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Etiqueta: IMSS-Bienestar

Inicia IMSS-Bienestar con menores recursos y transparencia: 1T 2024

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Gasto en Salud, Trimestrales.

A inicios de 2024 todo apunta a un sexenio perdido en materia de salud. Los recursos federales siguen debajo de los mejores niveles del sexenio pasado y el naciente IMSS-Bienestar ejerce con menos recursos y poca transparencia. 

El inicio de 2024 ha sido muy poco prometedor para el gasto en salud. No sólo los recursos federales para garantizar este derecho humano se mantienen por debajo de los mejores niveles del sexenio pasado, sino que el naciente IMSS-Bienestar registra un retroceso en el ejercicio de recursos y de su transparencia. 

El principal cambio en materia de gasto público —que detectamos con la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar— es que una mayor cantidad de recursos está siendo triangulada a través de fideicomisos. Esto no sólo limita la transparencia en el manejo de ese capital, sino que presenta el riesgo de que el dinero para la salud acabe siendo ejercido en asuntos distintos.

En otro rubro, los recortes al gasto en salud de las personas sin seguridad social se asocian con una reducción en la atención frente a años previos. Las consultas otorgadas por la Secretaría de Salud (SSA) cayeron 5% frente a 2023 y las nuevas consultas del IMSS-Bienestar no compensaron el retroceso. 

Un asunto prometedor es que el gasto en medicamentos e infraestructura registra un avance importante a inicios de 2023. Sin embargo, si desmenuzamos este gasto vemos que las mejoras se focalizan sólo en las personas aseguradas.

A inicios de 2024 todo apunta a un sexenio perdido en materia de salud. 

Aumenta gasto total en salud, pero no suficiente

A inicios de 2024 el gasto público federal enfocado a la salud tuvo una ligera mejora frente al desplome que sufrió en 2023. No obstante, se mantiene por debajo de los mejores niveles alcanzados en otros años, por lo que de nuevo vemos difícil que se cumpla el gran gasto prometido para 2024, como lo analizamos en nuestra nota del Presupuesto en Salud 2024. 

En el primer trimestre de 2024 el gasto funcional en salud ascendió a 166.6 mil millones de pesos (mmdp), un incremento de 11.9% o 17.7 mmdp frente al primer trimestre de 2023. Aunque esta recuperación del gasto es positiva, aún nos encontramos muy por debajo de los 176 mmdp gastados al primer trimestre de 2022, y ya no digamos a los 179 mmdp de 2012. No podemos hablar de que los recursos para la sanidad pública se hayan recuperado.

Para 2018 se aprobó un gasto total en salud de 962 mmdp —el más alto registrado— pero al primer trimestre, lo realmente ejercido representa un avance de tan sólo 17%: el segundo peor desempeño del sexenio. Esto se debe a que se dejaron de ejercer 32.2 mmdp que se tenían aprobados al periodo, pues los ingresos del Gobierno Federal se quedaron 33.7 mmdp por debajo del programa, ante un mal desempeño de los ingresos petroleros y mayores apoyos a Pemex via transferencias, como lo explicamos en nuestro Erario al 1T de 2024. A este ritmo, si los ingresos públicos no logran recuperarse, es probable que se vuelva a incumplir el gasto anual en salud, como lo analizamos en nuestro Erario en Salud de 2023.

La mayoría de las dependencias y ramos encargados de ejercer el gasto en salud comenzaron este año con recortes presupuestarios o con un estancamiento en su gasto. Destaca la Secretaría de Salud, que ejerció 10.4 mmdp, una reducción de 63.7% (18 .2 mmdp) frente a 2023. Esta caída se debe a la eliminación del Insabi —que estaba registrado dentro de la SSA— y la creación del IMSS-Bienestar como órgano desconcentrado. Esta última institución gastó 22.7 mmdp y ello compensó la caída de la SSA en 2024, pero aún así mantiene el retroceso del gasto, como veremos más adelante. 

En el caso del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) —por el cual se otorgan recursos en la materia para las entidades federativas—, se registró un gasto al primer trimestre de 31.6 mmdp, lo que equivale a 600 millones de pesos (mdp) o 1.8% menos que en 2023. Lo más preocupante es que frente a 2018, los recursos transferidos a salud en las entidades federativas se mantienen 1% por debajo de lo logrado al cierre del sexenio pasado. No ha habido avance en estas trasferencias en todo el sexenio. 

En cuanto al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), se registró un gasto sin pensiones de 19.9 mmdp1. Esto es 2.7% (560 mdp) menos que en 2023 o 29% (8 mmdp) menos que en 2018. Todo indica que el gasto de este instituto se mantendrá castigado hacia el cierre del sexenio, como lo explicamos en nuestra nota Anual de 2023. 

Por último, la única institución que registra un incremento destacable en su gasto es el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Al primer trimestre esta institución erogó 88.9 mmdp (sin contar el gasto en pensiones), lo que significa un incremento de 22.6% (16,4 mmdp) frente a 2023. Se trata del segundo mayor gasto en salud al primer trimestre del sexenio. Sin embargo, este gasto apenas es superior a los 87.1 mmdp logrados hace más de una década, en 2011.

El IMSS-Bienestar sigue siendo una promesa

Todo indica que el IMSS-Bienestar será una decepción en materia de gasto y atención en salud para las personas sin seguridad social, al igual que lo fue el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), sucesor del Seguro Popular. Al inicio de su primer año de operación, el IMSS-Bienestar arrastra los mismos problemas que su antecesor: recortes discrecionales al gasto aprobado y disminución de recursos frente al modelo que existía con el Seguro Popular. 

Para hacer esta afirmación analizamos el gasto de las distintas instituciones encargadas de atender a las personas sin seguridad social: la Secretaría de Salud, el Organismo IMSS-Bienestar, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) y el programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 (el cual no hay que confundir con el organismo que lleva su mismo nombre).

En primer lugar tenemos a la Secretaría de Salud, que tuvo un recorte de 66% (18 mmdp) frente a 2023 y sólo ejerció 9.48 mmdp2 en el primer trimestre de 2024. Gran parte de esta caída se debe a la eliminación del Insabi, pero también hay que notar que la dependencia dejó de ejercer 20% (2.4 mmdp) de lo que le fue aprobado en el periodo. Es decir, los organismos y hospitales que aún dependen de la SSA fueron castigados.

En segundo lugar, tenemos a Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, nombre formal del IMSS-Bienestar. Este organismo descentralizado de reciente creación gastó 22.7 mmdp en el primer trimestre. Si bien el mayor ejercicio de recursos que tuvo a inicios de 2024 compensa la caída de la SSA este mismo año, el gasto conjunto de estas dependencias (IMSS-Bienestar y SSA) se mantiene 12 mmdp por debajo de lo logrado cuando aún existía el Seguro Popular. 

Gran parte de este retroceso se debe a que el IMSS-Bienestar dejó de ejercer el 23% (9.5 mmdp) del presupuesto que tenía aprobado al periodo. Sin embargo, no nos sorprende que los recursos sigan por debajo de lo observado con el Seguro Popular, pues como lo dijimos en nuestro Análisis del Presupuesto en Salud 2024, el gasto aprobado para las personas sin seguridad social será menor a los mejores niveles alcanzados en el sexenio pasado. Esto se debe a que no se ha recuperado la presupuestación por usuario que existía con el Seguro Popular. 

También como parte del gasto en salud de las personas sin seguridad social tenemos al FASSA, el cual como dijimos anteriormente sigue 1% por debajo de lo alcanzado en 2018. El único componente del gasto en salud que tiene un incremento es el programa IMSS-Bienestar —creado desde 1979 como el IMSS-Coplamar— el cual ejerció 7.1 mmdp, su mayor nivel para un primer trimestre o 14% (1 mmdp) más que en 2023. 

En suma, el gasto en salud para las personas sin seguridad social al primer trimestre de 2024 llegó a 70.8 mmdp, una recuperación de 7% (5 mmdp) frente a lo visto en 2023, pero 13% (11 mmdp) por debajo de lo logrado al cierre del sexenio pasado. Gran parte del retroceso se debe a que se dejaron de gastar 12% (10 mmdp) del presupuesto aprobado, pero incluso si se hubiera cumplido el gasto al pie de la letra, no se hubiera igualado el gasto de 2018. La salud de las personas más vulnerables en México ya había sido abandonada en el presupuesto 2024, pero dicho abandono se está agravando por los subejercicios de las distintas entidades. 

Retroceso en transparencia con el IMSS-Bienestar 

Un tema que es interesante analizar son los cambios en los programas en salud entre el Insabi ya desaparecido y el IMSS-Bienestar. Destacamos que está disminuyendo la transparencia sobre el destino de los recursos. 

Cuando existía el Insabi, su principal programa presupuestario era “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral”. Mediante este programa se transferían a las entidades federativas los recursos para la prestación gratuita de los servicios de salud y compra de insumos. Según los criterios de operación3 de este programa, el 40% de las transferencias debían gastarse en el pago de plantillas de personas autorizadas; 10% para contratación de nuevos médicos y enfermeras promotores de la salud; 32% para la adquisición y distribución de medicamentos y el 18% remanente para gastos de operación. 

Con la desaparición del Insabi, este programa pasó por completo al IMSS-Bienestar, pero con una normativa distinta. Según los lineamientos de operación4 apenas publicados en marzo de 2024, el 50% de los recursos del programa deben destinarse a pagar las plantillas del personal; 20% de los recursos deben destinarse a acciones como la prevención de enfermedades y la promoción de la salud; el 30% se debe destinar al gasto de operación. Finalmente, los gastos deben de ejercerse a través del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi).

Los principales cambios en materia del destino de los recursos son: 1) Ya no existe un gasto mínimo para ser destinado a la compra y distribución de medicamentos, lo cual es negativo pues al no haber un piso mínimo de gasto, los recursos destinados a medicamentos se pueden reducir y agravar la escasez de los mismos. 2) Se establece un monto mínimo a ser destinado en actividades de prevención, lo cual es positivo, ya que se garantiza mayor supervivencia ante enfermedades y se disminuyen los costos de enfermedades agravadas. Hubiera sido deseable que se mantuviera un piso mínimo para medicamentos, a la par del establecimiento del piso para actividades de prevención.

Quizá el cambio más problemático no sea el destino de los recursos sino la forma de ejercerlos. Con la transición hacia el IMSS-Bienestar, los recursos del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos deben depositarse en el Fonsabi y posteriormente entregarse a las entidades federativas. Esto provoca que los recursos ejercidos se clasifiquen como transferencias a fideicomisos y la localización del gasto sea en la Ciudad de México, lo cual dificulta el seguimiento de los recursos y el análisis del gasto en salud por estado. Estas métricas importan para evaluar la justicia y equidad en el gasto entre las distintas entidades. 

La nueva forma de reportar la información de este programa ha provocado que al primer trimestre de 2024 el 98% de sus recursos se clasifiquen como gastados en la CDMX, cuando en promedio sólo el 31% se gastaba en esa entidad, cuando existía mayor transparencia. Si analizamos el total del gasto del IMSS-Bienestar, los cambios provocaron que 83% de su gasto se clasifique como ejercido en la CDMX. Anteriormente, sólo el 36% (en promedio) se reportaba como gastado en esa entidad durante la existencia del Insabi; y cuando existía el Seguro Popular, sólo era un 34%. En ambos casos, es menos de la mitad de lo que actualmente se maneja.

Cuando existía el Insabi, la Secretaría de Hacienda reportaba cuántos recursos mandaba a cada estado a través del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos. Ahora, Hacienda sólo reporta los pagos que hace al Fonsabi. El problema con esto es que, debido a la baja transparencia que hay sobre el ejercicio de fideicomisos en México, no podemos saber cuántos recursos le llegan a cada entidad. Además, existe el riesgo de que los recursos que llegan al Fonsabi, no vayan a las entidades, sino que regresen a la Tesorería de la Federación como explicamos en nuestro artículo “El Ocaso del Fonsabi”.

Este problema se agrava, ya que 23 entidades han firmado convenios de colaboración con el IMSS-Bienestar y deben regresar los recursos que reciben del FASSA hacia el Fonsabi, lo que incrementa el riesgo de opacidad y desvío de recursos públicos.

Otro programa que surge con la creación del IMSS-Bienestar es el de “Atención a la Salud para las Personas Sin Seguridad Social”. Lamentablemente este programa no cuenta con reglas ni lineamientos de operación publicados hasta la fecha. 

Sabemos por la estructura programática del Presupuesto de Egresos de la Federación 2024, que este programa tiene que financiar directamente la atención médica y hospitalaria en los distintos centros de salud. Se infiere que es una continuación del programa de “Atención a la Salud” de la Secretaría de Salud, debido a que cuenta con indicadores de resultados similares, como disminución de tasas de mortalidad por tipo de enfermedad y cobertura hospitalaria. 

El mencionado programa de la SSA pasó de 9 mmdp en el 1T de 2023 a 5 mmdp en 2024, mientras que el nuevo programa del IMSS-Bienestar erogó 5.9 mmdp, compensando la caída del primero. Este hecho refuerza la hipótesis de que el nuevo programa es una continuación del primero. 

La parte positiva del nuevo programa del IMSS-Bienestar es que sí cuenta con información de distribución geográfica, concepto del gasto y partida específica. Los datos al primer trimestre indican que más del 50% de este programa se utiliza en el pago de nómina del personal permanente y transitorio.

Se acelera el uso del Fonsabi 

Debido a que los recursos del Programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos y del FASSA ahora deben de pasar por el Fondo de Salud Para el Bienestar (Fonsabi), el flujo de efectivo de este fideicomiso aumentó drásticamente al inicio de 2024. 

Al primer trimestre de este año, los ingresos del Fonsabi sumaron 14 mmdp, el mayor monto desde 2017 —cuando su nombre aún era Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud—  y el triple del promedio observado de 2019 a 2022 (5.7 mmdp) para un periodo similar. Según el informe de fideicomisos que reporta la Secretaría de Hacienda, de los 14 mmdp en ingresos del Fonsabi, 12.7 mmdp provinieron de aportaciones directas y 1.3 mmdp de rendimientos —es decir, de las ganancias por intereses al tener los recursos del fondo invertidos en instrumentos financieros. 

Nótese que hay discrepancia entre los pagos por transferencias a fideicomisos reportadas por el IMSS-Bienestar (13.4 mmdp) y los ingresos del Fonsabi (12.7 mmdp). Esta situación no solía ocurrir con anterioridad. Asimismo, por la dinámica de ingresos, no parece de momento que los recursos del FASSA se hayan depositado en el Fonsabi en el primer trimestre. De haberse depositado los recursos de las 23 entidades afiliadas, se habrían reportado alrededor de 25 mmdp más de ingresos y de gastos en el Fonsabi. 

Por el lado de los egresos, el Fonsabi reportó gastos por 15.8 mmdp, el segundo mayor para un primer trimestre desde 2010, luego del reportado en 2021. Lamentablemente, el informe de fideicomisos de la Secretaría de Hacienda no nos permite conocer el destino de los recursos del Fonsabi. Debido a que el monto de ingresos y egresos es muy similar, se puede inferir que sólo se trianguló el dinero al pasar del IMSS-Bienestar, luego al Fonsabi y posteriormente hacia gasto corriente o de inversión en los distintos centros y hospitales.

Otra posibilidad latente es que parte de los egresos del Fonsabi hayan sido transferidos a la Tesorería de la Federación, como lo permite la Ley General de Salud y la Ley de Ingresos de la Federación. Es decir, que los recursos no se hayan gastado en salud al primer trimestre. Sin embargo, dichas salidas a la Tesofe se han dado de forma histórica en el segundo y tercer trimestre del año por montos entre 37 y 66 mmdp, por lo se trata de una hipótesis de menor peso.

Ya que el Fonsabi tuvo ligeramente mayores gastos que ingresos al primer trimestre, el saldo neto del fideicomiso se colocó en 45.3 mmdp, 2.5% (1.1 mil millones) menos que al cierre de 2023 o 63% (75.6 mmdp) menos que al cierre del sexenio pasado, cuando se llamaba Fideicomiso del Sistema para la Protección Social en Salud y era gestionado por el Seguro Popular. Este saldo podría disminuir incluso más si se repite la estrategia de sacar recursos del Fonsabi hacia la tesorería de la Federación, como ha sucedido de 2020 a 2023.

Mejora a medias en institutos de salud

Con la desaparición del Insabi, la Secretaría de Salud mantuvo la responsabilidad de gestionar el gasto de 9 centros, 7 comisiones, 9 hospitales, 13 institutos enfocados a la salud pública. Incluso cuando existía el Insabi, dichos centros, comisiones, hospitales e institutos tenían un financiamiento separado. A inicios de 2024 tal fondeo presenta avances y retrocesos según cada institución. 

Por el lado de los centros de salud, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de promover la salud sexual, reportó un gasto de apenas 35 mdp. Es una ligera mejora frente a los 29 mdp gastados al primer trimestre de 2023, aunque se mantiene 97% (mil millones) debajo de lo erogado en 2018. Esta reducción afecta particularmente a las mujeres, quienes son las principales beneficiarias de los programas de salud reproductiva. 

El Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia registró un gasto de 1.4 mmdp, el segundo mayor monto registrado y un incremento de 645% (1.2 mmdp) frente al primer trimestre de 2023. Este centro es el encargado del Programa Nacional de Vacunación, y su mayor ejercicio de recursos refleja un aumento en el gasto en medicamentos, lo cual no necesariamente se refleja en que se tenga un mejor surtido, como explicaremos más adelante. 

Por el lado de los hospitales, el Hospital General Manuel Gea González ha tenido un incremento en gasto de 41% (107 mdp) frente a 2023, para alcanzar un monto de 371 mdp, el más elevado desde 2017. En el caso del Hospital General Eduardo Liceaga su gasto al primer trimestre es positivo: aunque se reporta un retroceso de 2% (21 mdp) el monto erogado de 971 mdp es el segundo de mayor valor desde 2017. 

Por el lado contrario, el Hospital Juárez de México reporta un gasto al primer trimestre de 364 muy por debajo de los 439 logrados en 2020. Asimismo, el Hospital infantil erogó 400 mdp, 18% (89 mdp) por debajo de lo gastado en 2018. 

Finalmente, se mantiene la preocupación por el bajo ejercicio de recursos del Instituto Nacional de Cancerología (Incan). Esta institución gastó 257 mdp en el primer trimestre del año, 4% (12 mdp) menos que en 2018. Debido a que esta institución ha comenzado a concentrar una mayor atención de los pacientes con cáncer, se esperaría que su ejercicio de recursos hubiese aumentado frente al sexenio pasado. 

Otro descalabro en la atención en salud

La eliminación del Insabi no impactó drásticamente el número de consultas otorgadas por la Secretaría de Salud. Tampoco hay mucho que celebrar, ya que el número de consultas reportadas estuvo muy lejos de recuperar los mejores niveles alcanzados en el sexenio pasado. Por otro lado, las nuevas consultas que reportó el IMSS-Bienestar son ínfimas comparadas con las otorgadas por el Insabi. Si no se trata de un tema de sub-reporte, los datos son alarmantes. 

En el primer trimestre de 2024 las consultas otorgadas por los centros, institutos, comisiones y hospitales de la SSA ascendieron a 12.5 millones, una caída de sólo 5% (649 mil consultas) frente al mismo periodo de 2023. Esta reducción es muy limitada, considerando la eliminación del Insabi, el cual era el instituto que reportaba previamente la mayor cantidad de consultas5. No obstante, el número de consultas de la SSA se quedó 58% (17.3 millones) por debajo de su mejor nivel alcanzado en 2014. 

¿Qué sucedió con las consultas otorgadas por el IMSS-Bienestar? Al primer trimestre del año sólo se reportaron 183 mil consultas, un retroceso de 96% (4.8 millones de consultas) frente a las otorgadas por el Insabi en el mismo periodo de 2023. Es posible que este monto tan bajo se deba a un sub-reporte de información debido al periodo de transición, pero si los datos fueran acertados, significaría que las consultas para atender a las personas sin seguridad social están en mínimos históricos. Vale la pena esperar a los datos consolidados sobre consultas para hacer esta evaluación. 

Crece gasto en medicamentos e inversión, pero…

Dos de los componentes más importantes para evaluar el desempeño del presupuesto en salud, son el gasto en medicamentos e inversión física. A primera vista, estos dos componentes parecieran indicar un avance esperanzador al primer trimestre de 2024, pero al desagregar las cifras vemos que la situación no es tan positiva. 

En primer lugar, el gasto en medicamentos de enero a marzo del presente año alcanzó un monto de 26.5 mmdp, el más elevado de los últimos años y un crecimiento de 67% (10.6 mmdp) frente al mismo periodo del año pasado. Cabe decir que un mayor gasto en medicamentos no garantiza un mejor surtido: el porcentaje de surtimiento completo de recetas en 2022 fue de 65.6%; inferior al 69.9% de 20186, pese a que en ese año se hicieron grandes aumentos en el gasto en medicamentos. Por otro lado, el mayor gasto observado a inicios de año, se registra en los sistemas de salud para personas aseguradas.

El incremento del gasto en medicamentos al primer trimestre del año se debió principalmente a un gasto de 19.3 mmdp del IMSS, un aumento del 60% o 7.3 mmdp frente al mismo periodo de 2023. Asimismo, el ISSSTE gastó 4.9 mmdp en medicamentos, un aumento de 79% o 2.1 mmdp. Ambos alcanzaron su mayor gasto en el sexenio para un primer trimestre. Por su parte, el gasto conjunto del IMSS-Bienestar y de la SSA fue de 2.1 mmdp, un aumento considerable de 118% pero en términos absolutos de sólo 1.1 mmdp. Además, este gasto se mantuvo debajo del máximo de 2022. 

Otro punto destacable del gasto total en medicamentos, es que al primer trimestre se realizó un sobre gasto de recursos del 17% (3.7 mmdp) frente al gasto aprobado en el periodo. Todas las instituciones de Salud gastaron más de lo aprobado: la SSA un 224% (1.3 mmdp) más, IMSS un 3% (642 mdp) más e ISSSTE 44% (1.5 mmdp) más. El sobre ejercicio de recursos puede deberse a que se hayan adelantado las compras a inicios del año. Está por verse si se mantiene este ritmo en lo que resta de 2024.

El gasto de inversión física también es crucial para el desarrollo de infraestructura pública en salud. Los recursos erogados en la materia llegaron a 6.1 mmdp, el mayor monto para un primer trimestre desde 2015. Este desempeño podría parecer prometedor, no obstante, el 40% (2.4 mmdp) del gasto de inversión reportado de enero a marzo se debe a recursos transferidos por el IMSS-Bienestar al Fonsabi, clasificados como gasto de inversión. El problema es que actualmente se desconoce a ciencia cierta el destino de los gastos del Fonsabi.

Cuando existía el Seguro Popular, la Secretaría de Salud también clasificaba parte de los recursos que mandaba al Fideicomiso del Sistema para la Protección Social en Salud (el antecesor del Fonsabi) como gasto en inversión física. En aquella época, la clasificación era correcta, pues el Seguro Popular reportaba el monto y tipo de infraestructura que desarrollaba con los recursos que llegaban a su fideicomiso. A partir de la creación del Insabi los recursos que llegan al Fonsabi prácticamente ya no se usan para desarrollo de infraestructura, como lo exponemos en El ocaso del Fonsabi. 

En otras palabras, es posible que los recursos que llegaron al Fonsabi a principios de año no se utilicen para el desarrollo de inversión física, a pesar de que el IMSS-Bienestar los haya clasificado así. 

Gasto en salud para personas con seguridad social

Aunque el gasto en salud para las personas con seguridad social formal presenta una recuperación frente a lo observado a inicios de 2023, aún no recupera los mejores niveles de años previos. Al analizar por tipo de programas, identificamos que varios presentan retrocesos importantes, en especial aquellos enfocados a la prevención. 

En el caso del IMSS su programa más importante, Atención a la Salud, registra un gasto de 72.3 mmdp, el segundo mayor monto desde 2017, año a partir del cual hay datos trimestrales disponibles. No obstante, hay dos programas que presentan graves recortes. En primer lugar, Atención a la Salud en el Trabajo registra un gasto de sólo 319 mdp, muy por debajo de los 410 mdp que registró en 2017. Más preocupante es el caso del programa de Prevención y Control de Enfermedades con un gasto de 1.2 mmdp, casi 100 mdp por debajo de los 1.3 mmdp gastados en 2018. En otras palabras, el presupuesto de programas importantes se ha mantenido estancado durante todo el sexenio. 

En el caso del ISSSTE, la historia es similar. Su segundo programa más importante, Suministro de Claves de Medicamento, reporta un gasto de 5 mmdp, el segundo mayor nivel después de lo observado en 2019. Es decir, no ha sufrido recortes, pero se mantiene estancado. A pesar de ello, el programa de mayor valía, Atención a la Salud, registra un gasto de 8.2 mmdp, un retroceso muy grave frente a los 11.1 mmdp que se llegaron a gastar en 2019. Asimismo, el programa de Prevención y Control de Enfermedades reporta un gasto de 1.3 mmdp, poco menos de lo reportado en 2018. 

En otras palabras, si bien los organismos de salud que atienden a las personas aseguradas no han sido tan castigados como los sistemas para las personas no aseguradas, su situación presupuestaria no es halagüeña. 

NOTAS:

  1. Se descuenta el gasto de pensiones del ISSSTE y del IMSS para tener una aproximado del gasto efectivo en salud con una serie histórica más grande. La desagregación del gasto mensual por funciones específicas del gasto está disponible a partir de 2017. ↩︎
  2. Se trata del gasto con clasificación funcional en salud. Este dato es distinto al gasto total de la Secretaría de Salud, la cual ejerce recursos con otras clasificaciones como Ciencia y Tecnología o Protección Social. ↩︎
  3. Criterios de operación Programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Recuperado de este enlace. ↩︎
  4. Lineamientos de Operación del Programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Recuperado de este enlace. ↩︎
  5. Cuando existía el Seguro Popular, las consultas de este organismo representaban en promedio el 77% del total de las consultas de la SSA. En tiempos del Insabi, sus consultas representaron el 46% del total de consultas de la SSA. ↩︎
  6. Quinto informe de Gobierno. Programa Sectorial de Salud 2020-2024. ↩︎

Gasto en salud en el PEF 2023: en el fondo, una triste historia

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Paquete Económico 2023. 1 comentario en Gasto en salud en el PEF 2023: en el fondo, una triste historia

Las apariencias engañan. Una lectura superficial del presupuesto en salud para 2023 mostraría un incremento del gasto de 3.9% o 33 mil millones de pesos (mmdp) para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. Nosotros no nos vamos con la finta. Al desagregar el análisis de este gasto, confirmamos lo más temido: la debacle en salud no deja de agravarse, especialmente para las personas sin seguridad social.

Para entenderlo pronto: los recursos en salud que en verdad favorecen a las personas son aquéllos destinados a medicinas, subsidios, inversión, salarios de profesionales médicos y gasto operativo. Y si del monto propuesto descontamos los recursos cuyo destino desconocemos –aportaciones a fideicomisos– o la inversión financiera, el aumento del gasto en salud para 2023 es de apenas 0.8% (6.8 mmdp).

Con esta consideración, para el siguiente año, entre las instituciones de salud, sólo el IMSS y Aportaciones Estatales tienen aumentos en su presupuesto; Sedena y Marina pierden con el presupuesto oficial y la Secretaría de Salud (SSA) e ISSSTE caen, si se descuentan las inversiones financieras.

Lo más grave es el desplome de 10% (18.9 mmdp) de la SSA, en relación con lo aprobado en 2022, pues es esta institución la que alcanza a las personas más vulnerables en México. Al interior de esta dependencia, es notorio el abandono del Insabi: su presupuesto caerá 1.2% frente a lo aprobado en 2022, pero la caída es de 6.8% (7.9 mmdp) si se compara con el promedio del sexenio pasado, cuando era Seguro Popular. Además, al desagregar este gasto, notamos que los subsidios para la salud serán 14% (11.8 mmdp) inferiores al promedio de 2013 a 2018. En efecto, los recursos para la atención de las personas sin seguridad social seguirán muy limitados.

Esta caída no será compensada por un aumento en el presupuesto del IMSS-Bienestar (como podría suponerse), pues su gasto sufrirá un recorte de 17% (4.2 mmdp) frente a 2022. No hay esperanzas de que se reconduzca la transición del Insabi al IMSS-Bienestar.

Encima de esto, en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes a la Tesofe en el primer semestre de 2023. Con esto el Gobierno habrá consumado la apropiación de los 110 mmdp que había en 2018, sin ofrecer una alternativa a la atención de enfermedades catastróficas.

El resto de hospitales y centros de la Secretaría de Salud no luce mejor. Aunque la mayoría muestran una mejora en el presupuesto asignado respecto de 2022, sus recursos seguirán siendo inferiores a los vistos en administraciones pasadas. Además, se destacan por lo negativo el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) o el Hospital Infantil, que tendrán un peor presupuesto que el ejercido hace 10 años.

Como si lo anterior no fuera suficiente, para 2023 el gasto en medicamentos caerá 15% (19 mmdp), a causa de los recortes en el programa de vacunación de la SSA y en la adquisición de medicamentos en el ISSSTE. En conjunto, el gasto en medicamentos será el segundo peor de esta administración, lo que dificulta solucionar el problema del desabasto.

Si en algo podemos tener optimismo en el gasto en salud, es que para 2023 se plantea una inversión física de 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más de lo aprobado en 2022. Esto sin duda es positivo, aunque se enfocará principalmente en el IMSS y el ISSSTE, dejando de lado, de nuevo, a la infraestructura para atender a las personas sin seguridad social.

Acompáñenos a leer esta triste historia…

Muerte anunciada del Fonsabi

El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), encargado de financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e impulsar la construcción de infraestructura, ha sufrido desde 2019 modificaciones institucionales y descalabros financieros que lo han dejado en agonía. Para 2023, el Poder Ejecutivo le solicitó al Congreso la prerrogativa de liquidar el fondo a mitad del año fiscal. Todo apunta a que su destrucción será consumada sin la certeza de que habrá un sustituto.

El décimo cuarto artículo transitorio de la iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación (ILIF) establece que “el Instituto de Salud para el Bienestar instruirá a la institución fiduciaria del Fondo de Salud para el Bienestar para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesorería de la Federación el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso a que se refiere el artículo 77 bis 17 de la Ley General de Salud, salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo”.

Éste será el tercer año en que mediante artículos transitorios en las Leyes de Ingreso de la Federación (LIF) se instruye a desfondar al Fonsabi, como mostramos en la siguiente tabla. En 2022 también existió la posibilidad de que el total de los recursos del Fonsabi pasarán a la Tesofe, salvo que Hacienda instruyera lo contrario. Aunque no se agotó el fondo, sí se perdieron más de la mitad de los recursos.

Artículos en las leyes de Ingresos que han desfondado al Fonsabi
LIF 2021. Décimo Quinto transitorio[1]El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, a más tardar el 1 de abril de 2021, concentre en Tesofe  la cantidad de hasta treinta y tres mil millones de pesos.
LIF 2022  Décimo Cuarto transitorio[2]El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo.
ILIF 2023 Décimo Cuarto transitorio[3]El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2023, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo.

Al segundo trimestre de 2022, el Fonsabi contaba con tan sólo 37.8 mmdp, menos de los 96 mmdp que tenía al cierre de 2021, y el saldo más bajo desde marzo de 2010. Es posible que los recursos de este fondo aumenten a finales del año, pues existe la costumbre de realizar aportaciones a este instrumento (que se contabilizan como gasto) para, de nuevo, enmascarar el subejercicio a lo largo del periodo. Esto sólo sería una estrategia contable, pues los recursos regresarán a la Tesofe a principios de 2023.

Si se cumple la orden estipulada en la ILIF 2023, la presente administración habrá consumado la apropiación de 110 mmdp que tenía el fondo a finales de 2018, y la eliminación del principal mecanismo para atender enfermedades de alto costo, como el cáncer y VIH/sida, capaces de ‘desfondar’ por completo las finanzas de una familia que tiene que enfrentarlas por sí misma. De paso, desaparecerá el mecanismo destinado a promover inversión física en municipios de alto grado de marginación, el cual promedió 3 mmdp anuales en obras el sexenio pasado.

Como hemos mencionado en otras investigaciones, desde que el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS) del Seguro Popular se convirtió en el Fonsabi, redujo su financiamiento a la atención de enfermedades y la construcción de infraestructura. Además, la rendición de cuentas prácticamente desapareció pues en 2020 ya no se informó el número de pacientes atendidos yen 2021 ni siquiera se publicó el gasto dedicado a enfermedades de alto costo.

En 2020, el gasto total del Fonsabi destinado a atender gastos catastróficos fue de 5.9 mmdp, 32% (2.7 mmdp) menos que en 2018, o 44% (4.7 mmdp) menos que en 2016, el año de mayores erogaciones. Para 2021 ya no se publicó este gasto. En el caso del financiamiento de infraestructura, en 2020 registró 4.4 mmdp, un recorte de 36% (2.5 mmdp) frente a 2015, y en 2021 sumó sólo 296 millones de pesos, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020.

Con la actual administración el Fonsabi se convirtió más bien en una caja chica y un esquema de simulación del gasto. Para 2020 se estableció la posibilidad de que el Fonsabi regresara recursos a la Tesofe, y desde entonces se dispararon las entradas y salidas del fondo, facilitando la simulación del gasto y arriesgando el financiamiento para pacientes sin seguridad social y con enfermedades crónicas.

En 2021 dicho instrumento tuvo ingresos por 99 mmdp, 92% (47.4 mmdp) más que en 2020, o 458% (81 mmdp) más que en 2019. Por otro lado, los egresos de fideicomisos en 2021 sumaron 114 mmdp, 81% (51 mmdp) más que en 2020 o 830% (102 mmdp) más que en 2019. Este aumento se dio sin que crecieran las erogaciones para atender enfermedades altamente costosas ni gasto en infraestructura.

A pesar de este mal uso reciente del Fonsabi, si desaparece por completo, las personas sin seguridad social formal ya no contarán con un esquema que garantice el financiamiento de enfermedades de alto costo, y dependerán de recursos presupuestarios que pueden ser recortados en cualquier momento.

Existe la posibilidad de que se abra un fideicomiso similar en el IMSS-Bienestar. En el decreto[4] por el que se crea el organismo público descentralizado, denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, se plantea la posibilidad de la creación de un fideicomiso para garantizar la solvencia presupuestal de la institución.

Sin embargo, no existen lineamientos para que este instrumento cuente con gobernanza y transparencia suficiente para evitar que la historia del Fonsabi se repita. Además, se desconoce si el fideicomiso financiará enfermedades de alto costo e infraestructura -como el Fonsabi- o si sólo servirá de ‘guardadito’ del IMSS-Bienestar.

Transición en el Insabi: abandonen toda esperanza

Tan sólo dos años y tres meses después de la desaparición del Seguro Popular y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), el Gobierno federal reviró su estrategia para atender a las personas sin seguridad social, para apostar por el modelo del IMSS-Bienestar. A pesar del cambio de dirección, sigue sin haber un rumbo claro.

Tanto en nuestro análisis en salud al 1T de este año como al 2T, identificamos que la transición comenzó con el pie izquierdo, presupuestalmente hablando, pues sus recursos conjuntos no se han incrementado frente a los del sexenio pasado. Para 2023 la transición apunta a tener, más que un tropiezo, una caída abrupta, ya que ambas instituciones reportan recortes presupuestales.

El próximo año el Insabi contará con un presupuesto de 107 mmdp, 1.2% (1.2 mmdp) menos que en 2022 o 6.8% (7.8 mmdp) menos que el promedio de 2013 a 2018. Por su parte, el IMSS-Bienestar tendrá (irónicamente, en un contexto de transición) 20.6 mmdp, 17% (4.2 mmdp) menos que en 2022, aunque 38.4% (5.7 mmdp) más que en el sexenio pasado.

El recorte de recursos del IMSS-Bienestar frente a 2022 no deja de ser un enigma, si tenemos en cuenta los cambios que se avecinan. Al 30 de junio de 2022 Nayarit, Tlaxcala y Colima han transferido 534 unidades médicas que antes formaban parte del esquema del Insabi para ser administradas por el IMSS-Bienestar, según el Cuarto Informe de Gobierno. Además, hay otros 13[5] estados que están próximos a unirse a este esquema el siguiente año.

Ambas instituciones (Insabi e IMSS-Bienestar) sumarán 127.8 mmdp, 4% (5.5 mmdp) menos que en 2022 y 1.5% (1.3 mmdp) menos que en el sexenio anterior. El recuento es más grave si sólo se contabilizan los subsidios para la prestación de servicios de salud, aquéllos destinados a garantizar la gratuidad de dichos servicios. El presupuesto 2023 de ambas sumará 94.9 mmdp, 4% (3.8 mmdp) menos que este año y 6.2% (6 mmdp) menos que el promedio. Hay pocas esperanzas de una transición exitosa.

Hay que apuntar que este recorte presupuestal es el escenario menos pesimista para ambos sistemas de salud, pues el Gobierno federal tiene la costumbre de subejercer recursos del Insabi durante el año y disimularlo a final del año con transferencias a fideicomisos mayores a las aprobadas. En 2021, sin tales transferencias, el gasto del instituto se habría quedado 33% por debajo del programa. Al segundo trimestre de este año, el Insabi iba 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios y es probable que el retraso se ‘subsane’ con el mismo esquema al final de año.

El peso de la realidad del IMSS-Bienestar

El Gobierno ha aceptado de forma implícita el fracaso del Insabi, pero la solución que ofrece, el IMSS-Bienestar, tampoco ha exhibido un desempeño positivo en los últimos años en materia de consultas o infraestructura disponible. Se ofrecen harapos por andrajos, como lo hemos mencionado.

Tradicionalmente la atención del IMSS-Bienestar ha sido muy limitada. En marzo de este año, cuando se anunció la transición de los sistemas de salud, sólo tenía presencia en 19 estados, operaba en 4,067 unidades médicas y venía de otorgar poco más de 14 millones de consultas en los últimos tres años.

Frente al Insabi estas cifras palidecen. El Instituto, heredero del Seguro Popular, ha estado presente de 2019 a 2021 en 14,504 unidades médicas de la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud en las 32 entidades, y promediado 38 millones de consultas al año. A causa de estas diferencias en las capacidades de atención, el cambio en el modelo de salud ya se veía muy complicado.

Según estimaciones del Cuarto Informe de Gobierno, en 2022 el IMSS-Bienestar registrará 17.5 millones de consultas, el mejor nivel de la actual administración, pero inferior a las 17.9 millones de 2018. La distancia es aún mayor si se considera que en el sexenio pasado esta institución promedió 21 millones de consultas por año. Es decir, el impulso de la transición no fue suficiente ni siquiera para recuperar la atención del peor año de Peña Nieto.

En todo caso, el nivel de atención en el Insabi se ha desplomado estrepitosa y casi súbitamente, como si fuera preparando el ‘trasvase’ al IMSS-Bienestar, que al final, como vimos, no se dio peso sobre peso. Con cifras consolidadas, el Insabi cerró 2021 con una atención de 22.6 millones de consultas, 72% menos frente a las 79 millones de consultas de 2018 (Seguro Popular) o 77% menos frente a su mejor año de atención, en 2014, cuando ofreció 97 millones. Otra forma de verlo es que en 2020 con todo y pandemia ofreció 21 millones de consultas, es decir, en 2021 prácticamente no se recuperó la atención médica. Y la tendencia no se ha corregido: al mes de agosto[6] de este año, acumula 10.5 millones de consultas, 29% (4.2 millones) menos que en el mismo periodo de 2021.

El mensaje clave es que ambas instituciones han venido a la baja desde 2014, cuando en conjunto otorgaron más de 117 millones de consultas. Para suplir la atención del Insabi en 2021, el IMSS-Bienestar tendría que llegar a 40 millones de consultas, más del doble de lo que se espera tendrá en 2022. Sin embargo, si pretende recuperar el mejor nivel de atención de 2012, tendría que ofrecer 100 millones de consultas más que en 2022. Todo un reto por delante, que no está respaldado por un presupuesto suficiente.  

En materia de infraestructura hospitalaria el reto también es mayúsculo. En 2022 se estima que el IMSS-Bienestar terminará con 4,105 unidades médicas, 38 más que al cierre de 2021, pero 250 unidades menos que en 2018. A esta institución le falta mucho, incluso para recuperar las capacidades que tenía en el sexenio pasado.

Por su parte, la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud, donde opera el Insabi, cerrarán el 2022 con 14,380 unidades, 124 centros menos que en 2021 o 728 unidades menos que en 2018. Ni la Secretaría de Salud ni los informes de Gobierno explican la razón de la disminución de estas unidades médicas. Es posible que su baja sea administrativa, es decir, que algunos centros dejen de recibir apoyos federales o incluso que por la falta de mantenimiento queden inoperantes.

Lo que es un hecho es que las cifras oficiales muestran una caída del total de las unidades de salud del Insabi, que no serán ‘remontadas’ por el incremento en los centros del IMSS-Bienestar en 2022. Es cierto que en 2023 aumentará la inversión en Salud, pero ésta se centrará en el IMSS e ISSSTE, como expondremos más adelante.

Grandes centros y hospitales de especialidad, en el estancamiento

Las reducciones presupuestales que sufrirán el Insabi y el IMSS-Bienestar no serán compensadas por incrementos sustanciales en otros hospitales y centros de la Secretaría de Salud. De 37 centros, hospitales e institutos, sólo 15 recibirán incrementos superiores al 3%, mientras que siete tendrán reducciones reales en su presupuesto, y el resto prácticamente tendrán los mismos recursos que este año.

El estancamiento presupuestal o los ligeros incrementos provocarán que algunos de los centros y hospitales de especialidad más importantes de México mantengan recursos inferiores de los que disponían en el sexenio pasado.

Por ejemplo, el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) tendrá un presupuesto de 2.1 mmdp, 9.5% (183 mdp) más que en 2022. Sin embargo, este presupuesto será 29% (852 mdp) inferior al promedio anual de 2013 a 2018. Esto es sumamente preocupante, pues se suma al golpe de que las personas sin seguridad social podrían ya no contar con el Fonsabi para financiar enfermedades de alto costo como el cáncer.

Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género, que entre varias funciones favorece la detección temprana del cáncer de la mujer, contará tan sólo con 2.02 mmdp, un aumento de 1% (11 mdp) frente a este año, pero 37% (1.1 mmdp) menos que en el sexenio pasado. Estos recortes presupuestales limitarán las capacidades del centro de diagnosticar oportunamente el cáncer de la mujer y de salvar vidas.

También se destaca negativamente el Hospital Infantil de México Federico Gómez, el cual cuenta con unidades de oncología, nefrología, infectología, medicina interna, terapia intensiva y cardiología, entre otras, con un enfoque pediátrico. El hospital contará con 2.06 mmdp, 1% (11 mdp) más que en 2022, pero 15% (365) mdp menos del promedio del sexenio pasado.

Finalmente, el Hospital General Dr. Manuel Gea González y el Hospital General Dr. Eduardo Liceaga también mantendrán presupuestos inferiores a los ejercidos en el pasado. El primero contará con 1.7 mmdp, 7% (121 mdp) menos que el promedio del sexenio anterior, mientras que el segundo tendrá 4.9 mmdp, 6% (287 mdp) menos.

Por otro lado, algunas de las instituciones con mayores incrementos frente al sexenio anterior serán el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Hay que recordar que el primero es el encargado de manejar el Programa de Vacunación Universal (PVU), el cual tuvo un gran impulso este año, con una asignación de 30 mmdp en 2022, nueve veces más que el promedio. Sin embargo, al mes de junio se registró un retraso en la ejecución de recursos de 72% o 5.1 mmdp. Luego de este subejercicio, en 2023 el CeNSIA contará con sólo 14 mmdp, un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente a este año, aunque dicho presupuesto será todavía 312% (10.6 mmdp) superior a lo promediado el sexenio pasado. Del recorte en el presupuesto de medicamentos hablaremos más adelante.

Por último, el DIF tendrá un presupuesto de 4.06 mmdp, apenas 0.3% más que este año, pero 22% (722 mdp) más del promedio del sexenio pasado. Una de las pocas buenas noticias en el presupuesto.

Nuevas fintas para incrementar el gasto

Siempre han existido mecanismos para inflar el gasto efectivo en salud, aunque en los dos últimos años el Gobierno ha incorporado nuevas estrategias.

El mecanismo tradicional para simular un mayor gasto (o disimular subejercicios) son las transferencias a fideicomisos. Éstas generalmente se dan en los últimos meses del año, para aparentar que se cumple con el presupuesto programado. Debido a la opacidad que caracteriza a estos instrumentos en México, cuando se les transfiere dinero se contabiliza como gasto, aunque no haya registro público de cuándo se gasta o en qué.

La demostración: de 2013 a 2018, el gasto en salud se quedó 7.7 mmdp por debajo de lo presupuestado, si se descuentan las aportaciones a fideicomisos. Y de 2019 a 2021 el subejercicio fue mayor, de 14.9 mmdp, al descontar estas transferencias. Tan sólo en 2021 se hicieron aportaciones a fideicomisos por 62 mmdp, cuando sólo estaban aprobados 19 mmdp, lo que permitió cerrar el año con números positivos.

Pues bien, identificamos otro mecanismo para inflar el presupuesto de salud: se trata de la asignación de recursos en el capítulo 7000 de “Inversiones Financieras”. Ésta es toda una innovación, pues desde 2010 a 2021 no se registraba este tipo de gastos en la función salud. En 2022 se presupuestaron 34.9 mmdp y en 2023 se identifican 69.9 mmdp para este tipo de gasto, el doble que el año pasado.

Una parte (supuestamente) estará destinada a pagar deudas pendientes que involucran a institutos de seguridad social –IMSS e ISSSTE– por 30.5 mmdp, dentro del Ramo de Aportaciones a la Seguridad Social. Otra parte de este gasto está prevista para el ISSSTE, en el programa de Provisiones para el Fortalecimiento del instituto, donde se proponen 8 mmdp. Pero en el programa de Atención a la Salud de la SSA hay 31.3 mmdp, un monto bastante considerable, pero que con la información disponible no queda claro en qué intervención se gastará. Preocupa que se pueda ir a Fonsabi y de ahí a la Tesofe, y a otros fines distintos a la salud. Recordemos que en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes en la Tesofe, en el primer semestre de 2023.

Otra hipótesis es que los recursos de la liquidación del Fonsabi llegarán a la Tesofe y de ahí se clasifiquen como inversiones financieras y se paguen al IMSS-Bienestar, el cual ya es un órgano descentralizado. Esta será una forma de impulsar la nueva estrategia de salud, sin verdaderamente hacer un esfuerzo fiscal: utilizando otro fondo, en caso de que la economía y la recaudación vayan mal.

También es posible que estas transferencias vayan a Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (Birmex), la empresa del Estado dedicada a la producción de vacunas y recientemente encargada de la distribución de medicamentos. Las inversiones financieras generalmente van a empresas públicas como Pemex o CFE, así que es posible que estos recursos se usen para fortalecer a Birmex en su misión de combatir el desabasto de medicinas.

Al igual que las transferencias a fideicomisos, las inversiones financieras son opacas y es difícil conocer su impacto en la prestación de servicios públicos. Estos recursos pueden ser usados para la adquisición de bonos o transferencias a entidades públicas, como la capitalización de Pemex o la construcción del Banco del Bienestar. Para 2023 este gasto en salud está clasificado en la partida específica de “Otras Erogaciones Especiales”, cuya “(…) asignación se afectará una vez ubicada en las partidas correspondientes”. O sea, son recursos que serán aprobados por el Congreso sin un fin preciso y serán usados de manera discrecional por el Ejecutivo a lo largo del año. Para ponerlo en blanco y negro, con este mecanismo el Gobierno afianza una bolsa de gasto discrecional un año antes de las elecciones, pero supuestamente bajo el paraguas de la salud.

Una vez explicado este asunto se puede entender la verdadera evolución del gasto en salud para 2023. Oficialmente los recursos serán 874 mmdp, 3.9% o 33 mmdp mayores a 2022 o 17% (127 mmdp) superiores al promedio del sexenio pasado. Sin embargo, si descontamos las transferencias financieras, el gasto es de sólo 823 mmdp, 0.8% (6.8 mmdp) más que en 2022 o 14% (100 mmdp) frente al promedio de 2013 a 2018.

Tanto el presupuesto gastado en 2020 como el 2021 fueron ampliamente superiores al promedio del sexenio pasado, pero descontando las transferencias a fideicomisos quedaron ambos montos 12 mmdp por debajo de lo aprobado.

Con las transferencias, el gasto en salud quedó arriba en más de 20 mmdp en ambos años.  Anteriormente las brechas en el gasto aprobado frente al modificado con y sin fideicomisos no divergían. ¿Qué significa esto? Que en 2020 y 2021 hubo un claro uso de estas transferencias para disimular el gasto, como se ve en la siguiente gráfica.

Sin contar dichas transferencias, el gasto en salud acumuló 739 mmdp en 2020 y 729 mmdp en 2021, y no se logró superar a 2015, el mejor año en gasto en salud, cuando se ejercieron 746 mmdp efectivos.

Al segundo trimestre de 2022, el gasto neto en salud va 6.7% (22.5 mmdp) por debajo del calendario, y si se descuentan las transferencias a fideicomisos excedentes, el retraso es de 7.6% (25.4 mmdp). Con esta medida, el gasto funcional en salud sigue siendo menor al de 2015.

Para decirlo más claro: el gasto en salud presupuestado para 2023 no es tan buena promesa si se descuentan los rubros que inflan el gasto.

Presupuesto por institución: sólo el IMSS la libra

Al hacer un análisis por institución se puede apreciar que los incrementos en salud no son tan prometedores: hay claros recortes en aquellas dependientes del Poder Ejecutivo (SSA, ISSSTE, Semar, Sedena y Aportaciones a la Seguridad Social), mientras que instituciones más independientes, como el IMSS y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de las entidades federativas, son las únicas que tienen ganancias efectivas. Esto nos sugiere que entre más injerencia tenga el Ejecutivo en los presupuestos de las instancias de salud, hay más castigo en sus respectivos presupuestos, lo cual no favorece a los pacientes.

Para 2023, la Secretaría de Salud contará con un presupuesto de 202 mmdp, 3.1% (6 mmdp) más que en 2022 o 16% (27.7 mmdp) más que en el sexenio de Peña Nieto. Sin embargo, el gasto de esta dependencia está inflado por 31.3 mmdp de inversiones financieras, 18.9 mmdp más que en 2022.  Si descontamos estos recursos, el presupuesto efectivo de la secretaría será de sólo 171 mmdp, 10% (18.9 mmdp) menor al de 2022 o 2.1% (3.6 mmdp) inferior al promedio del sexenio pasado. Visto de esta forma, se entiende por qué la dependencia no se da abasto.

La otra dependencia con gasto inflado es el ISSSTE. Esta institución tendrá un presupuesto destinado a la salud[7] de 80 mmdp, 10.4% (7.5 mmdp) mayor al de 2022. Sin embargo, para 2023 tendrá un gasto de inversiones financieras por 8 mmdp. Sin estos recursos su presupuesto real será 0.6% (458 mdp) menor al de 2022, o 4.8% (3.6 mmdp) inferior al promedio.

La Sedena y la Semar (instituciones, por lo demás, favorecidas en este sexenio) tampoco se salvan.  La primera tendrá 7.3 mmdp para su sistema de salud, 22% (2 mmdp) menos que el sexenio pasado, y la segunda 2.9 mmdp, 5% (153 mdp) menos que el promedio.

El IMSS es la única institución con incrementos relevantes. Tendrá un presupuesto destinado a la salud de 395 mmdp, 5.7% (21 mmdp) más que en 2022, o 16% (53 mmdp) más que el promedio. Por su parte, el FASSA dispondrá de 125 mmdp, 1.8% (2 mmdp) más que en 2022, o 4% (4.8 mmdp) más del promedio de 2013 a 2018. La primera tiene mayor independencia presupuestal del Ejecutivo, y la otra depende de variables como población y crecimiento económico.

Tijera a vacunas y medicamentos

El presupuesto de vacunas y medicamentos del sector salud sufrirá un recorte importante en 2023, aunque se mantendrá por encima del promediado en el sexenio anterior. No obstante, habrá algunas dependencias más favorecidas que otras. En total las instituciones dedicadas a la salud contarán con 107 mmdp, 15% (19 mmdp) menos que en 2022, pero 7.6% (7.5 mmdp) más que el promedio de 2013 a 2018.

La principal variable de cambio será el Programa de Vacunación Universal (PVU), dentro de la SSA, el cual será recortado en 56% (17.7 mmdp). Como se expuso anteriormente, el aumento de programa fue una de las principales razones del incremento del gasto en medicamentos en 2022; sin embargo, al mes de junio reportaba un subejercicio de más de 70%. Con la reducción que sufrirá en 2023, el presupuesto total de la SSA de vacunas y medicamentos será de 20 mmdp, 47% (17.7 mmdp) menor que este año, aunque 104% (10 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado. 

Habrá que ver cómo cierra el PVU este año. Es posible que en 2023 se sigan subejerciendo recursos de este programa, sin que se logre mejorar la cantidad de niñas y niños de un año con el esquema de vacunación completo: en 2021 fue del 88.4% inferior al 89.8% de 2018 y menor al 96.7% alcanzado en 2015, según el Cuarto Informe de Gobierno.

El IMSS tendrá un presupuesto para medicamentos de 68.5 mmdp, 7% (4.3 mmdp) más que este año, pero sólo 1.9% (1.2 mmdp) mayor que el del sexenio pasado, lo que difícilmente hará la diferencia para combatir el desabasto en la institución. Hasta ahí las relativamente buenas noticias… El resto de instituciones sufrirá recortes.

El ISSSTE contará sólo con 14.8 mmdp, 26% (5.2 mmdp) menos que en 2022 o 19% (3.4 mmdp) menos que en la administración anterior. La Semar tendrá peor suerte: dispondrá de 190 mdp, 34% (98 mdp) menos que este año o 42% (137 mdp) menos que el sexenio pasado. Finalmente, la Sedena sufrirá el peor recorte: contará sólo con 281 mdp, 57% (369 mdp) menos que en 2022 o 42% (211 mdp) menos que de 2013 a 2018.

Para evitar un desabasto de medicamentos con un menor presupuesto, se tendrá que mejorar sustancialmente la política de compras públicas. De lo contrario, los usuarios se verán gravemente afectados.

Lo único prometedor: inversión

Como hemos visto, el Presupuesto 2023 no genera grandes expectativas en términos de las instituciones dedicadas a atender a las personas sin seguridad social, fondos de previsión o gasto en medicamentos. No obstante, la inversión física presupuestada sería la mayor en una década: se plantean recursos por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado.

Lamentablemente, no todos los mexicanos serán beneficiados en la misma magnitud: los incrementos se darán principalmente en el IMSS y el ISSSTE, mientras que la SSA tendrá un incremento marginal.

El IMSS contará con un presupuesto de 14 mmdp para inversión física, 64% (5.5 mmdp) superior a 2022, mientras que el ISSSTE contará con 9 mmdp, 257% (6.5 mmdp) más que este año. Los trabajadores del Gobierno son los que mayor expectativas de mejora pueden tener para 2023 en materia de infraestructura hospitalaria.

Según la cartera de inversión, el mayor proyecto del IMSS será el Programa de Inversión en Adquisiciones para la Sustitución de 105,000 artículos médicos en 1,039 unidades médicas. Dicho proyecto dispondrá de 4.2 mmdp el siguiente año. El segundo proyecto de mayor monto será la Sustitución del Hospital General en Puebla capital, por un monto de 1.2 mmdp.

En el caso del ISSSTE, la cartera de inversión para 2023 sólo contempla proyectos por mil millones de pesos, lo que difiere enormemente de la inversión física propuesta. De los tres proyectos con montos asignados, el mayor será la sustitución de equipo médico de segundo nivel, por 500 mdp.

Por su parte, la SSA, que atiende a las personas sin seguridad social, tendrá 6.8 mmdp para inversión física, apenas un 9% (593 mdp) más que este año. Por lo menos tendrá un ligero incremento, pues la Semar y la Sedena simplemente no contarán con inversión física presupuestada en materia de salud. Los beneficios no serán parejos el siguiente año.

De igual forma, al revisar la cartera de inversión de la SSA se observa un monto de apenas 35 mdp, que no corresponde a la inversión física, lo que podría indicar que aún no se determinan los proyectos precisos hacia donde se enfocará el gasto.

Por Mariana Campos y Jorge Cano

[1] Ley de Ingresos de la Federación 2021. Recuperado de: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/work/models/Finanzas_Publicas/docs/paquete_economico/lif/lif_2021.pdf

[2] Ley de Ingresos de la Federación 2022. Recuperado de: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/work/models/Finanzas_Publicas/docs/paquete_economico/lif/lif_2022.pdf

[3] Iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación 2023. Recuperado de: https://www.ppef.hacienda.gob.mx/work/models/8uLX2rB7/PPEF2023/mo2h2PK/paquete/ingresos/LIF_2023.pdf

[4] DOF. 31 de agosto de 2022. DECRETO por el que se crea el organismo público descentralizado denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-BIENESTAR).https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5663064&fecha=31/08/2022#gsc.tab=0

[5] Baja California Sur, Campeche, Ciudad de México, Durango, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Veracruz y Zacatecas.

[6] De mayo a septiembre de este año la plataforma de la Secretaría de Salud para analizar la atención del Insabi estuvo inoperante, pero a mediados de septiembre volvió a funcionar.

[7] Sin contar gasto en pensiones

El daño se extendió a toda la Secretaría de Salud: abril 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Mensuales.

No sólo el Instituto Nacional para el Bienestar (Insabi) está en proceso de desmantelamiento. Los otros 38 hospitales y organismos de la Secretaría de Salud (SSA) también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional.

En los dos primeros meses del año detectamos subejercicios en el gasto de la SSA, vinculados principalmente a una caída en las erogaciones del Insabi. En su momento pensamos que esto podía deberse a una transición anticipada hacia el IMSS-Bienestar, hipótesis que fue descartada en nuestro análisis trimestral, donde demostramos que los subsidios para atender a las personas sin seguridad social habían caído más en el último tramo de ‘vida’ del Insabi de lo que aumentaron en el organismo que vino a reemplazarlo.

Encima de esto, detectamos en marzo transferencias del Insabi hacia fideicomisos por 8.6 mil millones de pesos (mmdp), para intentar disimular el menor gasto frente al calendario. Aun así, la SSA acumuló al tercer mes de 2022 un subejercicio de 12% (4.4 mmdp). 

Al mes de abril, la austeridad se ha cebado de nuevo en la Secretaría de Salud: se registra un retraso en el gasto programado de 31% (18.7 mmdp), el mayor tanto en magnitud como en porcentaje de los últimos cinco años para el mismo periodo. Tal recorte ha arrojado a la dependencia a su peor nivel de ejecución de recursos en una década.

La mitad del subejercicio de la SSA se explica por un retraso en la ejecución de recurso del Insabi del 26.4% (9.1 mmdp); sin embargo, la otra mitad se debe a retrasos presupuestales en 30 de sus otros 38 hospitales y organismos, algunos de los cuales registran sus peores niveles de la década.

Estamos ante una tragedia fiscal en salud. Para el Insabi al menos se ha anunciado un sustituto –decaído, eso sí–: el IMSS-Bienestar, pero para el resto de hospitales y organismos ni siquiera hay expectativa de mejora. La realidad se presenta cruda y sin anestesia. Te contamos.

Necrosis presupuestal

Después del frenesí del gasto en marzo, al cuarto mes de 2022 la austeridad ‘selectiva’ se ha profundizado. De 26 dependencias federales, ya son 19 con un menor gasto que el presupuestado, y los entes autónomos siguen en números rojos, como lo exponemos en los Números de Erario de abril. Dichos recortes se han realizado para gastar más en el Tren Maya, Pensiones de Adultos Mayores y Transferencias a Pemex.

Es a la par sorprendente y lamentable que una de las Secretarías que ha sido sacrificada para compensar el sobregasto de los programas consentidos del Ejecutivo haya sido la de Salud. Dentro de la dependencia, el principal afectado ha sido el Insabi, pues al mes de abril registra un gasto de 25.5 mmdp, 15.7% (4.7 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021, o 27% (9.3 mmdp) frente a 2018, cuando aún era el Seguro Popular.

Además, al primer trimestre la transferencia de recursos hacia fideicomisos (que inflan el gasto artificialmente) llegó a 8.6 mmdp, 54.4% (3 mmdp) más que en 2021. Es decir, el gasto operativo y de subsidios para la población sin seguridad social es incluso menor de lo que refleja la caída general del gasto del Insabi.

Lamentablemente, el desmantelamiento de la Secretaría de Salud es aún más profundo…

Desmantelamiento de la salud

Al mes de abril detectamos que no sólo el Insabi es víctima de los recortes presupuestales. De 25 hospitales, organismos y empresas de la SSA, 19 presentan retrasos en su gasto calendarizado. Son siete con retrasos superiores al 10%, seis con retrasos de más del 20% y cinco con retrasos superiores al 30%.  Asimismo, de 13 órganos desconcentrados –sin contar el Insabi–, 11 tienen retrasos. De éstos, son dos con retrasos superiores al 10%, dos con retraso superior al 20%, uno con retraso mayor al 30% y cuatro con recortes de más del 50%.

En suma, de 38 hospitales, empresas, organismos y órganos desconcentrados de la Secretaría de Salud, 30 han sido sacrificados para ajustar sobregastos de algunas pocas dependencias federales. 

Entre los hospitales, organismos y empresas con mayores recortes se encuentra Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (Birmex), el cual gastó al mes de abril 872 mdp, 64% (1.5 mmdp) menos de lo que tenía calendarizado al periodo. Esta empresa, de propiedad estatal en su mayor parte, tradicionalmente se encargaba de la producción, importación y comercialización de algunas vacunas. Sin embargo, a partir de la pandemia de covid-19 se volvió pieza clave en la compra de medicamentos y vacunas contra dicha enfermedad. 

Asimismo, la empresa ha recibido la encomienda de dirigir el Sistema Nacional de Distribución de Insumos para la Salud, es decir, la consolidación de compras y distribución de medicamentos, meta frustrada del actual Gobierno. Todo parece indicar que Birmex tampoco está en condiciones de asumir esta responsabilidad, pues ha sido descalificada de licitaciones del IMSS[1] por no contar con infraestructura básica, como suficientes choferes, áreas de almacenamiento, responsables de embarque, entre otros. Es posible que el retraso en la ejecución de recursos de Birmex se deba a que no ha logrado asumir el papel que se le asignó.

Otra institución que sobresale por la magnitud del retraso en su gasto es el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, el cual debía de haber gastado al mes de abril 418 mdp, pero erogó sólo 217 mdp, 48% (200 mdp) menos. Dicho recorte ha provocado que este instituto, dedicado a la investigación, enseñanza, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrales, tenga su segundo peor nivel de gasto en una década, después del visto en 2021. No se cuenta con resultados operativos de este instituto en la Cuenta Pública 2021, ni informes propios para evaluar cómo la caída de recursos ha afectado su desempeño.

También se destaca el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, el cual debía gastar 1.1 mmdp al periodo pero erogó sólo 952 mdp, un retraso de 20% (198 mdp). Dicho recorte ha provocado que este hospital de alta especialidad presente su peor nivel de gasto en una década. Los recursos menguados se reflejan en su nivel de atención: en 2018 se otorgaron 766 mil consultas, 80 mil de urgencias, y se lograron 42.3 egresos hospitalarios, pero para 2021 sus indicadores se desplomaron a 399 mil consultas, 17.9 mil de urgencias con 24 mil egresos hospitalarios, según la Cuenta Pública[2].

Finalmente tenemos el caso del Instituto Nacional de Cancerología, el cual debía gastar al periodo 380 mdp, pero erogó sólo 277 mdp, 26% (103 mdp) menos. Este recorte provocó que esta institución -clave en la atención del cáncer y la investigación médica para su erradicación- presentara su peor gasto al mes de abril desde 2003, que se tiene registro. En su caso, el número de consultas de primera vez en 2018 fue de 232 mil, mientras que para 2021 cayó a 215 mil.

Aunque la caída en las consultas no es mayúscula, sí hay una degradación en los indicadores de desempeño del instituto. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes referidos por instituciones públicas de salud a los que se les apertura expediente clínico institucional pasó de 61% en 2018 a 40.7% en 2021. Asimismo, el porcentaje de egresos hospitalarios por mejoría y curación pasó de 89.6% (6.5 mil) en 2018 a 87.4% (5.7 mil) en 2021[3].

En el caso de los órganos desconcentrados, se destaca el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, el cual debía gastar 6.6 mmdp al periodo, pero erogó sólo 1.7 mmdp, 74% (4.9 mmdp) menos. Si bien este organismo tiene programas específicos para niños y adolescentes, su principal encargo es el Programa de Vacunación Universal (PVU). Pues bien, esta institución tuvo un gran aumento presupuestal para este año: en 2021 contó con sólo 2.2 mmdp, pero para 2022 cuenta con 30.3 mmdp. Este aumento se debe en un 99% a más recursos asignados al Programa de Vacunación.

A pesar de su gran subejercicio, los 1.7 mmdp gastados por el centro son nueve veces más que el promedio de 2012 a 2021 y el mejor de la década. Si bien hay un gran aumento, no se ha cumplido con la meta establecida en el Presupuesto de Egresos, y queda la duda sobre qué se está dejando de gastar.

Lo cierto es que de 11 vacunas que reporta la SSA sólo la BCG( tuberculosis) tiene su mayor nivel de aplicación para un primer trimestre desde 2017. Otras contra el virus del Papiloma Humano o la varicela están en mínimos históricos y el resto están estancadas.

Por otro lado, la institución que más preocupa, por su retraso y caída en el gasto real, es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Al mes de abril debía gastar 1.1 mmdp, pero erogó 90% (1 mmdp) por debajo del programa. Lo anterior ha implicado que el centro cayera a su peor nivel de ejecución de recursos desde 2011.

Esta institución es la principal ejecutora del programa de Salud Materna, Sexual y Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama, además de promover la salud materna y perinatal. Al primer trimestre ya habíamos detectado un retraso de este programa de 69% (667 mdp), y todo parece indicar que la situación se está deteriorando. Lo más grave es que son muy pocos los programas verdaderamente enfocados a solventar las disparidades entre hombres y mujeres, como lo hemos explicado, y encima de esto están siendo castigados.

Finalmente, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades debía gastar al mes de abril 353 mdp, pero acabó con un subejercicio del 61% (216 mdp), por lo que acumula su peor nivel de gasto desde 2013. La principal función de este centro[4] es ejecutar el Programa de Acción Específico de Atención de Urgencias Epidemiológicas y Desastres, el cual se encarga de la coordinación y atención de las emergencias en salud que ocurren en el país, así como orientar la elaboración de planes de preparación y respuesta ante emergencias por enfermedades emergentes y reemergentes, o eventos que ocurran en cualquier parte del mundo y que tengan potencial de afectación a la población de México.

En otras palabras, las limitaciones presupuestales sobre este programa pueden debilitar la capacidad de respuesta ante emergencias sanitarias, como sucedió con el covid-19.

Se agrava caída en consultas

Al cuarto mes del año la caída en consultas médicas del Insabi se ha agravado. Con cifras preliminares[5] consultadas en la primera semana de junio, se registró que en abril sólo se otorgaron 633 mil consultas; esto es menos de la mitad de lo que se otorgaron en los meses de enero a marzo de 2022. Todo parece que el anuncio de desaparición del Insabi va en serio.

En el acumulado de enero a marzo ya se registraba un retroceso 13%, o de 643 mil consultas, frente el mismo periodo de 2021, pero al acumulado a abril el total de consultas fue de 5.3 millones, un 20% (1.3 millones) menos que en 2021.

Por tipo de programa, las consultas que más han caído en magnitud en 2022 son aquéllas para atender enfermedades crónico degenerativas. Al mes de abril se registran sólo 1.2 millones, una contracción del 32%: 566 mil consultas menos que en 2021 o 72% (3 millones) menos que en 2018.

En porcentaje, las consultas de planificación familiar son las de mayor reducción: 37%, 148 mil consultas menos que en 2021, para llegar a sólo 247 mil al mes de abril de 2022. También se destacan negativamente las consultas dirigidas a pacientes sanos, las cuales acumularon 1.2 millones, 25% (398 mil) menos que en 2021.

Por sexo, las consultas de mujeres han sido las de mayor afectación: al cuarto mes suman 3.7 millones, 22% (1.05 millones) menos que en 2021 o 78% (13 millones) menos que en 2018. Por su parte, las consultas de hombres sumaron 1.5 millones, 16% (291 mil) menos que 2021 o 80% (6.3 millones) menos que en 2018.

Por rango de edad, el grupo de adultos mayores de 60 años sigue siendo el más afectado para ambos sexos, ya que registran una caída de 27% (233 mil) para mujeres y 27% (133 mil) para las consultas de hombres.

[1] Reforma, 22 de mayo de 2022. Rechaza IMSS a Birmex.

[2] Cuenta Pública del Hospital General de México. Recuperado de https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2018/tomo/VII/Print.NBD.01.INTRO.pdfy de https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/MAT_Print.12NBD.01.INTRO.pdf

[3] Instituto Nacional de Cancerología. Avances y Resultados 2021. Recuperado de http://www.incan-mexico.org/incan/docs/transparencia/Informe%20de%20Avances%20y%20Resultados%202021%20NBV.pdf

[4] Programa de Emergencias en Salud (2020-2024) recuperado de: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/714139/2._PAE_Emergencias_en_Salud.pdf

[5] La secretaría de Salud tiene plazos muy amplios para publicar cifras definitivas sobre las consultas. De hecho, las cifras de 2021 todavía no se establecen como definitivas. Generalmente las cifras definitivas tienden a ser superiores a las preliminares, pero hemos detectado no es superior a un 10%

IMSS-Bienestar es la pintura de un edificio en ruinas: 1T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

La transición hacia un nuevo sistema de salud para las personas sin seguridad social se inició en 2022 con el pie izquierdo. Mientras que el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) se desplomó, el mayor gasto del IMSS-Bienestar no ha logrado compensar esa caída. En total, los subsidios que se otorgan para la prestación de servicios de salud en ambas instituciones cayeron en el primer trimestre del año a su peor nivel registrado.

En los primeros dos meses del año detectamos subejercicios en el gasto del Insabi, lo cual podría haberse interpretado como una transición anticipada hacia el IMSS-Bienestar. Al tercer mes descartamos esta hipótesis. En realidad, se profundiza el abandono de la atención de la salud de las personas que menos tienen. No obstante, el Gobierno ha incrementado las transferencias a fideicomisos, lo que enmascara el menor gasto del Insabi.

El resto de las instituciones federales de salud y las aportaciones a las entidades federativas se mantienen con un gasto estancado. La excepción es el IMSS, pero esto no se debe a una estrategia de fortalecimiento del IMSS-Bienestar, sino a una mayor compra de medicamentos y a un aumento en el gasto para remuneraciones al personal (lo que parece positivo, pero se trata de pagos atrasados de 2021).

Finalmente, la inversión física directa del sector salud es la más baja que se tiene registro en los últimos seis años, si descontamos las transferencias a fideicomisos, que se clasifican erróneamente como inversión. Es decir, el presente de la atención en salud es deficiente y el futuro no es prometedor, pues difícilmente se podrá incrementar la infraestructura médica con recursos tan limitados. 

Falsas promesas y simulación

Al mes de febrero el gasto del Insabi registraba 1.7 mmdp, 75% (5.2 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021 y el menor monto registrado. Además, el instituto había dejado de gastar 91% (18.3 mmdp) de recursos que tenía calendarizados para el segundo mes del año.

Para el tercer mes, como por arte de magia, el gasto llegó a 19.8 mmdp, un incremento de más de 11 veces frente a lo registrado a febrero. Con esto el Insabi prácticamente igualó su gasto de 2021, aunque siguió por debajo del calendario en 7.5% (1.5 mmdp). Si sólo analizáramos el gasto total a marzo parecería que las cosas no marchan tan mal. Por eso hay que desmenuzar el erario para entender.

En febrero el gasto en servicios personales era de 1.2 mmdp y para marzo llegó a 2 mmdp, un aumento considerable de 70%, y aún así quedó por debajo del calendario en 49% (1,9 mmdp). Esto nos lleva a pensar que dentro del Insabi se podrían estar retrasando los pagos a médicos u otro personal operativo.

Los subsidios –que son como se mide el apoyo para hacer gratuitos los servicios de salud– acumulaban sólo 526 mdp a febrero, pero a marzo llegaron a 8.9 mmdp, un crecimiento por 17 veces. De entrada, que los subsidios no se otorguen de manera constante y uniforme en el tiempo puede implicar que las personas en ciertos meses tengan apoyos a la atención médica y en otros no.

El mayor problema, no obstante, es que incluso con el acelerón de marzo el gasto en subsidios quedó 48% (8.3 mmdp) por debajo de lo que se debió haber erogado conforme a lo aprobado en el Presupuesto 2022. Ante la inocultable contracción en los servicios médicos, el Gobierno ‘abrió la llave’ del gasto, pero fue insuficiente para contrarrestar la ‘sequía’ que había generado meses atrás.

Finalmente, en marzo se transfirieron al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) 8.6 mmdp, 55% (3 mmdp) más que en el mismo periodo de 2021 y el mayor monto registrado desde 2017. Hay que recordar que las transferencias a fideicomisos se clasifican como un gasto de las dependencias, lo que ayuda a enmascarar subejercicios, además de que generalmente no se puede rastrear el destino final de estos recursos. Como de costumbre, el destino de los recursos del Fonsabi no se reportan en su informe trimestral de 2022[1].

Al descontar la transferencia de fideicomisos al Fonsabi, tenemos que el gasto operativo y de subsidios fue de sólo 11.2 mmdp, una caída de 21.8% (3.1 mmdp) frente a 2021 y el peor monto para un primer trimestre, desde 2017 que hay registro. Frente a 2018, cuando aún existía el Seguro Popular, la caída es de 49% (10.5 mmdp).

Tomando en cuenta estos datos, no sorprende el desplome de los indicadores en salud, como las consultas médicas otorgadas por el Insabi, las cuales siguen en mínimos históricos.

Tropiezo en la transición al IMSS-Bienestar

En marzo se anunció la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. Ante el abandono del primero, que ya hemos expuesto, surgió la duda de si el Gobierno estaba fortaleciendo a su reemplazo de manera anticipada. Nos hacía falta el desglose del gasto que sólo se obtiene de manera trimestral para aclarar esta pregunta. La respuesta es un rotundo no.

El programa del IMSS-Bienestar se reporta dentro del Ramo 19 de Aportaciones a la Seguridad Social, y está catalogado como un programa de subsidios a la prestación de servicios públicos. Estos subsidios se pagan al IMSS para que éste dé servicios de salud a las personas no aseguradas, de la misma forma en el Insabi otorga subsidios a los centros de la Secretaría de Salud federal o de los estados para garantizar la atención de los no asegurados. En otras palabras, si obtenemos el total de estos subsidios de ambas instituciones y los subsidios a los estados de la SSA podemos conocer el apoyo real que se otorga a las personas menos favorecidas del país.

En el primer trimestre de 2022 el programa del IMSS-Bienestar reporta un gasto total de 5.5 mmdp, un incremento de 21% (962 mdp) frente al mismo periodo de 2021, el mayor nivel desde 2017, desde que hay registro trimestral. No hay duda, los subsidios a la salud a través de este programa traen un gran impulso este año.

No obstante, la contracción del Insabi ha sido mucho mayor que ese impulso. El otorgamiento de subsidios de este instituto al primer trimestre fue de 8.9 mmdp, una contracción del 30% (3.8 mmdp) frente al mismo periodo de 2021. Para decirlo de otro modo, la reducción de subsidios del Insabi fue casi cuatro veces superior al aumento a través del IMSS-Bienestar.

A todo esto hay que sumar los subsidios a los estados de la SSA. Estos acumularon 466 mdp en el primer trimestre, una recuperación frente a los 76 mdp otorgados en 2021. No obstante, se quedaron muy por debajo de los 3.2 mmdp transferidos en 2020 o los 2.4 mmdp otorgados en 2017. O sea, los menores apoyos del Insabi no se tradujeron en mayores apoyos a los estados.

En suma, los subsidios federales para otorgar atención en salud registraron 15.1 mmdp, una caída de 14% (2.4 mmdp) frente a 2021, con todo y el plan de transición hacia el IMSS-Bienestar. Frente a 2018, último año del sexenio pasado, la caída es de 47% (13.2 mmdp). Hay un abandono de las personas sin seguridad social en este sexenio, con todo y promesas de renovación. ¿Así o más claro?

Visto de otra forma, para que el IMSS-Bienestar pudiera por lo menos recuperar el nivel de apoyo visto en el último año del sexenio pasado, tendría que aumentar su gasto por 2.3 veces. Esta meta se ve difícil de alcanzar con el escueto crecimiento de los ingresos y las prioridades clientelares en el gasto público que hemos analizado en otros Números de Erario.

Caída imparable en consultas

Quizá uno de los pocos puntos favorables que le restan al Insabi es que ofrece información oportuna sobre la cantidad de consultas que otorga. El IMSS y el IMSS-Bienestar ni siquiera han publicado su informe definitivo sobre 2021, al cierre de edición de este análisis.

Las consultas totales otorgadas por el Insabi al mes de marzo fueron de 4.1 millones, una reducción de 13% o de 643 mil consultas frente el mismo periodo de 2021. En comparación con 2018, la caída es del 77% o 14.1 millones.

Al mes de febrero la contracción de las consultas era de 21% frente a 2021, y en enero fue del 30% frente a dicho año. Es decir, en marzo se nota una mejora o por lo menos no es tan grave la contracción. Esto podría estar relacionado con que en marzo se ‘abrió la llave’ del gasto al Insabi.

De cualquier forma, los datos sobre las consultas siguen siendo preocupantes. Aquéllas enfocadas en atender enfermedades crónico-degenerativas son las que más han caído: en 356 mil consultas o 27%. La disminución de este tipo de atención es empobrecedora, pues restringe el acceso a tratamiento de enfermedades como cáncer, diabetes o VIH/sida. Frente a 2018 estas consultas han caído en 70% (2.2 millones menos).

Asimismo, preocupa la caída en las consultas de gente sana –preventivas– en 197 mil o 17% menos que en 2021. Este tipo de atención es vital para detectar a tiempo cualquier tipo de enfermedad y evitar su agravamiento. Frente a 2018 la contracción es de 82% (4.3 millones).

En cuanto a rango de edad y sexo, las personas mayores y las mujeres han sido las más afectadas por la contracción de las consultas médicas del Insabi. Las consultas de mujeres registran una caída del 16% o 540 mil en 2022, mientras que los hombres han perdido 8% o 103 mil consultas. En porcentaje, las consultas de mujeres de más de 60 años han caído 21% (133 mil consultas), y lo que también es preocupante es la contracción en 19% (181 mil) en las consultas de mujeres entre 30 y 49 años.

Instituciones de salud estancadas, excepto el IMSS

En lo que va del año las instituciones de salud han mantenido su gasto estancado o han tenido reducciones. La excepción es el IMSS, aunque todo indica que no es por las razones idóneas: está pagando deudas que acarrea desde el año pasado.

El gasto de ISSSTE, sin contabilizar pensiones, fue de 14.2 mmdp, 18% (3.1 mmdp) menos que en 2021, cayendo a niveles no vistos desde 2016. Destacan un recorte de 14% (1.7 mmdp) y menores gastos por servicios generales en 1.7 mmdp o 117% menos que el año anterior. Su inversión también se contrajo en 60% o 51 mdp.

Para el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de los estados y municipios el gasto total fue de 29.1 mmdp al tercer trimestre de 2022, casi idéntico a los 29.3 mmdp registrados en 2021. Casi todos los estados tuvieron aportaciones similares, a excepción de la Ciudad de México, que sufrió recortes del 10% (153 mdp), y Nuevo León, de 14% (132 mdp), mientras que Oaxaca tuvo un aumento de 9% (122 mdp) y Baja California de 6% (49 millones).

Para la Secretaría de Salud (SSA), el gasto fue de 31.5 mmdp, un aumento del 5.6% (1.6 mmdp) en comparación con 2021. No obstante, como ya hemos mencionado, el Insabi, que forma parte de la SSA, transfirió más recursos a fideicomisos en 2022. Sin dichas transferencias el total de la SSA habría caído.

Por su parte, el gasto funcional en salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) fue de 1.6 mmdp, una reducción de 14% (273 mdp), mientras que para la Secretaría de Marina (Semar) fue de 654 mdp, una caída de 24% (211 mdp).

La única institución con aumentos reales en su gasto fue el IMSS, con 83 mmdp –sin contar gasto en pensiones–, lo que representa un aumento de 19.4% o 13 mmdp. Se podría pensar que este mayor gasto está relacionado con una estrategia de fortalecer al IMSS-Bienestar, pero debemos descartar también esta hipótesis, ya que, de nuevo, los apoyos a la seguridad social que otorga el IMSS-Bienestar o el Insabi se clasifican como subsidios, y el IMSS no reporta este tipo de gasto.

Eso sí: los incrementos del IMSS están relacionados con un mayor gasto en medicinas y productos farmacéuticos, lo cual parecería positivo, pero parte de esto se debe a pagos atrasados de 2021. También detectamos un mayor gasto en subcontratación de servicios y erogaciones por cuenta de terceros.

En el caso de medicinas y productos farmacéuticos, el IMSS gastó 9.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 104% (4.4 mmdp) frente al mismo periodo del año pasado. Según el Informe Trimestral del IMSS[2], en el primer trimestre de 2022 se erogaron mayores recursos en esta partida debido al pago de pasivos del ejercicio 2021. Lamentablemente el informe no precisa qué tantos recursos fueron a pagar pasivos, por lo que no es posible saber si hubo un aumento real en la compra de medicamentos.

Lo que sabemos es que el IMSS cerró 2021 con cuentas por pagar, a corto plazo, de 36.5 mmdp, 74% (15.5 mmdp) más que al cierre de 2020, según la Cuenta Pública de 2021[3]. Se desconoce cuántos pagos debían cubrirse en el primer trimestre de 2022; lo que es seguro es que este año se están realizando más pagos de pasivos que en 2021. El año pasado los factores que impulsaron el gasto fueron más allá de lo previsto: la mayor contratación de personal eventual y la transferencia de recursos para la compra de medicamentos y material de curación a través de la Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS), según el reporte al cuarto trimestre del IMSS[4].

El IMSS también registra un gran aumento en la partida de Prestaciones Establecidas por Condiciones Generales de Trabajo o Contratos Colectivos de Trabajo. En el primer trimestre se gastaron 25.8 mmdp, 19% (4.2 mmdp) más que en 2021. Cabe destacar que esta partida es la de mayor peso en el IMSS, incluso por encima que Sueldos Base, la cual reportó erogaciones por 8.8 mmdp o un aumento de 2% (183 mdp). Según el informe del IMSS, este aumento fue al pago de obligaciones fiscales y patronales de diciembre de 2021, posiblemente aguinaldos no pagados el año pasado.

Finalmente, destacan aumentos de 206% (1.7 mmdp) en las partidas de servicios integrales, y en 114% (1 mmdp) en subcontratación de servicios con terceros. El IMSS reporta que el aumento de estas partidas también se debió a pagos retrasados, pero no clarifica en qué proporción.

En cuanto a recortes, la principal partida fue Remuneraciones al Personal Eventual, con una reducción de 62% (2.9 mmdp), en comparación con 2021. Hay que asumir que durante la pandemia se incrementó el número de médicos y enfermeras eventuales, y que en 2022, con el covid-19 más controlado, se haya reducido el número. Asimismo, se redujo el gasto de Materiales y Suministros Médicos en 92% (1.9 mmdp).

En resumen, no se puede celebrar el aumento del gasto del IMSS en remuneraciones y medicamentos, ya que una parte de ella –sin especificar– se debe a pagos atrasados. Tendremos que esperar al reporte de labores anual 2021, que se publica a mediados de 2022, para conocer la deuda exacta por componente que se acarreaba desde el año pasado, y estimar el gasto destinado a la operación real de este año.

Inversión real a la baja

Pareciera que el Gobierno, al darse cuenta de las limitaciones en la infraestructura médica durante la pandemia, estuviera incrementando la inversión en salud. La realidad es que no.

La inversión funcional en salud registró en el primer trimestre de 2022 2.8 mmdp, un aumento de 32.6% (700 mdp) frente a 2021. No obstante, de los 8.6 mmdp de transferencias a fideicomisos, de las ya que hemos hablado, 2.2 mmdp se clasificaron como ‘Gasto de inversión por concepto de recursos otorgados a fideicomisos públicos’.

Ésta es la mayor transferencia clasificada como inversión desde 2019. Esta estrategia ya se utilizaba desde el sexenio pasado, pero ahora representa más del total de la inversión en salud, un 79%. En 2018 representó un 65%. Como se desconoce el destino del gasto de esos fideicomisos, no se puede saber si en realidad se gastaron en obra pública.

Hay que destacar que de los 20 mmdp de transferencias a fideicomisos que se reportan en el Sector Público en el primer trimestre de 2022, sólo se consideran como gasto de inversión los 2.2 mmdp dedicados a Salud. En el resto de ramos, las transferencias a fideicomisos se clasifican como gasto corriente o de capital, diferente a obra pública.

Al descontar dichas transferencias resulta que la inversión en salud fue de sólo 602 millones de pesos, una caída del 11% (77 mdp) frente a 2021 y el menor monto desde 2017 que se tiene registro, situación que no ayudará a revertir la caída en las unidades médicas y estancamiento en los hospitales que hemos analizado en otros trabajos.

Mucho ruido y pocas nueces

En el primer trimestre del año se han relanzado las expectativas de una renovación del sistema de salud en México, especialmente para las personas sin seguridad social a través del IMSS-Bienestar.

En su momento analizamos que dicho cambio podría ser positivo, ya que el IMSS-Bienestar es un programa probado y con reglas de operación (ROP), pero que un simple cambio de nombre no alcanzaría si no venía acompañado de un considerable aumento presupuestal.

Nuestros temores se han hecho realidad. Hasta el momento el Gobierno sólo está pintando la fachada del sistema de salud en ruinas, sin hacer cambios profundos. Ante el desplome del gasto real en salud y la menor inversión, difícilmente se logrará conseguir el sistema universal de salud que manda la Constitución y que necesita la población entera de este país.

[1] Informe Trimestral del Fondo de Salud para el Bienestar 1T 2022. Recuperado de: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/720098/M7B_1T_2022.pdf

[2] Informe al primer trimestre de 2022 del IMSS. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_1erTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

[3] Cuenta Pública 2021. IMSS. Recuperado de: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/MAT_Print.50GYR.02.02.pdf

[4] Informe del Cuarto Trimestre de 2021 del IMSS. Recuperado de : http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2021/2021_4toTrim_SituacionPresupuestaria.pdf