019. Aún así, este programa va 2% o mil millones por arriba del calendario.

Gasto total estancado

El total de recursos enfocados a la salud (gasto funcional de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar, Marina y Sedena) sumó 305.7 mmdp, 2% (6.4 mmdp) menos que en 2021. Con este resultado el gasto funcional en salud se ha mantenido estancado por toda una década, pues incluso en 2012 se registró un nivel de gasto mayor (310 mmdp).

Se destaca, en primer lugar, que los subsidios y transferencias acumularon sólo 73.4 mmdp, 8.2% (6.5 mmdp) menos que en 2021, el peor nivel desde 2012. Es decir, los recursos de programas sociales en salud y las aportaciones a las entidades federativas están en su peor nivel.

En segundo lugar, la inversión física registró 4.7 mmdp, una recuperación de 34% o 1.1 mmdp, pero dicha cifra sigue siendo inferior al promedio de 8.5 mmdp del sexenio pasado (2013-2018). Esto limita la creación de nueva infraestructura para mejorar las capacidades de atención futura.

[1] Cuenta Pública 2021. Instituto de Salud para el Bienestar: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/Print.12M7B.03.F_EAEPOGE.pdf

[2] Informe Trimestral de Fidecomisos. Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) primer semestre de 2022. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/747643/M7B_2T_2022.pdf

[3] Reglas de Operación (ROP) FOnsabi. https://www.gob.mx/insabi/documentos/reglas-de-operacion-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar?idiom=es

[4] Se consideran como válidos los datos de Transparencia Presupuestaria, que es en el único lugar donde se da el desglose del Insabi de gasto en subsidios.

[5] Informe de la Situación Presupuestaria del IMSS al Segundo Trimestre. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_2doTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

Desatención del cáncer: una bomba de tiempo

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Temas selectos.

Disculpen si arrancamos con lo elemental: para dar una lucha exitosa contra el cáncer se necesita personal médico calificado, investigación científica, infraestructura, desarrollo tecnológico, educación, acciones de prevención y diagnóstico con atención oportuna. El punto medular es que cada uno de estos aspectos dependen de tener suficiente presupuesto. ¿El punto crítico? En los últimos años los recursos enfocados a la salud y al cáncer no paran de caer.

Los Números de Erario han detectado que el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y el Instituto Nacional de Cancerología (Incam) registran su peor gasto en una década. Esto sin duda debilita la atención y detección oportuna del cáncer, lo que limita las expectativas de curación y aumenta el costo del tratamiento para las familias y el Estado. Una bomba de tiempo se ha activado.

Se estima que el 36% (3.1 millones) de los 8.7 millones de muertes a nivel global por cáncer son prevenibles[1]. De esos 3.1 millones, el 71% recae en países de renta baja o media, como el nuestro. Para México se estima que el 78% de las mujeres de hasta 50 años tienen un diagnóstico tardío de cáncer de mama, a causa de la falta de mastografías, lo cual provoca que los tumores se detecten, mediante la autoexploración[2], cuando ya son muy grandes.

Para empeorar las cosas, los recursos para la atención de enfermedades graves a través del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) se han colapsado. Todos los tipos de cánceres respaldados por este fideicomiso han recibido menos recursos frente a 2014, a pesar de que la población no ha parado de crecer. La tragedia ya está aquí. 

Por todo lo anterior, creemos que es necesario blindar el gasto corriente de las instituciones de salud, replantear la gobernanza del Fonsabi y crear un Fondo Nacional del Cáncer que garantice un piso de recursos para la investigación, las acciones de prevención, diagnóstico y atención oportunos. Este fondo debe crecer año con año para garantizar una reserva y asegurar la atención. Te contamos los detalles de nuestra propuesta.

Lo que mayo se llevó…

Al mes de mayo el gasto en salud presenta claroscuros: si bien el IMSS reporta uno de sus mayores niveles desde 2020, con 136 mil millones de pesos (mmdp)[3], el ISSSTE y la Secretaría de Salud presentan niveles de los más bajos en varios años.

El gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), de enero a mayo, fue de sólo 26.1 mmdp, 15% (4.6 mmdp) menos que en mismo lapso de 2021 o 40% (17 mmdp) por debajo frente al mismo periodo de 2018, cuando operaba el Seguro Popular. Este resultado es preocupante, porque el Insabi maneja el presupuesto de la atención a la salud de las personas que no cuentan con acceso a la seguridad social formal, esto es, pertenecientes a los segmentos más vulnerables. A estas alturas ya podemos concluir que el cierre del Seguro Popular ha implicado una pérdida.

La gran cuestión es si la transición al IMSS-Bienestar anunciada en marzo está compensando los recortes al Insabi. Lamentablemente, todo parece indicar que no. La situación está aún lejos de resolverse.

El gasto del IMSS-Bienestar se clasifica como subsidios para la prestación de servicios públicos en materia de salud. Es decir, son recursos que el Gobierno le transfiere al IMSS para que atienda a las personas que ‘no cotizan’.  Es cierto que dichas erogaciones hacia el IMSS-Bienestar aumentaron a 5.7 mmdp en el primer trimestre de 2022, un 21% o unos 975 mdp más frente al mismo periodo de 2021. Sin embargo, el Insabi recortó este tipo de subsidios en 30% o 3.8 mmdp. En otras palabras, el recorte del Insabi fue casi cuatro veces mayor que el aumento del IMSS-Bienestar, con datos al primer trimestre de este año.

Hasta que se publiquen las estadísticas de las finanzas públicas semestrales, a finales de julio, podremos evaluar si se mantiene esta tendencia.

Ha caído la atención para los más necesitados

Asociada al gasto disminuido del Insabi, y al estancamiento de los otros entes de salud, la atención médica de la población –medida por el número de consultas– se ha desplomado en los últimos años.

Según datos del Tercer Informe del presidente López Obrador, el mejor año en cuanto a consultas médicas fue 2014. Los derechohabientes de sistemas de salud formales como el IMSS y el ISSSTE recibieron 172.3 millones de consultas. Por su parte, las personas sin seguridad social formal, atendidas por la Secretaría de Salud, Seguro Popular e IMSS-Bienestar, recibieron en ese año 159 millones de consultas.

Sin embargo, desde entonces la distancia entre los dos tipos de atención ha venido aumentando. En 2021 se estima que el total de consultas para la población formal haya cerrado en 161 millones, pero para la población no asegurada las consultas habrán cerrado en 97 millones, es decir, 62 millones consultas menos de lo registrado en 2014, básicamente por una caída en la atención tanto del Insabi como del IMSS-Bienestar. Pero esto es más grave si se considera que cada año hay más personas sin seguridad social, a causa del crecimiento de la población y el mínimo avance de la tasa de formalidad[4]. ¿Esto qué quiere decir? Que hay un menor número de consultas para un mayor número de personas.

Al mes de mayo, con cifras preliminares, se reportan alrededor de 5.8 millones de consultas del Insabi, una caída de 81% (25.4 millones) en relación con el mismo periodo de 2018. Aquellas consultas destinadas a atender enfermedades crónico-degenerativas, como el cáncer o VIH/sida, han sido las más recortadas: sumaron sólo 1.3 millones, 41% (933 mil consultas) menos frente al mismo periodo de 2021, o 76% (4.1 millones) por debajo frente al mismo periodo de 2018.

Presupuesto terminal para las instituciones que combaten el cáncer

El cáncer es la principal causa de muerte en todo el mundo y la tercera en México, al tomar el 12% de todas las defunciones. Por otro lado, la evolución demográfica del país sugiere que los casos aumentarán en un 50%, pasando de 147 mil en 2012 a más de 220 mil nuevos casos para 2025[5]. A pesar de estas proyecciones, el gasto de los entes públicos dedicados a combatir el cáncer sigue en picada, lo que afecta las acciones de prevención, diagnóstico y atención oportunos.

Al mes de mayo de 2022 el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) presenta un gasto de sólo 489 millones de pesos, 37% (293 mdp) menos que en 2021, y su peor nivel de gasto desde 2010. Esto es sumamente preocupante, porque además de la atención de esta enfermedad, el Instituto tiene el objetivo de promover la investigación. Los menores recursos limitan la innovación y el desarrollo de tecnología para el combate del cáncer en la población mexicana.

Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (que entre varios objetivos busca prevenir el cáncer de la mujer) registra un gasto de sólo 132 mdp, 86% (835 mdp) por debajo de 2021 y su peor nivel desde 2007. Esto puede estar afectando las actividades de prevención.

Asociada con el menor gasto en las instituciones especializadas en cáncer, se identifica una caída en la atención de la enfermedad. En 2021 se otorgaron 233 mil consultas para este fin, menos de la mitad de las 583 mil otorgadas en 2016. Hay que notar que este tipo de atención ha venido cayendo desde 2017.

Para 2022 no ha mejorado sustancialmente la tendencia. Al primer trimestre se observa una recuperación de 42% para llegar a 64 mil consultas, pero aún está lejos de los mejores niveles en años previos como 2016 y 2017, cuando se acumularon más de 130 mil consultas al primer trimestre. Este tipo de consultas son muy importantes, sobre todo en el caso de la prevención oportuna, la cual permite salvar vidas pero también reducir el costo de los tratamientos para las familias y para el sistema de salud.

Abandono de los pacientes

Además de una disminución del gasto enfocado a la prevención, los recursos para el tratamiento de las enfermedades más costosas se han desplomado. Nos referimos al gasto para atender enfermedades catastróficas (cáncer, VIH/sida, etc.) del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi). Este fideicomiso cubre 66 padecimientos, de los cuales 23 son cánceres para menores de 18 años y 10 cánceres para mayores de 18 años.

Cabe anotar que el Insabi cubre 294 servicios a través del Catálogo Universal de Servicios de Salud, mediante presupuesto corriente que recibe de la Secretaría de Hacienda. Sin embargo, la atención de tercer nivel para tratar enfermedades de alto costo provienen de su fideicomiso.

Las cifras más recientes disponibles (2020) muestran que los recursos destinados a cubrir enfermedades que provocan gastos catastróficos (cáncer, VIH/sida…) fueron de sólo 5.9 mmdp, 32% (2.7 mmdp) menos que en 2018. Esta cifra fue también la más baja que se tiene registrada desde 2012. Para 2021, en el informe del Insabi ya no se reportaron estas cifras, aunque sí se reportaron otros gastos de infraestructura, compra de medicamentos, ambulancias o servicios.

En todo caso, urge fortalecer la transparencia del Fonsabi para saber en qué se usan sus recursos y conocer las razones esgrimidas por los servidores públicos para gastar o dejar de gastar[6]. Además, se deberían estrechar lazos con miembros de asociaciones de pacientes, de universidades y de la sociedad civil para que tengan un rol de consejería en las decisiones del Fonsabi.

Casi todos los tipos de cáncer han recibido menos recursos para su atención por parte del Fonsabi:

El gasto para atender el cáncer cérvico uterino en 2020 fue de 65.8 millones, 39% (42 mdp) menos que en 2018 y el monto más bajo registrado. Los recursos para atender el cáncer de mama alcanzaron los mil 116 mdp, 40% (788 mdp) menos que en 2018, e igualmente el monto más bajo registrado.

Asimismo, los recursos para atender el cáncer de la infancia y adolescencia fueron de 150 mdp, 50% (150 mdp) menos que en 2018, y el segundo monto más bajo después de 2019. Otros tipos de cáncer como el testicular o de próstata recibieron también menores recursos en 2020.

No sorprende las quejas por desabasto de medicinas. Según la plataforma cerodesabasto.org, en el 2021 se contabilizaron 3,237 reportes de desabasto de medicinas, la mayor cifra desde 2019, año en que comenzó a operar la plataforma. Se destaca que las principales enfermedades sin cobertura de medicamentos fueron cáncer, diabetes, postrasplantados e hipertensión[7].

Ideas para el cambio: México vs. Chile

El caso de Chile es interesante, porque han logrado establecer mecanismos para complementar la atención del cáncer que no estaba cubierta por la estructura de su sistema de salud. Además, explora soluciones costo-efectivas para el Estado.

En septiembre de 2020 Chile promulgó la Ley Nacional del Cáncer, con la cual se creó el Fondo Nacional del Cáncer, cuyo enfoque es financiar proyectos de investigación para la prevención, vigilancia y pesquisa del cáncer. Es decir, su principal enfoque no es el de tratamiento, sino el de la prevención e investigación, como lo refleja el artículo 14 de dicha ley:

Artículo 14.- Fondo Nacional del Cáncer. Créase un Fondo Nacional del Cáncer, en adelante el Fondo, destinado a financiar total o parcialmente programas y proyectos que se encuentren exclusivamente relacionados con la investigación, estudio, evaluación, promoción, y desarrollo de iniciativas para la prevención, vigilancia y pesquisa del cáncer.

Además, en su reglamento establece que los recursos pueden ser destinados a la adquisición de medicamentos, adquisición de tecnologías y equipamiento, formación y capacitación.

Artículo 8.- De la determinación de los concursos.- Para asegurar una equilibrada distribución de los recursos disponibles, entre los objetivos de la Ley Nacional del Cáncer, deberán realizarse concursos diferenciados para la asignación de recursos a proyectos y programas en materia de cáncer en las siguientes áreas:

a) Investigación. b) Adquisición de medicamentos. c) Adquisición de tecnologías y equipamiento. d) Formación y capacitación. e) Otra que determine la Subsecretaría, la que en todo caso debe estar debidamente justificada en relación con los objetivos dispuestos en el Plan.

Anualmente, y habiendo recursos disponibles, los concursos públicos deberán abarcar al menos dos áreas de las señaladas en los literales a), b), c) y d) del inciso primero de este artículo, y no podrá prescindirse de alguna de estas áreas, por más de dos años consecutivos.

Quizá lo más importante es que se prevé que los recursos del Fondo para el Cáncer no se traslapen con la cobertura de otros programas, como el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES), que garantiza la cobertura de 85 enfermedades (17 tipos de cánceres) con cobro de cuotas, y que vendría a ser como el Catálogo Universal de Servicios de Salud de México, que cubre 294 servicios.

Estos recursos tampoco se pueden traslapar con el Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, conocida como la Ley Ricarte, el cual cubre 27 patologías sin costo, entre ellas tres tipos de cáncer: de mama, tumores neuroendocrinos pancreáticos y tumores del estroma gastrointestinal no resecables o metastásicos. Este programa se fondea mediante un fideicomiso llamado el Fondo para Diagnóstico y Tratamientos de Alto Costo, y vendría a ser como la Subcuenta de Atención de Enfermedades que provocan Gastos Catastróficos del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi).

Esta exclusión en el uso del fondo se explica en su Artículo 36 del reglamento:

Artículo 36.- De la exclusión de otros regímenes de protección financiera.- No podrá asignarse recursos del Fondo para la adquisición de tecnologías sanitarias o medicamentos que ya se encuentren incorporados al Régimen de Garantías Explícitas en Salud, a que se refiere la ley Nº 19  o en el Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, establecido en la ley Nº 20.850

No se aplicará lo establecido en el inciso anterior cuando la destinación o aplicación de la tecnología o medicamento se refiera a un problema de salud distinto al que está contemplado en la ley Nº 19.966 y Nº 20.850 o a una indicación distinta para el tratamiento de alguno de los problemas señalados. Sin perjuicio de ello, en estos casos deberá acompañarse evidencia de la utilidad de la destinación o aplicación propuesta, salvo en cuanto esta utilidad sea el objeto de estudio del proyecto o programa.

Es destacable que durante la discusión parlamentaria para la promulgación de la Ley del Nacional del Cáncer en Chile, legisladores propusieron la “creación de un fondo nacional de intervenciones oncológicas cuyo tratamiento sea más costoso y con alto nivel de efectividad”, lo cual fue declarado inadmisible por los impulsores de la misma ley, los senadores Carolina Goic, Guido Girardi, Francisco Chahuán y Rabindranath Quinteros[8].

Finalmente, del caso chileno llama la atención que el financiamiento del fondo, además de aportaciones del Gobierno, puede provenir de la cooperación internacional y de donativos, como lo marca el artículo 18 de la Ley Nacional del Cáncer:

Artículo 18.- Donaciones. Los contribuyentes del Impuesto de Primera Categoría que, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley sobre Impuesto a la Renta, declaren sus rentas efectivas determinadas mediante contabilidad completa o o simplificada, que efectúen donaciones al Fondo, podrán, para los efectos de determinar la renta líquida imponible gravada con el impuesto señalado, rebajar dicha donación como gasto.

Propuesta para un Fondo Nacional del Cáncer en México

Creemos que México debe de crear un fondo para complementar el financiamiento de los servicios ya otorgados por el Insabi, y financiado con recursos del PEF y otros sistemas de salud.

El fondo debe servir para financiar proyectos de investigación enfocados en la innovación, tratamiento (diagnóstico y atención oportunos) y la prevención del cáncer en la población mexicana.

Asimismo, pensamos que se debe garantizar financiamiento para hacer realidad el derecho a la confirmación diagnóstica. Esto implica que bajo la sospecha de tener cáncer emitida por un médico certificado se genere un pase para que cualquier persona pueda recibir un diagnóstico en hospitales y clínicas de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE o incluso clínicas privadas.

Por último, es pertinente que una parte se dedique también a otorgar subsidios y/o financiamiento a tasas reducidas para pacientes con cáncer o para sus familiares, y a buscar soluciones de reaseguramiento en beneficio de la sustentabilidad del propio fondo.

El fondo se puede nutrir mediante una partida en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) –es decir, ingresos corrientes–  a partir de criterios preestablecidos, y aprobada anualmente en la Cámara de Diputados. Además, se debe permitir que el fondo reciba donativos privados y recursos de la cooperación internacional.

En cuanto a la gobernanza, el Fondo Nacional del Cáncer debería contar con una sólida política de transparencia y rendición de cuentas, al ser un sujeto obligado a responder preguntas de cualquier ciudadano y ente público o privado, a publicar periódicamente sus estados financieros, a publicar un plan estratégico y de trabajo, así como un reporte de operación y resultados, y a ser auditado por externos. Además, debe contar con estructura orgánica y tener un comité multisectorial que se integre al menos por autoridades, agrupaciones de pacientes, escuelas/colegios de medicina y organizaciones de la sociedad civil, con un rol de consejería, para vigilar cómo se gastan los recursos y nutrir las prácticas de gobernanza, entre otros.

Creemos que este puede ser un paso decisivo para mejorar la prevención y tratamiento del cáncer en México, aunque no suficiente. Se debe mejorar el gasto en todos los niveles de los sistemas de salud, así como mejorar la gobernanza del Fonsabi.

[1] Journal of Global Oncology, 2018. “Avoidable Mortality: The Core of the Global Cancer Divide”. Recuperado de: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JGO.17.00190

[2] Escuela de Salud Pública de México. “La detección tardía afecta el pronóstico del paciente: cuál es la situación del cáncer de mama en México y en el Mundo”. Recuperado de: https://www.espm.mx/blog/situacion-cancer-mama-mexico/#:~:text=Y%20en%20M%C3%A9xico%20las%20mujeres,en%20mujeres%20de%20bajo%20riesgo.

[3] Gasto sin contar el gasto en pensiones, como un estimado del gasto real en atender la salud.

[4] En 2013 el Inegi estimaba que el número de personas que trabajaba en la informalidad era de 29 millones (59% del total) mientras que la cifra más reciente de 2022 apunta a que hay 32 millones de personas en la informalidad (56% del total).

[5] Juntos contra el Cáncer. Panorama del Cáncer en México. Recuperado de: https://juntoscontraelcancer.mx/panorama-del-cancer-en-mexico/

[6] Según las Reglas de Operación (ROP) del Fondo de Salud para el Bienestar (reglas 26 a 38) el comité técnico del Fondo compuesto por 10 miembros de la Secretaría de Salud y de Hacienda, es quién decide el monto de recursos para la compra de medicamentos o atención de enfermedades catastróficas. No hay candados para garantizar un gasto mínimo. Fuente: https://www.dof.gob.mx/2020/SALUD/ReglasdeOperacionFONSABI_07102020.pdf

[7] Radiografía del desabasto. Informe de Transparencia en Salud 2017-2021. Recuperado de: https://cdn-yeeko.s3.amazonaws.com/assets/Radiografia+desabasto+2017-2021.pdf

[8] Historia de la Ley Nº 21.258. Establece la Ley Nacional del Cáncer. Recuperado de: https://www.bcn.cl/historiadelaley/historia-de-la-ley/vista-expandida/7781/