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El costo del ajuste fiscal en 2023: recortes a la salud

Escrito por México Evalúa en febrero 21, 2024. Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud. 1 comentario en El costo del ajuste fiscal en 2023: recortes a la salud

Como explicamos en nuestro Erario Anual de 2023, la combinación de una renta petrolera disminuida, la reducción del DUC, la postergación de pagos a Pemex y el no tan satisfactorio desempeño de los ingresos tributarios provocaron que por primera vez en 20 años los ingresos del Gobierno federal quedaran por debajo de la meta en 2.5% o 133.8 mmdp. Para paliar el déficit, lo usual es realizar ajustes presupuestales. A lo largo del año pasado, esos ajustes se hicieron con una arbitrariedad sin límites, al grado de recortar el gasto en salud como nunca se había hecho, poniendo en riesgo el cumplimiento de este derecho humano.

En efecto, distintas dependencias sufrieron a causa de la austeridad selectiva, pero ningún recorte preocupa más como el sufrido por la Secretaría de Salud: fue de 51.1% (102.5 mmdp) respecto de su gasto aprobado para el año. Aunque la Secretaría de Hacienda argumentó que el ajuste se debió a la transición hacia el IMSS-Bienestar, el gasto adicional asignado a este nuevo instituto no compensa ni de cerca la caída del Insabi.

Aunque las otras dependencias, como IMSS e ISSSTE, cumplieron sus metas presupuestales e incluso tuvieron incrementos, el gasto funcional en salud quedó, en su conjunto, 6.9% o 60 mmdp por debajo de la meta, el mayor recorte registrado en los últimos 20 años. Los efectos se sintieron en el gasto en medicamentos e inversión física, especialmente.

Además, dados el aumento del gasto en salud para las personas con seguridad social y la reducción para los no asegurados, la desigualdad entre sistemas se exacerbó: en 2023 los recursos para las personas aseguradas fueron 79% mayores que los destinados a los que no tienen seguridad formal, la mayor brecha desde 2006. Estos resultados son señales perentorias de la necesidad de mejorar la gobernanza del gasto en salud, para evitar nuevamente recortes discrecionales.

Te relatamos otro difícil capítulo del gasto en salud.

Recorte histórico en salud

En 2023 se prometió el gasto en salud más elevado de la historia, pero a cambio el país obtuvo recortes producto de la austeridad selectiva. Tan así, que tiraron estos recursos al tercer peor nivel del sexenio. En nuestro análisis del Paquete Económico 2023 habíamos advertido que los incrementos aprobados se concentraban principalmente en los sistemas de salud para personas con seguridad social formal. Por ello, la promesa de incremento no lucía del todo atractiva. Pues bien, al cierre del año la realidad fue mucho peor: los recortes se concentraron en los sistemas que atienden a las personas más vulnerables del país.

El gasto funcional en salud en 2023 ascendió a 808 mmdp, un recorte de 3.4% (28 mmdp) frente al ejercido en 2022, aunque superior en 11.1% (80 mmdp) frente a 2018. Con este resultado se rompió la tendencia de incrementos anuales de los últimos tres años: en 2020 se registró un aumento de 8.9%; en 2021, de 2.8%, y en 2022, de 3.2%.

La razón del retroceso radica en que los distintos sistemas del Sector Público federal dejaron de gastar, en su conjunto, 6.9% o 60 mmdp de los 868.1 mmdp aprobados para el año. Se trata del mayor recorte al gasto en salud registrado en los últimos 20 años, tanto en porcentaje como en magnitud total. El segundo recorte de mayor importancia en las últimas dos décadas fue en 2014, cuando se dejaron de gastar 2.9% (21.2 mmdp). Para ponerlo en perspectiva: el ‘tijeretazo’ presupuestal de 2023 fue más del doble del máximo registrado anteriormente.

En sentido estricto, en lo que va del sexenio sólo en 2019 y 2023 se incumplió el gasto general en salud aprobado. Sin embargo, como lo explicamos en nuestro análisis anual del gasto en salud de 2022, en 2020, 2021 y 2022 también se subejerció el gasto en la materia, pero los recortes fueron disimulados mediante transferencias a fideicomisos. Lo extraño es que en 2023 la Secretaría de Hacienda omitió esta estrategia, como explicaremos más adelante.

Por dependencia, los recortes se concentraron principalmente en la Secretaría de Salud. En 2023 esta Secretaría ejerció 98 mmdp en recursos clasificados en la función salud, 46.9% (86.8 mmdp) menos que en 2022 o 34.5% (51.6 mmdp) menos que en 2018. La razón es que se dejaron de erogar 51.1% (102.5 mmdp) de los recursos anuales aprobados para el año. Según el Informe de Finanzas Públicas de la Secretaría de Hacienda, este recorte se debió a la “resectorización” de recursos del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. No obstante, el nuevo órgano descentralizado gastó sólo 48.1 mmdp, lo que es menos de la mitad del subejercicio de la SSA. Profundizaremos sobre la transición del Insabi al IMSS-Bienestar más adelante.

En segundo lugar, el ISSSTE tuvo una ligera caída de 3.7% (3 mmdp), al ejercer 80 mmdp de recursos enfocados a la salud. Esta reducción ya estaba presupuestada, pues la institución encargada de dar atención médica a los trabajadores del Estado cumplió con el gasto aprobado para el año.

Se destaca también una caída en el Ramo 19 –Aportaciones para la Seguridad Social–, el cual ejerció 29 mmdp, 5.4% (1.6 mmdp) menos que en 2022 o 51.8% (31 mmdp) menos respecto del programa. Este recorte se debió a que dejó de gastar por completo recursos que tenía por concepto de inversiones financieras, como explicaremos en breve. Asimismo, la Sedena gastó 8 mmdp, 12.8% (1.1 mmdp) menos que en 2022, pero cumplió con su calendario aprobado.

Entre los ramos ganadores, el IMSS ejerció 418 mmdp, 3.4% (13.8 mmdp) más que en 2022, y alcanzó un nuevo máximo histórico, lo cual es positivo para la población asegurada. Asimismo, frente al programa anual tuvo un superávit de 5.6% (22.2 mmdp). Finalmente, se destacan transferencias por 123 mmdp al Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), 1.8% (2 mmdp) más que en 2022 o 2.9% (3.4 mmdp) más que en 2018. Aunque este fondo presenta un desempeño positivo en el sexenio, hay que notar que difícilmente igualará el aumento de 9.9% en el sexenio de Peña Nieto o 26.3% de Calderón.

Como adelantamos, un hecho destacable, y que explica el subejercicio en salud de 2023, es que por segundo año consecutivo se dejaron de gastar recursos etiquetados como inversiones financieras. En nuestro análisis del Presupuesto en Salud 2023 y 2024 advertimos que la Secretaría de Hacienda había comenzado a inflar el presupuesto en salud mediante estas partidas opacas con destino incierto.

¿Y qué es peor que hacer pasar estas partidas por gasto en salud? No usarlas para nada. En 2022 se aprobaron 35.1 mmdp por concepto de transferencias financieras, pero no se ejercieron recursos. En 2023 se aprobaron 69.9 mmdp en estas partidas para el Ramo 19, la SSA y el ISSSTE, pero tampoco se ejercieron. De hecho, el 50% del gasto del Ramo 19 en Salud aprobado provenía de transferencias financieras. Para 2024 identificamos el mismo esquema, pues se aprobaron 63.6 mmdp, por lo que es probable que tengamos en puerta un nuevo subejercicio.

Como porcentaje del PIB, el gasto en salud de 2023 representó sólo 2.5%, un nivel similar al de 2010 y muy por debajo del 6% que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS). Asimismo, como porcentaje del gasto total, el de salud abarcó el 9.9%, el segundo nivel más bajo del sexenio junto al de 2019, y similar a lo logrado en 2007 (9.2%). Estos dos indicadores demuestran que el gasto en salud en el actual gobierno ha perdido importancia.

Personas con y sin seguridad social

Como decimos, el retroceso en el gasto en salud de 2023 se concentró en los sistemas que atienden a la población sin seguridad social formal, lo que nos hace inferir que la gobernanza de dichos sistemas es poco eficiente.

Conviene recordar nuestra clasificación del gasto en salud entre diferentes sistemas:

El gasto para las personas sin seguridad social se refiere a los recursos de la Secretaría de Salud, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), el programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 (antes IMSS-Prospera) y los recursos del órgano descentralizado IMSS-Bienestar dentro del Ramo 47.
El gasto de personas con seguridad social se refiere a los recursos del IMSS, ISSSTE, Sedena, Marina y el Ramo 19, sin contar el programa IMSS-Bienestar. De forma oficial, el gasto de Pemex no se contabiliza, pues su programa de Servicios Médicos no está catalogado como gasto en salud, pero debe considerarse.

En 2023 el gasto conjunto en salud para personas sin seguridad social ascendió a 289 mmdp, 11.4% (37 mmdp) menos que en 2022 o 2% (4 mmdp) mayor que el de 2018, pero 3.3% (10 mmdp) menos al promedio del sexenio pasado. Para decirlo claro: el gasto en salud para la población no asegurada no ha mejorado en décadas.

El retroceso en estos sistemas significa una caída histórica, pues en los últimos 20 años la única ocasión en que se observó una reducción anual sustancial en esta clasificación fue de 2017 a 2018, por 6.3% o 19 mmdp. Como explicamos anteriormente, la reducción de 2022 a 2023 se debió al desplome del gasto de la SSA por 86.8 mmdp, el cual no fue compensado por el ejercicio adicional del organismo IMSS-Bienestar (+48 mmdp) y las transferencias al FASSA (+2-2 mmdp).

Una forma más dramática de verlo: en 2023 se aprobaron 342 mmdp para los sistemas que atienden a las personas no aseguradas, el mayor presupuesto de la historia, pero se dejaron de gastar el 15% (53 mmdp), el mayor recorte en 20 años. Los recortes nos alertan de tres problemas: 1. el Gobierno está dispuesto a empeñar el gasto en salud con tal de equilibrar los balances presupuestarios; 2 la gobernanza del gasto en salud dependiente del Poder Ejecutivo es muy débil, y no existen contrapesos institucionales en el Congreso ante recortes, y 3. la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar no garantiza una mejora en el monto y ejercicio de los recursos en salud.

En la clasificación del gasto para personas con seguridad social formal se alcanzaron los 519 mmdp, un incremento de 1.8% (9 mmdp) frente a 2022, o de 16% (74 mmdp) frente a 2018. Como mencionamos anteriormente, este crecimiento se debió a una expansión del gasto del IMSS por 13.8 mmdp frente a 2022 y de la Semar por 0.3 mmdp, lo que compensó la caída de 3 mmdp del ISSSTE y de 1.1 mmdp de la Sedena.

Hay que notar que desde el último año del sexenio pasado se ha mantenido un crecimiento constante en los recursos en salud para las personas aseguradas. Con el desempeño logrado hasta la fecha, ya se superó sobradamente el crecimiento acumulado logrado en el sexenio de Peña Nieto (5%), pero será difícil que se iguale el crecimiento logrado en el de Calderón (26%), o la expansión de 28% lograda en tiempos de Fox, ya que en la última década nunca se ha registrado un incremento anual de más de 6%. De forma contrastante, el gasto para personas no aseguradas reporta un aumento en el sexenio de sólo 2%, muy inferior a lo logrado con Fox (+80%) o Calderón (+68%). Peña Nieto heredó una caída del 6% en su mandato.

La mejora constante del gasto conjunto en salud para las personas aseguradas se debe claramente a la gobernanza de los sistemas de seguridad social, versus la de los programas para personas sin seguridad social, las más marginadas. En el caso de los primeros, el Poder Ejecutivo no tiene el control absoluto de su presupuesto (de entrada, el financiamiento es tripartito: empleador, empleado y Gobierno). En el segundo caso sí tiene el control, porque estos programas dependen de la Secretaría de Salud de las entidades no sectorizadas (IMSS-Bienestar), las cuales son parte de la administración centralizada, y Hacienda tiene control presupuestario directo de su presupuesto. Esta gobernanza le permite al Ejecutivo hacer recortes con mayor facilidad, a pesar de que van en contra de lo que establece la Constitución, pues la Cámara de Diputados es la única instancia facultada para aprobar modificaciones al gasto.

El incremento en el gasto en salud para las personas con seguridad social y la reducción para las no aseguradas no hicieron más que exacerbar la desigualdad entre sistemas: en 2023 los recursos para las primeras fueron 79% superiores, la mayor brecha desde 2006. Esto no es sólo un dato: es el camino por el que se estrecha el acceso a la salud en sectores de por sí marginados, orillados a asumir mayores gastos de bolsillo en atención médica, lo que acentúa su pobreza. En suma, es un retroceso para la justicia e igualdad social.

Hay que notar que el ensanchamiento de la brecha entre sistemas no es un fenómeno del actual sexenio: en 2013 el gasto en salud para las personas aseguradas fue sólo 34% mayor al de las no aseguradas, la menor distancia registrada. No obstante, en el sexenio de Peña Nieto se aplicaron medidas de austeridad que tiraron el gasto en salud de la SSA, mientras que el IMSS e ISSSTE siguieron con aumentos presupuestales. En el actual Gobierno simplemente se ha agravado la tendencia.

La ampliación de la brecha ha tenido otro efecto: que el gasto por persona se deteriore aún más. En 2023, la población objetivo del Insabi/IMSS-Bienestar ascendió a 71 millones de personas, por lo que su gasto per cápita llegó a 1,581 pesos, 26% (561 pesos) menos que en 2022, y el peor monto de los últimos 10 años. El retroceso frente a 2013 es incluso mayor, de 35% (840 pesos), ya que en aquel año los afiliados del Seguro Popular fueron 55.6 millones. O sea, había más presupuesto para menos personas. Como hemos señalado, con la transición del Seguro Popular al Insabi, se perdió la presupuestación basada en el número de afiliados, lo que redujo el gasto per cápita.

Pese al incremento presupuestal constante en los sistemas de salud para personas con seguridad social, su gasto per cápita se ha venido reduciendo, pues el número de derechohabientes ha crecido con mayor ritmo. El IMSS pasó de 54.9 millones de derechohabientes en 2011 a 75.5 millones en 2023, un aumento de 38% (20 millones de personas). En el mismo periodo, el presupuesto aumentó en 34% (105 mmdp). Como consecuencia, el presupuesto per cápita pasó de 5,694 pesos a 5,533, una caída de 3% (161 pesos). De todas formas, dicho gasto por persona es 250% mayor al del Insabi/IMSS-Bienestar.

Por su parte, los derechohabientes del ISSSTE pasaron de 12.2 millones en 2011 a 13.7 millones en 2023, un aumento de 13% (1.5 millones), pero su presupuesto cayó 2% (1.7 mmdp) en dicho periodo. Así, su presupuesto per cápita se deterioró de 6,709 pesos a 5,837 pesos, una caída de 13% (872 pesos).

Hay que decirlo claro: si bien hemos subrayado que la mejor gobernanza del gasto en los sistemas para personas aseguradas ha propiciado un aumento constante en su gasto, dicho incremento no ha sido suficiente para aumentar o incluso mantener el presupuesto por derechohabiente, lo que limita las mejoras en la atención de estos institutos. También existe una tarea pendiente en este sector, presupuestalmente hablando.

Nuevo tropiezo en la transición del Insabi al IMSS-Bienestar

La entrada en operación en 2023 del órgano desconcentrado IMSS-Bienestar sumó una dificultad más en el cumplimiento de la promesa de garantizar el derecho humano a la salud. En su último año de operación, el Insabi gastó 43.5 mmdp, una caída de 63.9% (77 mmdp) frente a 2022, o 59% (63.3 mmdp) menos de lo aprobado en 2023. Dicho recorte se debió al proceso de transición, pero el gasto adicional por 48 mmdp del nuevo órgano desconcentrado IMSS-Bienestar no logró compensar la caída, por lo que los usuarios salieron perdiendo.

La larga fila de tropiezos va diluyendo la esperanza de que el IMSS-Bienestar mejore la atención en salud respecto de lo logrado por el Insabi. Vale la pena hacer un breve repaso:

En marzo de 2022, tan sólo dos años después de la desaparición del Seguro Popular, el Gobierno federal anunció la desaparición del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar. Desde ese mismo mes advertimos que las capacidades del programa IMSS-Bienestar eran mínimas, a causa de años de estancamiento presupuestal, por lo que la transición requería más que una simple ‘pintura de fachada’: necesitaría un incremento sustancial del gasto y una mejora de la gobernanza.

Posteriormente, en nuestro análisis del Presupuesto en Salud 2023, alertamos que no se estaban contemplando recursos para la creación de un nuevo ente llamado IMSS-Bienestar, además de que había pocas posibilidades de una transición exitosa entre sistemas, debido a la reducción conjunta del presupuesto del Insabi y del Programa IMSS-Bienestar del Ramo 19.

Ya en abril de 2023, cuando la Cámara de Diputados modificó la Ley General de Salud (LGS) para crear el nuevo órgano descentralizado llamado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar), identificamos que en materia presupuestal la nueva legislación no era prometedora, debido a que no se recuperaba la vinculación per cápita del presupuesto del Seguro Popular. El 29 de mayo de ese año se publicó en el DOF^[1] el decreto que estableció en los artículos transitorios un plazo de 180 días para que la Secretaría de Salud transfiera los servicios de salud al IMSS-Bienestar o a la Secretaría de Salud; es decir, que tuvimos que esperar hasta finales de agosto para ver las luces del nuevo proyecto.

En nuestro análisis del gasto en salud al segundo trimestre de 2023 (antes del inicio oficial del órgano IMSS-Bienestar) advertimos una caída de más de 15% del gasto del Insabi, lo que anticipaba una caída anual del gasto, salvo que el nuevo órgano desconcentrado acelerara su ejecución de recursos una vez entrado en operaciones. Posteriormente, al 3T de 2023, cuando se comenzaron a registrar gastos del órgano descentralizado IMSS-Bienestar, identificamos que esos nuevos recursos no habían compensado los recortes al Insabi, pues el gasto conjunto de estos institutos era 14% (10.3 mmdp) menor al programado a septiembre.

Al cierre del año la situación prácticamente no mejoró: el gasto del Insabi, del programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 y del nuevo órgano IMSS-Bienestar sumó 112.3 mmdp, una caída de 20.9% (29.7 mmdp) frente a 2022 o 10.7% (13.3 mmdp) frente a 2018, cuando existía el Seguro Popular. Además, con todo y los recursos adicionales erogados por el órgano IMSS-Bienestar, se dejaron de gastar 12% (15.2 mmdp) aprobados por la Cámara de Diputados.

Para este año (2024) se aprobó un presupuesto de 127 mmdp para el IMSS-Bienestar, un 13.7% (15 mmdp) más que el Insabi en 2023, pero inferior a lo logrado por el Seguro Popular en 2013. Como dicta la tendencia, este presupuesto podría incumplirse, además de que se mantiene la posibilidad de simular el gasto, como explicamos en nuestro análisis del Presupuesto en Salud 2024.

De vuelta a lo ocurrido en 2023, el mayor recorte en el Insabi se centró en el programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos: 33% (33.7 mmdp) frente a 2022, para alcanzar un gasto anual de 69.6 mmdp, el menor desde su creación en 2020. Asimismo, el programa de Atención a la Salud erogó 10 mmdp, 39% (6.2 mmdp) menos que en 2022, o 48% (9.2 mmdp) menos respecto del programa. Aunque su nombre es similar, el primero se enfocaba en cumplir las transferencias en salud para las entidades federativas, así como nutrir al Fonsabi y el segundo en atención médica directa.

En contraparte, con la creación del IMSS-Bienestar se registró un nuevo programa en salud: Atención a la Salud para las Personas sin Seguridad Social, el cual erogó 9.2 mmdp, exactamente lo que no se gastó del programa de Atención a la Salud del Insabi. Sin embargo, no se compensó el presupuesto no gastado del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos. Cabe aclarar que el nuevo programa del IMSS-Bienestar suple a los dos mencionados del Insabi.

Una última consideración sobre el ejercicio de recursos del Insabi y del órgano IMSS-Bienestar: las transferencias a fideicomisos en 2023 se desplomaron respecto de los últimos años. En conjunto, tan sólo se transfirieron 12.8 mmdp al Fonsabi, 72.6% (33.8 mmdp) menos que en 2022. Esta reducción rompe la tendencia observada desde 2020: la Secretaría de Salud disimulaba subejercicios al transferir miles de millones al Fonsabi, para luego mandar ese dinero a la Tesofe, como explicamos en nuestro artículo ”El ocaso del Fonsabi”.

De 2020 a 2022 entre el 33% y el 42% del gasto ejercido por el Insabi y el Programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 correspondió a transferencias a fideicomisos, los cuales promediaron 54.2 mmdp en esos tres años. Sin embargo, en 2023 sólo el 11% del gasto en salud de los entes mencionados, más el nuevo órgano IMSS-Bienestar, correspondió a tales transferencias. De haber cumplido con la tendencia pasada, el total gastado de los tres entes habría superado lo observado en 2022 (con el riesgo de simulación del mencionado, claro está).

¿Por qué la Secretaría de Hacienda en conjunto con la Secretaría de Salud y el IMSS-Bienestar dejaron pasar esta ‘oportunidad’ de simular el subejercicio en salud? ¿Tuvo algo que ver el hallazgo y la denuncia del hecho? Quizá la Secretaría de Hacienda simplemente no quiso desembolsar más recursos en 2023 (aunque los podría recuperar luego en 2024, con transferencias del Fonsabi a la Tesofe) para limitar el deterioro del déficit público. Ya sea para evitar el oprobio social o las alertas por parte del sector financiero, su falta de transparencia es palmaria.

El deterioro en el resto de la SSA

La eliminación del Insabi no es el único factor que explica el colapso del gasto de la Secretaría de Salud en 2023; buena parte de sus centros y hospitales presentaron graves reducciones frente a años recientes o recortes respecto de lo aprobado.

El caso más destacable es el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Este centro es el encargado de gestionar el Programa Nacional de Vacunación, el cual tenía recursos aprobados en 2023 por 14 mmdp, de los cuales se gastaron sólo 2.9 mmdp, un subejercicio de 79% o 11 mmdp. No es la primera vez que se incumple gravemente el gasto asignado al programa, pues en 2022 se dejó de ejecutar el 75% (24 mmdp) de los 32 mmdp aprobados. Para 2024 se aprobaron 14 mmdp (un monto similar a lo aprobado en 2023), por lo que posiblemente veremos nuevos subejercicios. Este resultado empujó al gasto del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia a los 3 mmdp, 63% (5 mmdp) menos que en 2022, y el peor monto desde 2014.

También llama la atención lo que sucedió en el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), el cual erogó 2 mmdp, una reducción de 16% (297 mdp) frente a 2022, o un recorte de 10% (222 mdp) frente al presupuesto aprobado. De esta forma, el gasto del Incan retrocedió a niveles no observados desde 2011.

Por su parte, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) agudizó su desplome presupuestal, observado desde 2019. El objetivo de este centro es promover la planificación familiar y el uso de anticonceptivos para mejorar la salud sexual y reproductiva, así como realizar campañas de prevención contra el cáncer cérvico uterino y el cáncer de mama. Su gasto en 2023 fue de sólo 498 mdp, un recorte de 62% (806 mdp) frente a 2022 y su peor monto desde 2004.

Preocupa que dos instituciones enfocadas a combatir y prevenir el cáncer –Incan y el CNEGSR– tengan reducciones presupuestales. Este retroceso puede perjudicar la detección oportuna y la esperanza de sobrevivencia al cáncer en México. Esta reducción se relaciona claramente con la disminución de consultas para atender el cáncer de la mujer, como veremos más adelante.

Finalmente, se destacan recortes en el Hospital General Eduardo Liceaga, que gastó 5.3 mmdp, una reducción de 4% (226 mdp) frente a 2022; en el Hospital Juárez de México, con 2 mmdp, 14% (341 mdp) menos; en el Hospital Nacional de Pediatría, que erogó 2.5 mmdp, 6% (176 mdp) menos frente a 2022, y en el Hospital Nacional de Perinatología, que gastó 1.2 mmdp, 6% (79 mdp) menos.

Cierra Fonsabi en mínimos históricos

Con la desaparición del Insabi, el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), que se encarga de financiar enfermedades de alto costo e infraestructura, cambió de propietario: el recién creado IMSS-Bienestar. Con la transición los usuarios salieron perdiendo, pues el fideicomiso cerró 2023 con un saldo de 45.9 mmdp, el peor monto al cierre de un año desde 2010.

El mayor saldo del Fonsabi de la última década fue de 132.3 mmdp (pesos reales de 2023), y se logró en diciembre de 2019, antes de que se consumara la desaparición del Seguro Popular. A partir de 2020 entraron en vigor modificaciones a la Ley General de Salud, y se aprobaron leyes de ingreso de la Federación, que permitieron sacar recursos de este fideicomiso para transferirlos a la Tesofe. Lo explicamos a detalle en nuestra investigación “El ocaso del Fonsabi”.

A partir de 2020, el Fonsabi fue cerrando cada año con cada vez menos recursos. En 2020 terminó con 123 mmdp; en 2021, con 105 mmdp; 2022, con 74.9 mmdp, y 2023 con 49.9 mmdp, 65% (86 mmdp) menos frente al máximo de 2019. Detrás de estas constantes reducciones se escondía un mecanismo de simulación del gasto a partir de grandes entradas y salidas de recursos.

De 2010 a 2018, las entradas de recursos al Fonsabi promediaron 6 mmdp trimestrales, y sus egresos 3.9 mmdp. Como los gastos eran menores a los ingresos, su saldo fue creciendo. De 2020, ya con el Insabi en operación, a 2022, las entradas al fideicomiso promediaron 15.3 mmdp, pero los egresos ascendieron a 26.5 mmdp, provocando una disminución constante de su saldo. La mayor parte de los egresos se debieron a transferencias a la Tesofe, como lo evidenciamos en nuestro análisis Anual en Salud de 2022.

Aunque el saldo del Fonsabi iba cayendo, hay que notar que al cierre de cada año se incrementaban las transferencias a él, para disimular subejercicios y dejar recursos suficientes para extraer al siguiente año. Esto cambió en 2023, pues las transferencias a fideicomisos disminuyeron súbitamente frente a lo observado de 2020 a 2022, lo cual no evitó que de todas formas la Secretaría de Hacienda extrajera recursos millonarios del fideicomiso.

En 2023 los gastos del Fonsabi (presumiblemente transferencias a la Tesofe, en su mayor parte) sumaron 56.2 mmdp, 36% por debajo de los 88 mmdp gastados en promedio de 2020 a 2022. Por su parte, los ingresos fueron sólo de 20.9 mmdp, 73% menores a los 77 mmdp promediados en las mismas fechas.

Para decirlo en términos llanos: entre 2020 y 2022 el Fonsabi sirvió de caja chica y mecanismo de simulación del gasto. En 2023 sólo sirvió de caja chica.

Las consultas médicas siguen sin repuntar

En el último año de operación, las consultas médicas otorgadas por el Insabi no estuvieron ni cerca de regresar a los niveles de cuando existía el Seguro Popular. Como explicamos en nuestro análisis al segundo trimestre de 2023, la caída en las consultas se relaciona estrechamente con el aumento de personas con carencia de acceso a la salud.

En 2023, el insabi otorgó 18.9 millones de consultas, 6.1% (1 millón) más que en 2022, pero se quedó 74% (53.7 millones) por debajo de lo observado en 2018. Lamentablemente no existen datos expeditos sobre la atención del IMSS-Bienestar, que nos permitan saber si el nuevo órgano descentralizado incrementó la atención para las personas sin seguridad social. Sólo sabemos que en el Quinto Informe de Gobierno se estimó una atención del programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 en 2023 de 14.5 millones, 2% (300 mil) consultas menos que en 2022.

Por tipo de consulta, el Insabi otorgó 3.3 millones para casos de enfermedades transmisibles, 10% (296 mil) más que en 2022, pero 64% (5.9 millones) menos que en 2018. Para enfermedades crónico-degenerativas se dieron 4.8 millones de consultas, 19% (763 mil) más que en 2022, pero 62% (8 millones) más que en 2018. Las que simplemente no tuvieron un repunte fueron las consultas de prevención o para pacientes sanos, las cuales sumaron 3.1 millones, 11% (387 mil) menos que en 2022, o 85% (18.5 millones) menos que en 2018.

Las consultas de la Secretaría de Salud en su conjunto –Insabi más el resto de los centros y hospitales– tampoco tuvieron un repunte destacable. En 2023 se reportaron 51.5 millones de consultas, 4% (1.7 millones) más que en 2022, pero 46% (44 millones) menos que en 2018. Por tipo de consultas, las relacionadas con enfermedades transmisibles sumaron 9.1 millones, 12% (975 mil) más que en 2022, pero 17% (1.8 millones) menos que en 2018. Las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas sumaron 11.8 millones, 15% (1.5 millones) más que en 2022, pero 19% (2.7 millones) menos que en 2018. Finalmente, las consultas para gente sana o de prevención fueron de sólo 8.6 millones, 7% (667 mil) menos que en 2022 o 72% (22.2 millones) menos que en 2018.

Es preocupante la caída generalizada de las consultas de prevención, ya que se pierde la oportunidad de detectar enfermedades como el cáncer de forma oportuna, así como evitar el empeoramiento de las enfermedades existentes. El efecto a largo plazo de este déficit es el incremento de la carga para el sistema de salud.

Pasó algo similar con las consultas para tratar el cáncer de la mujer. Damos seguimiento especial a este tipo de consultas ya que son de los pocos datos sobre atención al cáncer que son revelados de forma oportuna. En 2023 se sumaron 158 mil consultas de este tipo, 56% (57 mil) más que en 2022, e incluso 56% (56 mil) más que en 2018, pero se mantuvieron 36% (89 mil) por debajo de lo logrado en 2016. Se registraron 140 mil consultas contra el cáncer cervicouterino, 10% (13 mil) más que en 2022, pero 42% (101 mil) menos que en 2018 o 59% (197 mil) menos que en 2016.

Es positiva la recuperación de las consultas para atender al cáncer de mama, con respecto del cierre del sexenio pasado, aunque aún falta mucho para recuperar los mejores niveles de atención. El problema de las consultas para el cáncer cervicouterino es aún más preocupante, porque no existen atisbos de una mejora sustancial.

Inversión y medicamentos: deterioro para no asegurados

En 2023 dos componentes principales del gasto en salud, inversión física y medicamentos, sufrieron reveses considerables para las personas sin seguridad social formal. La reducción en estas áreas evidencia que la caída en el gasto en salud de 2023 no fue inconsecuente.

En 2023 se identificó un gasto en medicamentos^[2] de 122.2 mmdp, un incremento de 6% (7.1 mmdp) frente a 2022, o 24.8% (24.2 mmdp) más que en 2018. En general, el incremento del gasto en medicamentos es positivo, ya que ayuda a impulsar su compra y distribución, lo que a su vez puede reducir la probabilidad de desabasto. Sin embargo, otros factores, como problemas en la cadena de suministro, interrupciones en la producción, problemas logísticos o falta de materias primas, pueden contribuir al desabasto independientemente del nivel de gasto. Según el Quinto Informe de Gobierno, en 2022 el porcentaje de surtimiento completo de recetas fue del 65.6%, mientras que en 2018 fue de 69.9%. Aún no hay cifras disponibles para 2023.

Por otro lado, el incremento en general del gasto en medicamentos en 2023 se observa únicamente en aquellas dependencias que atienden a la población formal. En efecto, el principal crecimiento se dio en el IMSS, el cual gastó 19% (13.4 mmdp) más que en 2022. Por su parte, el ISSSTE registra un incremento de 6% (900 mdp) para llegar a 15.7 mmdp. Sin embargo, la Secretaría de Salud erogó 17.7 mmdp, un sustancial recorte de 25% (5.9 mmdp) frente a 2022. De nuevo, esta caída no fue compensada por los 61.9 mdp que el IMSS-Bienestar gastó en su primer año de operación.

Por lo que toca a la inversión en infraestructura en salud, el gasto total del Sector Público federal sufrió un retroceso, impulsado por recortes en la Secretaría de Salud. Al cierre del año la inversión física llegó a 24.8 mmdp. 11% (3 mmdp) menos que en 2022, aunque 20% (4.1 mmdp) más respecto del promedio del sexenio pasado.

Por dependencia, se destaca una inversión de 2.9 mmdp de parte de la Secretaría de Salud, 73.1% (8.1 mmdp) menos que en 2022, y su peor monto registrado en una década. El IMSS-Bienestar solamente reportó una inversión de 958 mdp, por lo que no hizo nada por compensar la caída de la SSA.

En el caso de las instituciones que atienden a la población asegurada, se reportó un incremento de la inversión, aunque insuficiente para compensar el retroceso de la SSA. El IMSS erogó 11.6 mmdp, un aumento de 45% (3.6 mmdp) frente a 2022, alcanzando su mayor nivel desde 2018. Por su parte, el ISSSTE invirtió 8.6 mmdp, 6% (489 mdp) más que en 2022, logrando su mayor nivel en una década.

En otras palabras: en 2023 se apostó por mejorar las capacidades de atención en salud, pero sólo para las personas aseguradas, lo que puede incrementar la brecha de acceso a la salud entre los ciudadanos en México.

^[1] DOF. Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para regular el Sistema de Salud para el Bienestar. https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5690282&fecha=29/05/2023#gsc.tab=0

^[2] Para identificar el gasto en medicamentos consideramos tres partidas específicas del gasto: 1. Medicamentos, accesorios y suministros médicos 2. Materiales, accesorios y suministros de laboratorio y 3. Medicinas y productos farmacéuticos.

Hacia la privatización de facto de la atención a la salud: 2T 2023

Escrito por México Evalúa en agosto 17, 2023. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El daño por el desmantelamiento del Seguro Popular ya es innegable: en 2022 el número de personas sin acceso a servicios de salud llegó a 50 millones, orillando a más gente a recurrir a servicios médicos privados, a merced de los gastos catastróficos. En lo que llevamos de 2023 no hay indicios de mejoría, pues el gasto destinado a atender a las personas sin seguridad social sigue en picada, así como los indicadores de atención.

A través de la Encuesta Nacional Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) 2022, publicada a finales de julio de este año, detectamos que los efectos de la pandemia en la atención a la salud no se solventaron al finalizar la emergencia sanitaria, sino que se agravaron. En 2018, 20 millones de personas carecieron de acceso a servicios de salud (16.2% del total), cifra que aumentó a 35.6 millones (28.2% del total) en 2020, durante la pandemia. Pues bien, en 2022 tal la carencia llegó a los 50.3 millones (39.1% del total).

El dato colateral: en 2022, el 59.9% de las personas que recurrieron a atención médica lo hicieron en el sector privado, 13.3 puntos porcentuales más que en 2018. Esto representa una privatización de facto de la atención a salud, la cual ha impactado particularmente a la población más marginada, que ahora dedica el 4.2% de su ingreso a obtener servicios de salud, 1.3 puntos más que en 2018.

Ya en nuestro análisis anual en salud de 2022 detectamos que el gasto real del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) fue 15% (12.8 mmdp) inferior al del promedio del sexenio pasado, cuando existía el Seguro Popular. Además, identificamos que el gasto orientado a la atención de enfermedades catastróficas (en particular, al tratamiento de la mayoría de los cánceres y otras enfermedades) se desplomó en más de 90%. Finalmente, evidenciamos que las consultas otorgadas por medio de este instituto se desplomaron 75% (54.7 millones), en relación con 2018.

Sin duda, el desmantelamiento del Seguro Popular y la transición fallida hacia el Insabi ha sido la principal causa del colapso en los indicadores de acceso a la salud reportados por la ENIGH. Hacia 2023 no se ve cómo pueda haber una mejoría, ya que el gasto del Insabi al 2T se contrajo en 36% (20.7 mmdp) frente a 2018, y el IMSS-Bienestar no compensó esta caída.

Los efectos del desmantelamiento

La transición del Seguro Popular al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) no fue sólo un cambio de imagen. Supuso la eliminación del sistema de afiliación, el Catálogo Universal de Servicios de Salud (para sustituirlo por un sistema de gratuidad completa) y la eliminación del financiamiento per cápita del sistema. Todo esto lo detallamos en “El ocaso del Fonsabi”.

Ya superada la pandemia, los datos demuestran que tal transición provocó un retroceso en la atención a salud en México. En 2022, el número de personas sin acceso a servicios de salud llegó a 50.3 millones (39.1% de la población), un incremento de 151% (o 30.3 millones) frente a 2018.

El Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) considera que la carencia de acceso a la salud sucede cuando una persona no cuenta con adscripción a servicios médicos de alguna institución pública o privada. En su metodología el Coneval analiza tres parámetros para determinar si una persona carece de acceso a la salud.

Se distingue a las personas según su tipo de ocupación (formal e informal); identifica si es un trabajador subordinado o independiente y determina si tiene prestación médica de algún tipo por esta situación laboral.
Considera a las personas que cuentan con acceso a la salud por relación directa con jefe del hogar o cónyuge.
Considera a las personas que cuentan con adscripción a servicios de salud pública al realizar el pago de sus cuotas de manera individual, al pertenecer a centros educativos con cobertura en salud de alguna entidad pública o al contar con seguro privado.

En México Evalúa replicamos esta metodología^[1] e inferimos que en 2018 20 millones de personas carecieron de acceso a servicios de salud (16.2% del total de la población), cifra que aumentó a 35.6 millones (28.2% del total) en 2020 durante la pandemia, y que incluso aumentó en 2022 a 50.3 millones (39.1% del total). Lo anterior implica un gran retroceso en la provisión del derecho humano a la salud.

La principal explicación para el incremento de este dato de pobreza es que cada vez más personas reportaron no tener acceso a servicios de salud del Insabi, a pesar de que, en teoría, este instituto cubría a todas las personas sin seguridad social. En 2018, cuando existía el Seguro Popular, el 42% de la población (52.1 millones de personas) reportó tener afiliación a esta dependencia. No obstante, en 2020, ya con el Insabi, sólo 26.9% (34.0 millones) de la población reportó tener afiliación o acceso a este instituto, y para 2022 lo hizo sólo el 13.1% (16.8 millones).

¿A qué puede deberse que cada vez más personas reporten no tener acceso a este instituto? Con el Seguro Popular las personas debían afiliarse, y se les daba una póliza con la que se les comunicaba la lista de padecimientos cubiertos gratuitamente. Además, existían módulos de atención permanentes en los centros de salud, por medio de los cuales se mantenían informados los pacientes y se tramitaban procedimientos para acceder a la atención del Fondo de Seguros Catastróficos. Por el contrario, el Insabi, aunque en teoría cubriría a todas las personas sin necesidad de registro, en la práctica nunca publicó un cuadro de beneficios, como sí existía con el Seguro Popular. Es posible que esta falta de información limitara la conciencia sobre los derechos de los usuarios y la apropiación de este servicio.

No obstante, hay un hecho incontrovertible: la reducción en más de 70% de las consultas por parte del Insabi, frente al cierre del sexenio anterior. O sea, si bien en teoría las personas contaban con el derecho a ser atendidas en los centros de la Secretaría de Salud mediante el Insabi, en la práctica esta atención se redujo, y eso provocó que las personas manifestaran que no contaban con este servicio (y que, a fin de cuentas, tal derecho se rebajara).

El achicamiento del acceso a la salud también se manifiesta en la proporción de personas que han tenido que recurrir a servicios de salud privados. Mientras que en 2018 el 46% de las personas que buscaron atención en salud recurrieron a servicios privados, en 2020 esa proporción alcanzó el 58.1%, y para 2022 se incrementó aún más, a 59.9%. Lo que contemplamos, hay que decirlo, es un proceso imparable de privatización de facto de los servicios de salud.

Las principales instancias privadas a las que recurren las personas cuando tienen asuntos de salud son los hospitales y los consultorios de las farmacias. Mientras que en 2018 el 28.6% de las personas en dichas circunstancias recurrieron a hospitales privados, para 2022 esta proporción se incrementó a 35.6%. Por otro lado, mientras que en 2018 el 15.7% de las personas recurrió a los servicios ofrecidos en consultorios de farmacias, en 2022 lo hizo el 22%.

El otro lado de la moneda es la contracción de los servicios de salud pública. En 2018 el 15% de las personas se atendía en los centros de la Secretaría de Salud, pero esa proporción cayó al 9% en 2022. Dicho de otra forma, la protección efectiva del Insabi –que tiene la misión de garantizar el acceso gratuito a los centros de la SSA– sufrió un grave retroceso en los cuatro primeros años del sexenio. El problema no sólo es del Insabi. Hay que notar que en 2018 el 23% de la población se atendía en el IMSS, pero en 2022 sólo se atendió allí el 20.6%. Algo similar ocurrió con el ISSSTE, pues en 2018 el 4.5% se atendió en esta institución, y para el 2022 lo hizo el 4%. Vaya, incluso la atención en los hospitales de Pemex y de la Marina sufrió una caída, al pasar del 1% de la población atendida en 2018 a 0.8% en 2022.

Como era de esperarse, el desembolso de recursos para la atención de la salud en los hogares se ha incrementado. En promedio, en 2022 los hogares gastaron 5,381 pesos anuales en salud, lo que supone un incremento de 31% (1,270 pesos) con respecto a 2018. Tal subida ha afectado particularmente a las personas más pobres del país.

En 2018, el primer decil de ingresos (el 10% de los hogares más pobres del país) gastó 1,285 pesos anuales en salud. Esta cifra se incrementó en 74% (957 pesos), a los 2,243 pesos para 2022. Ningún otro segmento de la población vio un incremento porcentual de tal magnitud. Como porcentaje de sus ingresos corrientes, en 2018 el primer decil gastaba 2.9% en salud, pero en 2022 ese porcentaje ascendió a 4.2%. No hay otro segmento de la población que gaste más en salud como porcentaje de su ingreso: es el más afectado por el desmantelamiento del Seguro Popular.

En comparación, el decil más rico de la población (el 10% de los hogares con mayores ingresos) gastaron en salud 17,418 pesos en 2022, un incremento de 32% (4,241 pesos) frente a 2018. Aunque en magnitud la diferencia es mucho más elevada, en porcentaje el cambio representa la mitad del sufrido por el primer decil. Además, hay que destacar que su gasto en salud sólo abarcó el 2.2% de su ingreso corriente, la mitad de la proporción observada en los hogares más pobres. Lo anterior evidencia que si bien las personas más ricas gastan más en salud en términos absolutos, las personas más pobres deben ‘sacrificar’ más de sus recursos disponibles para acceder a la atención médica.

Finalmente, los hogares más pobres han afrontado en mayor medida gastos catastróficos en salud; es decir, son los que han tenido que destinar más del 30% de sus ingresos disponibles para atender la enfermedad crónica de algún miembro o para financiar algún tratamiento complejo. A este tipo de gastos se les llama catastróficos, ya que pueden orillar a las familias a vender o a empeñar activos como su casa u otros bienes, lo que profundiza o perpetúa la pobreza.

En 2018, 677 mil hogares o 2% de la población incurrió en gastos catastróficos en promedio. Esta cifra aumentó a 3.7% (1.3 millones de hogares) en 2022, en el contexto de la pandemia, y tuvo una ligera mejora en 2022, con 2.7% o 1 millón de hogares.

En 2018, el 3.9% de los hogares pertenecientes al primer decil de ingresos incurrieron en gastos catastróficos, proporción que subió a 5.3% en 2020 y bajó a 4.6% en 2020^[2]. En comparación, en 2018 el 1.8% de los hogares más ricos afrontaron este tipo de gastos, y en 2022 la proporción aumentó a 3%. Todo indica que el incremento persistente del número de hogares que han tenido que enfrentar gastos catastróficos, particularmente en el segmento más marginado de la población, está vinculado al desmantelamiento del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el cual daba cobertura a 66 padecimientos de alto costo como el cáncer, VIH/sida o cuidados intensivos neonatales.

Insabi e IMSS-Bienestar, sin capacidad de respuesta en 2023

La próxima medición del acceso a los servicios de salud, del tipo de lugar de atención de las personas o del gasto de bolsillo en atención médica se tendrá en 2025, cuando se publique la ENIGH 2024. De cualquier forma, no parece que vaya a haber una mejoría en estos indicadores, ya que el gasto de las instituciones enfocadas en atender a la población vulnerable sigue sin despegar, así como sus estadísticas de consultas médicas.

El 25 de abril de 2023 se aprobó en la Cámara de Diputados la desaparición del Insabi, el cual sería sustituido por el IMSS-Bienestar. El 29 de mayo de este año se publicó en el DOF^[3] el decreto que estableció en los artículos transitorios un plazo de 180 días para que la Secretaría de Salud transfiera los servicios de salud al IMSS-Bienestar o a la Secretaría de Salud. Es decir, hacia finales de agosto de este año la extinción del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar deberá estar materializada. No obstante, algunos de los servicios del Insabi podrían quedar en la SSA.

Al término del segundo trimestre del año, en los últimos meses de vida del Insabi, se ha deteriorado el gasto en salud del instituto y el IMSS-Bienestar no ha compensado esta caída. De hecho, a junio de 2023 el gasto del Insabi fue de sólo 37 mmdp, un recorte de 18% (8.1 mmdp) frente al mismo periodo de 2022, o de 36% (20.7 mmdp) frente a 2018. Al analizar en particular el gasto de subsidios del Insabi –aquél enfocado a garantizar la gratuidad de los servicios de salud–, identificamos un monto de 23.8 mmdp, 21% (6.1 mmdp) menos que en 2022 o 43% (17.7 mmdp) menos que en 2018. Si el Insabi ya estaba convaleciente desde 2022, sus últimos momentos de 2023 han sido una agonía.

Aunque está claro legalmente que el IMSS-Bienestar tomará la responsabilidad de atender a las personas sin seguridad social en agosto, en la práctica no se ha intentado ocupar el lugar que dejará el Insabi. Al 2T de 2023 el gasto del IMSS-Bienestar fue de 9.2 mmdp, una reducción de 3% (290 mdp) frente a 2022, y sólo 0.1% (115 mdp) superior a lo observado en 2018. En otras palabras, la nueva apuesta del Gobierno para atender la salud no ha tenido un respaldo presupuestal.

Así, el gasto enfocado en atender a las personas sin seguridad social –Insabi e IMSS-Bienestar– acumuló a junio de 2023 tan sólo 46.2 mmdp, 15.4% (8.4 mmdp) menos que en 2022 o 31% (20.7 mmdp) menos que en 2018. Se trata del peor monto gastado en la salud de las personas más vulnerables desde 2016, año a partir del cual hay datos trimestrales disponibles.

El recorte presupuestal del Insabi ha venido acompañado de un estancamiento de los indicadores de atención. Al mes de junio, el Insabi otorgó 9.9 millones de consultas, un incremento de 9% (782 mil) respecto del mismo periodo de 2022, pero 73% (27.5 millones) menos que en 2018. Aunque hay una ligera mejoría frente al año pasado, los indicadores de atención del Insabi, en sus últimos meses de vida, son muy desalentadores si se comparan con lo logrado por el Seguro Popular.

Por tipo de consulta, se destaca un incremento de 27% (376 mil) para enfermedades transmisibles, hasta llegar a las 1.7 millones en el primer semestre. Este dato se encuentra 64% (3.1 millones) por debajo de lo logrado en 2018. Asimismo, las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas llegaron a 2.4 millones, 20% (414 mil) más que en 2022, aunque 62% (4 millones) por debajo de 2018. La parte más negativa es que las consultas de previsión, o las enfocadas a gente sana, sufrieron un nuevo descalabro, y se colocaron en 1.6 millones, 18% (368 mil) menos que en 2022, u 85% (9.4 millones) menos que en 2018.

Estos indicadores muestran que la atención médica efectiva de las personas sin seguridad social por parte del Gobierno sigue deteriorándose. Se esperaría que el IMSS-Bienestar hubiera comenzado vigorosamente a llenar esos ‘huecos’ de atención… Lamentablemente, no hay datos expeditos disponibles, pero si nos fijamos en el estancamiento presupuestal, es difícil pensar que haya redoblado su nivel de atención.

Otra forma de analizar la atención médica es observar las consultas otorgadas por la Secretaría de Salud, en general. Estas estadísticas consideran las consultas que financia el Insabi, pero también aquéllas donde existe un cobro para la población, especialmente en los institutos de salud especializados^[4]. Hay que recordar que la Ley de los Institutos Nacionales de Salud faculta en su artículo 54^[5] a estos organismos para cobrar cuotas de recuperación, las cuales deben eximirse si el usuario carece de recursos o proviene de las zonas con mayor marginación. Por ejemplo, el Centro de Alta Especialidad de Chiapas reportó en 2021 ingresos por 25.1 mdp por cuotas de recuperación, según la ASF^[6], y ese mismo año el Instituto Nacional de Perinatología obtuvo 10.5 mdp a través de cuotas^[7].

Dicho lo anterior, en el periodo de enero a junio de 2023 los hospitales y centros de la SSA otorgaron 24.9 millones de consultas, 2% (377 mil) más que en 2022, pero 49% (24 millones) menos que en 2018. Por tipo de consulta, se destaca que la atención para la prevención, o para gente sana, cayó a 4.1 millones, 16% (811 mil) menos que en 2022 o 73% (11.4 mil) menos que en 2018. En el caso de las enfermedades crónico-degenerativas se otorgaron 5.6 millones de consultas en lo que va de 2023, 12% (580 mil) más que en 2022, pero 25% (1.8 millones) menos que en 2018.

Los datos de consultas de la Secretaría de Salud en su conjunto muestran que no sólo la atención financiada por el Insabi se colapsó; también lo hizo todo el sistema de centros e institutos. Una razón más del aumento de la carencia social en salud.

Finalmente, no se observa una recuperación franca de las consultas para atender el cáncer de la mujer. Este tipo de consultas son las únicas que están claramente identificadas en los sistemas informáticos de la SSA; por ello le damos especial seguimiento. De enero a junio de 2023 se otorgaron 76 mil consultas para atender el cáncer de mama, un incremento destacable de 40% (22 mil) frente a 2022. Sin embargo, la atención se mantuvo 59% (44 mil) por debajo del máximo alcanzado en 2016. Para tratar el cáncer cervicouterino se otorgaron 68 mil en el primer semestre del año, el mismo nivel que en 2022 o 60% (147 mil) menos que el máximo de 2016.

La recuperación de las consultas para atender el cáncer de mama es algo que hay que reconocer, sobre todo por el hecho de que el aumento se ha dado en las consultas de primera vez, las cuales tienen mayor potencial de detectar el cáncer a tiempo. Sin embargo, aún estamos lejos de los mejores niveles históricos. Falta mucho por recuperar.

Extinción de fondos

La amenaza de desfondar al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) se materializó al mes de junio de 2023. Como advertimos en nuestro análisis del gasto en salud del Paquete Económico 2023, en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) de 2023 se estableció la posibilidad de que la Secretaría de Hacienda instruyera al Insabi el traslado de su patrimonio a la Tesofe en la primera mitad del año. Tal potestad se ejerció ampliamente.

Si bien en el primer trimestre del año el Fonsabi recibió 7 mmdp en ingresos, en el segundo trimestre sufrió salidas por 46.6 mmdp, la tercera mayor del sexenio. Con este resultado el saldo de este fideicomiso cerró en 33.6 mmdp, 58% (46 mmdp) por debajo del trimestre anterior o 71% (82 mmdp) por debajo de lo observado al cierre del sexenio pasado. Otra forma de verlo es que el saldo de este fideicomiso cayó a su nivel más bajo desde marzo de 2010. Es decir, en 13 años el instrumento para garantizar la atención de enfermedades de alto costo de la población sin seguridad social no había tenido tal debilidad. ¿Se destinaron esos recursos a la salud? No es posible saberlo: se perdió su trazabilidad.

Sin embargo, todo indica que la salida de estos recursos NO se dio con el fin de capitalizar el fideicomiso del IMSS-Bienestar, que suplirá al Fonsabi. Al cierre del 2T de 2023 aún no se había registrado la conformación del fideicomiso del IMSS-Bienestar en el listado que publica la Secretaría de Hacienda. Tal parece que dicho fideicomiso fue creado a inicios de julio, pero, de nuevo, aún no se reporta en las cifras oficiales.

El 21 de julio, durante la instalación del Comité Técnico del Fondo de Salud para el Bienestar^[8], el director general del IMSS, Zoé Robledo, señaló que 40 días después de publicado el decreto por el que se reformaron, adicionaron y derogaron diversas disposiciones de la Ley General de Salud, el IMSS-Bienestar sería el nuevo fideicomitente del Insabi. Dicho decreto fue publicado el 29 de mayo, por lo que la transferencia de fondos del Fonsabi el Fideicomiso IMSS-Bienestar debió haberse materializado en los primeros días de julio.

En otras palabras: el hecho de que el fideicomiso IMSS-Bienestar no se hubiera conformado al cierre del 2T de 2023, y de que el Fonsabi tuviera todavía recursos en esa fecha, significa que sus egresos no llegaron a su sustituto. Habrá que ver si el fideicomiso del IMSS-Bienestar recibe más o menos recursos en comparación con los que al cierre de junio estaban depositados en el Fonsabi. Si la cantidad es igual o menor, será un retroceso en materia de salud.

El estado de la función Salud

La situación del gasto general en salud no es muy diferente a la observada para el Insabi e IMSS-Bienestar. Al primer semestre el gasto funcional en salud alcanzó 306 mmdp, una caída de 7% (23.1 mmdp) frente al mismo periodo del año anterior, o 4% (13 mmdp) por debajo de lo logrado en 2018. Es decir, que el gasto conjunto en salud de dependencias como el IMSS, ISSSTE, Sedena, Marina, SSA e IMSS-Bienestar no sólo no ha crecido, sino que presenta un ligero retroceso frente al cierre del sexenio.

En lo que va del año el gasto funcional en salud ha sufrido un recorte de 37 mmdp u 11% de su gasto aprobado al periodo. Lo anterior ha provocado que el avance del presupuesto anual en salud se ubique en sólo 35% al primer semestre, el peor ritmo desde la crisis económica de 2009. Como explicamos en nuestro Erario al 2T de 2023, el retraso de ingresos frente al calendario y los recortes presupuestales son dos de los aspectos más críticos de las finanzas públicas en 2023.

En todas las dependencias se observan retrocesos importantes. La peor situación se encuentra en la Secretaría de Salud, la cual ejerció 61.2 mmdp, 14.3% (10.2 mmdp) menos que en 2022 o 27% (22.3 mmdp) menos que en 2018. Esta caída está impulsada por el abandono del Insabi, aunque hay otros programas exclusivos de la SSA que también han sufrido recortes, como veremos más adelante.

El gasto del ISSSTE, sin contar pensiones, fue de 47.5 mmdp, una caída de 3% (1.4 mmdp) frente a 2022 o de 2% (1 mmdp) frente a 2018. Por su parte, el IMSS acumuló un gasto de 157.7 mmdp (sin contar pensiones), lo que implica un recorte de 8% (13.7 mmdp) frente a 2022, aunque frente a 2018 está 15% (21 mmdp) por arriba. Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) transfirió a las entidades 59.6 mmdp, un ligero incremento de 0.1% (81 mdp), pero se ubicó por debajo de su máximo semestral de 60.5 mmdp, alcanzado en 2020.

Como adelantamos, la SSA ha sido la dependencia enfocada a salud con los peores recortes. Aparte de la reducción de 18% (8.1 mmdp) en el Insabi frente a 2022, otros programas han sufrido grandes recortes. Se destaca el programa de Salud Materna Sexual y Reproductiva, el cual ejerció sólo 108 mdp, una contracción de 86.8% (709 mmdp) frente a 2018 o de 92% (1.2 mmdp) frente a 2018. Asimismo, el programa de Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes ejerció sólo 13 mdp, un recorte de 89% (111 mdp) frente a 2022 o 98% (511 mdp) menos en comparación con 2018.

Otros programas también presentan reducciones, como el de Actividades de Apoyo Administrativo, con una caída de 3.7% (52 mdp); Prevención y Atención Contra las Adicciones, de 1% (8 mdp); Protección Contra Riesgos Sanitarios, de 5.2% (22 mdp), o el Programa de Vacunación, con un recorte de 77.8% (1.5 mmdp).

Por otra parte, los principales programas de atención médica del IMSS registran caídas frente a 2022, o frente a años precedentes. Se destaca que Atención a la Salud registró 129 mmdp, un recorte de 7.6% (10.6 mmdp) frente a 2022, aunque se mantuvo 27% (27.7 mmdp) por arriba de lo logrado en 2018. De igual forma, el programa de Atención a la Salud en el Trabajo tuvo una caída de 2.1% (12 mdp) frente a 2022, o de 10% (63 mdp) frente a 2018 al colocarse en 587 mdp.

Otros programas, además de recortes con respecto a años anteriores, sufrieron grandes retrasos frente al plan de gasto. Prevención y Control de Enfermedades acumuló 2.7 mmdp, un incremento de 21.9% (497 mdp) frente a 2022; sin embargo, se quedó corto en 22% (771 mdp) frente al programa. Asimismo, el Programa de Apoyo Administrativo erogó 22.3 mmdp en el primer semestre de 2023, 10% (2.5 mmdp) menos que en 2022, y se quedó 38% (13.5 mmdp) por debajo de lo aprobado al periodo.

La situación es similar en los centros de salud dedicados a los empleados de gobierno y a las Fuerzas Armadas. El programa de Atención a la Salud del ISSSTE sumó 14.5 mmdp, un recorte de 0.3% (43 mdp) frente a 2022 o de 19% (3.3 mmdp) frente a 2018. Se destaca, por el contrario, un gasto de 6.2 mmdp en el Programa de Suministro de Claves de Medicamentos, 147% (3.7 mmdp) más que en 2022, aunque dicho monto se quedó 23% (1.8 mmdp) por debajo del programa.

Finalmente, el programa de Sanidad Militar de la Sedena gastó 3 mmdp al 2T de 2023, 14.7% (528 mdp) menos que en 2022 o 29% (1.2 mmdp) menos frente a 2018. El programa de Administración y Fomento de los Servicios de Salud, de la Semar, acumuló un gasto de 1.6 mmdp, 9.2% (139 mdp) más que en 2022 o 16% (223 mdp) por arriba de lo observado en 2018. Si bien se nota una mejoría en esta última institución, hay que destacar que el gasto de 2023 se quedó por debajo del máximo: 1.8 mmdp gastados en 2021 al primer semestre.

^[1] Coneval. Medición de la pobreza. Recuperado de: https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Paginas/Programas_BD_2016-2020.aspx

^[2] Para este cálculo se utilizó la metodología de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Recuperada de: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85626

^[3] DOF. Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para regular el Sistema de Salud para el Bienestar. https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5690282&fecha=29/05/2023#gsc.tab=0

^[4] Por ejemplo, en este convenio de prestación de servicios médicos de 2022, establecido entre el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) y la Policía Bancaria e Industrial de la Secretaría de Seguridad de la Ciudad de México, se fija un tabulador de costos. Ya que los miembros de la secretaría deberían contar con seguridad social por ser trabajadores de gobierno, sí aplicaría un cobro de cuotas para ellos. https://www.transparencia.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/626/095/1e5/6260951e5362e087325010.pdf

^[5] Ley de los Institutos Nacionales de Salud. Recuperado de: diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LINS.pdf

^[6] Auditoría de Cumplimiento 2021-1-12M7A. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2021b/Documentos/Auditorias/2021_0042_a.pdf

^[7] Auditoría de Cumplimiento 2021-1-12NDE. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2021b/Documentos/Auditorias/2021_0174_a.pdf

^[8] IMSS. Instala Gobierno de México Comité Técnico del Fondo de Salud para el Bienestar. https://www.gob.mx/imss/prensa/instala-gobierno-de-mexico-comite-tecnico-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar-340404?idiom=es

El gasto en salud bajo mínimos: 1T 2023

Escrito por México Evalúa en mayo 19, 2023. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El débil ritmo de la recaudación a inicios de 2023 ha impactado en uno de los gastos esenciales del Sector Público: la salud. Al primer trimestre del año, el Gobierno federal aplicó un recorte de 26 mil millones de pesos (mmdp) al presupuesto aprobado para el periodo, lo que se tradujo en un avance del gasto anual de sólo 16%, el peor registrado desde 2007.

Como analizamos en nuestro Erario al primer trimestre de 2023, los ingresos totales del Sector Público de enero a marzo de este año sufrieron una reducción de 5.5% (102 mmdp) frente al mismo periodo de 2022, y se quedaron por debajo de lo programado en 6.3% o 117 mmdp, el mayor retraso frente al calendario desde la crisis de 2009. Los recursos simplemente no son suficientes para cumplir con las metas de los programas.

Los recortes en el gasto se han manifestado en todos los ramos y dependencias del Sector Público, pero pocos rubros de gasto son más delicados que el de salud. En el primer trimestre, el gasto dedicado a garantizar este derecho humano alcanzó un nivel de sólo 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 y su peor nivel desde 2011 para un inicio de año.

Las principales instituciones dedicadas a proveer servicios de salud –IMSS, ISSSTE y la Secretaría de Salud (SSA)– registran recortes en su gasto aprobado al periodo que se reflejan en disminuciones frente a años previos. Este declive se ha centrado en donde más duele: programas de atención y prevención de enfermedades. Asimismo, la inversión funcional en salud se desplomó 33.9% (1.1 mmdp) frente a 2022, hasta registrar 2.2 mmdp, el peor monto desde 2011, y el gasto en medicamentos sufrió una caída de 9% (1.4 mmdp) frente al 1T de 2022, siendo la SSA la entidad con mayores recortes.

Por lo que toca a la transición del Insabi al IMSS-Bienestar, la realidad sigue pesando más que el discurso: el gasto conjunto de ambas instituciones fue de 23.4 mmdp, 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. Aunque la reducción se concentró prácticamente en el Insabi, su sustituto no ha recibido aumentos sustanciales como para compensar y mucho menos incrementar los recursos orientados hacia las personas sin seguridad social formal. Sin tal incremento difícilmente se logrará revertir la caída en los indicadores de atención, tanto del Insabi como del IMSS-Bienestar.

Te contamos las implicaciones de los recortes en salud a inicios de año.

Retraso histórico

Para 2023 se planteó un incremento más que sustancial del gasto en salud, para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. La realidad ha sido muy distinta: al primer trimestre el gasto funcional en salud fue de 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 o de 10.7% (17 mmdp) frente al promedio del sexenio pasado. El gasto en salud ha sido el peor desde 2011.

En conjunto, las instituciones dedicadas o que cuentan con servicios de salud –IMSS, ISSSTE, SSA, Sedena, Marina, Aportaciones Federales y Aportaciones a la Seguridad Social– dejaron de gastar el 15.5% o 26 mmdp en recursos aprobados para la atención de la salud en el primer trimestre del año, el segundo peor recorte de todo el sexenio. Si bien este recorte es inferior a los 30 mmdp que se dejaron sin gastar en el primer trimestre de 2019, las grandes ambiciones en el presupuesto anual para 2023 provocaron que el avance del gasto a marzo fuera de sólo 16%, el peor registrado desde 2007 para el mismo periodo.

Hay que recordar que en 2019 el presupuesto en salud aumentó sólo 1.6% (12 mmdp) frente al año precedente; posteriormente, en 2020 creció 3.3% (24 mmdp), y en 2021 cayó 1.4% (11 mmdp). En 2022 aumentó 10.7% (81 mmdp) y en 2023 creció 3,9% (33 mmdp); sin embargo, hay que recordar que por primera vez el concepto de transferencias financieras comenzó a ser considerado gasto en salud, como señalamos en nuestro análisis del Paquete Económico 2023. Si no tomamos en cuenta esas transferencias, los recursos en salud programados para 2023 se colocan sólo 0.8% (6.8 mmdp) por encima de 2022.

Además de recortes en programas efectivos de salud, que detallaremos más adelante, una de las explicaciones del lento ritmo de gasto en 2023 es que no se han ejercido los gastos por transferencias financieras que inflaron el presupuesto. Al primer trimestre habían sido aprobados 2.6 mmdp para este tipo de transferencias, pero a marzo no se habían ejecutado. Si bien es positivo que esta clase de ‘gastos’ poco transparentes en general no se ejecuten, lo negativo es que los recursos que nos atañen en esta ocasión, supuestamente ahorrados, no se destinaran a otros conceptos de salud.

El resultado es una caída en la ejecución de gasto en todos los entes de salud. La institución con la mayor reducción interanual de recursos fue el IMSS, quien tuvo un gasto de 69.4 mmdp –sin contar pensiones–, una reducción de 22.2% (19.8 mmdp) frente al primer trimestre de 2022. A pesar de esta caída, el gasto del instituto se mantuvo 3% (2 mmdp) por encima del promedio del sexenio pasado. La historia es distinta para ISSSTE y SSA.

El ISSSTE registró un gasto –distinto a las pensiones– de 17.3 mmdp, 18.1% (3.8 mmdp) inferior al de 2022 o 18% (3.7 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. El gasto de la SSA fue de 27.4 mmdp, 19.1% (6.5 mmdp) inferior al de 2022, o 35% (14.5 mmdp) menor al promedio del sexenio pasado para el periodo de enero a marzo.

Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), destinado a las entidades federativas, registró un gasto de 30.8 mmdp, 1.5% (484 mdp) menor al de 2022, aunque 4% (1.1 mmdp) superior al promedio del sexenio pasado. Que no existan radicales reducciones se explica por el hecho de que las Aportaciones están reguladas por la Ley de Coordinación Fiscal, y no pueden ser reducidas a discreción del Ejecutivo.

Radiografía de los recortes

Al analizar los recortes por programa presupuestario, podemos constatar que las reducciones no sólo tienen que ver con materias administrativas, sino que también tocan a programas enfocados a garantizar el derecho humano a la salud. De hecho, al interior del IMSS, ISSSTE y SSA, los programas dedicados a la atención a la salud y prevención son los más afectados.

Para el IMSS se tenían aprobados, al primer trimestre, 64.1 mmdp en el programa de Atención a la Salud. Sin embargo, tan sólo se ejecutaron 58.7 mmdp, un recorte de 8.6% o 5.4 mmdp frente al calendario. Lo anterior ocasionó que los recursos de este programa registraran una caída de 19.3% (14 mmdp) frente al primer trimestre de 2022, aunque su gasto se mantuvo 32% (14.3 mmdp) por encima de 2018.

Otros programas sí presentan reducciones pronunciadas frente al cierre del sexenio pasado. Por ejemplo, el programa de Prevención y Control de Enfermedades registró un gasto de 956 mdp, una caída de 11.2% (123 mdp) frente a 2022 o 26% (345 mdp) inferior al de 2018. Se trata del gasto más bajo para este programa en el sexenio. Y es que se dejó de ejecutar el 42% (718 mdp) de los recursos aprobados para el periodo.

Otro programa con graves recortes fue el de Atención a la Salud en el Trabajo –enfocado a la dictaminación de riesgos de trabajo, dictaminación del estado de invalidez y acciones para la prevención en este sentido–, el cual ejecutó sólo 303 mdp, 3.3% (10 mdp) menos que en 2022 o 7.3% (24 mdp) menos que en 2018. De este programa se dejaron de gastar el 5.4% (15 mdp) de los recursos aprobados.

Los sistemas de salud para trabajadores del Gobierno no se han salvado de los recortes. Al interior del ISSSTE el programa de Atención a la Salud registró un gasto de 6.4 mmdp, 1.7% (113 mdp) menor que el de 2022 o 29% (2.6 mmdp) inferior al de 2018. Lo anterior fue ocasionado por un recorte de 14.5% (1 mmdp) respecto del gasto aprobado para el periodo.

También se destaca el programa de Prevención y Control de Enfermedades, el cual debía ejecutar 1.9 mmdp al 1T, pero erogó sólo 1.2 mmdp, 37% (710 mdp) menos. Aunque el gasto fue 15% (158 mdp) mayor a lo observado en 2022, se mantuvo 8.6% (113 mdp) por debajo de lo ejecutado en 2018. No menos importante, el programa de Suministro de Claves de Medicamentos tenía programados 3.6 mmdp, pero gastó 2.6 mmdp, 27% (1 mmdp) menos. Aunque el gasto de este programa fue 125% (1.4 mmdp) mayor al de 2022, se quedó 46.6% (2.3 mmdp) por debajo de lo registrado en 2018.

Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas tampoco salieron ilesos. El programa de Sanidad Militar registró un gasto de 1.4 mmdp, 18% (318 mdp) menor frente a 2018 o 33% (704 mdp) por debajo respecto de 2018. Y eso no sufrió recortes respecto del gasto aprobado al periodo… Es decir, las reducciones fueron planteadas desde la aprobación del Paquete Económico. La excepción fue el programa de Administración y Fomento de los Servicios de Salud de la Semar, quien cumplió con su presupuesto al periodo de 799 mdp, y registró un aumento, frente a 2022, de 13% (95 mdp), o de 8.9% (65 mdp) respecto de 2018.

Veamos lo que sucedió con la SSA. De 20 programas presupuestarios, 13 presentaron retrasos al primer trimestre de 2023. El más profundo se suscitó en el programa de Fortalecimiento de los Servicios Estatales de Salud, enfocado en homologar los salarios de los trabajadores de salud de las entidades federativas: el 100% de sus recursos aprobados, 1.5 mmdp, se quedó sin gastar. Este programa, en efecto, podría estar en proceso de eliminación, ya que en 2022 tampoco se erogaron los 1.7 mmdp aprobados.

Por otro lado, se destaca el Programa de Vacunación, para el cual fueron aprobados 701 mdp al periodo, pero se ejecutaron sólo 174 mdo, un recorte del 75% (536 mdp). Frente a 2022 el gasto se redujo en 89% (1.5 mmdp), aunque con respecto de 2018 se mantuvo 36% (47 mdp) por arriba. Hay que recordar que este programa ya tenía un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente al presupuesto aprobado en 2022.

Para los programas que constituyen en Insabi –Atención a la Salud, Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos y Fortalecimiento a la Atención– se registró un gasto de 17.4 mmdp, un retraso de sólo 1% (175 mdp) frente al programa. Sin embargo, frente al primer trimestre de 2022 el gasto fue 18% (3.9 mmdp) inferior o 44% (13.6 mmdp) menor frente a 2018, cuando existía el Seguro Popular. El recorte y desmantelamiento del Insabi ya venía planteado en el PEF2023.

Hay otros programas de la SSA presentan reducciones importantes: Prevención de Sobrepeso y Obesidad tiene un recorte de 98% (484 mdp) frente a 2018, y Salud Materna, Sexual y Reproductiva, una caída de 97% (1 mmdp).

Finalmente, hay que mencionar que a inicios de 2023 varios hospitales y centros de la SSA sufrieron recortes o se mantuvieron estancados en su gasto. El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, con un gasto de 27 mdp, sufrió un recorte de 92% (320 mdp) frente a 2022, o 97% (1 mmdp) menos que en 2018. Este recorte ya estaba pactado, pues se le presupuestaron sólo 23 mdp al primer trimestre.

Por su parte, el Instituto Nacional de Cancerología reportó un gasto de 240 mdp, 16% (34 mdp) más que en 2022, pero 7% (17 mdp) menos que en 2018, mientras que el Instituto Nacional de Perinatología tuvo erogaciones por 184 mdp, 3% (6 mdp) menos que en 2022 o 10% (20 mdp) menos que en 2018. En ambos casos, los recortes ya estaban previstos en el PEF.

También se destacan recortes importantes frente al programa en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, que gastó sólo 252 mdp, 20% (63 mdp) menos de lo aprobado, mientras que el Hospital Infantil Federico Gómez ejecutó 363 mdp, 12% (49 mdp) menos con respecto al programa.

Inversión y medicamentos, también golpeados

Los recortes en el gasto en salud no sólo se manifiestan en menores recursos para dependencias o programas presupuestarios; también lo hacen en conceptos como inversión física y medicamentos.

El caso más llamativo es el de la inversión física en salud, la cual sumó 2.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 34% (1.1 mmdp) menos que en 2022 o 60% (3.3 mmdp) menos frente al promedio del sexenio pasado. Hay que recordar que para 2023 se planteó la mayor inversión física en salud en una década, por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Se antoja complicado que se cumpla la meta con el mal inicio de 2023.

El incumplimiento del objetivo de inversión se centró en el ISSSTE, el cual debía haber gastado 3.1 mmdp de inversión en el primer trimestre del año, pero ejecutó sólo 199 mdp, 94% (2.9 mmdp) menos. La SSA, por su parte, debían haber erogado 1.3 mmdp, pero ejecutó sólo 1.1 mmdp, 12% (161 mdp) menos. En contraparte, el IMSS sobrejerció en 24 veces (659 mdp) su presupuesto aprobado de inversión, para llegar a 686 mdp en el primer trimestre.

Otra razón que explica el menor gasto en este concepto a inicios de año fue que la cantidad de transferencias a fideicomisos catalogadas como gasto de inversión fue de sólo 836 mdp, una reducción de 65% (1.5 mmdp) frente a 2022. Esta inversión sucedía cuando la SSA mandaba recursos al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) del Seguro Popular –actualmente Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi)–, desde el cual se ejecutaban obras de infraestructura. Sin embargo, como ya lo señalamos en nuestro estudio del Fonsabi, la inversión física a través de dicho instrumento se desplomó en 2021 y al segundo trimestre de 2022 seguía sin repuntar.

De nuevo: en aras de la transparencia, es positivo que se clasifiquen menos recurso de inversión a través de fideicomisos, en especial si no se están ejecutando para tal función. Sin embargo, sería aún mejor que la inversión directa compensara lo que se dejó de gastar a través del Fonsabi.

En cuanto al gasto en medicamentos, la situación es menos negativa: aunque se registra un gran subejercicio de recursos, el gasto efectivo se mantuvo en su segundo mayor nivel en los últimos cinco años. En conjunto, las instituciones de salud erogaron 15.2 mmdp en medicamentos^{^[1]}, 9% (1.4 mmdp) menos que en 2022, pero 18% (2.3 mmdp) más que en 2018. Hay que mencionar que un mayor gasto no implica necesariamente una solución al problema de desabasto de medicamentos, si las compras se hacen a mayores costos y si no se mejora la distribución.

La parte negativa del gasto en medicamentos es que se dejaron de erogar 3 mmdp de los 18.2 mmdp aprobados al primer trimestre. Los principales recortes se dieron en el IMSS, que debía haber ejercido 13.3 mmdp, pero acabó gastando 11.5 mmdp, 13% (1.7 mmdp) menos. Asimismo, el ISSSTE tenía aprobados 3.5 mmdp, pero gastó sólo 2.6 mmdp, mientras que la SSA gastó 958 mdp de 1.3 mmdp aprobados.

El laberinto del Insabi e IMSS-Bienestar

El 25 de abril de 2023 se aprobó en la Cámara de Diputados la desaparición del Insabi, el cual sería sustituido por el IMSS-Bienestar. Un año antes, en marzo de 2022, ya se había anunciado el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar. En ese entonces advertimos que el gasto de ambas instituciones presentaba recortes, lo que limitaría cualquier intento por mejorar los servicios de salud. El diagnóstico, por desgracia, sigue siendo el mismo.

De enero a marzo de 2023, el gasto conjunto del Insabi e IMSS-Bienestar fue de 23.4 mmdp, 14% (4 mmdp) menor al de 2022 o 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. La reducción se concentró prácticamente en el Insabi, que redujo su gasto en 18.5% (3.9 mmdp) frente 2022. Por su parte, el IMSS-Bienestar mantuvo en términos reales su gasto con respecto a 2022, y registró una mejora de sólo 3% (150 mdp) frente a 2018.

Como hemos subrayado, cuando se transitó del Seguro Popular al Insabi se incrementó la población objetivo de 55 a 66 millones de personas, al tiempo que se eliminó el financiamiento per cápita. Además, se amplió la cobertura: de 294 servicios a un número indefinido, sin el consecuente aumento presupuestal. Las mismas condiciones se replicarán en el modelo del IMSS-Bienestar. La reducción del gasto conjunto del IMSS-Bienestar e Insabi frente a los años del Seguro Popular es preocupante, ya que ahora se busca hacer más con menos y mejor, meta que a la vista de los indicadores disponibles luce prácticamente inalcanzable.

Los datos más actualizados de desempeño muestran que el Insabi sigue en caída libre. En el primer trimestre de 2023 la institución otorgó 4.6 millones de consultas, 5% (248 mil) menos que en 2022 o 75% (13.6 millones) menos que en 2018. Por tipo de consulta, aquéllas para gente sana (previsión) fueron las más afectadas, con una reducción de 86% (4.5 millones) frente a 2018.

Para las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas se reportó un monto de 1.1 millones: una ligera mejora de 3% (36 mil) frente al mismo periodo de 2022, pero 64% (2 millones) menos que en 2018. Por su parte, las consultas contra enfermedades transmisibles lograron una mejora de 19% (138 mil) frente a 2022, pero se mantuvieron 68% (1.8 millones) por debajo de las otorgadas al primer trimestre de 2018. Estos datos pueden significar que el Insabi ha comenzado a desahogar citas de seguimiento a enfermedades, aunque la consulta para nuevos pacientes sigue en declive.

No se cuenta, de manera expedita, con un reporte de la atención (consultas) que provee el IMSS-Bienestar. De hecho, a la fecha de elaboración de este análisis las cifras más recientes apuntaban al cierre de 2021. Preocupa que el sistema de información llamado Cubos Dinámicos del Insabi (heredado del Seguro Popular) se pierda con la transición completa hacia el IMSS-Bienestar, lo que dificultaría la evaluación oportuna del programa.

En cualquier caso, las cifras más actualizadas del IMSS-Bienestar no son prometedoras: en 2021 exhibió 13.8 millones de consultas, un 46% (11.8 millones) por debajo de su nivel máximo, alcanzado en 2017. Asimismo, la población adscrita en 2022 fue de 11.7 millones de personas, 11% (1.4 millones) menos en comparación con su máximo alcanzado en 2018. Lo anterior significa que la institución tendrá que doblar su afiliación casi seis veces para cubrir a los 66 millones de personas que el Insabi tiene como población objetivo.

Otros indicadores nada esperanzadores: el número de egresos hospitalarios en 2021 fue de sólo 182 mil, 26% (64.5 mil) menos que su máximo de 2013, mientras que las intervenciones quirúrgicas ascendieron a 91 mil, 21% (24 mil) menos que el máximo alcanzado en el año 2000. Asimismo, los partos institucionales fueron de 122 mil, 27% (33 mil) menos que el máximo del año 2000. Así es: algunos indicadores de atención por parte de este sistema han estado estancados por décadas, a pesar del incremento poblacional y presupuestal, lo cual puede deberse al hecho de que a partir de 2003 se creó el Seguro Popular, que se volvió la principal institución para atender a la población sin seguridad social.

En materia de infraestructura, las Reglas de Operación del programa IMSS-Bienestar permiten conocar datos actualizados para inicios de 2023. Es destacable que el número de hospitales se haya mantenido en 80 de 2014 a 2022, y que para 2023 se añadieran dos más, para llegar a 82. Si bien es positivo que se supere el estancamiento, parece insuficiente: sólo dos unidades desde 2022, cuando se inició el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar.

Por otro lado, en 2023 se reportaron 2,632 Unidades Médicas Rurales (UMR), 0.4%, o 14 unidades, más que en 2018, un nulo avance. Aquí hay que advertir cambios metodológicos en los reportes del IMSS sobre el número de unidades médicas, para evitar confusiones. Antes de 2019, cuando existía el IMSS-Prospera, la institución reportaba como unidades médicas sólo las UMR, mientras que las Unidades Médicas Móviles (UMV), las Unidades Médicas Rurales (UMR), los Centros de Atención Rural Obstétricos (CARO) y las Brigadas de Salud (BS) no se incluían. A partir de 2019 se incluyó el resto de unidades, lo que provocó que la estadística oficial de unidades médicas se inflara. Nosotros sólo consideramos las UMR, para darle consistencia a los datos. La desagregación se encuentra en las Reglas de Operación del programa.

Finalmente, cabe destacar que el número de camas, incubadoras y quirófanos del IMSS-Bienestar presenta también un avance nulo. Las camas censales reportadas en 2021 fueron de sólo 2,622, 1% (22) más que en 2018; las incubadoras ascendieron a 235, 2% (5) menos que en 2018, y los quirófanos se quedaron en 89, 1% (1) menos que en 2018.

Fonsabi: desaparición latente

En artículos anteriores hemos detallado cómo el Fonsabi perdió su función de financiar enfermedades de alto costo y se volvió una herramienta para inflar el gasto en salud y desviar recursos hacia la Tesofe. Con la eliminación del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar, no hay señales de que esto vaya a cambiar.

En la reforma a la Ley General de Salud aprobada en la Cámara de Diputados a finales de abril (Artículo 77 bis 29), se establece que el fideicomitente del Fonsabi será el IMSS-Bienestar, en lugar del Insabi. Es decir, el fideicomiso no desaparece, sino que cambia de dueño.

Al 1T de 2023 el saldo del Fonsabi tuvo una recuperación por 3.7 mmdp, pero se quedó 31% (36.3 mmdp) por debajo del cierre de 2018. Esos nuevos recursos podrían salir, pues se autorizaron transferencias a la Tesofe en 2023. Así, los recursos que reciba el IMSS-Bienestar bien podrían ser menores a los actuales.

Asimismo, se mantiene sin cambios el Artículo 77 bis 17, que permite al Fonsabi mandar recursos a la Tesofe cuando acumula recursos superiores a dos veces la suma aprobada en el PEF 2020, es decir, 32 mmdp. En otras palabras, el riesgo de simulación del gasto en salud se mantiene latente.

De 2010 a 2018, los ingresos trimestrales del Fonsabi promediaron 5.9 mmdp, y sus salidas, 3.9 mmdp. En lo que va del actual sexenio, los ingresos promedian 11 mmdp (89 % más), pero las salidas 19 mmdp (393% más).

Finalmente, se elimina el concepto de “Gastos Catastróficos” y se sustituye por “Enfermedades de Alto Costo”. Además, se elimina la definición de cobertura de gastos catastróficos como intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, paliativo y rehabilitación con criterios clínicos y epidemiológico; ahora la definición de enfermedades cubiertas y su tipo serán definidos en las Reglas de Operación del Fondo, mientras que con el Insabi las enfermedades cubiertas las definía el Consejo de Salubridad General, formado por representantes gubernamentales de la SSA, SHCP, SEP, IMSS, ISSSTE y asociaciones civiles como la Academia Nacional de Medicina o académicas como la UNAM.

Lo anterior implica que existe el riesgo (o la oportunidad) de que el número de enfermedades de alto costo disminuya (o aumente) frente a las 66 enfermedades cubiertas actualmente. El problema de fondo es que se termine eliminando la participación del Consejo de Salubridad en la definición de las enfermedades a cubrir. Aunque este consejo no era transparente en cuanto a sus decisiones, el espíritu de permitir la participación de la sociedad civil estaba bien encaminado. Finalmente, en las ROP existen menos lineamientos para la definición de “Enfermedades de Alto Costo”.

^[1] Se consideran las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorio” y “Medicinas y Productos farmacéuticos”.

Tesofe, Fonsabi y la simulación del gasto en salud: análisis anual 2022

Escrito por México Evalúa en febrero 22, 2023. Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud. 5 comentarios en Tesofe, Fonsabi y la simulación del gasto en salud: análisis anual 2022

En 2022, la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar prometía reactivar el gasto en salud de las personas sin seguridad social. No sólo se fracasó en el intento; también se institucionalizó la simulación del gasto en salud. ¿Cómo es eso? Lo resumiremos de una vez: se han transferido recursos al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), para luego ‘sacarlos’ y usarlos en fines distintos al de la salud.

En conjunto, el presupuesto del Insabi (sin transferencias a fideicomisos), más los recursos del IMSS-Bienestar, tenían el potencial de consolidar un robusto gasto en salud para las personas sin seguridad social: 109.7 mmdp, mayor a cualquier registro alcanzado en el sexenio pasado. Pero las prioridades fueron otras: contener los precios de los combustibles, apoyar a Pemex o construir el Tren Maya. El resultado es que el gasto conjunto de ambas instituciones de salud fue recortado a sólo 92.3 mmdp, un monto anual inferior a los registrados en el sexenio pasado.

Todo estaba puesto para cumplir con el aumento del gasto en salud. Para 2022 el Insabi contó con un presupuesto (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) de 86 mmdp, el más elevado desde 2016. Sin embargo, en pleno proceso de cambio al IMSS-Bienestar, su gasto cerró en tan sólo 72.1 mmdp, 16% (13.9 mmdp) por debajo de la meta, y se quedó por debajo de cualquier año del sexenio pasado.

El problema se profundizó porque el IMSS-Bienestar no respaldó la caída del Insabi. Y eso que tenía la posibilidad de hacerlo: su presupuesto para 2022 fue de 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Pero la oportunidad no se aprovechó del todo, pues su gasto al cierre de 2022 fue de 20.2 mmdp; ciertamente el más alto registrado, pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de lo programado. Toda una contrariedad en un proceso de transición.

El desmantelamiento del Insabi no se ha quedado sin consecuencias. En 2022 su número de consultas cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar aumentó en 1.7 millones sus consultas en 2022, cantidad insuficiente para compensar el ‘hueco’ que dejó el Insabi. Los errores fiscales tienen consecuencias.

Como si incumplir la promesa –o sea, los presupuestos aprobados– de aumentar el gasto en salud no fuera suficiente, en años recientes se ha institucionalizado la simulación de este gasto. Se trata de transferencias al Fonsabi que se catalogan de forma cuestionable como gasto ejercido en salud, y que luego salen del fideicomiso y se pierde su trazabilidad.

En lo que va del sexenio las transferencias trimestrales a este fideicomiso promedian 12.9 mmdp (122% más que el sexenio pasado) y sus salidas 17 mmdp (347% más que el sexenio pasado). Sin embargo, menos del 5% de los gastos del Fonsabi se han dedicado a la atención de enfermedades catastróficas y construcción de infraestructura. El 95% restante se ha transferido a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde se pierde el rastro del dinero. Toda una ‘lavadora’ del gasto en salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas y simulación.

Una transición accidentada

A mediados de 2019 el Insabi sustituyó al Seguro Popular y se convirtió en la principal apuesta para garantizar la atención en salud de las personas sin seguridad social. Tan sólo dos años y medio después (marcados por la escasez de medicinas o la deficiente atención durante la pandemia), en marzo de 2022, se anunció una nueva transición, la del Insabi al IMSS-Bienestar. Es decir, esta última instancia fue designada como principal modelo de atención. De entrada, nos surgieron cuestionamientos, pues el IMSS-Bienestar es un programa de menor capacidad, de tal modo que no puede sustituir al Seguro Popular o al Insabi sin que su crecimiento radical sea previsto en el modelo de transición.

Por otra parte, los recursos aprobados para el Insabi para 2022 no apuntaban a su desmantelamiento, sino a su fortalecimiento. Esto indicó que dicha transición fue improvisada. El presupuesto total con fideicomisos (103 mmdp, 86 mmdp si no incluimos transferencias a fideicomisos) fue el más alto aprobado desde 2016. Pero este potencial comenzó a resquebrajarse desde inicios de año, debido a constantes subejercicios, como lo detectamos en su momento.

La tendencia continuó durante todo el año, y al cierre del periodo el gasto neto del Insabi fue de 116.3 mmdp, 4.6% (5.5 mmdp) menos que en 2021, pero 7.6% (8.2 mmdp) superior frente al promedio del sexenio pasado. Además, superó su gasto aprobado anual (103.4 mmdp) en 12.5% (19.9 mmdp). Esta mejora aparente frente a la administración anterior se debió al incremento de transferencias al Fonsabi contabilizadas como gasto en salud, las cuales han ido a parar en realidad a la Tesofe, como detallaremos más adelante. En 2022 tales transferencias llegaron a 44.2 mmdp, 22% (12.9 mmdp) menos que en 2021, pero 90% (21 mmdp) superiores al promedio de 2013 a 2018.

Al descontar las transferencias a fideicomisos, obtenemos el gasto real en salud del Insabi, el cual fue de 72.2 mmdp, 11.3% (7.3 mmdp) más que en 2021, pero 15% (12.8 mmdp) menor al promedio de la administración pasada. Además, se dejaron sin ejercer 13.9 mmdp o 16 % del total. Lamentablemente, el mayor subejercicio se dio en los subsidios a la prestación de servicios públicos: aquellos recursos utilizados para garantizar la supuesta gratuidad de los servicios de salud para sus beneficiarios. Este rubro cerró con un gasto de 66.7 mmdp, 19% (12 mmdp) por debajo de la meta y 30% (23.4 mmdp) por debajo del promedio. Todo un desplome en la atención.

El IMSS-Bienestar hizo poco para compensar el desplome del Insabi frente a 2021, pese a su gran potencial. Para 2022 sus recursos aprobados alcanzaron los 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Podemos inferir que el Gobierno ya tenía pensado un intento de transición para 2022. No obstante, al cierre de 2022 su gasto sólo fue de 20.2 mmdp, 37.5% (5.5 mmdp) más que en 2021 (y el monto más alto registrado), pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de los recursos aprobados. Esto es como empezar a efectuar un rebase por el carril izquierdo y a la mitad levantar el acelerador.

En conjunto, el gasto del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) y el de IMSS-Bienestar llegó a 92.3 mmdp, un aumento de 16.2% (12.8 mmdp) frente a 2021, pero 6.5% (6.3 mmdp) por debajo del promedio. Además, el subejercicio entre los dos fue de 15.8% (17.4 mmdp). De haber gastado su total de recursos en atención a la salud (109.7 mmdp), se habría logrado el mayor gasto para las personas sin seguridad social jamás registrado. En efecto: era suya y la dejaron ir.

En materia de subsidios a la prestación de servicios públicos^[1], el gasto de ambas instituciones llegó a 90.4 mmdp, 8.2% (5.6 mmdp) superior a 2021, pero se mantuvo 18.6% (16.9 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. Lo anterior se debió a que ambas dejaron de gastar 16.2 mmdp (17.9%) que tenían aprobados para 2022 en subsidios a la salud. De haber ejercido todo lo aprobado, hubieran alcanzado niveles no vistos desde 2015.

A futuro, el proceso de transición del Insabi al IMSS-Bienestar no sólo corre riesgos por el recorte presupuestal en 2023 que ya hemos analizado, sino también por la resistencia a adoptarlo por parte de los gobiernos estatales (ver el siguiente mapa) y la potencial reducción de recursos producto de la centralización de la gestión de la salud pública en aquellos estados que sí acepten el cambio.

¿De dónde viene este riesgo? En materia fiscal, el Insabi mantuvo la visión de descentralización del Seguro Popular. Es decir, la Secretaría de Salud estaba encargada de trasladar los recursos a las entidades federativas para que ellas gestionaran la atención de las personas sin seguridad social. Con la estrategia del IMSS-Bienestar, los estados signatarios cederán la gestión de sus hospitales al Gobierno federal a través de la SSA.

Se ha argumentado que esto mejorará la eficiencia de las compras consolidadas y permitirá un combate a la corrupción más eficiente. No obstante, la experiencia a la fecha en los procesos de centralización (recuerden las compras consolidadas) muestra que lo que se genera en realidad es una pérdida de eficiencia en los procesos de compras (de medicinas, otro ejemplo). La transición parece, más bien, una estrategia política para acaparar más control de recursos por parte del Gobierno federal. No sorprende que los estados que han anunciado que no se unirán al IMSS-Bienestar (de momento) estén gobernados por la oposición: Durango, Yucatán, Chihuahua, Jalisco, Nuevo León, Guanajuato y Querétaro^[2]^.

Al cierre de 2022, sólo Baja California Sur, Campeche, Colima, Guerrero, Nayarit, Sinaloa, Sonora, Tlaxcala y Veracruz habían firmado el convenio de adición al IMSS-Bienestar. Para el primer trimestre de 2023 se espera incluir a Hidalgo, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Tamaulipas, Quintana Roo y Zacatecas, y para el segundo trimestre de 2023 a Baja California, Ciudad de México, Chiapas y Tabasco^[3].

Consultas en espiral descendente

La caída en las consultas de la población sin seguridad social comenzó desde el sexenio pasado, pero se recrudeció con la transición del Seguro Popular al Insabi. En 2020, en plena pandemia, se contabilizaron 21 millones de consultas, menos de un tercio de lo observado en 2018 (72.6 millones). Sin embargo, lo más preocupante es que no mejoró la situación tras la superación de la emergencia sanitaria; al contrario, se deterioró más. Esto sugiere que las causas del problema no estaban determinadas por la pandemia, sino por asuntos meramente relacionados con el desempeño de las instituciones encargadas.

En 2022 el número de consultas del Insabi cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Por tipo de atención, es llamativo el nivel de consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas: sólo 4 millones, 28% (1.5 millones) menos que en 2021 o 68% (8.7 millones) menos que en 2018. Sin embargo, las consultas de prevención, para gente sana, han sido las más afectadas (lo que nos hace temer por un crecimiento de las enfermedades en el futuro): sólo se dieron 3.5 millones en 2022, 32% (1.6 millones) menos que en 2021 o 84% (18.1 millones) menos que en 2018.

Asimismo, las mujeres han sido más perjudicadas por la caída de las consultas. En 2022 ellas recibieron 12.5 millones de consultas, 22% (3.6 millones) menos que en 2021 o 75% (36.9 millones) menos que en 2018. Por su parte, los hombres recibieron 5.2 millones de consultas en 2022, 18% (1.1 millones) menos que en 2021 o 77% (17.8 millones) menos que en 2018.

Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar habría cerrado 2022 en 17.6 millones de consultas, 1.7 millones más que en 2021. Si se materializan, el aumento ni siquiera compensa la caída del Insabi en 2022, y ni hablar de alcanzar el máximo de consultas (118.6 millones )logrado por el IMSS-Bienestar y el Seguro Popular en 2016.

En conjunto (si sumamos otras instituciones de la Secretaría de Salud y hospitales universitarios), las consultas para la población sin seguridad social en 2022 se estiman^[4] en 87.2 millones, 44% (70 millones) menos frente al máximo de 2014. Eso significa que las consultas para la población asegurada serán 66% (60 millones) superiores a las que se dan a personas sin prestaciones formales. Es la mayor brecha jamás registrada.

Usos del Fonsabi para gasto corriente

El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) ya no se usa exclusivamente para financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e infraestructura, y ha adquirido una nueva función: la simulación de subejercicios y demás servicios de ´caja chica ́ para el Gobierno.

Financieramente, el Fonsabi ha estado más activo que nunca. De 2010 a 2018, sus ingresos trimestrales promediaron 5.8 mmdp, y sus salidas 3.8 mmdp. En lo que va del actual sexenio los ingresos promedian 12.9 mmdp (122% más), pero las salidas 17 mmdp (347% más). Como hemos mencionado antes, las transferencias a fideicomisos en años recientes han inflado el gasto de la Secretaría de Salud, pero lo más grave es que al llegar a estos instrumentos se ha perdido su trazabilidad.

Recordemos algunos factores institucionales que hacen posible esta situación:

La contabilidad actual, aunada a la falta de transparencia que caracteriza a los fideicomisos en México, permite un esquema por medio del cual el Gobierno ‘pasa’ dinero al Fonsabi desde la Tesorería de la Federación, el cual se contabiliza como gasto en salud incluso si una vez en el fideicomiso no se gastan los recursos en ese periodo. Además, no es posible saber certeramente en qué se gasta o si de plano se llega a gastar, porque no se publica un detalle de esos gastos.
El 29 de noviembre de 2019 se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se adicionó un artículo transitorio (Décimo transitorio), con el que se instruyó al Fonsabi transferir al Insabi 40 mmdp para gasto en salud.
Posteriormente, en 2020, se añadió a la LGS el artículo 77 bis 17, el cual establece que “cuando el Fondo acumule recursos en un monto superior a dos veces la suma aprobada en el Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2020 como aportaciones al Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar (32 mmdp), el remanentepodrá (énfasis añadido por nosotros) destinarse a fortalecer acciones en materia de salud a través del reintegro de recursos correspondiente a la Tesorería de la Federación”. Este artículo sigue vigente.
En la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2021, 2022 y 2023, mediante artículos transitorios, se ha establecido la obligación para el Fonsabi de transferir recursos a la Tesofe. En 2022 y 2023 se instruyó que todo el remanente fuera depositado en la Tesofe, salvo que la SHCP autorizara lo contrario. Es importante aclarar que en esta normativa ya no se estableció un compromiso con respecto al destino que deben tener los recursos transferidos a la Tesofe. O sea, no se garantiza que sean gastados en el sector salud.

Este andamiaje institucional ha permitido las salidas de recursos del Fonsabi, de la forma que detallamos en la siguiente gráfica…

Según reportes de la SSA, en 2020 hubo gastos por 63.7 mmdp del Fonsabi, de los cuales el 14.7% (9.4 mmdp) fue para atender enfermedades de alto costo e infraestructura; el 51% (32.5 mmdp) para cumplir con la obligación establecida en la LGS de 2019 (traspasar 40 mmdp al Insabi para gasto corriente), y el 34.2% (21 mmdp) para atender la obligación de la LGS de traspasar a la Tesofe el remanente del Fonsabi, cuando el fondo tenga dos veces los recursos aprobados para 2020.

Hay que notar que en 2020 por lo menos 65.7% (41.9 mmdp) de los recursos del Fonsabi se gastaron en rubros de salud, ya sea en la atención de enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. Esto cambió en los siguientes años.

En 2021, las erogaciones totales fueron de 114 mmdp, de las cuales sólo el 10.4% (11.9 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. Es correcto: la SSA reportó compras de medicamentos a través de la UNOPS como parte de la atención de gastos catastróficos (al menos fue gasto en salud). Por lo demás, el 8.5% (9.8 mmdp) correspondió a la obligación (aún no finiquitada) de traspasar 40 mmdp al Insabi; 50% (57.2 mmdp) a la regla de la LGS de traspasar a la Tesofe recursos, y el 30.9% (35.4 mmdp) a la obligación de la LIF 2021 de concentrar en la Tesofe el patrimonio del fondo.

Es decir, en 2021 el 80.9% (92.7 mmdp) de los recursos del Fonsabi fueron a parar directamente a la Tesofe, por lo que es imposible para la ciudadanía saber si esos recursos fueron utilizados en materia de salud. Por otro lado, como lo detectamos en nuestro informe anual de 2021, el 47% (56.9 mmdp) del gasto reportado por el Insabi correspondió a transferencias al Fonsabi. Esta cifra es mucho menor de lo que el Fonsabi regresó a la Tesofe. Es decir, todo lo que la SSA depositó en el Fonsabi se ‘regresó’ a la Tesofe, pero ya había sido registrado como gasto en salud. O sea, el gasto en este rubro estuvo claramente inflado en 2021. Aquí hay una falla grave en la contabilidad gubernamental del gasto público, que no permite una rendición de cuentas que garantice la veracidad de las cifras.

Al 2T de 2022 –las cifras más recientes disponibles– se reportaron salidas del Fonsabi por 52.7 mmdp, de las cuales sólo el 1.5% (1 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. El 2.2% (1.4 mmdp), para la obligación de traspasar recursos al Insabi para gasto corriente; 9.8% (6.6 mmdp) por la regla de la LGS de traspasar recursos a la Tesofe, y 86.3% (58.1 mmdp) por la obligación de la LIF 2022 de concentrar recursos del Fonsabi en la Tesofe.

Así o más claro: sólo el 3.7% (2.5 mmdp) de los gastos del Fonsabi al 2T de 2022 fueron para gasto comprobable en salud, como enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. El Fonsabi está muerto por dentro y sólo queda su cascarón.

El futuro no es promisorio. Al 4T de 2022, el saldo del Fonsabi cerró en 71.6 mmdp, una caída de 29% (28.7 mmdp) frente al cierre de 2021, o de 37% (42.4 mmdp) frente al cierre de 2018, aunque recuperó algo de terreno perdido en los trimestres previos de 2022. Sin embargo, este incremento de fin de año más bien parece tener la intención de cumplir con la disposición del artículo 77 bis 17 –tener un saldo superior a 32 mmdp– para poder hacer transferencias a la Tesofe. Hay que recordar que en 2023 se mantiene la disposición en la LIF, la cual permite a Hacienda ‘expropiar’ recursos a este fondo, algo que seguramente veremos.

Retroceso o estancamiento de otros centros hospitalarios

El Insabi no fue la única institución sacrificada presupuestalmente en la Secretaría de Salud. Los otros 38 hospitales y organismos también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional. El gasto de los centros más representativos y de mayor atención se mantiene estancado o tiene recortes. Claramente la atención de la salud no es una prioridad para esta administración.

Se destaca el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), el cual registró en 2022 un gasto de 2 mmdp, una reducción de 15% (356 mdp) frente a 2021 o de 27% (728 mdp) respecto del promedio del sexenio pasado. Este debilitamiento presupuestal es preocupante, pues el Incan se ha vuelto la principal instancia para la detección y atención del cáncer en México.

Otra unidad con graves recortes es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama de la mujer, además de promover la salud materna y perinatal. Su gasto^[5] al cierre de 2022 fue de 1.2 mmdp, un recorte de 8% (105 mdp) frente a 2021, pero de 57% (1.7 mmdp) frente al sexenio pasado.

Asimismo, el Instituto Nacional de Perinatología, especializado en ginecología y obstetricia, recibió sólo 1.1 mmdp, un recorte de 8% (99 mdp) frente a 2021 y de 10% (115 mdp) frente al promedio de la administración pasada. Igualmente, el Hospital General Dr. Gea González reportó un gasto de 1.6 mmdp, 14% (272 mdp) menos que en 2021 o 4% (61 mdp) inferior al promedio del sexenio pasado.

Por el contrario, el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, encargado del programa de vacunación, cerró con un gasto^[6] de 7.6 mmdp, 2% (118 mdp) más que en 2021 o 136% (4.3 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado. A pesar de este incremento, hay que señalar que este centro dejó de gastar el 75% (22.7 mmdp) de los recursos aprobados para el programa de vacunación. Este retraso se manifestó desde febrero de 2022, cuando se erogaron sólo 2.5 mdp. La trayectoria de gasto ya no se recuperó.

Desde la formulación del Paquete Económico 2022 detectamos el gran incremento en el presupuesto de vacunas, y desde entonces apuntamos que “prometer no empobrece”. No basta con plantear grandes incrementos presupuestales; son necesarias las capacidades técnicas y logística para ejecutar y aprovechar esos recursos.

Hay mejoras en salud, pero no para las personas en situación de pobreza

Las noticias sobre el gasto en salud para las personas con seguridad social formal no son tan desalentadoras, pues se observa un incremento en las erogaciones del IMSS e ISSSTE.

Vamos por partes. En términos globales, en 2022 el gasto total (funcional) en salud llegó a 795 mmdp, un aumento de 6.2% (46.9 mmdp) frente a 2021. Frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 15% (101 mmdp), contando fideicomisos.

Si no contamos las transferencias a fideicomisos de la SSA, se ejecutaron 750.4 mmdp, 8.9% (61.1 mmdp) más que el año previo, y frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 12% (79.4 mmdp).

En relación con el gasto aprobado, el gasto total en salud, con transferencias a fideicomisos, quedó sólo 0.9% (6.9 mmdp) por debajo, por lo que se puede considerar que a duras penas se cumplió con la meta anual. Sin embargo, al descontar las transferencias, el retraso ya es más evidente: de 4.4% (32.2 mmdp) frente a la meta (784.6 mmdp). Con la métrica anterior se puede atestiguar que en todos los años de la actual administración se ha subejercido el presupuesto en salud en 20.2 mmdp en promedio, mientras que la pasada administración lo hizo en sólo 7.1 mmdp.

Lo que sí se observa con claridad es un incremento en el gasto del IMSS y el ISSSTE. En 2022 el IMSS erogó 383.1 mmdp destinados a la salud, 7% (25 mmdp) más que en 2021 y 21% (65.6 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Asimismo, el ISSSTE logró un gasto de 74.8 mmdp, una recuperación de 42% (22.1 mmdp) frente a 2021, pero un aumento de sólo 6% (4.5 mmdp) frente al promedio de la administración anterior. Los otros sistemas de salud formales, de la Sedena y Secretaría de Marina, tuvieron más bien un ligero recorte: 400 mdp en conjunto.

Por su parte, los sistemas para personas sin seguridad social tuvieron aumentos limitados. Las Aportaciones a la Seguridad Social (donde se cataloga el IMSS-Bienestar) llegó a 29.1 mmdp, 15.9% (3.9 mmdp) más que en 2021 o 44% (8.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. La SSA, sin fideicomisos, incrementó su gasto en 8.5% (10 mmdp) frente al año pasado, pero decreció 4% (6.1 mmdp) frente al promedio. Finalmente, las Aportaciones Federales llegaron a 118.7 mmdp, una caída de 0.2% (240 mdp) frente a 2021 pero 6% (6.5 mmdp) más que el promedio.

En suma, del incremento del gasto en salud (sin fideicomisos) en comparación con 2021 (61.1 mmdp), el 77% (47.1 mmdp) se dio gracias al IMSS y al ISSSTE, mientras que el 33% (14 mmdp) se dio por los sistemas para población sin seguridad social. Por el contrario, el incremento frente al promedio del sexenio pasado (79.4 mmdp) se dio en 88.2% (70.1 mmdp) por el IMSS y el ISSSTE, mientras que el resto, instituciones para dar servicio a gente de escasos recursos, aportó sólo el 11.8% (9.3 mmdp) del aumento. ¿Primero los pobres?

Este resultado no es ajeno a las diferencias en la gobernanza de los sistemas de seguridad social versus los programas para personas sin seguridad social, las más marginadas. En el caso de los primeros, el Poder Ejecutivo no tiene el control absoluto de su presupuesto; de entrada, el financiamiento es tripartito (empleador, empleado y Gobierno). En el segundo caso sí tiene el control, porque estos programas dependen de la Secretaría de Salud, la cual es parte de la administración centralizada, y Hacienda tiene control presupuestario directo de su presupuesto. Esta gobernanza le permite al Ejecutivo hacer recortes con mayor facilidad, a pesar de que van en contra de lo que establece la Constitución, pues la Cámara de Diputados es la única instancia facultada para aprobar el gasto.

Despuntan medicamentos, pero no todo lo que se esperaba

El gasto en medicamentos^[7] en 2022 dejó un sabor agridulce. Las erogaciones llegaron a 109 mmdp, 4% (4 mmdp) mayores a las de 2021 o 17.5% (16.2 mmdp) superiores al promedio del sexenio anterior, pero se quedaron por debajo de lo observado en 2020 (111 mmdp). Además, se dejaron de gastar 11.5 mmdp (9.7%) ya aprobados, por subejercicios de la SSA e ISSSTE.

La entidad que más gastó en medicamentos fue el IMSS, con 67.3 mmdp, una caída de 11% (8 mmdp) frente a 2021, aunque 8% (4.9 mmdp) más que el promedio del sexenio anterior. La caída de 2022 ya estaba planchada, pues de inicio se le aprobaron al Instituto 61 mmdp, 14 mmdp por debajo del gasto efectivo de 2021.

La siguiente institución de mayor compra de medicamentos fue la SSA, con 22.4 mmdp, un aumento de 43% (6.7 mmdp) frente a 2021 y de 144.7% (13.2 mmdp) más frente al sexenio pasado. A pesar de este destacable aumento en relación con los años anteriores, si contrastamos este gasto con el programado para 2022, en realidad se dejó de gastar 38% (13.7 mmdp), principalmente del Programa de Vacunación. Además, cabe mencionar que el incremento en el gasto de medicinas puede no solucionar por sí solo el problema de desabasto, en especial cuando el proceso de compras es menos eficiente y se pagan más recursos por menos insumos.

Para el ISSSTE el gasto fue de 14 mmdp, 49% (4.5 mmdp) más que en 2021, pero 17.3% (2.9 mmdp) menos que el promedio del sexenio anterior. Es llamativo asimismo que se dejara de gastar 26.8% (5.1 mmdp) de lo ya aprobado para el año. El resto de las dependencias con sistemas de salud – Semar, Sedena y Pemex– gastaron en conjunto 4.4 mmdp, una caída de 700 mdp.

Inversión en salud inflada

La inversión física en salud está marcada por las mismas condiciones del gasto total en salud: las mejoras se dan en los sistemas para personas con seguridad social, y los datos de la SSA parecen inflados por transferencias a fideicomisos.

En 2022 la inversión en salud llegó a 25.8 mmdp, un aumento de 50.6% o 8.7 mmdp frente a 2021, o de 34% (6.5 mmdp) frente a 2018, lo que parecería un gran logro. Sin embargo, si se descuentan las transferencias a fideicomisos, la inversión en salud fue de sólo 17.3 mmdp, 15% (2.3 mmdp) superior a la de 2018.

¿Por qué descontamos las transferencias a fideicomisos como parte de la inversión física? En teoría, el 2% del presupuesto del Insabi debe transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública, por lo que existía cierta justificación de clasificar una parte de dichas transferencias como gasto de inversión. Anteriormente, las aportaciones a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi.

Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 318 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.5 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 10 mmdp de los 57.1 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA, como los señalamos en un artículo anterior. Para 2022 se programó una inversión de 1.2 mmdp del Fonsabi, pero las transferencias a fideicomisos catalogadas como inversión ascendieron a 8.5 mmdp.

Enfatizamos: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

A pesar de tal simulación en la inversión, existe un crecimiento real del gasto total, relacionado, no obstante, con los centros para personas con seguridad social formal. En 2022 la institución que más invirtió en salud fue el IMSS, con 7.6 mmdp, 103% (3.8 mmdp) más que en 2021, pero 30% (3.3 mmdp) menos que en 2018. Por su parte, el ISSSTE gastó 7.2 mmdp, 1,506% (6.7 mmdp) más que en 2021 o 448% (5.9 mmdp) más que en 2018. La apuesta, parece, es mejorar la infraestructura de salud ‘oficial’ del Gobierno.

Por el lado contrario, la SSA (sin contar fideicomisos) tuvo un gasto en inversión de apenas 1.9 mmdp, 17% (400 mdp) menos que en 2021, aunque 29% (430 mdp) más que en 2018. Finalmente, las Aportaciones Federales reportaron sólo 570 mdp de inversión, 1% (5 mdp) más que en 2021, o 1.1% (6 mdp) más que el promedio. No hay recursos clasificados para inversión de parte del IMSS-Bienestar, ya que todo se contabiliza como subsidios.

Anexo: por programa presupuestario

^[1] El gasto corriente específico para otorgar de manera gratuita la atención en salud. Difiere del gasto en materiales y suministros, como medicinas o servicios de mantenimiento, arrendamiento, etc.

^[2] Agencia Reforma 2023. Rechazan 7 estados al IMSS-Bienestar: https://www.heraldo.mx/rechazan-7-estados-el-imss-bienestar/

^[3] IMSS 2023. Comunicado de prensa: https://www.imss.gob.mx/prensa/archivo/202212/656#:~:text=Dijo%20que%20IMSS%2DBienestar%20es,%2C%20Campeche%2C%20Veracruz%20y%20Guerrero.

^[4] Según estimaciones oficiales del Cuarto Informe de Gobierno. Los datos definitivos de 2022 para la mayoría de las instituciones serán publicados en el segundo semestre del 2023.

^[5] El reporte del gasto de este centro tiene inconsistencias entre la plataforma de Estadísticas Oportunas, la cual informa erogaciones de sólo 278 mdp frente a Transparencia Presupuestaria quien reporta 1,285 mdp.

^[6] De igual forma hay discrepancias con la plataforma de Estadísticas Oportunas quien reportan sólo un gasto de 4.6 mmdp frente a Transparencia Presupuestaria (7.6 mmdp)

^[7] Considera las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorios” y “Medicinas y productos farmacéuticos”.

Una historia de oportunidades perdidas: inversión en salud al 3T 2022

Escrito por México Evalúa en diciembre 16, 2022. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El número de hospitales en México y la calidad de su equipamiento no es suficiente para garantizar el derecho humano a la salud de la población. Para colmo, de 2019 a 2021 el Gobierno dejó de gastar, en promedio, el 44% (6.5 mmdp) de los recursos aprobados para inversión en salud, lo que hubiera alcanzado para construir cuatro hospitales generales o 26 clínicas de medicina familiar cada año^[1].

Al tercer trimestre de 2022 el Gobierno acumula un retraso de 62% (6.4 mmdp) en inversión en infraestructura de salud. A este ritmo, la inversión en hospitales y equipamiento podría acabar con otro retraso de casi 50% (6.5 mmdp), como sucedió en 2021.

No es un tema de austeridad, sino de prioridades políticas. Al mes de septiembre la inversión total del Gobierno llegó a 613 mmdp, su mayor nivel desde 2016. Este crecimiento se debe a que la Secretaría de Turismo, encargada del Tren Maya, ha invertido un 107% (46.3 mmdp) por encima de lo aprobado al periodo, y la Sedena lo ha hecho en 129% (14.3 mmdp). Así de claro: el costo de gastar de más en dichos proyectos ha sido dejar de gastar en hospitales y en muchos otros sectores.

Ninguna de las tres principales instituciones de salud del Gobierno federal se salva. El IMSS, que en el sexenio pasado generalmente aprovechaba todos sus recursos de inversión, dejó de gastar entre el 44% y 69% cada año de 2019 a 2021. Al 3T lleva un retraso de 82% (5.5 mmdp).

En el ISSSTE, por su parte, ya se invertía en infraestructura menos de lo aprobado en la Administración pasada, pero la tendencia se ha profundizado. En 2021 se invirtieron sólo 414 mdp, su peor monto en seis años, producto de un subejercicio del 79% (1.5 mmdp) de los recursos autorizados para su infraestructura. Al 3T de 2022 tiene un retraso de 35% (635 mdp).

Finalmente, la Secretaría de Salud apenas ha cumplido con sus metas de inversión. Pero si descontamos las transferencias a fideicomisos (calificadas como ‘inversión’ de forma cuestionable), al 3T de 2022 va retrasada en 21% o 286 mdp.

En general, si no tomamos en cuenta las transferencias a fideicomisos, que no hacen otra cosa que inflar la inversión, en 2021 el gasto en infraestructura para la salud fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (7.2 mmdp) por debajo de lo invertido en 2018, último año del sexenio pasado. La caída en la inversión ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de Gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas creció en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas…

Debilitamiento del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución de salud más grande en México, tanto por el número de personas que atiende^[2] como por el presupuesto que administra. Por este motivo, su ejercicio de gasto (o falta de él) tiene un gran impacto en la inversión total en salud. En 2021, el 53% (3.4 mmdp) de la inversión efectiva^[3] en salud provino del IMSS.

En el sexenio pasado era poco común que el IMSS dejara ir recursos de inversión en salud. En 2016 y 2018 prácticamente cumplió con su presupuesto aprobado, al gastar 2% y 5% más, respectivamente. No lo hizo en 2017, cuando su inversión se quedó corta en 23% o 1.9 mmdp, posiblemente por el inicio de las medidas de austeridad de ese año.

La tendencia se ha revertido en este sexenio. En 2019 el IMSS tuvo una inversión aprobada de 13.8 mmdp, pero se ejecutaron sólo 4.2 mmdp, es decir, 69% (9.5 mmdp) menos. Como muestra, en ese año se dejó de gastar el 100% (2.2 mmdp) del presupuesto para la sustitución del Hospital General de San Alejandro Puebla o el 70% (2.7 mmdp) para la sustitución de equipo médico a nivel nacional, según la Cartera de Inversión 2019.

Es común que a inicios de un Gobierno se reduzca la inversión, a causa del relevo de personal y la curva de aprendizaje del equipo entrante. No obstante, los subejercicios se han mantenido en los siguientes años. En 2020 el IMSS ‘dejó ir’ el 44% (5.8 mmdp) de la inversión que tenía aprobada para el año. Esto repercutió, por ejemplo, en la omisión de la compra de tomógrafos por 801 mdp o en la rehabilitación del Sistema de Red Frío, necesario para la conservación de vacunas, por 80 mdp. Así es, incluso en 2020, en plena pandemia, el IMSS dejó de gastar en obra y equipamiento.

Hacia el tercer año del Gobierno, en 2021, incluso aumentó el subejercicio, cuando alcanzó el 59% (4.9 mmdp). En términos prácticos se dejó de gastar 539 mdp en la compra de equipos de estomatología o la construcción de clínicas en Mérida, Yucatán, por 121 mdp, por poner más ejemplos. En suma, en 2021 la inversión del IMSS fue de sólo 3.4 mmdp, 66% (6.6 mmdp) menos que en 2018.

Al tercer trimestre de 2022 la inversión del Instituto es de sólo 1.2 mmdp, 20% (329 mdp) menos que el mismo periodo de 2021 o 62% (2 mmdp) menos que en 2018. Esta caída se debe a un retraso en la ejecución de recursos de inversión del 82% (5.5 mmdp), pues al mes de septiembre el IMSS debería haber ejecutado 6.8 mmdp en obra pública.

Al 3T de 2021, el IMSS reportaba un subejercicio similar al de 2022, con 78% o 5.5 mmdp. Es probable que este año, al cuarto trimestre, se acelere la inversión, pero difícilmente se cumplirá el calendario anual, por lo que el retraso podría superar nuevamente el 50% (4 mmdp) de los recursos anuales.

Desuso constante: inversión del ISSSTE

A diferencia del IMSS, el ISSSTE ya padecía de subejercicios en su inversión pública desde el sexenio pasado. En los últimos tres años del Gobierno de Peña Nieto el sistema de salud para trabajadores del Estado dejó de invertir el 28% (631 mdp) de los recursos aprobados para este fin, en promedio, cada año. Sin embargo, la tendencia se ha agravado.

En 2019 los cambios al interior del Instituto limitaron su ejecución de recursos. De 1.7 mmdp de recursos aprobados para inversión, sólo se ejecutaron 1 mmdp, 43% (753 mdp) menos. Ese año se dejó de gastar el 100% (50 mdp) para la ampliación de una clínica en Ciudad Guzmán, Jalisco, o el 98% (702 mdp) para la compra de equipo médico en hospitales de tercer nivel, por ejemplo.

El siguiente año, 2020, cambió la tendencia, debido a la pandemia. De tener aprobados 1.9 mmdp en inversión, se gastaron 2.9 mmdp, un incremento de 54% (1 mmdp). Tan sólo en equipamiento de unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel se gastaron 1.08 mmdp adicionales a lo aprobado en la cartera de inversión. El aumento no fue gratis, pues se dejó de gastar el 100% (289 mdp) de la construcción de una clínica en Palenque Chiapas, el 99% (108 mdp) en la remodelación de una clínica en Ensenada o el 100% (312 mdp) en otras clínicas familiares, y se sufrieron recortes en otros proyectos.

Para 2021 volvieron los recortes generalizados, pues de 2 mmdp aprobados para la inversión se gastaron sólo 414 mdp, es decir, 79% o 1.5 mmdp menos. Lo anterior provocó que la inversión del ISSSTE alcanzara su nivel más bajo en un lustro (66% o 802 mdp menor a la observada en el último año del sexenio pasado). A diferencia de 2020, en 2021 se dejaron de gastar el 100% (299 mdp) de los recursos para equipamientos de centros de primer nivel, y el 81% (709 mdp) del programa de equipamiento de unidades de segundo nivel. Es decir, el impulso duró sólo en 2020, a pesar de que la emergencia sanitaria de prolongó durante todo 2021.

Al 3T de 2022 la inversión del ISSSTE mantiene un retraso de 35% (635 mdp) de los recursos aprobados, pero dicho déficit es menor a los observados en 2019 y 2021. Aunque esto ha permitido que la inversión de Instituto llegue a 1.17 mmdp, este gasto es aún 42 mdp inferior al observado en el mismo periodo de 2018.

Inversión inflada en la SSA

A diferencia de otros sistemas de salud como el IMSS o el ISSSTE, el análisis del presupuesto de la Secretaría de Salud conlleva la dificultad de identificar las transferencias a fideicomisos, si lo que queremos es ponderar el gasto efectivo de la institución.

En primer lugar, cuando los recursos pasan de la SSA al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), se desconoce en qué se usan y, si se usan, en qué momento se da efectivamente la aportación. Además, dichas aportaciones se dan en los últimos meses de cada año, lo que ayuda a disimular subejercicios, como lo hemos identificado anteriormente.

Hay que tomar en cuenta también que una parte de las transferencias a fideicomisos se contabilizan como inversión física. Esto podría tener cierta justificación, pues en teoría el 2% del presupuesto del Insabi debe de transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública. Anteriormente, dichas transferencias a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi. Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 296 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 9.2 mmdp de los 54.7 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA. Para decirlo directo: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

Otro punto importante: si bien entre 2017 a 2019 se clasificaron transferencias a fideicomisos como inversión, no hubo sobrejercicios de dichas aportaciones, mientras que en 2020 y 2021 hubo un sobregasto de más de 140%. En palabras coloquiales, de 2017 a 2019 la inversión en salud estaba inflada desde la aprobación del presupuesto, pero dicha simulación fue ‘respetada’ a lo largo del año fiscal, por así decirlo. No obstante, en 2020 y 2021 no sólo se infló la inversión desde la aprobación del presupuesto, sino que durante el año se ampliaron las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión, lo que enmascaró los recortes del gasto real en infraestructura. Se pasó de la simulación al descaro. Detallemos con un caso…

En 2019 el gasto de inversión aprobado de la SSA fue de 5.8 mmdp, de los cuales 4.0 mmdp (69% del total) eran transferencias a fideicomisos y sólo 1.8 mmdp (31%) fue gasto de inversión real. Para finales del año la SSA erogó exactamente los 4.0 mmdp en transferencias a fideicomisos y dejó de gastar 294 mdp del resto de la inversión real.

En 2020, la SSA contó con una inversión aprobada de 5.5 mmdp, de los cuales 3.9 mmdp (70%) fueron transferencias a fideicomisos y 1.6 mmdp (30%) inversión real. Para finales de año, la inversión total reportada por la SSA fue de 11.5 mmdp, 108% (5.9 mmdp) más de lo aprobado. Esto generó la apariencia de que el Gobierno dio un gran impulso a la salud durante la pandemia. Sin embargo, las transferencias a fideicomisos contabilizadas como inversión fueron de 9.6 mmdp, 147% (5.7 mmdp) más de lo aprobado, y el resto de la inversión, 1.8 mmdp, fue sólo 14% (226 mdp) más de lo aprobado. Es decir, no hubo un gran incremento de la inversión en salud dentro de la SSA durante la pandemia.

Una historia muy similar sucedió en 2021, cuando las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión tuvieron un sobregasto de 143% (5.4 mmdp), mientras que la inversión real fue de 2.1 mmdp, 45% (666 mdp) más de lo aprobado, pero inferior en 47% (1.9 mmdp) menor al máximo alcanzado en 2016, sin fideicomisos.

Al tercer trimestre de 2022 el gasto de inversión de la SSA asciende a 5.0 mmdp, 26% (1 mmdp) por encima del calendario mensual, pero descontando las aportaciones a fideicomisos (3.9 mmdp) la inversión es de sólo 1.1 mmdp, 21% (286 mdp) por debajo del calendario. Con esta métrica, la inversión real de la SSA es 69% (499 mdp) menor frente al mismo periodo de 2021.

Uno de los impactos del retraso en la inversión real de la SSA es que en septiembre de este año se reportó un avance nulo en el gasto de 77.7 mdp para instrumental médico del Hospital Infantil, así como en la sustitución de equipo de radioterapia del Instituto Nacional de Pediatría por 120 mdp, por poner unos ejemplos. Con este ritmo de avance es muy probable que gran parte de estos recursos queden sin utilizarse para finales del año.

Gasto total en salud

La forma más expedita de analizar la inversión en salud es consultar la página de Estadísticas Oportunas de la Secretaría de Hacienda en la sección de inversión por clasificación funcional. En este apartado se suma el gasto de inversión de la SSA, IMSS e ISSSTE^[4]. Esto implica que la métrica más accesible de inversión en salud contiene los sobregastos en fideicomisos de la SSA que inflan los datos y enmascaran los subejercicios en inversión del IMSS e ISSSTE.

Con los datos oficiales de las Estadísticas Oportunas, la inversión en salud en 2021 fue de 15.8 mmdp, 11% (2 mmdp) menor que en 2018. Sin embargo, si descontamos las transferencias a fideicomisos, la inversión en 2021 fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (72 mmdp) menos que en 2018.

Otra implicación es que sin las transferencias a fideicomisos, resulta evidente que en el actual sexenio se han dejado ir recursos aprobados para inversión en salud. En 2019, el ISSSTE dejó de gastar el 43% (753 mdp), el IMSS el 69% (9.5 mmdp) y la Secretaría de Salud un 5% (294 mdp). Esto fue mínimamente compensado con un sobregasto de 81 mdp de la Semar y Sedena. En suma, la inversión total fue de 7.3 mmdp, es decir, se dejó sin gastar el 59% (10.4 mmdp) en infraestructura médica. Si se hubiera cumplido con el presupuesto aprobado, se habrían invertido 17.8 mmdp, el mayor gasto desde 2012.

En 2020, el ISSSTE tuvo un sobregasto de 54% (1 mmdp), pero el IMSS dejó de erogar 44% (5.8 mmdp) y la SSA (de nuevo, sin contar las transferencias a fideicomisos) gastó sólo 14% (226 mdp) de más en inversión. Aquel año la inversión en salud de la Semar y Sedena no llegó ni a un millón de pesos. De tal forma, la inversión total en salud fue de 12.8 mmdp, 26% (4.6 mmdp) por debajo de la meta. Un gran fracaso para la gestión pública por dejar ir recursos, incluso a mitad de la pandemia.

Por último, en 2021 el IMSS dejó ir el 59% (4.9 mmdp) en inversión, el ISSSTE 79% (1.5 mmdp), la SSA (sin fideicomisos) gastó 45% (666 mdp) y la Sedena y Semar gastaron 56 mdp extras. De tal forma, la inversión funcional en salud se quedó 47% (5.8 mmdp) por debajo de su potencial aprobado.

En suma, de 2019 a 2021 se dejaron de gastar 20.8 mmdp, los cuales bien habrían servido para construir 13 hospitales generales o 85 clínicas familiares adicionales. No sorprende que los recortes en salud hayan provocado una caída en las unidades médicas, como veremos en el siguiente apartado.

Al 3T de 2022 la inversión funcional en salud es de 7.9 mmdp, 26% (2.8 mmdp) por debajo de 2018 y el peor monto que se tiene registro desde 2011. Si descontamos las transferencias a fideicomisos, la situación es peor, pues la inversión en salud es de sólo 4 mmdp, 39% (2.5 mmdp) menor que en 2018. Esta situación parte de un subejercicio de 62% (6.4 mmdp), situación similar a la de 2021, por lo que es probable que este año cierre con un recorte en la inversión médica de 50% como sucedió el año pasado.

Estancamiento de infraestructura médica

La menor inversión en salud ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas crecieron en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

La clasificación de las unidades de salud se divide en dos: 1. las unidades de consulta externa, que incluyen a los centros de salud, clínicas, unidades móviles y unidades de medicina familiar; 2. unidades de hospitalización, que incluye a los hospitales integrales, regionales, generales y de especialidad.

A finales de 2018 se contabilizaron 22,615 unidades de salud, cifra compuesta por 21,230 unidades de consulta externa y 1,385 unidades de hospitalización. Al cierre de 2022 se espera^[5] que el total de unidades de salud cierre en 21,680 unidades, cantidad compuesta por 20,151 unidades de consulta externa y 1,529 unidades de hospitalización. Es decir, se habrán perdido 1,079 unidades de consulta externa (que llegan a las comunidades más vulnerables), aunque se habrán construido 144 nuevos hospitales, localizados generalmente en zonas urbanas, menos vulnerables.

Las cifras anteriores cobran más relevancia si se comparan con los resultados del sexenio anterior. Si bien en los primeros cuatro años de AMLO se han construido más hospitales que en los primeros cuatro años del sexenio pasado (144 vs. 32), han desaparecido 1,079 clínicas y centros de salud que llegan a las comunidades más pobres, cuando EPN las incrementó en 339.

En los primeros cuatro años del sexenio pasado, las pequeñas unidades médicas de la SSA aumentaron en 193, con AMLO han desaparecido 806 unidades. No obstante, los hospitales de la SSA crecieron sólo en 17 unidades en los primeros cuatro años del sexenio pasado, y en éste acumulan un aumento de 78.

La administración actual se ha enfocado a la construcción de obras emblemáticas, a costa de la reducción en la inversión de pequeñas obras repartidas en más regiones del país. De la misma manera, el incremento de los hospitales de la SSA frente a la desaparición de clínicas y centros de salud tiene la misma lógica político/electoral de construir grandes obras que se puedan presumir, a costa de una estrategia orientada a dar mayor atención a las personas.

Otra explicación es que la correcta administración de las pequeñas clínicas o centros de salud conlleva una mayor capacidad técnica y burocrática, tanto en el manejo de la nómina como en el surtido de instrumentos médicos y medicinas. No es sorpresa que la estrategia de centralización de la atención en salud se refleje en una desaparición de las pequeñas unidades hospitalarias.

En el caso del sistema IMSS-Bienestar, en los primeros cuatro años del sexenio pasado se sumaron 137 nuevas clínicas o centros de salud y nueve hospitales. En el mismo periodo del actual sexenio, el IMSS-Bienestar ha perdido 250 unidades de consulta externa, y no ha ganado ninguna unidad de hospitalización. Dicha situación pone en entredicho la factibilidad y voluntad política de sustituir al Insabi con el IMSS-Bienestar. Finalmente, los centros para la población asegurada formalmente se caracterizan por un estancamiento del IMSS y una caída del ISSSTE. En los cuatro primeros años del actual sexenio se perdieron 52 unidades externas del ISSSTE (-10 con EPN), aunque aumentaron en cinco sus hospitales (+1 con EPN). En el caso del IMSS, las unidades de consulta externa aumentaron en 24 (+4 el sexenio pasado) y los hospitales en 12 (+3 el sexenio pasado).

^[1] Al revisar la cartera de inversión encontramos que el costo de construir un hospital general de 165 camas oscila en los 1.6 mmdp, mientras que la construcción de una clínica de medicina familiar cuesta en promedio 242 mdp.

^[2] Coneval. Nota técnica sobre la carencia por acceso a los servicios de salud, 2018-2020 https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Documents/MMP_2018_2020/Notas_pobreza_2020/Nota_tecnica_sobre_la_carencia_por_acceso_a_los_servicios_de_salud_2018_2020.pdf

^[3] Definimos la inversión efectiva como aquella reportada cuando se descuentan transferencias a fideicomisos. En 2021 fue de 6.6 mmdp.

^[4] También se incluyen los gastos de las Aportaciones Federales, Sedena y Marina pero dichas erogaciones en conjunto representan menos del 4% de la inversión del sector, por tal motivo no ahondamos en ellos.

^[5] Según cifras del Cuarto Informe Presidencial.

Falta mucho para recuperar el gasto en salud (y la opacidad no ayuda): 2T 2022

Escrito por México Evalúa en agosto 24, 2022. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

Tenemos una buena y una mala. La buena es que la caída en el gasto del Insabi parece que se ha ido reduciendo. La mala es que las cifras de algunos rubros de gasto en salud que entrega la Secretaría de Hacienda no son consistentes, y esto limita el entendimiento sobre la situación real del gasto y, por ende, la rendición de cuentas. Además, el fideicomiso, es decir, los “ahorros” del Insabi, está en el peor nivel desde 2015, desde que hay registro.

Nos encontramos con una discrepancia en las cifras en las distintas plataformas de la Secretaría de Hacienda que no habíamos percibido anteriormente en el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Según las Estadísticas Oportunas de Hacienda, esta institución habría acumulado al mes de junio sólo 26.4 mil millones de pesos (mmdp), pero según la plataforma de Transparencia Presupuestaria el gasto fue de 42.3 mmdp, 59% (15.8 mmdp) superior. ¿Cuál es la correcta? Anteriormente las dos fuentes coincidían exactamente.

Bajo cualquier medición que tomemos, el gasto de la institución no ha recuperado sus niveles previos a 2018, cuando era Seguro Popular. Además, cada vez queda más claro que los esfuerzos por suplir al Insabi con IMSS-Bienestar no alcanzan para recuperar el gasto de atención a las personas sin seguridad social.

Asimismo preocupa que el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el fideicomiso del Insabi a través del cual se financian enfermedades altamente costosas e infraestructura, cerró con un saldo de 37.8 mmdp al segundo trimestre de 2022, 50% (38.4 mmdp) menos que el saldo promedio de 2010 a 2018. Se están tomando recursos para fines poco claros, lo que aumenta la opacidad del gasto y disminuye la sostenibilidad del Insabi.

Finalmente identificamos que la explosión de gasto que el IMSS presentaba en el primer trimestre del año se ha apagado. Todo indica que a inicios de 2022 tuvo que pagar deudas a proveedores y que en el segundo trimestre ha recortado programas presupuestarios, por lo que su gasto en este periodo fue inferior al de 2021. Así, las instituciones federales de salud más relevantes tienen recortes o están estancadas. Veamos.

¿Se recupera el gasto del Insabi?

Según la Cuenta Pública^[1] –el instrumento más certero sobre el gasto del Gobierno– el Insabi en 2021 gastó 113 mmdp, cifra idéntica a la reportada en Estadísticas Oportunas e idéntica a la cifra de Transparencia Presupuestaria. Todo bien, de momento.

Al primer trimestre de 2021, según Estadísticas Oportunas, este gasto fue de 19,818 millones de pesos y el de Transparencia Presupuestaria 19,817.8 millones de pesos, 99.9% prácticamente idéntico. Los datos trimestrales obviamente no son definitivos, sólo los datos anuales que se publican en la Cuenta Pública lo son.

Al parecer, después de este periodo las cifras dejan de coincidir. La base de Transparencia Presupuestaria se publica sólo de forma trimestral, y nos permite hacer un análisis profundo, al tener una mayor desagregación de información. Por su parte, las Estadísticas Oportunas se actualizan de manera mensual con menos datos, y permiten dar un seguimiento constante a las finanzas públicas. En todo caso, es importante que exista congruencia entre las distintas plataformas.

Según las Estadísticas Oportunas, al mes de junio de 2022 el gasto del Insabi es de 26.4 mmdp, 34% (14 mmdp) menos que en 2021 o 51% (28 mmdp) menor al de 2018. Sin embargo, con datos de la plataforma de Transparencia Presupuestaria, al mes de junio el Insabi registra un gasto de 42.3 mmdp, sólo 5.9% (2.6 mmdp) menor al de 2021 o 22% (12.2 mmdp) inferior al de 2018. Como quiera medirse, los recortes son sustanciales y graves, tomando en cuenta las necesidades primarias de la población, pero no deja de sorprendernos esta incongruencia en la información, que limita el análisis y la rendición de cuentas.

Esta falta congruencia en las cifras de la Secretaría de Hacienda se suma a una franca involución en la transparencia de la Secretaría de Salud. Al mes de mayo la plataforma de Cubos Dinámicos reflejaba un nivel de consultas del Insabi de 5.8 millones, una caída de 32% (2.7 millones) de consultas frente al mismo periodo de 2021 o de 81% (25.4 millones de consultas) frente a 2018. ¿Cómo va esto en junio? Pues no sabemos, ya que la plataforma dejó de funcionar.

Cabe destacar que sí es posible visualizar, con mucha dificultad, la información histórica de esta plataforma, lo que sugiere que los datos de 2022 son opacos, justo en la época en que el nivel de consultas médicas sigue sin recuperarse. En suma, la rendición de cuentas del gasto y atención a la salud es cada vez más limitada.

Se agotan los fideicomisos: luz y sombra

Al segundo trimestre de 2022 la aportación del Insabi a fideicomisos fue de 8.6 mmdp, 47.5% (7.8 mmdp) menos frente al periodo enero-junio de 2021 con lo que se registraron las menores transferencias desde 2015, año en que comenzamos a contar con datos.

Esto puede ser positivo porque dichas erogaciones representan un riesgo de gasto simulado, pues la contabilidad gubernamental permite que estos pagos se tomen como gasto en salud, sin que haya certeza de cuándo y cómo se gastan los recursos. Lo explicamos detalle en nuestro el artículo “El caso del Fonsabi (o cómo disimular la catástrofe)”. Además, identificamos que los recursos de este fideicomiso se utilizan menos para pagar enfermedades catastróficas e infraestructura, que durante la existencia del Seguro Popular.

La parte negativa es que este fondo tuvo egresos de 67.3 mmdp^[2] (de nuevo, sin precisar el destino de los recursos) con lo que su saldo llegó a 37.8 mmdp, el más bajo registrado. O sea, se están gastando los ahorros para la salud de forma opaca, y para colmo no se están reponiendo los recursos.

Según la Regla 86 de las Reglas de Operación del Fonsabi^[3], el instituto está obligado a difundir “toda la información que tengan disponible respecto del manejo y aplicación de dichos recursos, debiendo considerarse las acciones apoyadas, así como las obras, programas y proyectos de inversión financiados, incluyendo sus avances físicos y financieros”. Sin embargo, de forma consistente en los informes trimestrales de fideicomisos el recuadro donde debería especificarse el destino de los recursos del Fonsabi aparece en blanco, y en los reportes anuales la información está incompleta.

El agotamiento de los recursos del Fonsabi podría implicar un retroceso en la fortaleza de la institución para enfrentar enfermedades de alto costo y gasto en infraestructura de las regiones más vulnerables del país. Y lo más delicado es que no sabemos la razón de sacrificar dichos ahorros y su pertinencia.

Aumento en subsidios. ¿Éxito del IMSS-Bienestar?

La parte positiva del gasto en salud al segundo trimestre es que han aumentado los subsidios en salud del Insabi y del IMSS-Bienestar frente al año pasado, aunque frente al calendario se mantiene un recorte. Es decir, el esfuerzo por compensar el menor gasto del Insabi con mayor gasto del IMSS-Bienestar sigue siendo limitado.

Al segundo trimestre los subsidios del Insabi llegaron a 28.1 mmdp, 7.8% (2 mmdp) más que en 2021, aunque 33% (13.6 mmdp) menos que en 2018, cuando aún existía el Seguro Popular. Para el IMSS-Bienestar^[4] las erogaciones fueron de 9 mmdp, 24.7% (1.7 mmdp) más que en 2021 o 4% (320 mdp) más que en 2018.

No obstante, en conjunto los subsidios de ambos programas suman 37.2 mmdp, 11.4% (3.8 mmdp) más que el año pasado, pero 26% (13.3 mmdp) menos que en 2018. El aumento tendría que haber sido 3.5 veces mayor para haber recuperado los niveles previos al cambio de gobierno. Ahora, si se consideran los subsidios del resto de organismos de la Secretaría de Salud, al primer trimestre de 2022 el gasto fue de 38.2 mmdp, 8.1% (2.8 mmdp) menos que en 2021 o 28% (15 mmdp) menor a 2018. Falta mucho por recuperar.

Frente al calendario la falta de voluntad política es más clara. Si bien el programa del IMSS-Bienestar ha erogado 3.3% (283 mdp) más que lo programado al segundo trimestre, el Insabi va 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios. Esto significa que el recorte del Insabi frente al programa ha sido 22 veces superior al aumento del IMSS-Bienestar. Respecto del gasto total, el Insabi quedó 16% (6.7 mmdp) por debajo del calendario, casi 24 veces más que el aumento de su sustituto.

La transición del Insabi al IMSS-Bienestar se anunció en marzo de 2022, cuando ya existía un presupuesto anual para ambos organismos. Si existiera un verdadero esfuerzo por sustituir a la primera institución por la segunda, se reflejaría en un gran sobreejercicio del IMSS-Bienestar frente a su presupuesto aprobado, que superase incluso el subejercicio del Insabi. Lamentablemente esto no es así.

Todos pierden

Al primer trimestre de este año todas las instituciones federales de salud registraron caídas o estancamiento, salvo el IMSS, que registraba un incremento de 19.4% o 13 mmdp. Al segundo trimestre esta institución ya presenta una contracción frente al año pasado, y el resto sigue cayendo.

En su momento estimamos que el aumento del IMSS frente al año pasado se debía a pagos atrasados a proveedores del cierre de 2021, según lo indican sus propios informes trimestrales^[5]. Al parecer, luego de saldar las deudas, volvieron los recortes y el gasto total de la institución (sin considerar pago de pensiones) acumuló 160.9 mmdp, 0.4% (600 mdp) menos que en 2021.

Si bien frente al calendario, sin tomar en cuenta pago de pensiones, esta institución va arriba 7% (9.9 mmdp), la mayor parte se debe al sobregasto del programa de Atención a la Salud en 25% (26 mmdp). Sin embargo, hay ocho programas con recortes importantes. Por ejemplo, Prevención y Control de Enfermedades va 37% (1.2 mmdp) por debajo; los Proyectos de Infraestructura Social 68% (449 mdp), y los Servicios de Guardería 16% (1.06 mmdp) por debajo del programa.

El resto de las instituciones también están estancadas o con caídas. El ISSSTE reporta un gasto sin pensiones de 38.9 mmdp, 22% (11 mmdp) menos que en 2021, y el peor nivel desde 2016 para un periodo similar. Además, va 37% (23.2 mmdp) por debajo del calendario, principalmente por un subejercicio de 79% (8.8 mmdp) en el programa de Suministro de Claves de medicamento.

Por su parte, la Secretaría de Salud (SSA) gastó 67 mmdp, 6.4% (4.5 mmdp) menos que en 2021. Además debía gastar 79.2 mmdp en el periodo, por lo que acumula un subejercicio de 19.8% (15.6 mmddp).

Dentro de la SSA el Insabi es el organismo con el mayor retraso absoluto: debió gastar 49 mmdp, pero erogó 42.3 mmdp, 14% (6.7 mmdp) por debajo. No obstante, el mayor subejercicio en porcentaje está en el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, que debía de haber gastado 7.1 mmdp, pero gastó 1.9 mmdp, 73% (5.1 mmdp) por debajo, por menores recursos del Programa de Vacunación.

Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) –que aporta recursos a las entidades federativas para la prestación de servicios de salud a la población sin seguridad social– registra erogaciones de 55.8 mmdp, 0.3% (200 mdp) menos que en 2021 y el peor nivel desde 2019. Aún así, este programa va 2% o mil millones por arriba del calendario.

Gasto total estancado

El total de recursos enfocados a la salud (gasto funcional de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar, Marina y Sedena) sumó 305.7 mmdp, 2% (6.4 mmdp) menos que en 2021. Con este resultado el gasto funcional en salud se ha mantenido estancado por toda una década, pues incluso en 2012 se registró un nivel de gasto mayor (310 mmdp).

Se destaca, en primer lugar, que los subsidios y transferencias acumularon sólo 73.4 mmdp, 8.2% (6.5 mmdp) menos que en 2021, el peor nivel desde 2012. Es decir, los recursos de programas sociales en salud y las aportaciones a las entidades federativas están en su peor nivel.

En segundo lugar, la inversión física registró 4.7 mmdp, una recuperación de 34% o 1.1 mmdp, pero dicha cifra sigue siendo inferior al promedio de 8.5 mmdp del sexenio pasado (2013-2018). Esto limita la creación de nueva infraestructura para mejorar las capacidades de atención futura.

^[1] Cuenta Pública 2021. Instituto de Salud para el Bienestar: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/Print.12M7B.03.F_EAEPOGE.pdf

^[2] Informe Trimestral de Fidecomisos. Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) primer semestre de 2022. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/747643/M7B_2T_2022.pdf

^[3] Reglas de Operación (ROP) FOnsabi. https://www.gob.mx/insabi/documentos/reglas-de-operacion-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar?idiom=es

^[4] Se consideran como válidos los datos de Transparencia Presupuestaria, que es en el único lugar donde se da el desglose del Insabi de gasto en subsidios.

^[5] Informe de la Situación Presupuestaria del IMSS al Segundo Trimestre. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_2doTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

El daño se extendió a toda la Secretaría de Salud: abril 2022

Escrito por México Evalúa en junio 16, 2022. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Mensuales.

No sólo el Instituto Nacional para el Bienestar (Insabi) está en proceso de desmantelamiento. Los otros 38 hospitales y organismos de la Secretaría de Salud (SSA) también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional.

En los dos primeros meses del año detectamos subejercicios en el gasto de la SSA, vinculados principalmente a una caída en las erogaciones del Insabi. En su momento pensamos que esto podía deberse a una transición anticipada hacia el IMSS-Bienestar, hipótesis que fue descartada en nuestro análisis trimestral, donde demostramos que los subsidios para atender a las personas sin seguridad social habían caído más en el último tramo de ‘vida’ del Insabi de lo que aumentaron en el organismo que vino a reemplazarlo.

Encima de esto, detectamos en marzo transferencias del Insabi hacia fideicomisos por 8.6 mil millones de pesos (mmdp), para intentar disimular el menor gasto frente al calendario. Aun así, la SSA acumuló al tercer mes de 2022 un subejercicio de 12% (4.4 mmdp).

Al mes de abril, la austeridad se ha cebado de nuevo en la Secretaría de Salud: se registra un retraso en el gasto programado de 31% (18.7 mmdp), el mayor tanto en magnitud como en porcentaje de los últimos cinco años para el mismo periodo. Tal recorte ha arrojado a la dependencia a su peor nivel de ejecución de recursos en una década.

La mitad del subejercicio de la SSA se explica por un retraso en la ejecución de recurso del Insabi del 26.4% (9.1 mmdp); sin embargo, la otra mitad se debe a retrasos presupuestales en 30 de sus otros 38 hospitales y organismos, algunos de los cuales registran sus peores niveles de la década.

Estamos ante una tragedia fiscal en salud. Para el Insabi al menos se ha anunciado un sustituto –decaído, eso sí–: el IMSS-Bienestar, pero para el resto de hospitales y organismos ni siquiera hay expectativa de mejora. La realidad se presenta cruda y sin anestesia. Te contamos.

Necrosis presupuestal

Después del frenesí del gasto en marzo, al cuarto mes de 2022 la austeridad ‘selectiva’ se ha profundizado. De 26 dependencias federales, ya son 19 con un menor gasto que el presupuestado, y los entes autónomos siguen en números rojos, como lo exponemos en los Números de Erario de abril. Dichos recortes se han realizado para gastar más en el Tren Maya, Pensiones de Adultos Mayores y Transferencias a Pemex.

Es a la par sorprendente y lamentable que una de las Secretarías que ha sido sacrificada para compensar el sobregasto de los programas consentidos del Ejecutivo haya sido la de Salud. Dentro de la dependencia, el principal afectado ha sido el Insabi, pues al mes de abril registra un gasto de 25.5 mmdp, 15.7% (4.7 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021, o 27% (9.3 mmdp) frente a 2018, cuando aún era el Seguro Popular.

Además, al primer trimestre la transferencia de recursos hacia fideicomisos (que inflan el gasto artificialmente) llegó a 8.6 mmdp, 54.4% (3 mmdp) más que en 2021. Es decir, el gasto operativo y de subsidios para la población sin seguridad social es incluso menor de lo que refleja la caída general del gasto del Insabi.

Lamentablemente, el desmantelamiento de la Secretaría de Salud es aún más profundo…

Desmantelamiento de la salud

Al mes de abril detectamos que no sólo el Insabi es víctima de los recortes presupuestales. De 25 hospitales, organismos y empresas de la SSA, 19 presentan retrasos en su gasto calendarizado. Son siete con retrasos superiores al 10%, seis con retrasos de más del 20% y cinco con retrasos superiores al 30%. Asimismo, de 13 órganos desconcentrados –sin contar el Insabi–, 11 tienen retrasos. De éstos, son dos con retrasos superiores al 10%, dos con retraso superior al 20%, uno con retraso mayor al 30% y cuatro con recortes de más del 50%.

En suma, de 38 hospitales, empresas, organismos y órganos desconcentrados de la Secretaría de Salud, 30 han sido sacrificados para ajustar sobregastos de algunas pocas dependencias federales.

Entre los hospitales, organismos y empresas con mayores recortes se encuentra Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (Birmex), el cual gastó al mes de abril 872 mdp, 64% (1.5 mmdp) menos de lo que tenía calendarizado al periodo. Esta empresa, de propiedad estatal en su mayor parte, tradicionalmente se encargaba de la producción, importación y comercialización de algunas vacunas. Sin embargo, a partir de la pandemia de covid-19 se volvió pieza clave en la compra de medicamentos y vacunas contra dicha enfermedad.

Asimismo, la empresa ha recibido la encomienda de dirigir el Sistema Nacional de Distribución de Insumos para la Salud, es decir, la consolidación de compras y distribución de medicamentos, meta frustrada del actual Gobierno. Todo parece indicar que Birmex tampoco está en condiciones de asumir esta responsabilidad, pues ha sido descalificada de licitaciones del IMSS^[1] por no contar con infraestructura básica, como suficientes choferes, áreas de almacenamiento, responsables de embarque, entre otros. Es posible que el retraso en la ejecución de recursos de Birmex se deba a que no ha logrado asumir el papel que se le asignó.

Otra institución que sobresale por la magnitud del retraso en su gasto es el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, el cual debía de haber gastado al mes de abril 418 mdp, pero erogó sólo 217 mdp, 48% (200 mdp) menos. Dicho recorte ha provocado que este instituto, dedicado a la investigación, enseñanza, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrales, tenga su segundo peor nivel de gasto en una década, después del visto en 2021. No se cuenta con resultados operativos de este instituto en la Cuenta Pública 2021, ni informes propios para evaluar cómo la caída de recursos ha afectado su desempeño.

También se destaca el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, el cual debía gastar 1.1 mmdp al periodo pero erogó sólo 952 mdp, un retraso de 20% (198 mdp). Dicho recorte ha provocado que este hospital de alta especialidad presente su peor nivel de gasto en una década. Los recursos menguados se reflejan en su nivel de atención: en 2018 se otorgaron 766 mil consultas, 80 mil de urgencias, y se lograron 42.3 egresos hospitalarios, pero para 2021 sus indicadores se desplomaron a 399 mil consultas, 17.9 mil de urgencias con 24 mil egresos hospitalarios, según la Cuenta Pública^[2].

Finalmente tenemos el caso del Instituto Nacional de Cancerología, el cual debía gastar al periodo 380 mdp, pero erogó sólo 277 mdp, 26% (103 mdp) menos. Este recorte provocó que esta institución -clave en la atención del cáncer y la investigación médica para su erradicación- presentara su peor gasto al mes de abril desde 2003, que se tiene registro. En su caso, el número de consultas de primera vez en 2018 fue de 232 mil, mientras que para 2021 cayó a 215 mil.

Aunque la caída en las consultas no es mayúscula, sí hay una degradación en los indicadores de desempeño del instituto. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes referidos por instituciones públicas de salud a los que se les apertura expediente clínico institucional pasó de 61% en 2018 a 40.7% en 2021. Asimismo, el porcentaje de egresos hospitalarios por mejoría y curación pasó de 89.6% (6.5 mil) en 2018 a 87.4% (5.7 mil) en 2021^[3].

En el caso de los órganos desconcentrados, se destaca el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, el cual debía gastar 6.6 mmdp al periodo, pero erogó sólo 1.7 mmdp, 74% (4.9 mmdp) menos. Si bien este organismo tiene programas específicos para niños y adolescentes, su principal encargo es el Programa de Vacunación Universal (PVU). Pues bien, esta institución tuvo un gran aumento presupuestal para este año: en 2021 contó con sólo 2.2 mmdp, pero para 2022 cuenta con 30.3 mmdp. Este aumento se debe en un 99% a más recursos asignados al Programa de Vacunación.

A pesar de su gran subejercicio, los 1.7 mmdp gastados por el centro son nueve veces más que el promedio de 2012 a 2021 y el mejor de la década. Si bien hay un gran aumento, no se ha cumplido con la meta establecida en el Presupuesto de Egresos, y queda la duda sobre qué se está dejando de gastar.

Lo cierto es que de 11 vacunas que reporta la SSA sólo la BCG( tuberculosis) tiene su mayor nivel de aplicación para un primer trimestre desde 2017. Otras contra el virus del Papiloma Humano o la varicela están en mínimos históricos y el resto están estancadas.

Por otro lado, la institución que más preocupa, por su retraso y caída en el gasto real, es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Al mes de abril debía gastar 1.1 mmdp, pero erogó 90% (1 mmdp) por debajo del programa. Lo anterior ha implicado que el centro cayera a su peor nivel de ejecución de recursos desde 2011.

Esta institución es la principal ejecutora del programa de Salud Materna, Sexual y Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama, además de promover la salud materna y perinatal. Al primer trimestre ya habíamos detectado un retraso de este programa de 69% (667 mdp), y todo parece indicar que la situación se está deteriorando. Lo más grave es que son muy pocos los programas verdaderamente enfocados a solventar las disparidades entre hombres y mujeres, como lo hemos explicado, y encima de esto están siendo castigados.

Finalmente, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades debía gastar al mes de abril 353 mdp, pero acabó con un subejercicio del 61% (216 mdp), por lo que acumula su peor nivel de gasto desde 2013. La principal función de este centro^[4] es ejecutar el Programa de Acción Específico de Atención de Urgencias Epidemiológicas y Desastres, el cual se encarga de la coordinación y atención de las emergencias en salud que ocurren en el país, así como orientar la elaboración de planes de preparación y respuesta ante emergencias por enfermedades emergentes y reemergentes, o eventos que ocurran en cualquier parte del mundo y que tengan potencial de afectación a la población de México.

En otras palabras, las limitaciones presupuestales sobre este programa pueden debilitar la capacidad de respuesta ante emergencias sanitarias, como sucedió con el covid-19.

Se agrava caída en consultas

Al cuarto mes del año la caída en consultas médicas del Insabi se ha agravado. Con cifras preliminares^[5] consultadas en la primera semana de junio, se registró que en abril sólo se otorgaron 633 mil consultas; esto es menos de la mitad de lo que se otorgaron en los meses de enero a marzo de 2022. Todo parece que el anuncio de desaparición del Insabi va en serio.

En el acumulado de enero a marzo ya se registraba un retroceso 13%, o de 643 mil consultas, frente el mismo periodo de 2021, pero al acumulado a abril el total de consultas fue de 5.3 millones, un 20% (1.3 millones) menos que en 2021.

Por tipo de programa, las consultas que más han caído en magnitud en 2022 son aquéllas para atender enfermedades crónico degenerativas. Al mes de abril se registran sólo 1.2 millones, una contracción del 32%: 566 mil consultas menos que en 2021 o 72% (3 millones) menos que en 2018.

En porcentaje, las consultas de planificación familiar son las de mayor reducción: 37%, 148 mil consultas menos que en 2021, para llegar a sólo 247 mil al mes de abril de 2022. También se destacan negativamente las consultas dirigidas a pacientes sanos, las cuales acumularon 1.2 millones, 25% (398 mil) menos que en 2021.

Por sexo, las consultas de mujeres han sido las de mayor afectación: al cuarto mes suman 3.7 millones, 22% (1.05 millones) menos que en 2021 o 78% (13 millones) menos que en 2018. Por su parte, las consultas de hombres sumaron 1.5 millones, 16% (291 mil) menos que 2021 o 80% (6.3 millones) menos que en 2018.

Por rango de edad, el grupo de adultos mayores de 60 años sigue siendo el más afectado para ambos sexos, ya que registran una caída de 27% (233 mil) para mujeres y 27% (133 mil) para las consultas de hombres.

^[1] Reforma, 22 de mayo de 2022. Rechaza IMSS a Birmex.

^[2] Cuenta Pública del Hospital General de México. Recuperado de https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2018/tomo/VII/Print.NBD.01.INTRO.pdfy de https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/MAT_Print.12NBD.01.INTRO.pdf

^[3] Instituto Nacional de Cancerología. Avances y Resultados 2021. Recuperado de http://www.incan-mexico.org/incan/docs/transparencia/Informe%20de%20Avances%20y%20Resultados%202021%20NBV.pdf

^[4] Programa de Emergencias en Salud (2020-2024) recuperado de: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/714139/2._PAE_Emergencias_en_Salud.pdf

^[5] La secretaría de Salud tiene plazos muy amplios para publicar cifras definitivas sobre las consultas. De hecho, las cifras de 2021 todavía no se establecen como definitivas. Generalmente las cifras definitivas tienden a ser superiores a las preliminares, pero hemos detectado no es superior a un 10%

IMSS-Bienestar es la pintura de un edificio en ruinas: 1T 2022

Escrito por México Evalúa en mayo 24, 2022. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

La transición hacia un nuevo sistema de salud para las personas sin seguridad social se inició en 2022 con el pie izquierdo. Mientras que el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) se desplomó, el mayor gasto del IMSS-Bienestar no ha logrado compensar esa caída. En total, los subsidios que se otorgan para la prestación de servicios de salud en ambas instituciones cayeron en el primer trimestre del año a su peor nivel registrado.

En los primeros dos meses del año detectamos subejercicios en el gasto del Insabi, lo cual podría haberse interpretado como una transición anticipada hacia el IMSS-Bienestar. Al tercer mes descartamos esta hipótesis. En realidad, se profundiza el abandono de la atención de la salud de las personas que menos tienen. No obstante, el Gobierno ha incrementado las transferencias a fideicomisos, lo que enmascara el menor gasto del Insabi.

El resto de las instituciones federales de salud y las aportaciones a las entidades federativas se mantienen con un gasto estancado. La excepción es el IMSS, pero esto no se debe a una estrategia de fortalecimiento del IMSS-Bienestar, sino a una mayor compra de medicamentos y a un aumento en el gasto para remuneraciones al personal (lo que parece positivo, pero se trata de pagos atrasados de 2021).

Finalmente, la inversión física directa del sector salud es la más baja que se tiene registro en los últimos seis años, si descontamos las transferencias a fideicomisos, que se clasifican erróneamente como inversión. Es decir, el presente de la atención en salud es deficiente y el futuro no es prometedor, pues difícilmente se podrá incrementar la infraestructura médica con recursos tan limitados.

Falsas promesas y simulación

Al mes de febrero el gasto del Insabi registraba 1.7 mmdp, 75% (5.2 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021 y el menor monto registrado. Además, el instituto había dejado de gastar 91% (18.3 mmdp) de recursos que tenía calendarizados para el segundo mes del año.

Para el tercer mes, como por arte de magia, el gasto llegó a 19.8 mmdp, un incremento de más de 11 veces frente a lo registrado a febrero. Con esto el Insabi prácticamente igualó su gasto de 2021, aunque siguió por debajo del calendario en 7.5% (1.5 mmdp). Si sólo analizáramos el gasto total a marzo parecería que las cosas no marchan tan mal. Por eso hay que desmenuzar el erario para entender.

En febrero el gasto en servicios personales era de 1.2 mmdp y para marzo llegó a 2 mmdp, un aumento considerable de 70%, y aún así quedó por debajo del calendario en 49% (1,9 mmdp). Esto nos lleva a pensar que dentro del Insabi se podrían estar retrasando los pagos a médicos u otro personal operativo.

Los subsidios –que son como se mide el apoyo para hacer gratuitos los servicios de salud– acumulaban sólo 526 mdp a febrero, pero a marzo llegaron a 8.9 mmdp, un crecimiento por 17 veces. De entrada, que los subsidios no se otorguen de manera constante y uniforme en el tiempo puede implicar que las personas en ciertos meses tengan apoyos a la atención médica y en otros no.

El mayor problema, no obstante, es que incluso con el acelerón de marzo el gasto en subsidios quedó 48% (8.3 mmdp) por debajo de lo que se debió haber erogado conforme a lo aprobado en el Presupuesto 2022. Ante la inocultable contracción en los servicios médicos, el Gobierno ‘abrió la llave’ del gasto, pero fue insuficiente para contrarrestar la ‘sequía’ que había generado meses atrás.

Finalmente, en marzo se transfirieron al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) 8.6 mmdp, 55% (3 mmdp) más que en el mismo periodo de 2021 y el mayor monto registrado desde 2017. Hay que recordar que las transferencias a fideicomisos se clasifican como un gasto de las dependencias, lo que ayuda a enmascarar subejercicios, además de que generalmente no se puede rastrear el destino final de estos recursos. Como de costumbre, el destino de los recursos del Fonsabi no se reportan en su informe trimestral de 2022^[1].

Al descontar la transferencia de fideicomisos al Fonsabi, tenemos que el gasto operativo y de subsidios fue de sólo 11.2 mmdp, una caída de 21.8% (3.1 mmdp) frente a 2021 y el peor monto para un primer trimestre, desde 2017 que hay registro. Frente a 2018, cuando aún existía el Seguro Popular, la caída es de 49% (10.5 mmdp).

Tomando en cuenta estos datos, no sorprende el desplome de los indicadores en salud, como las consultas médicas otorgadas por el Insabi, las cuales siguen en mínimos históricos.

Tropiezo en la transición al IMSS-Bienestar

En marzo se anunció la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. Ante el abandono del primero, que ya hemos expuesto, surgió la duda de si el Gobierno estaba fortaleciendo a su reemplazo de manera anticipada. Nos hacía falta el desglose del gasto que sólo se obtiene de manera trimestral para aclarar esta pregunta. La respuesta es un rotundo no.

El programa del IMSS-Bienestar se reporta dentro del Ramo 19 de Aportaciones a la Seguridad Social, y está catalogado como un programa de subsidios a la prestación de servicios públicos. Estos subsidios se pagan al IMSS para que éste dé servicios de salud a las personas no aseguradas, de la misma forma en el Insabi otorga subsidios a los centros de la Secretaría de Salud federal o de los estados para garantizar la atención de los no asegurados. En otras palabras, si obtenemos el total de estos subsidios de ambas instituciones y los subsidios a los estados de la SSA podemos conocer el apoyo real que se otorga a las personas menos favorecidas del país.

En el primer trimestre de 2022 el programa del IMSS-Bienestar reporta un gasto total de 5.5 mmdp, un incremento de 21% (962 mdp) frente al mismo periodo de 2021, el mayor nivel desde 2017, desde que hay registro trimestral. No hay duda, los subsidios a la salud a través de este programa traen un gran impulso este año.

No obstante, la contracción del Insabi ha sido mucho mayor que ese impulso. El otorgamiento de subsidios de este instituto al primer trimestre fue de 8.9 mmdp, una contracción del 30% (3.8 mmdp) frente al mismo periodo de 2021. Para decirlo de otro modo, la reducción de subsidios del Insabi fue casi cuatro veces superior al aumento a través del IMSS-Bienestar.

A todo esto hay que sumar los subsidios a los estados de la SSA. Estos acumularon 466 mdp en el primer trimestre, una recuperación frente a los 76 mdp otorgados en 2021. No obstante, se quedaron muy por debajo de los 3.2 mmdp transferidos en 2020 o los 2.4 mmdp otorgados en 2017. O sea, los menores apoyos del Insabi no se tradujeron en mayores apoyos a los estados.

En suma, los subsidios federales para otorgar atención en salud registraron 15.1 mmdp, una caída de 14% (2.4 mmdp) frente a 2021, con todo y el plan de transición hacia el IMSS-Bienestar. Frente a 2018, último año del sexenio pasado, la caída es de 47% (13.2 mmdp). Hay un abandono de las personas sin seguridad social en este sexenio, con todo y promesas de renovación. ¿Así o más claro?

Visto de otra forma, para que el IMSS-Bienestar pudiera por lo menos recuperar el nivel de apoyo visto en el último año del sexenio pasado, tendría que aumentar su gasto por 2.3 veces. Esta meta se ve difícil de alcanzar con el escueto crecimiento de los ingresos y las prioridades clientelares en el gasto público que hemos analizado en otros Números de Erario.

Caída imparable en consultas

Quizá uno de los pocos puntos favorables que le restan al Insabi es que ofrece información oportuna sobre la cantidad de consultas que otorga. El IMSS y el IMSS-Bienestar ni siquiera han publicado su informe definitivo sobre 2021, al cierre de edición de este análisis.

Las consultas totales otorgadas por el Insabi al mes de marzo fueron de 4.1 millones, una reducción de 13% o de 643 mil consultas frente el mismo periodo de 2021. En comparación con 2018, la caída es del 77% o 14.1 millones.

Al mes de febrero la contracción de las consultas era de 21% frente a 2021, y en enero fue del 30% frente a dicho año. Es decir, en marzo se nota una mejora o por lo menos no es tan grave la contracción. Esto podría estar relacionado con que en marzo se ‘abrió la llave’ del gasto al Insabi.

De cualquier forma, los datos sobre las consultas siguen siendo preocupantes. Aquéllas enfocadas en atender enfermedades crónico-degenerativas son las que más han caído: en 356 mil consultas o 27%. La disminución de este tipo de atención es empobrecedora, pues restringe el acceso a tratamiento de enfermedades como cáncer, diabetes o VIH/sida. Frente a 2018 estas consultas han caído en 70% (2.2 millones menos).

Asimismo, preocupa la caída en las consultas de gente sana –preventivas– en 197 mil o 17% menos que en 2021. Este tipo de atención es vital para detectar a tiempo cualquier tipo de enfermedad y evitar su agravamiento. Frente a 2018 la contracción es de 82% (4.3 millones).

En cuanto a rango de edad y sexo, las personas mayores y las mujeres han sido las más afectadas por la contracción de las consultas médicas del Insabi. Las consultas de mujeres registran una caída del 16% o 540 mil en 2022, mientras que los hombres han perdido 8% o 103 mil consultas. En porcentaje, las consultas de mujeres de más de 60 años han caído 21% (133 mil consultas), y lo que también es preocupante es la contracción en 19% (181 mil) en las consultas de mujeres entre 30 y 49 años.

Instituciones de salud estancadas, excepto el IMSS

En lo que va del año las instituciones de salud han mantenido su gasto estancado o han tenido reducciones. La excepción es el IMSS, aunque todo indica que no es por las razones idóneas: está pagando deudas que acarrea desde el año pasado.

El gasto de ISSSTE, sin contabilizar pensiones, fue de 14.2 mmdp, 18% (3.1 mmdp) menos que en 2021, cayendo a niveles no vistos desde 2016. Destacan un recorte de 14% (1.7 mmdp) y menores gastos por servicios generales en 1.7 mmdp o 117% menos que el año anterior. Su inversión también se contrajo en 60% o 51 mdp.

Para el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de los estados y municipios el gasto total fue de 29.1 mmdp al tercer trimestre de 2022, casi idéntico a los 29.3 mmdp registrados en 2021. Casi todos los estados tuvieron aportaciones similares, a excepción de la Ciudad de México, que sufrió recortes del 10% (153 mdp), y Nuevo León, de 14% (132 mdp), mientras que Oaxaca tuvo un aumento de 9% (122 mdp) y Baja California de 6% (49 millones).

Para la Secretaría de Salud (SSA), el gasto fue de 31.5 mmdp, un aumento del 5.6% (1.6 mmdp) en comparación con 2021. No obstante, como ya hemos mencionado, el Insabi, que forma parte de la SSA, transfirió más recursos a fideicomisos en 2022. Sin dichas transferencias el total de la SSA habría caído.

Por su parte, el gasto funcional en salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) fue de 1.6 mmdp, una reducción de 14% (273 mdp), mientras que para la Secretaría de Marina (Semar) fue de 654 mdp, una caída de 24% (211 mdp).

La única institución con aumentos reales en su gasto fue el IMSS, con 83 mmdp –sin contar gasto en pensiones–, lo que representa un aumento de 19.4% o 13 mmdp. Se podría pensar que este mayor gasto está relacionado con una estrategia de fortalecer al IMSS-Bienestar, pero debemos descartar también esta hipótesis, ya que, de nuevo, los apoyos a la seguridad social que otorga el IMSS-Bienestar o el Insabi se clasifican como subsidios, y el IMSS no reporta este tipo de gasto.

Eso sí: los incrementos del IMSS están relacionados con un mayor gasto en medicinas y productos farmacéuticos, lo cual parecería positivo, pero parte de esto se debe a pagos atrasados de 2021. También detectamos un mayor gasto en subcontratación de servicios y erogaciones por cuenta de terceros.

En el caso de medicinas y productos farmacéuticos, el IMSS gastó 9.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 104% (4.4 mmdp) frente al mismo periodo del año pasado. Según el Informe Trimestral del IMSS^[2], en el primer trimestre de 2022 se erogaron mayores recursos en esta partida debido al pago de pasivos del ejercicio 2021. Lamentablemente el informe no precisa qué tantos recursos fueron a pagar pasivos, por lo que no es posible saber si hubo un aumento real en la compra de medicamentos.

Lo que sabemos es que el IMSS cerró 2021 con cuentas por pagar, a corto plazo, de 36.5 mmdp, 74% (15.5 mmdp) más que al cierre de 2020, según la Cuenta Pública de 2021^[3]. Se desconoce cuántos pagos debían cubrirse en el primer trimestre de 2022; lo que es seguro es que este año se están realizando más pagos de pasivos que en 2021. El año pasado los factores que impulsaron el gasto fueron más allá de lo previsto: la mayor contratación de personal eventual y la transferencia de recursos para la compra de medicamentos y material de curación a través de la Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS), según el reporte al cuarto trimestre del IMSS^[4].

El IMSS también registra un gran aumento en la partida de Prestaciones Establecidas por Condiciones Generales de Trabajo o Contratos Colectivos de Trabajo. En el primer trimestre se gastaron 25.8 mmdp, 19% (4.2 mmdp) más que en 2021. Cabe destacar que esta partida es la de mayor peso en el IMSS, incluso por encima que Sueldos Base, la cual reportó erogaciones por 8.8 mmdp o un aumento de 2% (183 mdp). Según el informe del IMSS, este aumento fue al pago de obligaciones fiscales y patronales de diciembre de 2021, posiblemente aguinaldos no pagados el año pasado.

Finalmente, destacan aumentos de 206% (1.7 mmdp) en las partidas de servicios integrales, y en 114% (1 mmdp) en subcontratación de servicios con terceros. El IMSS reporta que el aumento de estas partidas también se debió a pagos retrasados, pero no clarifica en qué proporción.

En cuanto a recortes, la principal partida fue Remuneraciones al Personal Eventual, con una reducción de 62% (2.9 mmdp), en comparación con 2021. Hay que asumir que durante la pandemia se incrementó el número de médicos y enfermeras eventuales, y que en 2022, con el covid-19 más controlado, se haya reducido el número. Asimismo, se redujo el gasto de Materiales y Suministros Médicos en 92% (1.9 mmdp).

En resumen, no se puede celebrar el aumento del gasto del IMSS en remuneraciones y medicamentos, ya que una parte de ella –sin especificar– se debe a pagos atrasados. Tendremos que esperar al reporte de labores anual 2021, que se publica a mediados de 2022, para conocer la deuda exacta por componente que se acarreaba desde el año pasado, y estimar el gasto destinado a la operación real de este año.

Inversión real a la baja

Pareciera que el Gobierno, al darse cuenta de las limitaciones en la infraestructura médica durante la pandemia, estuviera incrementando la inversión en salud. La realidad es que no.

La inversión funcional en salud registró en el primer trimestre de 2022 2.8 mmdp, un aumento de 32.6% (700 mdp) frente a 2021. No obstante, de los 8.6 mmdp de transferencias a fideicomisos, de las ya que hemos hablado, 2.2 mmdp se clasificaron como ‘Gasto de inversión por concepto de recursos otorgados a fideicomisos públicos’.

Ésta es la mayor transferencia clasificada como inversión desde 2019. Esta estrategia ya se utilizaba desde el sexenio pasado, pero ahora representa más del total de la inversión en salud, un 79%. En 2018 representó un 65%. Como se desconoce el destino del gasto de esos fideicomisos, no se puede saber si en realidad se gastaron en obra pública.

Hay que destacar que de los 20 mmdp de transferencias a fideicomisos que se reportan en el Sector Público en el primer trimestre de 2022, sólo se consideran como gasto de inversión los 2.2 mmdp dedicados a Salud. En el resto de ramos, las transferencias a fideicomisos se clasifican como gasto corriente o de capital, diferente a obra pública.

Al descontar dichas transferencias resulta que la inversión en salud fue de sólo 602 millones de pesos, una caída del 11% (77 mdp) frente a 2021 y el menor monto desde 2017 que se tiene registro, situación que no ayudará a revertir la caída en las unidades médicas y estancamiento en los hospitales que hemos analizado en otros trabajos.

Mucho ruido y pocas nueces

En el primer trimestre del año se han relanzado las expectativas de una renovación del sistema de salud en México, especialmente para las personas sin seguridad social a través del IMSS-Bienestar.

En su momento analizamos que dicho cambio podría ser positivo, ya que el IMSS-Bienestar es un programa probado y con reglas de operación (ROP), pero que un simple cambio de nombre no alcanzaría si no venía acompañado de un considerable aumento presupuestal.

Nuestros temores se han hecho realidad. Hasta el momento el Gobierno sólo está pintando la fachada del sistema de salud en ruinas, sin hacer cambios profundos. Ante el desplome del gasto real en salud y la menor inversión, difícilmente se logrará conseguir el sistema universal de salud que manda la Constitución y que necesita la población entera de este país.

^[1] Informe Trimestral del Fondo de Salud para el Bienestar 1T 2022. Recuperado de: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/720098/M7B_1T_2022.pdf

^[2] Informe al primer trimestre de 2022 del IMSS. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_1erTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

^[3] Cuenta Pública 2021. IMSS. Recuperado de: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/MAT_Print.50GYR.02.02.pdf

^[4] Informe del Cuarto Trimestre de 2021 del IMSS. Recuperado de : http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2021/2021_4toTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

De andrajos a harapos, del Insabi a IMSS-Bienestar: febrero de 2022

Escrito por México Evalúa en mayo 13, 2022. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Mensuales.

El Gobierno quiere reemplazar un sistema de seguridad social ruinoso por otro hecho de despojos. El Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) –antes Seguro Popular– no ha cumplido su misión de garantizar el acceso universal a la salud, como evidencian los indicadores de gasto y operación del programa. Aunado a esto, el Gobierno federal anunció que pretende que el IMSS-Bienestar asuma tal responsabilidad, pero al igual que su predecesor este programa no la tiene fácil, pues sus capacidades son mínimas, más que insuficientes, debido a años de estancamiento presupuestal en el sector.

En 2021 el gasto en subsidios del Insabi –que es como se clasifica el apoyo directo a los servicios de salud– fue de sólo 50.8 mmdp, 28% (19 mmdp) menos que el promedio de 2013 a 2018. A la par de la reducción de gasto, el Instituto sólo dio 68.8 millones de consultas médicas; 20.8 millones de consultas menos que el promedio del sexenio pasado.

IMSS-Bienestar tampoco arroja los mejores resultados. En 2021 gastó 14.3 mmdp, 0.2% (27 mdp) menos que en 2020 y sólo 6% (780 mdp) más que el promedio de 2013 a 2018. Las consultas auspiciadas por este programa en 2021 fueron sólo 15.9 millones, 26% (5.4 millones) menos que las promediadas durante el sexenio de Peña Nieto. El ligero incremento presupuestal no ha logrado detener la caída en los servicios médicos.

De igual forma, la infraestructura hospitalaria del IMSS-Bienestar ha estado estancada en los últimos años, y presenta caídas en insumos médicos como camas e incubadoras. Encima de esto, la institución sólo tiene presencia en el 54% de los municipios del país y en 19 estados. Falta un plan detallado de cómo se piensa federalizar este programa.

Para 2022 se aprobó un presupuesto de 23.6 mmdp para el IMSS-Bienestar, 74% (10 mmdp) más que en 2021. Al parecer, el Gobierno ya planeaba realizar la transición entre sistemas de salud desde el año pasado. No obstante, a pesar de este incremento en el corto plazo, difícilmente se podrán subsanar las carencias en infraestructura, equipamiento y capital humano que se vienen arrastrando. Veamos.

Recuperar consultas: misión casi imposible

El mejor año en cuanto a consultas médicas otorgadas, tanto para la población con seguridad social como para la desprovista de ella, fue 2014. Los derechohabientes de sistemas de salud formales como el IMSS, ISSSTE, Pemex, Sedena, Semar y hospitales estatales recibieron 172.3 millones de consultas, 6% (10.5 millones) más que en 2021. Por su parte, las personas sin seguridad social formal atendidos por la Secretaría de Salud, Seguro Popular, IMSS-Bienestar y hospitales universitarios recibieron en ese año 159 millones de consultas, 39% (62 millones) más que en 2021.

En efecto, la salud de todos los mexicanos está peor atendida hoy que en el sexenio pasado, pero las personas sin protección social formal han sido las más afectadas.

El desplome de la protección de las personas sin seguridad social se debe al abandono del IMSS-Bienestar e Insabi/Seguro Popular. En 2021 el IMSS-Bienestar otorgó 23% (4.7 millones) menos consultas que en 2014 y el Insabi otorgó 77% (74.6 millones) menos que ese año. La atención de la Secretaría de Salud no asociada al Insabi alivió en parte esta caída, al otorgar 43% (17.8 millones) de consultas más que en 2014.

Si analizamos las consultas por el número de habitantes (que no para de crecer, mientras que las consultas caen) la realidad es mucho peor. En 2014 se otorgaron 81 consultas en el Seguro Popular por cada 100 habitantes, pero en 2021 se otorgaron sólo 17. En el mismo periodo, el IMSS-Bienestar pasó de dar 17 consultas a sólo 12, y para el total de la población sin seguridad social cayó de 133 a 75 consultas por cada 100 habitantes, el segundo peor nivel registrado, a excepción de 2020.

El punto es que los dos sistemas que están en la mesa de la arena pública el día de hoy vienen de más a menos, por lo que es difícil pensar en una transición que beneficie a los mexicanos en el corto plazo. Si desapareciera de tajo el Insabi, el IMSS-Bienestar tendría que otorgar 38.9 millones de consultas tan sólo para mantener la atención de las personas sin seguridad social en 2021, es decir, 142% (22.5 millones) más de las que otorgó el año pasado o 50% (12.9 millones) más que en 2017, su mejor año de atención.

Ahora, si se pensara en recuperar las consultas del mejor año de atención –2014– el IMSS-Bienestar tendría que otorgar 100.6 millones de consultas, que equivale a 5.3 veces más de las otorgadas en 2021 o cuatro veces su máximo histórico. Será muy difícil mantener las consultas logradas en 2021 si desaparece el Insabi, y parece casi imposible recuperar la atención del sexenio pasado, dado el estado actual de los institutos de salud.

Infraestructura en el olvido

Desde el inicio del actual sexenio proyectos como trenes, aeropuertos o refinerías han sido prioridad política; la salud, no. En 2021 la inversión física en salud fue de 15.9 mmdp, 42% (11.3 mmdp) por debajo que la alcanzada en 2011, año en que se registró el monto más alto en este rubro. Si se analiza esto en términos per cápita, en 2011 el Gobierno dedicaba 236 pesos para infraestructura en salud, pero para 2021 se dedicaron sólo 122 pesos. En 2019, previo a la pandemia, se dedicaron sólo 90 pesos.

La menor inversión ha generado incluso una pérdida de unidades de consulta médicas, como centros de salud, clínicas, unidades móviles o unidades de medicina familiar. En 2021, todas las instituciones de salud, tanto para la población asegurada como no asegurada, contaron con 20,285 unidades médicas, 5% (1,009) unidades menos que el máximo alcanzado en 2017. En el caso de hospitales generales, regionales o de especialidad no hubo una contracción, al contario: se registraron 1,512, un aumento de 10% (134 hospitales). Gran parte de este aumento se debió a la reciente conversión de unidades médicas a hospitales ante la pandemia por covid-19.

Sin embargo, la infraestructura hospitalaria del IMSS-Bienestar no mejoró durante la pandemia. Se ha mantenido en 80 hospitales desde 2014. El número de unidades de consulta cayó a 3,987, un 6% (248 unidades) menos frente al máximo de 2017. Por otro lado, los hospitales exclusivos del IMSS llegaron a 277 en 2021, 4% (11) más que en 2017 y las unidades de hospitalización fueron 1,167, 2% (22) más. Como se puede ver el IMSS-Bienestar registra más unidades de consulta que el IMSS, pero menos hospitales. Es decir, la mayoría de las unidades del IMSS son también del IMSS-Bienestar y atienden a personas sin seguridad social, pero la mayoría de los hospitales son exclusivos de la población con seguridad social formal.

En el caso de la SSA los hospitales en 2021 llegaron a 824, 10% (72) más frente al máximo de 2017, pero las unidades médicas cayeron en 5% (718 unidades), a 13,680. En este caso, hay que notar que tanto en hospitales como en clínicas, la SSA tiene más infraestructura que el IMSS-Bienestar y el IMSS juntos^[1].

El estancamiento o la caída de las unidades médicas se relaciona con la baja inversión en ambas instituciones. El mejor año de inversión de la SSA fue en 2010, con 32 mmdp o 281 pesos por persona. En 2021 se invirtieron sólo 88 pesos por persona o 11.4 mmdp. Para el IMSS, su mejor año de inversión fue en 2011, con 12.4 mmdp o 107 pesos por persona, pero en 2021 la inversión cayó a 3.5 mmdp o sólo 27 pesos por persona.

Revertir el abandono de la inversión pública en salud será una tarea de años: una mejora en el presupuesto de 2022 no basta. Aunque en 2020 hubo un pico en la inversión por el covid-19, con el que se logró impulsar la capacidad hospitalaria, hay un menor número en el resto de unidades médicas, las cuales generalmente se encuentran en los sitios más apartados y atienden a las personas más vulnerables.

Insumos y personal: no dan las cuentas

Desde finales del sexenio pasado, en 2018, los principales indicadores de insumos médicos y de personal han tenido ligeros incrementos, aunque en distinta proporción para cada sistema de salud. En pocas palabras, la Secretaría de Salud ha sido la más beneficiada, mientras que el IMSS-Bienestar ha visto mejoras minúsculas. Sin embargo, el principal cuestionamiento es que la SSA tiene más camas, consultorios, quirófanos y médicos que todo el IMSS-Bienestar y el IMSS juntos, por lo que se ve difícil una transición entre los dos sistemas.

Una posible explicación de la diferencia de capacidades de la Secretaría de Salud e IMSS es que la información de la SSA contiene no sólo aquellos centros de salud federales, sino también de las Secretarías de Salud estatales. Es posible que la mejora en los indicadores y la gran diferencia de infraestructura se deba al esfuerzo y tamaño de las unidades estatales, pero esto no es posible saberlo, ya que los datos no se presentan desagregados. En cualquier caso, el Insabi funciona tanto en centros de la SSA federal como estatal.

El primer insumo médico que se encuentra estancado son las camas censables, aquéllas destinadas a la hospitalización. La Secretaría de Salud (federal y estatal) llegó en 2021 a 42.2 mil unidades, un aumento de 8% (3.1 mil) respecto a 2018. Por su parte, el IMSS-Bienestar llegó a 2.8 mil camas, un aumento de 9%, pero que equivale sólo a 221 unidades más. Es decir, la SSA tiene 15 veces más camas que el IMSS-Bienestar. Incluso utilizando todas las camas exclusivas del IMSS (34.4 mil), no se podrían igualar los números de la SSA.

En el caso de consultorios, la Secretaría de Salud cerró 2021 con 42.2 mil, 3% (1.2 mil) más que en 2018, mientras que el IMSS-Bienestar cerró en 5.9 mil, 10% (543) más que en 2018. Esto quiere decir que la SSA tiene siete veces más consultorios y ni sumando los 19.3 mil consultorios del IMSS se igualaría la cifra.

Respecto a los quirófanos, la SSA cerró 2021 con 1,932 unidades, 3% (55) más que en 2018, mientras que el IMSS-Bienestar tuvo 90, sólo un quirófano más que en 2018. De igual forma, sumando los 1,364 quirófanos del IMSS no se igualaría la cifra del sistema SSA federal y estatal.

Finalmente, se estima que la SSA cerró 2021 con 114 mil médicos, 6.3% (6.7 mil médicos) más que 2018. Por su parte, el IMSS-Bienestar cerró con 6.3 mil médicos, una caída de 9,9% (693). Ni sumando los 85.6 mil médicos exclusivos del IMSS se podría igualar la cantidad de personal de la SSA.

Es urgente que el Gobierno aclare el plan de transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar tanto en infraestructura hospitalaria, insumos y personal, porque las cuentas simplemente no dan. Es improbable que el IMSS aporte más infraestructura al IMSS-Bienestar, ya que ésta ya está saturada y, como hemos expuesto, no sería suficiente para igualar los números de la Secretaría de Salud. Lo más probable es que el IMSS-Bienestar ahora administre los centros de la SSA, con lo cual se seguirán enfrentando las actuales limitaciones del sistema actual del Insabi.

Reglas de operación menos precisas

El 24 de diciembre de 2021 se publicaron las nuevas Reglas de Operación (ROP) para el programa IMSS-Bienestar de 2022. De 2018 a 2021 no habían sufrido ningún cambio sustancial, pero para este año la modificación es notoria. De nuevo, se nota que el Gobierno ya tenía en mente una reforma al sistema de salud de las personas sin protección social. ¿El principal cambio? La ambigüedad con la que se redactó el catálogo de servicios otorgados a la población.

En 2022 en la atención ambulatoria se contemplan cinco conceptos^[2]: consulta de medicina general, atención a urgencias básicas, medicina preventiva, atención a la salud mental y atención a enfermería. Por su parte, en la atención hospitalaria se contemplan 11 conceptos, como consulta externa de medicina familiar, consulta externa de especialidades, atención a urgencias, hospitalización, intervenciones quirúrgicas, medicina preventiva, entre otras. Ha de notarse la ambigüedad de la descripción de servicios otorgados, en especial si se compara a las ROP pasadas.

Anteriormente, para la atención ambulatoria se contemplaban 19 conceptos^[3], tan específicos como control prenatal a embarazadas de bajo y alto riesgo y vigilancia del puerperio; atención a enfermedades crónicas (diabetes e hipertensión); entrega gratuita de medicamentos asociados a las intervenciones en salud, entre otras. Además, para la atención hospitalaria se contemplaban 17 conceptos como atención de parto y puerperio; hospitalización pediátrica y adultos (medicina interna, cirugía general y gineco-obstetricia); servicios auxiliares de diagnóstico (Laboratorio, Rayos «X» y ultrasonido), entre otras.

Algunos podrán pensar que la ambigüedad significa que el IMSS-Bienestar ahora abarcará muchos más servicios que antes no estaban especificados. Sin embargo, el riesgo es que sin un cuadro específico de beneficios ante el incumplimiento de la autoridad, las personas tendrán menos bases para demandar legalmente la atención del IMSS-Bienestar. Al dejarlo todo nebuloso la rendición de cuentas es más laxa. No hay promesa más fácil que la que no es precisa.

La desprotección en el sistema actual

A partir de la Encuesta Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) 2020 del Inegi, es posible entender que el Insabi no garantiza la protección social de las familias. Las personas que sólo tienen este tipo de protección en salud se ven obligados a recurrir a médicos privados y a gastar más de su ingreso que las personas más favorecidas.

De la población total que declaró estar inscrita al Insabi en 2020 (98 mil), el 63.9% respondió haber tenido problemas de salud y buscar atención médica. Sin embargo, la mayoría utilizaron consultorios privados (en el 31.18% de los casos) y consultorios privados de farmacias (en el 16.38% de los casos). Sólo 2.1% recurrió al Insabi.

Por su parte, los encuestados que declararon estar inscritos al IMSS (114,737), el 67.97% reportaron haber tenido problemas de salud durante el periodo de la encuesta y buscar atención médica. La gran diferencia es que la mayoría buscó atenderse en el IMSS; aprovecharon este servicio en un 46.26%, y un 28.55% acudió a consultorios privados. Es decir, las personas con seguridad social formal confiaron más en el IMSS y tuvieron que recurrir en menor medida a los médicos privados. Además, las personas que tenían acceso a ambos servicios, sólo el 0.12% prefirió atenderse en el Insabi.

Asimismo, la ENIGH permite observar que las personas de los deciles más pobres gastan más en salud en proporción a su ingreso, situación que se vio agravada con la pandemia. En 2018 el 10% más pobre del país gastó^[4] 5.05% de su ingreso, pero para 2020 gastó en total 6.77%. En contraparte, el 10% más rico gastó 3.22% de su ingreso en 2018 y para 2020 un 3.83%. Como se ve, la falta de un sistema de salud universal hizo que durante la pandemia el gasto como proporción a los ingresos aumentara más para la gente de menos recursos, profundizando el ciclo vicioso de la pobreza.

El febrero se agravó el abandono del Insabi

Para enero de 2022 detectamos una caída descomunal en el gasto del Insabi, que se correspondía con el desplome de consultas del instituto. No fue un tropiezo de inicio de año: la caída en el gasto del instituto encargado de proteger a la población más vulnerable sigue en el suelo.

Al mes de febrero el gasto del Insabi fue de 1.7 mmdp, 75% (5.2 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021 y el menor monto registrado. Además, el instituto ha dejado de gastar 91% (18.3 mmdp) de recursos que tenía calendarizados para el segundo mes del año.

Lo anterior ha ocasionado que sólo se otorguen 2.3 millones de consultas, 21% (632 mil) menos que en el mismo periodo de 2021 u 80% (9.6 millones) menos que en 2018, antes de que desapareciera el Seguro Popular.

Este menor gasto sigue afectando principalmente a las personas más desfavorecidas: la gente con enfermedades crónico-degenerativas, mujeres y adultos mayores.

Se realizaron 550 mil consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas, 32% (258 mil) menos que en 2021 o 74% (1.5 millones ) menos que en 2018. Asimismo, las consultas para mujeres se redujeron en 22% (483 mil) frente a 2021 o 79% (6.4 millones) respecto a 2018.

Los retos inmediatos del ‘plan oficial’

El plan del Gobierno, en el sentido de federalizar la salud pública a partir del modelo del IMSS-Bienestar debe contestar una larga serie de preguntas.

Necesitamos saber cómo se involucrará a los 13 estados que actualmente no forman parte del programa. Es improbable que más unidades hospitalarias del IMSS pasen a formar parte del IMSS-Bienestar, debido a la ya saturada red del instituto. Lo más probable, como dijimos, es que el IMSS-Bienestar administre ahora la infraestructura del Insabi, es decir, de la Secretaría de Salud de la Federación y de los estados.

En este último escenario, la administración del sistema de salud, a través de un programa con Reglas de Operación (ROP) probadas, sí podría ser capaz de mejorar la gobernanza de los hospitales en México, pero no bastará cambiar de marca o pintar la fachada para garantizar los derechos de los ciudadanos. Por eso nos preocupa tanto la modificación de las ROP de este programa, que resultó en estatutos menos precisos.

Será necesario una gran inversión en el sector que revierta los años de estancamiento en la infraestructura e insumos hospitalarios, al igual que una mejora en gestión médica para contrarrestar la menor atención que se ha venido otorgando tanto para la población asegurada –IMSS, ISSSTE, etc– como para la población no asegurada en el Insabi o IMSS-Bienestar. Esto es una bomba de tiempo: las cifras de 2022 nos muestran que el desplome de la atención médica no para de agravarse.

^[1] Cuando se habla de la infraestructura del IMSS se refiere a aquella que es exclusiva de la población con seguridad social inscrita al instituto. Los derechohabientes del IMSS también pueden acceder a las clínicas y hospitales del IMSS-Bienestar pero no viceversa.

^[2] Reglas de Operación IMSS Bienestar 2022: https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5639354&fecha=24/12/2021

^[3] Reglas de Operación IMSS-Bienestar 2021: https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5609040&fecha=28/12/2020

^[4] Considera gasto monetario y no monetario como transferencias, regalos y autoconsumo de bienes y servicios

Se desploman gasto y consultas: enero 2022

Escrito por México Evalúa en marzo 23, 2022. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Mensuales.

Es la muerte prematura del Insabi. Aunque se quiera disimular con el nuevo impulso al programa IMSS Bienestar para atender a personas sin seguridad social, el Insabi es un fracaso rotundo y el Gobierno debe rendir cuentas sobre lo que ha sucedido. La garantía del derecho a la salud de las personas más pobres en México es peor ahora que hace tres años. Desde que se sustituyó al Seguro Popular (SP) por el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), el presupuesto efectivamente gastado en atender a la población no deja de caer, al igual que las consultas médicas.

Tan es así que la situación que se observa a enero de 2022 bien puede lucir como la antesala del cierre del programa: el gasto total del Insabi fue de sólo 34 millones de pesos (mdp), una caída de 94% (544 mdp) frente a enero de 2021 o de 99% (3,486 mdp) frente a enero de 2019, cuando todavía existía el Seguro Popular.

Si bien a inicios de 2022 se tenían presupuestados 6.6 mil millones de pesos (mmdp) para el Insabi, el subejercicio de recursos fue casi total. ¿Cómo es posible? Puede deberse a una transferencia anticipada de recursos del Insabi hacia el IMSS-Bienestar, el cual se hará cargo, a partir de abril de 2022, de las personas sin seguridad social en algunos estados. Esto puede explicar el casi nulo gasto en enero, pero no lo justifica: de ser correcta esta hipótesis se habrían transferido recursos al IMSS antes de que éste se hiciera cargo de las obligaciones del Insabi.

A la par del menor gasto, las consultas médicas del Insabi –que atiende a las personas más vulnerables del país– sufrieron otro descalabro en enero. La atención total fue de 996 mil consultas, una caída de 30% (431 mil consultas) menos que en enero de 2021 u 83% (4.7 millones de consultas) menos que en enero de 2019.

Todo indica que 2022 será incluso más trágico que 2021 en materia de atención a la salud de la gente más pobre. Hay que recordar que en2021 el gasto total del Insabi, sin contabilizar aportaciones a fideicomisos, fue de 59.1 mmdp, 4% (2.2 mmdp) menor al de 2019, cuando existía el Seguro Popular,mientras que las consultas totales cerraron en 20.8 millones (45.6 millones de consultas) menos que en 2019. Asimismo, el gasto en subsidios –que es como se clasifica el apoyo directo a las servicios de salud del Insabi– fue de 50.8 mmdp, 29% (21 mmdp) menos que el promedio de 2012 a 2018.

Sufre la población más vulnerable: pacientes crónicos, mujeres y ancianos

El desplome de las consultas médicas del Insabi, causado por los recortes presupuestales, ha impactado principalmente en la vida de las personas más vulnerables, de los ya desprotegidos por no tener acceso formal a la salud como IMSS o ISSSTE. Nos referimos a personas que luchan contra enfermedades crónico-degenerativas, adultos mayores y mujeres.

En enero de 2022 las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas –como cáncer, diabetes y VIH/sida– fue de sólo 229 mil, una caída de 41% (159 mil consultas) frente a enero de 2021 o de 78% (828 mil consultas) frente a enero de 2019. La reducción de este tipo de atención implica un mayor riesgo de muerte; se pone en juego la vida de los pacientes y, desde luego, también se traduce en mayor empobrecimiento de la gente, que de por sí enfrenta enfermedades altamente costosas en su tratamiento.

Frente a 2021 también llama la atención una caída de 46% (39 mil consultas) en planificación familiar y 43% (148 mil consultas) en los pacientes sanos que asisten a revisión. Por el contrario, hay una leve recuperación de 2% (3.6 mil consultas) en atención a enfermedades transmisibles y 26% (12.1 mil consultas) para salud bucal, aunque ambas se mantienen por debajo de sus niveles de 2019.

Por otra parte, las mujeres han sido las más afectadas con el menor presupuesto del Insabi. En enero de 2022 recibieron 705 mil consultas, 31% (318 mil) menos que en enero de 2021 u 82% (3.1 millones) menos que en 2019. Los hombres en enero de 2022 recibieron 292 mil consultas, 28% (113 mil) menos que en enero de 2021 u 84% (1.5 millones) menos que en enero de 2019.

Finalmente, si analizamos el rango de edad, los adultos mayores han sido los más perjudicados. Hay más pensiones para adultos mayores, pero menos atención médica. En enero las consultas a mujeres con más de 60 años presentan una reducción de 36% (69 mil consultas) en comparación con 2021, y para los hombres mayores son 37% (39 mil consultas) menos.

No obstante, si la comparación es con enero de 2019, los más jóvenes son los más afectados. Las consultas para niñas de un año muestran una contracción del 91% (78 mil consultas), y de 90% (79 mil consultas) para los niños de esa edad.

Gasto en salud, sin cambio estructural

A inicios de año el gasto funcional en salud no presenta un cambio estructural significativo: aunque sí hubo un incremento en el gasto total, con la información disponible no es posible saber exactamente en qué se ha gastado. Lo que sí sabemos es que este incremento no es resultado de un mayor gasto en remuneraciones a los trabajadores del sector salud, subsidios o inversión física, ya que ésta última fue prácticamente inexistente en enero de este año.

En enero de 2022, el gasto funcional en salud fue de 50.9 mmdp, un aumento de 27% (10.7 mmdp), frente a enero de 2021, con lo que se consiguió la mejor cifra para un inicio de año desde enero del 2012. No obstante, el incremento se dio principalmente en “otros gastos de operación”^[1], rubro que acumuló 11.8 mmdp, 259% (8.5 mmdp) más que en 2021: su mayor monto desde 2012.

Los servicios personales acumularon 34.7 mmdp, 7% (2.3 mmdp) más que en 2021, pero un monto similar a lo reportado en 2017. Los subsidios y transferencias –que reflejan el apoyo a las personas más desfavorecidas– acumuló 6 mmdp en enero de 2022, un aumento del 5% (300 mdp) frente a 2021, pero quedó por debajo de lo observado en 2015 y en 2019: 3 a 6 mmdp menos, respectivamente. Finalmente, la inversión física en salud fue de sólo 171 millones de pesos, el menor monto que se tiene registro para un inicio de año, salvo para 2021.

Gasto por institución, estancado

El gasto de las instituciones dedicadas a otorgar servicios de salud no tuvo cambios significativos. La Secretaría de Salud, el ISSSTE y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) se mantuvieron por debajo de los niveles vistos en años previos.

La excepción fue el IMSS, quien en enero gastó 35.4 mmdp, 40% (10 mmdp) más que en 2021, y registró el mayor nivel para un inicio de año desde 2012. El mayor gasto frente a 2021 se dio a causa de un aumento de 195% (7.2 mmdp) en “otros gastos de operación” y de 15% (3.1 mmdp) en servicios personales. Con todo, el gasto en inversión física fue de sólo 13 millones de pesos, muy lejos de los niveles superiores a mil millones que se alcanzaron entre 2009 y 2013 para un mes de enero.

El incremento, como hemos adelantado, podría deberse a una transferencia anticipada de recursos del Insabi al IMSS-Bienestar, el cual, según se anunció, a partir de abril se hará cargo de atender a las personas sin seguridad social. El caso es que para el periodo el IMSS tenía programados 19.3 mmdp, pero acabó gastando 83% (16 mmdp) más. Esto se explica principalmente por 45% (7.5 mmdp) más gasto en servicios personales y 267% (7.8 mmdp) más de “otros gastos de operación” frente al programa.

Sin embargo, los subsidios –que es como clasifica el Insabi el gasto para el apoyo a las personas sin seguridad– fue de sólo 900 mil pesos, sin cambios respecto al programa. Es decir, sí se transfirieron recursos del Insabi al IMSS, pero esto no se reflejó en una mayor atención a gente sin seguridad, social sino en el fortalecimiento de su gasto de operación.

Final y principio del Insabi

Enero de 2022 parece marcar el final del Insabi. Una muerte por enfermedad crónica que acarreaba desde su nacimiento. La creación del instituto y la desaparición del Seguro Popular prometía por fin garantizar el acceso universal, gratuito y de calidad a los servicios de salud en México. Sólo fueron falsas esperanzas.

Desde un inicio el Insabi fue dotado con menos presupuesto efectivo para atender a la población, lo cual se reflejó en cada vez menos consultas médicas para los beneficiarios de este programa. En enero, el gasto y la atención fueron insignificantes frente a lo que se lograba con el Seguro Popular.

Ahora, la promesa es que el IMSS, a través del IMSS-Bienestar, se haga cargo de atender a las personas sin seguridad social. Si bien el IMSS tiene más experiencia para tratar a la población, habrá que ver qué tan rápida y acertada es la transición, además de comprobar si efectivamente se incrementan los recursos para atención médica. Sin un mayor presupuesto, el IMSS-Bienestar estará destinado al mismo fracaso del Insabi.

^[1] En los informes mensuales Hacienda reporta los capítulos de Materiales y Suministros; y servicios generales como “Otros gastos de operación” sin mayor desagregación lo cual evita su análisis.