Números de Erario: gasto en salud en el primer trimestre de 2021

Escrito por México Evalúa en mayo 19, 2021. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El primer trimestre del año se caracterizó por una disminución del gasto federal en salud: los 128.4 mil millones de pesos (mmdp) acumulados fueron 6.4% menores al gasto previsto (eso equivale a 8.8 mmdp que se tenía previsto gastar y que no se ejercieron); son incluso menores en 2.5% (-3.5 mmdp) al gasto observado en 2020.

El gasto funcional del primer trimestre reportó un avance de 19% con respecto al monto aprobado para todo el año. Al analizar el gasto mes a mes, observamos que, si bien en enero el gasto funcional fue mayor al año pasado, en febrero y marzo este gasto se desaceleró y se colocó por debajo del año previo.

Las transferencias del FASSA –recursos destinados a los servicios de salud de las entidades federativas– se ubicaron en línea con lo calendarizado: al primer trimestre los estados recibieron 27.3 mmdp; con respecto a 2020 este monto se mantuvo prácticamente sin variaciones, pues es 1% menor.

Las diferentes instituciones no gastaron con igual ritmo. Los recortes se observaron principalmente en el presupuesto del ISSSTE (-63.9%) y la Secretaría de Salud (-0.5%), mientras que el gasto en la Sedena, la Secretaría de Marina y el IMSS superaron tanto al presupuesto aprobado como al ejercido el año pasado.

En este reporte trimestral nos llamó la atención el gasto de la Secretaría de Salud. En ella, el subejercicio fue mínimo (-0.5%). Sin embargo, identificamos movimientos que alertan sobre un aumento en la discrecionalidad del ejercicio del gasto. Especialmente cuatro:

El gasto que se ejerce a través del nuevo programa Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral. Al tiempo que se deshabilitan otros programas presupuestarios –y que fueron muy relevantes para financiar la atención de ciertos padecimientos–, en este se están concentrando los recursos. Lo inquietante es que no podemos saber cómo a partir de él se está distribuyendo el gasto para cada tipo de padecimiento o necesidad.
El giro hacia la producción estatal de vacunas y otros biológicos de la Secretaría de Salud. La mitad del gasto en medicamentos de esta secretaría se destinó a Birmex, empresa del Gobierno, pero al mismo tiempo fue recortado el gasto en medicamentos de otros programas. Queda la duda si esos programas han perdido su presupuesto para medicamentos y/o cómo serán afectados los pacientes.
El gasto de infraestructura, que se destinó en más de 60% a fideicomisos, instrumentos que le permiten al Gobierno ‘guardar’ el dinero y/o gastarlo sin rendir cuentas de manera apropiada.

Veamos los detalles. Entre los programas presupuestarios deshabilitados están el de Salud materna, sexual y reproductiva (-95.9%), el de Prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes (-97.7%) y el de Vacunación (-99.6%).

Falta rendición de cuentas sobre la deshabilitación de tales programas presupuestarios y la concentración del gasto de salud en un nuevo programa general. No hay transparencia. Se dificulta, por ejemplo, darle seguimiento al gasto para la atención de la salud materno infantil, a las enfermedades crónicas y al programa de vacunación. ¿Cuánto presupuesto se va a asignar a la atención de estas necesidades?

¿Y qué ocurrió con el gasto en medicamentos? Mostró debilidad. Cayó 20% durante el 1T21 en relación con el mismo trimestre del año anterior y fue 44% menor al aprobado para el periodo, pero tuvo efectos mixtos en las distintas instituciones que integran el sistema público de salud. La Secretaría de Salud ejerció 57% más recursos en medicamentos con respecto al monto aprobado, incremento que se deriva del gasto destinado al programa de Producción de reactivos, vacunas y otros dispositivos médicos estratégicos, ejercido a través de la citada Birmex. Dicho gasto fue de 490.4 mdp, y representó 57% del gasto de esta Secretaría. Esto contrasta con lo experimentado en otros seis programas que sí tenían presupuesto aprobado, y que aún así tuvieron recortes en su presupuesto para medicamentos. El mayor lo tuvo el programa de Salud materna, sexual y reproductiva, que ejerció 1.6 mdp en medicamentos, 90% menos (tenía 15.7 mdp aprobados); le siguió el programa de Formación y capacitación de recursos humanos para la salud, con -50%, y el programa de Prevención y atención de VIH/SIDA y otras ITS, con -49%. ¿Ahora Birmex va a producir los medicamentos que antes se adquirían para los pacientes de estos programas presupuestarios?

A continuación, el análisis completo…

Presupuesto por institución

Al primer trimestre de 2021, sólo tres instituciones reportaron un incremento en el gasto ejercido con relación al aprobado y al mismo periodo de 2020:

La Secretaría de Marina gastó 0.8 mmdp, un 50.5% más de lo programado al periodo: 0.5 mmdp. Este gasto también aumentó 50% con respecto al 2020.
Le siguió la Secretaría de Defensa, con un gasto de 1.8 mmdp, 7.1% mayor a lo previsto en el primer trimestre y 19% mayor al observado en 2020.
Por último, el IMSS sumó un gasto de 61.5 mmdp, 3.2% por arriba de lo presupuestado y 20% más si se compara con el que se realizó en el mismo periodo de 2020.

Las transferencias del FASSA se ubicaron en línea con lo calendarizado: al primer trimestre los estados recibieron 27.3 mmdp; con respecto al 2020 este monto es 1% menor.

En contraste, tres instituciones exhibieron recortes con relación a su meta anual y al gasto realizado en 2020:

El ISSSTE es la institución que tuvo un mayor recorte. Su gasto sumó 6.8 mmdp, 63.9% menor al previsto originalmente. Asimismo, fue 34% menor al gasto observado en 2020.
La Secretaría de Salud ejerció 27 mmdp, lo que supuso un subejercicio de 0.5%. Vale la pena mencionar que, con relación a 2020, su gasto disminuyó 28%.
Por su parte, el gasto de las Aportaciones a la Seguridad Social reportó un ligero subejercicio de -0.8%, y con respecto a 2020 se redujo 3%. Su gasto acumulado fue de 5.9 mmdp.

El análisis del gasto por programa presupuestario arrojó hallazgos interesantes:

Como lo señalamos en el reporte del cuarto trimestre de 2020, el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral, operado por el Insabi, concentra gran parte del presupuesto de esta Secretaría: 57%. Su presupuesto fue de 15.2 mmdp, 5.4% mayor al aprobado, pero 46.9% menor al ejercido en 2020. Y 34% del gasto de este programa fueron aportaciones a fideicomisos públicos, el equivalente a 5.2 mmdp.
También observamos que el programa de Atención a la salud tuvo un incremento de 30% con respecto al presupuesto aprobado, y de 60% si se compara con el gasto de 2020; ejerció 8.8 mmdp, y el 38% de su presupuesto se gastó por el Insabi.
Nuevamente programas de atención a la salud muy relevantes tuvieron recortes. Por ejemplo, el programa de Salud materna, sexual y reproductiva no ejerció el 95.9% de los recursos aprobados, y ejerció 94.4% menos recursos que en 2020; el programa de Prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes tuvo un recorte de 97.7%, y ejerció 96.8% menos recursos que en 2020.
Del IMSS, el programa de Proyectos de infraestructura social de asistencia y seguridad tuvo un recorte de 86.1%; ejerció 51% menos recursos que en 2020.
En todos los programas del ISSSTE hubo recortes, pero éstos fueron de casi 100% en los programas de Proyectos de infraestructura social (-96.9%) y Suministro de claves de medicamentos (-97%).

Presupuesto en medicamentos

Se reportó un gasto de 7.5 mmdp en medicamentos para todas las instituciones de salud. Este monto es 44% menor al gasto aprobado, de 13.4 mmdp, e incluso 20% menor que el ejercido al primer trimestre de 2020, de 9.4 mmdp, dato que preocupa si recordamos que 2020 se caracterizó por el desabasto de medicinas en distintas instituciones, como consecuencia de recortes y retrasos en la compra de medicamentos.

Por institución, el IMSS y el ISSSTE se quedaron cortos con respecto a su meta trimestral: 16% y 97%, respectivamente. El ISSSTE incluso ejerció un 95% menos que en 2020. En contraste, la Secretaría de Marina excedió en 134% su presupuesto programando; le siguió la Secretaría de Salud, con 57% y la Secretaría de Defensa Nacional, con 39%.

El incremento de recursos en medicamentos en la Secretaría de Salud se deriva del programa de Producción de reactivos, vacunas y otros dispositivos médicos estratégicos, que se ejerce a través de la empresa Birmex, propiedad del Gobierno federal. El gasto de dicho programa fue de 490.4 mdp, y equivale a 53% del gasto en medicamentos de esta Secretaría. Entretanto, en los seis programas que sí tenían presupuesto aprobado para medicamentos se observaron recortes en este presupuesto. El mayor recorte lo tuvo el programa de Salud materna, sexual y reproductiva, ejerció 1.6 mdp en medicamentos, 90% menos recursos que los 15.7 mdp aprobados. Le siguieron el programa de Formación y capacitación de recursos humanos para la salud, con -50%, y el programa de Prevención y atención de VIH/SIDA y otras ITS, con -49%.

El IMSS tuvo un recorte de 16% en el presupuesto a medicamentos, que se observó sólo en los principales programas presupuestarios a través de los cuales se ejerce el gasto en este rubro: Atención a la salud (-16%) y Prevención y control de enfermedades (-48%). Su relevancia en el presupuesto es tal, que a pesar de que los otros programas sobrejercieron, su gasto no logró compensar tal recorte. Los programas que ejercieron más de lo previsto fueron: Actividades de apoyo administrativo (177% por arriba), Recaudación de ingresos obrero-patronales (5,382%) y Atención a la Salud en el Trabajo (473%).

Por su parte, el ISSSTE ejerció sólo 3% del presupuesto aprobado en medicamentos; es decir, tuvo un subejercicio de 97%, e incluso su gasto fue 95% menor al observado en el primer trimestre de 2020. El programa de Gastos Administrativos por Operación de Fondos y Seguros no ejerció los recursos aprobados y el de Suministro de Claves de Medicamentos se quedó corto en 97%.

Inversión física en salud

La inversión física ejercida al trimestre fue de 2.0 mmdp, 98% mayor a la programada y 12% por encima de la que se observó en el año previo. Con respecto a su meta anual, reportó un avance de 12%.

Después de los recortes en inversión que se observaron el año pasado, este incremento debería ser motivo de celebración. No obstante, cuando analizamos cómo las instituciones ejercieron el presupuesto, observamos que 68% de este gasto, el equivalente a 1.3 mmdp (26% de la transferencia total a fideicomisos), se realizó en aportaciones a fideicomisos públicos por parte de la Secretaría de Salud. Es decir, es gasto que se ejerció, pero que no se hizo en proyectos de infraestructura, mantenimiento ni adquisición de equipo médico. Si descontamos del total el desembolso con este destino, el gasto en inversión hubiera sido de 633.4 mdp, y se hubiera quedado corto en 37% con respecto a su meta trimestral y habría sido 52% menor al gasto de 2020. Reportar las aportaciones a fideicomisos como inversión física no es una práctica nueva, de acuerdo con los datos disponibles, desde 2017 alrededor de 54% de la inversión física se realiza a través de esta partida y en 2018 representó 83% de la inversión.

Gracias a estas cuantiosas aportaciones a fideicomisos, el gasto de la Secretaría de Salud fue de 1.6 mmdp, 391% por encima de la meta trimestral y 125% mayor al gasto de 2021. De este gasto, el 81% fue en Aportaciones a fideicomisos públicos a través del Insabi con el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral. El resto se ejerció en las partidas de Proyectos para prestación de servicios y bienes inmuebles por arrendamiento financiero.

El ISSSTE exhibió el mayor subejercicio: de los 281.3 mdp aprobados sólo ejerció 6.6 mdp, esto representa un recorte de 98% en el presupuesto aprobado y fue 83% menor a lo observado el año pasado. El principal recorte en el ISSSTE se dio en la partida de Mantenimiento y rehabilitación de edificaciones no habitacionales (-97%); le siguió la partida de Equipo médico y de laboratorio (-100%).

Este trimestre el IMSS gastó 132.5 mdp en inversión física, un monto 32% menor al previsto para el trimestre y 76% menor si se compara con el año pasado. La única partida que tenía presupuesto aprobado era la partida de Obras de construcción para edificios no habitacionales, que tuvo un recorte de 87%. El gasto ejercido en otras partidas no compensa este recorte. Las otras partidas a través de las cuales se gastó en inversión física fueron: Equipo médico y de laboratorio, Instrumental médico y de laboratorio y Bienes informáticos.

Proyectos de inversión

En este apartado describimos de manera general los programas y proyectos de inversión que forman parte de la inversión física de todas las instituciones.

Secretaría de Salud

Al primer trimestre, se tenía programado ejercer 8.0 mdp en cuatro proyectos de inversión, los cuales tenían el propósito de sustituir el arrendamiento de edificios ocupados por esta Secretaría. Tres de estos proyectos exhibieron recortes en su presupuesto, y sólo el proyecto de Sustitución de arrendamiento del edificio ubicado en Paseo de la Reforma 450 reportó un gasto 238% mayor al previsto.

IMSS

El Instituto asignó 194.6 mdp a 19 programas y proyectos de inversión. En 18 de estos programas se exhibieron recortes o, de plano, no ejercieron el presupuesto aprobado. Gran parte de estos programas estaban orientados en la construcción o remodelación de Unidades Médicas Familiares en distintos estados del país –Nuevo León, Yucatán, Guanajuato, CDMX, Sonora, entre otros–. En contraste, esta institución gastó 116.5 mdp en ocho proyectos de inversión que no tenían presupuesto aprobado, con el objetivo de ejecutar diversas acciones para la atención del covid-19, tales como la adquisición o sustitución de equipo médico, reconversión de hospitales y adquisición de unidades móviles a nivel nacional y en ciertos estados, como Zacatecas.

ISSSTE

Tenía planeado ejercer 281.3 mdp en 14 programas y proyectos de inversión; si bien este Instituto ejerció 6.6 mdp, los recursos no se destinaron a los proyectos planeados. Cabe mencionar que el objetivo de los programas y proyectos de inversión que se tenían programados era la ampliación y remodelación de clínicas, hospitales, unidades de medicina familiar o la construcción de hospitales en distintos estados –Baja California, Chihuahua, Jalisco, Chiapas, Estado de México, Guerrero, Aguascalientes, San Luis Potosí, Quintana Roo y Coahuila–.

Insabi, ¿más recursos para la salud?

2021 es el segundo año de operación del Insabi. En su primer año se caracterizó por ejercer más recursos que el Seguro Popular y concentrar el 70% del presupuesto de la Secretaría de Salud. En este primer trimestre del año, nuevamente concentra casi el 70% del presupuesto, y operó con 18.7 mmdp de pesos, monto que fue 22% mayor al presupuesto previsto, pero 35% menor al gasto que reportó el año pasado; incluso es un récord mínimo que no se observaba desde 2017, cuando operaba el Seguro Popular.

Al primer trimestre de 2021, 82% del presupuesto de esta institución lo aporta el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral (15.2 mmdp); el resto del presupuesto se nutre de recursos de los programas de Atención a la salud (3.4 mmdp) y Actividades de apoyo administrativo (23 mdp).

Por partida especifica, el 64% (11.8 mmdp) del presupuesto se ejerció a través de Subsidios a la prestación de servicios públicos, y 26% (5.2 mmdp) fueron aportaciones a fideicomisos públicos, financiadas por el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos. Las aportaciones a fideicomisos públicos por parte del Instituto disminuyeron en los últimos dos años, pero el gasto ejercido este trimestre sugiere un cambio de tendencia. Nos preocupa que, al igual que al cierre de 2020, gran parte de los recursos de este Instituto en este año se termine ejerciendo en aportaciones a fideicomisos públicos, pues es un gasto que no se ejerce en servicios a la población ni en equipo médico, medicinas o infraestructura. Su falta de transparencia dificulta aún más conocer su destino.