Skip to main content

Hacia la privatización de facto de la atención a la salud: 2T 2023

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El daño por el desmantelamiento del Seguro Popular ya es innegable: en 2022 el número de personas sin acceso a servicios de salud llegó a 50 millones, orillando a más gente a recurrir a servicios médicos privados, a merced de los gastos catastróficos. En lo que llevamos de 2023 no hay indicios de mejoría, pues el gasto destinado a atender a las personas sin seguridad social sigue en picada, así como los indicadores de atención.

A través de la Encuesta Nacional Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) 2022, publicada a finales de julio de este año, detectamos que los efectos de la pandemia en la atención a la salud no se solventaron al finalizar la emergencia sanitaria, sino que se agravaron. En 2018, 20 millones de personas carecieron de acceso a servicios de salud (16.2% del total), cifra que aumentó a 35.6 millones (28.2% del total) en 2020, durante la pandemia. Pues bien, en 2022 tal la carencia llegó a los 50.3 millones (39.1% del total).

El dato colateral: en 2022, el 59.9% de las personas que recurrieron a atención médica lo hicieron en el sector privado, 13.3 puntos porcentuales más que en 2018. Esto representa una privatización de facto de la atención a salud, la cual ha impactado particularmente a la población más marginada, que ahora dedica el 4.2% de su ingreso a obtener servicios de salud, 1.3 puntos más que en 2018.

Ya en nuestro análisis anual en salud de 2022 detectamos que el gasto real del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) fue 15% (12.8 mmdp) inferior al del promedio del sexenio pasado, cuando existía el Seguro Popular. Además, identificamos que el gasto orientado a la atención de enfermedades catastróficas (en particular, al tratamiento de la mayoría de los cánceres y otras enfermedades) se desplomó en más de 90%. Finalmente, evidenciamos que las consultas otorgadas por medio de este instituto se desplomaron 75% (54.7 millones), en relación con 2018. 

Sin duda, el desmantelamiento del Seguro Popular y la transición fallida hacia el Insabi ha sido la principal causa del colapso en los indicadores de acceso a la salud reportados por la ENIGH. Hacia 2023 no se ve cómo pueda haber una mejoría, ya que el gasto del Insabi al 2T se contrajo en 36% (20.7 mmdp) frente a 2018, y el IMSS-Bienestar no compensó esta caída.

Los efectos del desmantelamiento

La transición del Seguro Popular al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) no fue sólo un cambio de imagen. Supuso la eliminación del sistema de afiliación, el Catálogo Universal de Servicios de Salud (para sustituirlo por un sistema de gratuidad completa) y la eliminación del financiamiento per cápita del sistema. Todo esto lo detallamos en “El ocaso del Fonsabi”. 

Ya superada la pandemia, los datos demuestran que tal transición provocó un retroceso en la atención a salud en México. En 2022, el número de personas sin acceso a servicios de salud llegó a 50.3 millones (39.1% de la población), un incremento de 151% (o 30.3 millones) frente a 2018.

El Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) considera que la carencia de acceso a la salud sucede cuando una persona no cuenta con adscripción a servicios médicos de alguna institución pública o privada. En su metodología el Coneval analiza tres parámetros para determinar si una persona carece de acceso a la salud.

  • Se distingue a las personas según su tipo de ocupación (formal e informal); identifica si es un trabajador subordinado o independiente y determina si tiene prestación médica de algún tipo por esta situación laboral.
  • Considera a las personas que cuentan con acceso a la salud por relación directa con jefe del hogar o cónyuge.
  • Considera a las personas que cuentan con adscripción a servicios de salud pública al realizar el pago de sus cuotas de manera individual, al pertenecer a centros educativos con cobertura en salud de alguna entidad pública o al contar con seguro privado.

En México Evalúa replicamos esta metodología[1] e inferimos que en 2018 20 millones de personas carecieron de acceso a servicios de salud (16.2% del total de la población), cifra que aumentó a 35.6 millones (28.2% del total) en 2020 durante la pandemia, y que incluso aumentó en 2022 a 50.3 millones (39.1% del total). Lo anterior implica un gran retroceso en la provisión del derecho humano a la salud.

La principal explicación para el incremento de este dato de pobreza es que cada vez más personas reportaron no tener acceso a servicios de salud del Insabi, a pesar de que, en teoría, este instituto cubría a todas las personas sin seguridad social. En 2018, cuando existía el Seguro Popular, el 42% de la población (52.1 millones de personas) reportó tener afiliación a esta dependencia. No obstante, en 2020, ya con el Insabi, sólo 26.9% (34.0 millones) de la población reportó tener afiliación o acceso a este instituto, y para 2022 lo hizo sólo el 13.1% (16.8 millones).

¿A qué puede deberse que cada vez más personas reporten no tener acceso a este instituto? Con el Seguro Popular las personas debían afiliarse, y se les daba una póliza con la que se les comunicaba la lista de padecimientos cubiertos gratuitamente. Además, existían módulos de atención permanentes en los centros de salud, por medio de los cuales se mantenían informados los pacientes y se tramitaban procedimientos para acceder a la atención del Fondo de Seguros Catastróficos. Por el contrario, el Insabi, aunque en teoría cubriría a todas las personas sin necesidad de registro, en la práctica nunca publicó un cuadro de beneficios, como sí existía con el Seguro Popular. Es posible que esta falta de información limitara la conciencia sobre los derechos de los usuarios y la apropiación de este servicio.

No obstante, hay un hecho incontrovertible: la reducción en más de 70% de las consultas por parte del Insabi, frente al cierre del sexenio anterior. O sea, si bien en teoría las personas contaban con el derecho a ser atendidas en los centros de la Secretaría de Salud mediante el Insabi, en la práctica esta atención se redujo, y eso provocó que las personas manifestaran que no contaban con este servicio (y que, a fin de cuentas, tal derecho se rebajara).

El achicamiento del acceso a la salud también se manifiesta en la proporción de personas que han tenido que recurrir a servicios de salud privados. Mientras que en 2018 el 46% de las personas que buscaron atención en salud recurrieron a servicios privados, en 2020 esa proporción alcanzó el 58.1%, y para 2022 se incrementó aún más, a 59.9%. Lo que contemplamos, hay que decirlo, es un proceso imparable de privatización de facto de los servicios de salud.

Las principales instancias privadas a las que recurren las personas cuando tienen asuntos de salud son los hospitales y los consultorios de las farmacias. Mientras que en 2018 el 28.6% de las personas en dichas circunstancias recurrieron a hospitales privados, para 2022 esta proporción se incrementó a 35.6%. Por otro lado, mientras que en 2018 el 15.7% de las personas recurrió a los servicios ofrecidos en consultorios de farmacias, en 2022 lo hizo el 22%.

El otro lado de la moneda es la contracción de los servicios de salud pública. En 2018 el 15% de las personas se atendía en los centros de la Secretaría de Salud, pero esa proporción cayó al 9% en 2022. Dicho de otra forma, la protección efectiva del Insabi –que tiene la misión de garantizar el acceso gratuito a los centros de la SSA– sufrió un grave retroceso en los cuatro primeros años del sexenio. El problema no sólo es del Insabi. Hay que notar que en 2018 el 23% de la población se atendía en el IMSS, pero en 2022 sólo se atendió allí el 20.6%. Algo similar ocurrió con el ISSSTE, pues en 2018 el 4.5% se atendió en esta institución, y para el 2022 lo hizo el 4%. Vaya, incluso la atención en los hospitales de Pemex y de la Marina sufrió una caída, al pasar del 1% de la población atendida en 2018 a 0.8% en 2022.

Como era de esperarse, el desembolso de recursos para la atención de la salud en los hogares se ha incrementado. En promedio, en 2022 los hogares gastaron 5,381 pesos anuales en salud, lo que supone un incremento de 31% (1,270 pesos) con respecto a 2018. Tal subida ha afectado particularmente a las personas más pobres del país.

En 2018, el primer decil de ingresos (el 10% de los hogares más pobres del país) gastó 1,285 pesos anuales en salud. Esta cifra se incrementó en 74% (957 pesos), a los 2,243 pesos para 2022. Ningún otro segmento de la población vio un incremento porcentual de tal magnitud. Como porcentaje de sus ingresos corrientes, en 2018 el primer decil gastaba 2.9% en salud, pero en 2022 ese porcentaje ascendió a 4.2%. No hay otro segmento de la población que gaste más en salud como porcentaje de su ingreso: es el más afectado por el desmantelamiento del Seguro Popular.

En comparación, el decil más rico de la población (el 10% de los hogares con mayores ingresos) gastaron en salud 17,418 pesos en 2022, un incremento de 32% (4,241 pesos) frente a 2018. Aunque en magnitud la diferencia es mucho más elevada, en porcentaje el cambio representa la mitad del sufrido por el primer decil. Además, hay que destacar que su gasto en salud sólo abarcó el 2.2% de su ingreso corriente, la mitad de la proporción observada en los hogares más pobres. Lo anterior evidencia que si bien las personas más ricas gastan más en salud en términos absolutos, las personas más pobres deben ‘sacrificar’ más de sus recursos disponibles para acceder a la atención médica.

Finalmente, los hogares más pobres han afrontado en mayor medida gastos catastróficos en salud; es decir, son los que han tenido que destinar más del 30% de sus ingresos disponibles para atender la enfermedad crónica de algún miembro o para financiar algún tratamiento complejo. A este tipo de gastos se les llama catastróficos, ya que pueden orillar a las familias a vender o a empeñar activos como su casa u otros bienes, lo que profundiza o perpetúa la pobreza.

En 2018, 677 mil hogares o 2% de la población incurrió en gastos catastróficos en promedio. Esta cifra aumentó a 3.7% (1.3 millones de hogares) en 2022, en el contexto de la pandemia, y tuvo una ligera mejora en 2022, con 2.7% o 1 millón de hogares.

En 2018, el 3.9% de los hogares pertenecientes al primer decil de ingresos incurrieron en gastos catastróficos, proporción que subió a 5.3% en 2020 y bajó a 4.6% en 2020[2]. En comparación, en 2018 el  1.8% de los hogares más ricos afrontaron este tipo de gastos, y en 2022 la proporción aumentó a 3%. Todo indica que el incremento persistente del número de hogares que han tenido que enfrentar gastos catastróficos, particularmente en el segmento más marginado de la población, está vinculado al desmantelamiento del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el cual daba cobertura a 66 padecimientos de alto costo como el cáncer, VIH/sida o cuidados intensivos neonatales.

Insabi e IMSS-Bienestar, sin capacidad de respuesta en 2023

La próxima medición del acceso a los servicios de salud, del tipo de lugar de atención de las personas o del gasto de bolsillo en atención médica se tendrá en 2025, cuando se publique la ENIGH 2024. De cualquier forma, no parece que vaya a haber una mejoría en estos indicadores, ya que el gasto de las instituciones enfocadas en atender a la población vulnerable sigue sin despegar, así como sus estadísticas de consultas médicas.

El 25 de abril de 2023 se aprobó en la Cámara de Diputados la desaparición del Insabi, el cual sería sustituido por el IMSS-Bienestar. El 29 de mayo de este año se publicó en el DOF[3] el decreto que estableció en los artículos transitorios un plazo de 180 días para que la Secretaría de Salud transfiera los servicios de salud al IMSS-Bienestar o a la Secretaría de Salud. Es decir, hacia finales de agosto de este año la extinción del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar deberá estar materializada. No obstante, algunos de los servicios del Insabi podrían quedar en la SSA.

Al término del segundo trimestre del año, en los últimos meses de vida del Insabi, se ha deteriorado el gasto en salud del instituto y el IMSS-Bienestar no ha compensado esta caída. De hecho, a junio de 2023 el gasto del Insabi fue de sólo 37 mmdp, un recorte de 18% (8.1 mmdp) frente al mismo periodo de 2022, o de 36% (20.7 mmdp) frente a 2018. Al analizar en particular el gasto de subsidios del Insabi –aquél enfocado a garantizar la gratuidad de los servicios de salud–, identificamos un monto de 23.8 mmdp, 21% (6.1 mmdp) menos que en 2022 o 43% (17.7 mmdp) menos que en 2018. Si el Insabi ya estaba convaleciente desde 2022, sus últimos momentos de 2023 han sido una agonía.  

Aunque está claro legalmente que el IMSS-Bienestar tomará la responsabilidad de atender a las personas sin seguridad social en agosto, en la práctica no se ha intentado ocupar el lugar que dejará el Insabi. Al 2T de 2023 el gasto del IMSS-Bienestar fue de 9.2 mmdp, una reducción de 3% (290 mdp) frente a 2022, y sólo 0.1% (115 mdp) superior a lo observado en 2018. En otras palabras, la nueva apuesta del Gobierno para atender la salud no ha tenido un respaldo presupuestal.

Así, el gasto enfocado en atender a las personas sin seguridad social –Insabi e IMSS-Bienestar– acumuló a junio de 2023 tan sólo 46.2 mmdp, 15.4% (8.4 mmdp) menos que en 2022 o 31% (20.7 mmdp) menos que en 2018. Se trata del peor monto gastado en la salud de las personas más vulnerables desde 2016, año a partir del cual hay datos trimestrales disponibles.

El recorte presupuestal del Insabi ha venido acompañado de un estancamiento de los indicadores de atención. Al mes de junio, el Insabi otorgó 9.9 millones de consultas, un incremento de 9% (782 mil) respecto del mismo periodo de 2022, pero 73% (27.5 millones) menos que en 2018. Aunque hay una ligera mejoría frente al año pasado, los indicadores de atención del Insabi, en sus últimos meses de vida, son muy desalentadores si se comparan con lo logrado por el Seguro Popular.

Por tipo de consulta, se destaca un incremento de 27% (376 mil) para enfermedades transmisibles, hasta llegar a las 1.7 millones en el primer semestre. Este dato se encuentra 64% (3.1 millones) por debajo de lo logrado en 2018. Asimismo, las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas llegaron a 2.4 millones, 20% (414 mil) más que en 2022, aunque 62% (4 millones) por debajo de 2018. La parte más negativa es que las consultas de previsión, o las enfocadas a gente sana, sufrieron un nuevo descalabro, y se colocaron en 1.6 millones, 18% (368 mil) menos que en 2022, u 85% (9.4 millones) menos que en 2018.

Estos indicadores muestran que la atención médica efectiva de las personas sin seguridad social por parte del Gobierno sigue deteriorándose. Se esperaría que el IMSS-Bienestar hubiera comenzado vigorosamente a llenar esos ‘huecos’ de atención… Lamentablemente, no hay datos expeditos disponibles, pero si nos fijamos en el estancamiento presupuestal, es difícil pensar que haya redoblado su nivel de atención.

Otra forma de analizar la atención médica es observar las consultas otorgadas por la Secretaría de Salud, en general. Estas estadísticas consideran las consultas que financia el Insabi, pero también aquéllas donde existe un cobro para la población, especialmente en los institutos de salud especializados[4]. Hay que recordar que la Ley de los Institutos Nacionales de Salud faculta en su artículo 54[5] a estos organismos para cobrar cuotas de recuperación, las cuales deben eximirse si el usuario carece de recursos o proviene de las zonas con mayor marginación. Por ejemplo, el Centro de Alta Especialidad de Chiapas reportó en 2021 ingresos por 25.1 mdp por cuotas de recuperación, según la ASF[6], y ese mismo año el Instituto Nacional de Perinatología obtuvo 10.5 mdp a través de cuotas[7].

Dicho lo anterior, en el periodo de enero a junio de 2023 los hospitales y centros de la SSA otorgaron 24.9 millones de consultas, 2% (377 mil) más que en 2022, pero 49% (24 millones) menos que en 2018. Por tipo de consulta, se destaca que la atención para la prevención, o para gente sana, cayó a 4.1 millones, 16% (811 mil) menos que en 2022 o 73% (11.4 mil) menos que en 2018. En el caso de las enfermedades crónico-degenerativas se otorgaron 5.6 millones de consultas en lo que va de 2023, 12% (580 mil) más que en 2022, pero 25% (1.8 millones) menos que en 2018.

Los datos de consultas de la Secretaría de Salud en su conjunto muestran que no sólo la atención financiada por el Insabi se colapsó; también lo hizo todo el sistema de centros e institutos. Una razón más del aumento de la carencia social en salud.

Finalmente, no se observa una recuperación franca de las consultas para atender el cáncer de la mujer. Este tipo de consultas son las únicas que están claramente identificadas en los sistemas informáticos de la SSA; por ello le damos especial seguimiento. De enero a junio de 2023 se otorgaron 76 mil consultas para atender el cáncer de mama, un incremento destacable de 40% (22 mil) frente a 2022. Sin embargo, la atención se mantuvo 59% (44 mil) por debajo del máximo alcanzado en 2016. Para tratar el cáncer cervicouterino se otorgaron 68 mil en el primer semestre del año, el mismo nivel que en 2022 o 60% (147 mil) menos que el máximo de 2016.

La recuperación de las consultas para atender el cáncer de mama es algo que hay que reconocer, sobre todo por el hecho de que el aumento se ha dado en las consultas de primera vez, las cuales tienen mayor potencial de detectar el cáncer a tiempo. Sin embargo, aún estamos lejos de los mejores niveles históricos. Falta mucho por recuperar.

Extinción de fondos

La amenaza de desfondar al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) se materializó al mes de junio de 2023. Como advertimos en nuestro análisis del gasto en salud del Paquete Económico 2023, en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) de 2023 se estableció la posibilidad de que la Secretaría de Hacienda instruyera al Insabi el traslado de su patrimonio a la Tesofe en la primera mitad del año. Tal potestad se ejerció ampliamente.

Si bien en el primer trimestre del año el Fonsabi recibió 7 mmdp en ingresos, en el segundo trimestre sufrió salidas por 46.6 mmdp, la tercera mayor del sexenio. Con este resultado el saldo de este fideicomiso cerró en 33.6 mmdp, 58% (46 mmdp) por debajo del trimestre anterior o 71% (82 mmdp) por debajo de lo observado al cierre del sexenio pasado. Otra forma de verlo es que el saldo de este fideicomiso cayó a su nivel más bajo desde marzo de 2010. Es decir, en 13 años el instrumento para garantizar la atención de enfermedades de alto costo de la población sin seguridad social no había tenido tal debilidad. ¿Se destinaron esos recursos a la salud? No es posible saberlo: se perdió su trazabilidad.

Sin embargo, todo indica que la salida de estos recursos NO se dio con el fin de capitalizar el fideicomiso del IMSS-Bienestar, que suplirá al Fonsabi. Al cierre del 2T de 2023 aún no se había registrado la conformación del fideicomiso del IMSS-Bienestar en el listado que publica la Secretaría de Hacienda. Tal parece que dicho fideicomiso fue creado a inicios de julio, pero, de nuevo, aún no se reporta en las cifras oficiales.

El 21 de julio, durante la instalación del Comité Técnico del Fondo de Salud para el Bienestar[8], el director general del IMSS, Zoé Robledo, señaló que 40 días después de publicado el decreto por el que se reformaron, adicionaron y derogaron diversas disposiciones de la Ley General de Salud, el IMSS-Bienestar sería el nuevo fideicomitente del Insabi. Dicho decreto fue publicado el 29 de mayo, por lo que la transferencia de fondos del Fonsabi el Fideicomiso IMSS-Bienestar debió haberse materializado en los primeros días de julio.

En otras palabras: el hecho de que el fideicomiso IMSS-Bienestar no se hubiera conformado al cierre del 2T de 2023, y de que el Fonsabi tuviera todavía recursos en esa fecha, significa que sus egresos no llegaron a su sustituto. Habrá que ver si el fideicomiso del IMSS-Bienestar recibe más o menos recursos en comparación con los que al cierre de junio estaban depositados en el Fonsabi. Si la cantidad es igual o menor, será un retroceso en materia de salud.

 

El estado de la función Salud

La situación del gasto general en salud no es muy diferente a la observada para el Insabi e IMSS-Bienestar. Al primer semestre el gasto funcional en salud alcanzó 306 mmdp, una caída de 7% (23.1 mmdp) frente al mismo periodo del año anterior, o 4% (13 mmdp) por debajo de lo logrado en 2018. Es decir, que el gasto conjunto en salud de dependencias como el IMSS, ISSSTE, Sedena, Marina, SSA e IMSS-Bienestar no sólo no ha crecido, sino que presenta un ligero retroceso frente al cierre del sexenio.

En lo que va del año el gasto funcional en salud ha sufrido un recorte de 37 mmdp u 11% de su gasto aprobado al periodo. Lo anterior ha provocado que el avance del presupuesto anual en salud se ubique en sólo 35% al primer semestre, el peor ritmo desde la crisis económica de 2009. Como explicamos en nuestro Erario al 2T de 2023, el retraso de ingresos frente al calendario y los recortes presupuestales son dos de los aspectos más críticos de las finanzas públicas en 2023.

 

En todas las dependencias se observan retrocesos importantes. La peor situación se encuentra en la Secretaría de Salud, la cual ejerció 61.2 mmdp, 14.3% (10.2 mmdp) menos que en 2022 o 27% (22.3 mmdp) menos que en 2018. Esta caída está impulsada por el abandono del Insabi, aunque hay otros programas exclusivos de la SSA que también han sufrido recortes, como veremos más adelante.

El gasto del ISSSTE, sin contar pensiones, fue de 47.5 mmdp, una caída de 3% (1.4 mmdp) frente a 2022 o de 2% (1 mmdp) frente a 2018. Por su parte, el IMSS acumuló un gasto de 157.7 mmdp (sin contar pensiones), lo que implica un recorte de 8% (13.7 mmdp) frente a 2022, aunque frente a 2018 está 15% (21 mmdp) por arriba. Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) transfirió a las entidades 59.6 mmdp, un ligero incremento de 0.1% (81 mdp), pero se ubicó por debajo de su máximo semestral de 60.5 mmdp, alcanzado en 2020.

Como adelantamos, la SSA ha sido la dependencia enfocada a salud con los peores recortes. Aparte de la reducción de 18% (8.1 mmdp) en el Insabi frente a 2022, otros programas han sufrido grandes recortes. Se destaca el programa de Salud Materna Sexual y Reproductiva, el cual ejerció sólo 108 mdp, una contracción de 86.8% (709 mmdp) frente a 2018 o de 92% (1.2 mmdp) frente a 2018. Asimismo, el programa de Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes ejerció sólo 13 mdp, un recorte de 89% (111 mdp) frente a 2022 o 98% (511 mdp) menos en comparación con 2018.

Otros programas también presentan reducciones, como el de Actividades de Apoyo Administrativo, con una caída de 3.7% (52 mdp); Prevención y Atención Contra las Adicciones, de 1% (8 mdp); Protección Contra Riesgos Sanitarios, de 5.2% (22 mdp), o el Programa de Vacunación, con un recorte de 77.8% (1.5 mmdp).

Por otra parte, los principales programas de atención médica del IMSS registran caídas frente a 2022, o frente a años precedentes. Se destaca que Atención a la Salud registró 129 mmdp, un recorte de 7.6% (10.6 mmdp) frente a 2022, aunque se mantuvo 27% (27.7 mmdp) por arriba de lo logrado en 2018. De igual forma, el programa de Atención a la Salud en el Trabajo tuvo una caída de 2.1% (12 mdp) frente a 2022, o de 10% (63 mdp) frente a 2018 al colocarse en 587 mdp.

Otros programas, además de recortes con respecto a años anteriores, sufrieron grandes retrasos frente al plan de gasto. Prevención y Control de Enfermedades acumuló 2.7 mmdp, un incremento de 21.9% (497 mdp) frente a 2022; sin embargo, se quedó corto en 22% (771 mdp) frente al programa. Asimismo, el Programa de Apoyo Administrativo erogó 22.3 mmdp en el primer semestre de 2023, 10% (2.5 mmdp) menos que en 2022, y se quedó 38% (13.5 mmdp) por debajo de lo aprobado al periodo. 

La situación es similar en los centros de salud dedicados a los empleados de gobierno y a las Fuerzas Armadas. El programa de Atención a la Salud del ISSSTE sumó 14.5 mmdp, un recorte de 0.3% (43 mdp) frente a 2022 o de 19% (3.3 mmdp) frente a 2018. Se destaca, por el contrario, un gasto de 6.2 mmdp en el Programa de Suministro de Claves de Medicamentos, 147% (3.7 mmdp) más que en 2022, aunque dicho monto se quedó 23% (1.8 mmdp) por debajo del programa.

Finalmente, el programa de Sanidad Militar de la Sedena gastó 3 mmdp al 2T de 2023, 14.7% (528 mdp) menos que en 2022 o 29% (1.2 mmdp) menos frente a 2018. El programa de Administración y Fomento de los Servicios de Salud, de la Semar, acumuló un gasto de 1.6 mmdp, 9.2% (139 mdp) más que en 2022 o 16% (223 mdp) por arriba de lo observado en 2018. Si bien se nota una mejoría en esta última institución, hay que destacar que el gasto de 2023 se quedó por debajo del máximo: 1.8 mmdp gastados en 2021 al primer semestre.

[1] Coneval. Medición de la pobreza. Recuperado de: https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Paginas/Programas_BD_2016-2020.aspx

[2] Para este cálculo se utilizó la metodología de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Recuperada de: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85626

[3] DOF. Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para regular el Sistema de Salud para el Bienestar. https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5690282&fecha=29/05/2023#gsc.tab=0

[4] Por ejemplo, en este convenio de prestación de servicios médicos de 2022, establecido entre el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) y la Policía Bancaria e Industrial de la Secretaría de Seguridad de la Ciudad de México, se fija un tabulador de costos. Ya que los miembros de la secretaría deberían contar con seguridad social por ser trabajadores de gobierno, sí aplicaría un cobro de cuotas para ellos. https://www.transparencia.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/626/095/1e5/6260951e5362e087325010.pdf

[5] Ley de los Institutos Nacionales de Salud. Recuperado de: diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LINS.pdf 

[6] Auditoría de Cumplimiento 2021-1-12M7A. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2021b/Documentos/Auditorias/2021_0042_a.pdf

[7] Auditoría de Cumplimiento 2021-1-12NDE. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2021b/Documentos/Auditorias/2021_0174_a.pdf

[8] IMSS. Instala Gobierno de México Comité Técnico del Fondo de Salud para el Bienestar. https://www.gob.mx/imss/prensa/instala-gobierno-de-mexico-comite-tecnico-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar-340404?idiom=es

El gasto en salud bajo mínimos: 1T 2023

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El débil ritmo de la recaudación a inicios de 2023 ha impactado en uno de los gastos esenciales del Sector Público: la salud. Al primer trimestre del año, el Gobierno federal aplicó un recorte de 26 mil millones de pesos (mmdp) al presupuesto aprobado para el periodo, lo que se tradujo en un avance del gasto anual de sólo 16%, el peor registrado desde 2007.

Como analizamos en nuestro Erario al primer trimestre de 2023, los ingresos totales del Sector Público de enero a marzo de este año sufrieron una reducción de 5.5% (102 mmdp) frente al mismo periodo de 2022, y se quedaron por debajo de lo programado en 6.3% o 117 mmdp, el mayor retraso frente al calendario desde la crisis de 2009. Los recursos simplemente no son suficientes para cumplir con las metas de los programas.

Los recortes en el gasto se han manifestado en todos los ramos y dependencias del Sector Público, pero pocos rubros de gasto son más delicados que el de salud. En el primer trimestre, el gasto dedicado a garantizar este derecho humano alcanzó un nivel de sólo 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 y su peor nivel desde 2011 para un inicio de año.

Las principales instituciones dedicadas a proveer servicios de salud –IMSS, ISSSTE y la Secretaría de Salud (SSA)– registran recortes en su gasto aprobado al periodo que se reflejan en disminuciones frente a años previos. Este declive se ha centrado en donde más duele: programas de atención y prevención de enfermedades. Asimismo, la inversión funcional en salud se desplomó 33.9% (1.1 mmdp) frente a 2022, hasta registrar 2.2 mmdp, el peor monto desde 2011, y el gasto en medicamentos sufrió una caída de 9% (1.4 mmdp) frente al 1T de 2022, siendo la SSA la entidad con mayores recortes. 

Por lo que toca a la transición del Insabi al IMSS-Bienestar, la realidad sigue pesando más que el discurso: el gasto conjunto de ambas instituciones fue de 23.4 mmdp, 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. Aunque la reducción se concentró prácticamente en el Insabi, su sustituto no ha recibido aumentos sustanciales como para compensar y mucho menos incrementar los recursos orientados hacia las personas sin seguridad social formal. Sin tal incremento difícilmente se logrará revertir la caída en los indicadores de atención, tanto del Insabi como del IMSS-Bienestar.

Te contamos las implicaciones de los recortes en salud a inicios de año.

Retraso histórico

Para 2023 se planteó un incremento más que sustancial del gasto en salud, para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. La realidad ha sido muy distinta: al primer trimestre el gasto funcional en salud fue de 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 o de 10.7% (17 mmdp) frente al promedio del sexenio pasado. El gasto en salud ha sido el peor desde 2011.

En conjunto, las instituciones dedicadas o que cuentan con servicios de salud –IMSS, ISSSTE, SSA, Sedena, Marina, Aportaciones Federales y Aportaciones a la Seguridad Social– dejaron de gastar el 15.5% o 26 mmdp en recursos aprobados para la atención de la salud en el primer trimestre del año, el segundo peor recorte de todo el sexenio. Si bien este recorte es inferior a los 30 mmdp que se dejaron sin gastar en el primer trimestre de 2019, las grandes ambiciones en el presupuesto anual para 2023 provocaron que el avance del gasto a marzo fuera de sólo 16%, el peor registrado desde 2007 para el mismo periodo. 

Hay que recordar que en 2019 el presupuesto en salud aumentó sólo 1.6% (12 mmdp) frente al año precedente; posteriormente, en 2020 creció 3.3% (24 mmdp), y en 2021 cayó 1.4% (11 mmdp). En 2022 aumentó 10.7% (81 mmdp) y en 2023 creció 3,9% (33 mmdp); sin embargo, hay que recordar que por primera vez el concepto de transferencias financieras comenzó a ser considerado gasto en salud, como señalamos en nuestro análisis del Paquete Económico 2023. Si no tomamos en cuenta esas transferencias, los recursos en salud programados para 2023 se colocan sólo 0.8% (6.8 mmdp) por encima de 2022.

Además de recortes en programas efectivos de salud, que detallaremos más adelante, una de las explicaciones del lento ritmo de gasto en 2023 es que no se han ejercido los gastos por transferencias financieras que inflaron el presupuesto. Al primer trimestre habían sido aprobados 2.6 mmdp para este tipo de transferencias, pero a marzo no se habían ejecutado. Si bien es positivo que esta clase de ‘gastos’ poco transparentes en general no se ejecuten, lo negativo es que los recursos que nos atañen en esta ocasión, supuestamente ahorrados, no se destinaran a otros conceptos de salud.

El resultado es una caída en la ejecución de gasto en todos los entes de salud. La institución con la mayor reducción interanual de recursos fue el IMSS, quien tuvo un gasto de 69.4 mmdp –sin contar pensiones–, una reducción de 22.2% (19.8 mmdp) frente al primer trimestre de 2022. A pesar de esta caída, el gasto del instituto se mantuvo 3% (2 mmdp) por encima del promedio del sexenio pasado. La historia es distinta para ISSSTE y SSA. 

El ISSSTE registró un gasto –distinto a las pensiones– de 17.3 mmdp, 18.1% (3.8 mmdp) inferior al de 2022 o 18% (3.7 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. El gasto de la SSA fue de 27.4 mmdp, 19.1% (6.5 mmdp) inferior al de 2022, o 35% (14.5 mmdp) menor al promedio del sexenio pasado para el periodo de enero a marzo.

Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), destinado a las entidades federativas, registró un gasto de 30.8 mmdp, 1.5% (484 mdp) menor al de 2022, aunque 4% (1.1 mmdp) superior al promedio del sexenio pasado. Que no existan radicales reducciones se explica por el hecho de que las Aportaciones están reguladas por la Ley de Coordinación Fiscal, y no pueden ser reducidas a discreción del Ejecutivo.

Radiografía de los recortes

Al analizar los recortes por programa presupuestario, podemos constatar que las reducciones no sólo tienen que ver con materias administrativas, sino que también tocan a programas enfocados a garantizar el derecho humano a la salud. De hecho, al interior del IMSS, ISSSTE y SSA, los programas dedicados a la atención a la salud y prevención son los más afectados.

Para el IMSS se tenían aprobados, al primer trimestre, 64.1 mmdp en el programa de Atención a la Salud. Sin embargo, tan sólo se ejecutaron 58.7 mmdp, un recorte de 8.6% o 5.4 mmdp frente al calendario. Lo anterior ocasionó que los recursos de este programa registraran una caída de 19.3% (14 mmdp) frente al primer trimestre de 2022, aunque su gasto se mantuvo 32% (14.3 mmdp) por encima de 2018.

Otros programas sí presentan reducciones pronunciadas frente al cierre del sexenio pasado. Por ejemplo, el programa de Prevención y Control de Enfermedades registró un gasto de 956 mdp, una caída de 11.2% (123 mdp) frente a 2022 o 26% (345 mdp) inferior al de 2018. Se trata del gasto más bajo para este programa en el sexenio. Y es que se dejó de ejecutar el 42% (718 mdp) de los recursos aprobados para el periodo.

Otro programa con graves recortes fue el de Atención a la Salud en el Trabajo –enfocado a la dictaminación de riesgos de trabajo, dictaminación del estado de invalidez y acciones para la prevención en este sentido–, el cual ejecutó sólo 303 mdp, 3.3% (10 mdp) menos que en 2022 o 7.3% (24 mdp) menos que en 2018. De este programa se dejaron de gastar el 5.4% (15 mdp) de los recursos aprobados.

 

Los sistemas de salud para trabajadores del Gobierno no se han salvado de los recortes. Al interior del ISSSTE el programa de Atención a la Salud registró un gasto de 6.4 mmdp, 1.7% (113 mdp) menor que el de 2022 o 29% (2.6 mmdp) inferior al de 2018. Lo anterior fue ocasionado por un recorte de 14.5% (1 mmdp) respecto del gasto aprobado para el periodo.

También se destaca el programa de Prevención y Control de Enfermedades, el cual debía ejecutar 1.9 mmdp al 1T, pero erogó sólo 1.2 mmdp, 37% (710 mdp) menos. Aunque el gasto fue 15% (158 mdp) mayor a lo observado en 2022, se mantuvo 8.6% (113 mdp) por debajo de lo ejecutado en 2018. No menos importante, el programa de Suministro de Claves de Medicamentos tenía programados 3.6 mmdp, pero gastó 2.6 mmdp, 27% (1 mmdp) menos. Aunque el gasto de este programa fue 125% (1.4 mmdp) mayor al de 2022, se quedó 46.6% (2.3 mmdp) por debajo de lo registrado en 2018.

Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas tampoco salieron ilesos. El programa de Sanidad Militar registró un gasto de 1.4 mmdp, 18% (318 mdp) menor frente a 2018 o 33% (704 mdp) por debajo respecto de 2018. Y eso no sufrió recortes respecto del gasto aprobado al periodo… Es decir, las reducciones fueron planteadas desde la aprobación del Paquete Económico. La excepción fue el programa de Administración y Fomento de los Servicios de Salud de la Semar, quien cumplió con su presupuesto al periodo de 799 mdp, y registró un aumento, frente a 2022, de 13% (95 mdp), o de 8.9% (65 mdp) respecto de 2018.

Veamos lo que sucedió con la SSA. De 20 programas presupuestarios, 13 presentaron retrasos al primer trimestre de 2023. El más profundo se suscitó en el programa de Fortalecimiento de los Servicios Estatales de Salud, enfocado en homologar los salarios de los trabajadores de salud de las entidades federativas: el 100% de sus recursos aprobados, 1.5 mmdp, se quedó sin gastar. Este programa, en efecto, podría estar en proceso de eliminación, ya que en 2022 tampoco se erogaron los 1.7 mmdp aprobados.

Por otro lado, se destaca el Programa de Vacunación, para el cual fueron aprobados 701 mdp al periodo, pero se ejecutaron sólo 174 mdo, un recorte del 75% (536 mdp). Frente a 2022 el gasto se redujo en 89% (1.5 mmdp), aunque con respecto de 2018 se mantuvo 36% (47 mdp) por arriba. Hay que recordar que este programa ya tenía un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente al presupuesto aprobado en 2022.

Para los programas que constituyen en Insabi –Atención a la Salud, Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos y Fortalecimiento a la Atención– se registró un gasto de 17.4 mmdp, un retraso de sólo 1% (175 mdp) frente al programa. Sin embargo, frente al primer trimestre de 2022 el gasto fue 18% (3.9 mmdp) inferior o 44% (13.6 mmdp) menor frente a 2018, cuando existía el Seguro Popular. El recorte y desmantelamiento del Insabi ya venía planteado en el PEF2023.

Hay otros programas de la SSA presentan reducciones importantes: Prevención de Sobrepeso y Obesidad tiene un recorte de 98% (484 mdp) frente a 2018, y Salud Materna, Sexual y Reproductiva, una caída de 97% (1 mmdp).

Finalmente, hay que mencionar que a inicios de 2023 varios hospitales y centros de la SSA sufrieron recortes o se mantuvieron estancados en su gasto. El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, con un gasto de 27 mdp, sufrió un recorte de 92% (320 mdp) frente a 2022, o 97% (1 mmdp) menos que en 2018. Este recorte ya estaba pactado, pues se le presupuestaron sólo 23 mdp al primer trimestre.

Por su parte, el Instituto Nacional de Cancerología reportó un gasto de 240 mdp, 16% (34 mdp) más que en 2022, pero 7% (17 mdp) menos que en 2018, mientras que el Instituto Nacional de Perinatología tuvo erogaciones por 184 mdp, 3% (6 mdp) menos que en 2022 o 10% (20 mdp) menos que en 2018. En ambos casos, los recortes ya estaban previstos en el PEF.

También se destacan recortes importantes frente al programa en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, que gastó sólo 252 mdp, 20% (63 mdp) menos de lo aprobado, mientras que el Hospital Infantil Federico Gómez ejecutó 363 mdp, 12% (49 mdp) menos con respecto al programa.

Inversión y medicamentos, también golpeados

Los recortes en el gasto en salud no sólo se manifiestan en menores recursos para dependencias o programas presupuestarios; también lo hacen en conceptos como inversión física y medicamentos.

El caso más llamativo es el de la inversión física en salud, la cual sumó 2.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 34% (1.1 mmdp) menos que en 2022 o 60% (3.3 mmdp) menos frente al promedio del sexenio pasado. Hay que recordar que para 2023 se planteó la mayor inversión física en salud en una década, por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Se antoja complicado que se cumpla la meta con el mal inicio de 2023.

El incumplimiento del objetivo de inversión se centró en el ISSSTE, el cual debía haber gastado 3.1 mmdp de inversión en el primer trimestre del año, pero ejecutó sólo 199 mdp, 94% (2.9 mmdp) menos. La SSA, por su parte, debían haber erogado 1.3 mmdp, pero ejecutó sólo 1.1 mmdp, 12% (161 mdp) menos. En contraparte, el IMSS sobrejerció en 24 veces (659 mdp) su presupuesto aprobado de inversión, para llegar a 686 mdp en el primer trimestre.

Otra razón que explica el menor gasto en este concepto a inicios de año fue que la cantidad de transferencias a fideicomisos catalogadas como gasto de inversión fue de sólo 836 mdp, una reducción de 65% (1.5 mmdp) frente a 2022. Esta inversión sucedía cuando la SSA mandaba recursos al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) del Seguro Popular –actualmente Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi)–, desde el cual se ejecutaban obras de infraestructura. Sin embargo, como ya lo señalamos en nuestro estudio del Fonsabi, la inversión física a través de dicho instrumento se desplomó en 2021 y al segundo trimestre de 2022 seguía sin repuntar.

De nuevo: en aras de la transparencia, es positivo que se clasifiquen menos recurso de inversión a través de fideicomisos, en especial si no se están ejecutando para tal función. Sin embargo, sería aún mejor que la inversión directa compensara lo que se dejó de gastar a través del Fonsabi.

En cuanto al gasto en medicamentos, la situación es menos negativa: aunque se registra un gran subejercicio de recursos, el gasto efectivo se mantuvo en su segundo mayor nivel en los últimos cinco años. En conjunto, las instituciones de salud erogaron 15.2 mmdp en medicamentos[1], 9% (1.4 mmdp) menos que en 2022, pero 18% (2.3 mmdp) más que en 2018. Hay que mencionar que un mayor gasto no implica necesariamente una solución al problema de desabasto de medicamentos, si las compras se hacen a mayores costos y si no se mejora la distribución.

La parte negativa del gasto en medicamentos es que se dejaron de erogar 3 mmdp de los 18.2 mmdp aprobados al primer trimestre. Los principales recortes se dieron en el IMSS, que debía haber ejercido 13.3 mmdp, pero acabó gastando 11.5 mmdp, 13% (1.7 mmdp) menos. Asimismo, el ISSSTE tenía aprobados 3.5 mmdp, pero gastó sólo 2.6 mmdp, mientras que la SSA gastó 958 mdp de 1.3 mmdp aprobados.

El laberinto del Insabi e IMSS-Bienestar

El 25 de abril de 2023 se aprobó en la Cámara de Diputados la desaparición del Insabi, el cual sería sustituido por el IMSS-Bienestar. Un año antes, en marzo de 2022, ya se había anunciado el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar. En ese entonces advertimos que el gasto de ambas instituciones presentaba recortes, lo que limitaría cualquier intento por mejorar los servicios de salud. El diagnóstico, por desgracia, sigue siendo el mismo.

De enero a marzo de 2023, el gasto conjunto del Insabi e IMSS-Bienestar fue de 23.4 mmdp, 14% (4 mmdp) menor al de 2022 o 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. La reducción se concentró prácticamente en el Insabi, que redujo su gasto en 18.5% (3.9 mmdp) frente 2022. Por su parte, el IMSS-Bienestar mantuvo en términos reales su gasto con respecto a 2022, y registró una mejora de sólo 3% (150 mdp) frente a 2018.

Como hemos subrayado, cuando se transitó del Seguro Popular al Insabi se incrementó la población objetivo de 55 a 66 millones de personas, al tiempo que se eliminó el financiamiento per cápita. Además, se amplió la cobertura: de 294 servicios a un número indefinido, sin el consecuente aumento presupuestal. Las mismas condiciones se replicarán en el modelo del IMSS-Bienestar. La reducción del gasto conjunto del IMSS-Bienestar e Insabi frente a los años del Seguro Popular es preocupante, ya que ahora se busca hacer más con menos y mejor, meta que a la vista de los indicadores disponibles luce prácticamente inalcanzable.

Los datos más actualizados de desempeño muestran que el Insabi sigue en caída libre. En el primer trimestre de 2023 la institución otorgó 4.6 millones de consultas, 5% (248 mil) menos que en 2022 o 75% (13.6 millones) menos que en 2018. Por tipo de consulta, aquéllas para gente sana (previsión) fueron las más afectadas, con una reducción de 86% (4.5 millones) frente a 2018.

Para las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas se reportó un monto de 1.1 millones: una ligera mejora de 3% (36 mil) frente al mismo periodo de 2022, pero 64% (2 millones) menos que en 2018. Por su parte, las consultas contra enfermedades transmisibles lograron una mejora de 19% (138 mil) frente a 2022, pero se mantuvieron 68% (1.8 millones) por debajo de las otorgadas al primer trimestre de 2018. Estos datos pueden significar que el Insabi ha comenzado a desahogar citas de seguimiento a enfermedades, aunque la consulta para nuevos pacientes sigue en declive.

No se cuenta, de manera expedita, con un reporte de la atención (consultas) que provee el IMSS-Bienestar. De hecho, a la fecha de elaboración de este análisis las cifras más recientes apuntaban al cierre de 2021. Preocupa que el sistema de información llamado Cubos Dinámicos del Insabi (heredado del Seguro Popular) se pierda con la transición completa hacia el IMSS-Bienestar, lo que dificultaría la evaluación oportuna del programa.

En cualquier caso, las cifras más actualizadas del IMSS-Bienestar no son prometedoras: en 2021 exhibió 13.8 millones de consultas, un 46% (11.8 millones) por debajo de su nivel máximo, alcanzado en 2017. Asimismo, la población adscrita en 2022 fue de 11.7 millones de personas, 11% (1.4 millones) menos en comparación con su máximo alcanzado en 2018. Lo anterior significa que la institución tendrá que doblar su afiliación casi seis veces para cubrir a los 66 millones de personas que el Insabi tiene como población objetivo.

Otros indicadores nada esperanzadores: el número de egresos hospitalarios en 2021 fue de sólo 182 mil, 26% (64.5 mil) menos que su máximo de 2013, mientras que las intervenciones quirúrgicas ascendieron a 91 mil, 21% (24 mil) menos que el máximo alcanzado en el año 2000. Asimismo, los partos institucionales fueron de 122 mil, 27% (33 mil) menos que el máximo del año 2000. Así es: algunos indicadores de atención por parte de este sistema han estado estancados por décadas, a pesar del incremento poblacional y presupuestal, lo cual puede deberse al hecho de que a partir de 2003 se creó el Seguro Popular, que se volvió la principal institución para atender a la población sin seguridad social.

En materia de infraestructura, las Reglas de Operación del programa IMSS-Bienestar permiten conocar datos actualizados para inicios de 2023. Es destacable que el número de hospitales se haya mantenido en 80 de 2014 a 2022, y que para 2023 se añadieran dos más, para llegar a 82. Si bien es positivo que se supere el estancamiento, parece insuficiente: sólo dos unidades desde 2022, cuando se inició el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar.

Por otro lado, en 2023 se reportaron 2,632 Unidades Médicas Rurales (UMR), 0.4%, o 14 unidades, más que en 2018, un nulo avance. Aquí hay que advertir cambios metodológicos en los reportes del IMSS sobre el número de unidades médicas, para evitar confusiones. Antes de 2019, cuando existía el IMSS-Prospera, la institución reportaba como unidades médicas sólo las UMR, mientras que las Unidades Médicas Móviles (UMV), las Unidades Médicas Rurales (UMR), los Centros de Atención Rural Obstétricos (CARO) y las Brigadas de Salud (BS) no se incluían. A partir de 2019 se incluyó el resto de unidades, lo que provocó que la estadística oficial de unidades médicas se inflara. Nosotros sólo consideramos las UMR, para darle consistencia a los datos. La desagregación se encuentra en las Reglas de Operación del programa.

Finalmente, cabe destacar que el número de camas, incubadoras y quirófanos del IMSS-Bienestar presenta también un avance nulo. Las camas censales reportadas en 2021 fueron de sólo 2,622, 1% (22) más que en 2018; las incubadoras ascendieron a 235, 2% (5) menos que en 2018, y los quirófanos se quedaron en 89, 1% (1) menos que en 2018.

Fonsabi: desaparición latente

En artículos anteriores hemos detallado cómo el Fonsabi perdió su función de financiar enfermedades de alto costo y se volvió una herramienta para inflar el gasto en salud y desviar recursos hacia la Tesofe. Con la eliminación del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar, no hay señales de que esto vaya a cambiar.

En la reforma a la Ley General de Salud aprobada en la Cámara de Diputados a finales de abril (Artículo 77 bis 29), se establece que el fideicomitente del Fonsabi será el IMSS-Bienestar, en lugar del Insabi. Es decir, el fideicomiso no desaparece, sino que cambia de dueño.

Al 1T de 2023 el saldo del Fonsabi tuvo una recuperación por 3.7 mmdp, pero se quedó 31% (36.3 mmdp) por debajo del cierre de 2018. Esos nuevos recursos podrían salir, pues se autorizaron transferencias a la Tesofe en 2023. Así, los recursos que reciba el IMSS-Bienestar bien podrían ser menores a los actuales.

Asimismo, se mantiene sin cambios el Artículo 77 bis 17, que permite al Fonsabi mandar recursos a la Tesofe cuando acumula recursos superiores a dos veces la suma aprobada en el PEF 2020, es decir, 32 mmdp. En otras palabras, el riesgo de simulación del gasto en salud se mantiene latente.

De 2010 a 2018, los ingresos trimestrales del Fonsabi promediaron 5.9 mmdp, y sus salidas, 3.9 mmdp. En lo que va del actual sexenio, los ingresos promedian 11 mmdp (89 % más), pero las salidas 19 mmdp (393% más).

Finalmente, se elimina el concepto de “Gastos Catastróficos” y se sustituye por “Enfermedades de Alto Costo”. Además, se elimina la definición de cobertura de gastos catastróficos como intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, paliativo y rehabilitación con criterios clínicos y epidemiológico; ahora la definición de enfermedades cubiertas y su tipo serán definidos en las Reglas de Operación del Fondo, mientras que con el Insabi las enfermedades cubiertas las definía el Consejo de Salubridad General, formado por representantes gubernamentales de la SSA, SHCP, SEP, IMSS, ISSSTE y asociaciones civiles como la Academia Nacional de Medicina o académicas como la UNAM.

Lo anterior implica que existe el riesgo (o la oportunidad) de que el número de enfermedades de alto costo disminuya (o aumente) frente a las 66 enfermedades cubiertas actualmente. El problema de fondo es que se termine eliminando la participación del Consejo de Salubridad en la definición de las enfermedades a cubrir. Aunque este consejo no era transparente en cuanto a sus decisiones, el espíritu de permitir la participación de la sociedad civil estaba bien encaminado. Finalmente, en las ROP existen menos lineamientos para la definición de “Enfermedades de Alto Costo”.

[1] Se consideran las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorio” y “Medicinas y Productos farmacéuticos”.

Una historia de oportunidades perdidas: inversión en salud al 3T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El número de hospitales en México y la calidad de su equipamiento no es suficiente para garantizar el derecho humano a la salud de la población. Para colmo, de 2019 a 2021 el Gobierno dejó de gastar, en promedio, el 44% (6.5 mmdp) de los recursos aprobados para inversión en salud, lo que hubiera alcanzado para construir cuatro hospitales generales o 26 clínicas de medicina familiar cada año[1].

Al tercer trimestre de 2022 el Gobierno acumula un retraso de 62% (6.4 mmdp) en inversión en infraestructura de salud. A este ritmo, la inversión en hospitales y equipamiento podría acabar con otro retraso de casi 50% (6.5 mmdp), como sucedió en 2021.

No es un tema de austeridad, sino de prioridades políticas. Al mes de septiembre la inversión total del Gobierno llegó a 613 mmdp, su mayor nivel desde 2016. Este crecimiento se debe a que la Secretaría de Turismo, encargada del Tren Maya, ha invertido un 107% (46.3 mmdp) por encima de lo aprobado al periodo, y la Sedena lo ha hecho en 129% (14.3 mmdp). Así de claro: el costo de gastar de más en dichos proyectos ha sido dejar de gastar en hospitales y en muchos otros sectores.

Ninguna de las tres principales instituciones de salud del Gobierno federal se salva. El IMSS, que en el sexenio pasado generalmente aprovechaba todos sus recursos de inversión, dejó de gastar entre el 44% y 69% cada año de 2019 a 2021. Al 3T lleva un retraso de 82% (5.5 mmdp).

En el ISSSTE, por su parte, ya se invertía en infraestructura menos de lo aprobado en la Administración pasada, pero la tendencia se ha profundizado. En 2021 se invirtieron sólo 414 mdp, su peor monto en seis años, producto de un subejercicio del 79% (1.5 mmdp) de los recursos autorizados para su infraestructura. Al 3T de 2022 tiene un retraso de 35% (635 mdp).

Finalmente, la Secretaría de Salud apenas ha cumplido con sus metas de inversión. Pero si descontamos las transferencias a fideicomisos (calificadas como ‘inversión’ de forma cuestionable), al 3T de 2022 va retrasada en 21% o 286 mdp.

En general, si no tomamos en cuenta las transferencias a fideicomisos, que no hacen otra cosa que inflar la inversión, en 2021 el gasto en infraestructura para la salud fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (7.2 mmdp) por debajo de lo invertido en 2018, último año del sexenio pasado. La caída en la inversión ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de Gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas creció en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas…

Debilitamiento del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución de salud más grande en México, tanto por el número de personas que atiende[2] como por el presupuesto que administra. Por este motivo, su ejercicio de gasto (o falta de él) tiene un gran impacto en la inversión total en salud. En 2021, el 53% (3.4 mmdp) de la inversión efectiva[3] en salud provino del IMSS.

En el sexenio pasado era poco común que el IMSS dejara ir recursos de inversión en salud. En 2016 y 2018 prácticamente cumplió con su presupuesto aprobado, al gastar 2% y 5% más, respectivamente. No lo hizo en 2017, cuando su inversión se quedó corta en 23% o 1.9 mmdp, posiblemente por el inicio de las medidas de austeridad de ese año.

La tendencia se ha revertido en este sexenio. En 2019 el IMSS tuvo una inversión aprobada de 13.8 mmdp, pero se ejecutaron sólo 4.2 mmdp, es decir, 69% (9.5 mmdp) menos. Como muestra, en ese año se dejó de gastar el 100% (2.2 mmdp) del presupuesto para la sustitución del Hospital General de San Alejandro Puebla o el 70% (2.7 mmdp) para la sustitución de equipo médico a nivel nacional, según la Cartera de Inversión 2019.

Es común que a inicios de un Gobierno se reduzca la inversión, a causa del relevo de personal y la curva de aprendizaje del equipo entrante. No obstante, los subejercicios se han mantenido en los siguientes años. En 2020 el IMSS ‘dejó ir’ el 44% (5.8 mmdp) de la inversión que tenía aprobada para el año. Esto repercutió, por ejemplo, en la omisión de la compra de tomógrafos por 801 mdp o en la rehabilitación del Sistema de Red Frío, necesario para la conservación de vacunas, por 80 mdp. Así es, incluso en 2020, en plena pandemia, el IMSS dejó de gastar en obra y equipamiento.

Hacia el tercer año del Gobierno, en 2021, incluso aumentó el subejercicio, cuando alcanzó el 59% (4.9 mmdp). En términos prácticos se dejó de gastar 539 mdp en la compra de equipos de estomatología o la construcción de clínicas en Mérida, Yucatán, por 121 mdp, por poner más ejemplos. En suma, en 2021 la inversión del IMSS fue de sólo 3.4 mmdp, 66% (6.6 mmdp) menos que en 2018.

Al tercer trimestre de 2022 la inversión del Instituto es de sólo 1.2 mmdp, 20% (329 mdp) menos que el mismo periodo de 2021 o 62% (2 mmdp) menos que en 2018. Esta caída se debe a un retraso en la ejecución de recursos de inversión del 82% (5.5 mmdp), pues al mes de septiembre el IMSS debería haber ejecutado 6.8 mmdp en obra pública.

Al 3T de 2021, el IMSS reportaba un subejercicio similar al de 2022, con 78% o 5.5 mmdp. Es probable que este año, al cuarto trimestre, se acelere la inversión, pero difícilmente se cumplirá el calendario anual, por lo que el retraso podría superar nuevamente el 50% (4 mmdp) de los recursos anuales.

Desuso constante: inversión del ISSSTE

A diferencia del IMSS, el ISSSTE ya padecía de subejercicios en su inversión pública desde el sexenio pasado. En los últimos tres años del Gobierno de Peña Nieto el sistema de salud para trabajadores del Estado dejó de invertir el 28% (631 mdp) de los recursos aprobados para este fin, en promedio, cada año. Sin embargo, la tendencia se ha agravado.

En 2019 los cambios al interior del Instituto limitaron su ejecución de recursos. De 1.7 mmdp de recursos aprobados para inversión, sólo se ejecutaron 1 mmdp, 43% (753 mdp) menos. Ese año se dejó de gastar el 100% (50 mdp) para la ampliación de una clínica en Ciudad Guzmán, Jalisco, o el 98% (702 mdp) para la compra de equipo médico en hospitales de tercer nivel, por ejemplo.

El siguiente año, 2020, cambió la tendencia, debido a la pandemia. De tener aprobados 1.9 mmdp en inversión, se gastaron 2.9 mmdp, un incremento de 54% (1 mmdp). Tan sólo en equipamiento de unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel se gastaron 1.08 mmdp adicionales a lo aprobado en la cartera de inversión. El aumento no fue gratis, pues se dejó de gastar el 100% (289 mdp) de la construcción de una clínica en Palenque Chiapas, el 99% (108 mdp) en la remodelación de una clínica en Ensenada o el 100% (312 mdp) en otras clínicas familiares, y se sufrieron recortes en otros proyectos.

Para 2021 volvieron los recortes generalizados, pues de 2 mmdp aprobados para la inversión se gastaron sólo 414 mdp, es decir, 79% o 1.5 mmdp menos. Lo anterior provocó que la inversión del ISSSTE alcanzara su nivel más bajo en un lustro (66% o 802 mdp menor a la observada en el último año del sexenio pasado). A diferencia de 2020, en 2021 se dejaron de gastar el 100% (299 mdp) de los recursos para equipamientos de centros de primer nivel, y el 81% (709 mdp) del programa de equipamiento de unidades de segundo nivel. Es decir, el impulso duró sólo en 2020, a pesar de que la emergencia sanitaria de prolongó durante todo 2021.

Al 3T de 2022 la inversión del ISSSTE mantiene un retraso de 35% (635 mdp) de los recursos aprobados, pero dicho déficit es menor a los observados en 2019 y 2021. Aunque esto ha permitido que la inversión de Instituto llegue a 1.17 mmdp, este gasto es aún 42 mdp inferior al observado en el mismo periodo de 2018.

Inversión inflada en la SSA

A diferencia de otros sistemas de salud como el IMSS o el ISSSTE, el análisis del presupuesto de la Secretaría de Salud conlleva la dificultad de identificar las transferencias a fideicomisos, si lo que queremos es ponderar el gasto efectivo de la institución.

En primer lugar, cuando los recursos pasan de la SSA al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), se desconoce en qué se usan y, si se usan, en qué momento se da efectivamente la aportación. Además, dichas aportaciones se dan en los últimos meses de cada año, lo que ayuda a disimular subejercicios, como lo hemos identificado anteriormente.

Hay que tomar en cuenta también que una parte de las transferencias a fideicomisos se contabilizan como inversión física. Esto podría tener cierta justificación, pues en teoría el 2% del presupuesto del Insabi debe de transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública. Anteriormente, dichas transferencias a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi. Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 296 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 9.2 mmdp de los 54.7 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA. Para decirlo directo: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

Otro punto importante: si bien entre 2017 a 2019 se clasificaron transferencias a fideicomisos como inversión, no hubo sobrejercicios de dichas aportaciones, mientras que en 2020 y 2021 hubo un sobregasto de más de 140%. En palabras coloquiales, de 2017 a 2019 la inversión en salud estaba inflada desde la aprobación del presupuesto, pero dicha simulación fue ‘respetada’ a lo largo del año fiscal, por así decirlo. No obstante, en 2020 y 2021 no sólo se infló la inversión desde la aprobación del presupuesto, sino que durante el año se ampliaron las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión, lo que enmascaró los recortes del gasto real en infraestructura. Se pasó de la simulación al descaro. Detallemos con un caso… 

En 2019 el gasto de inversión aprobado de la SSA fue de 5.8 mmdp, de los cuales 4.0 mmdp (69% del total) eran transferencias a fideicomisos y sólo 1.8 mmdp (31%) fue gasto de inversión real. Para finales del año la SSA erogó exactamente los 4.0 mmdp en transferencias a fideicomisos y dejó de gastar 294 mdp del resto de la inversión real.

En 2020, la SSA contó con una inversión aprobada de 5.5 mmdp, de los cuales 3.9 mmdp (70%) fueron transferencias a fideicomisos y 1.6 mmdp (30%) inversión real. Para finales de año, la inversión total reportada por la SSA fue de 11.5 mmdp, 108% (5.9 mmdp) más de lo aprobado. Esto generó la apariencia de que el Gobierno dio un gran impulso a la salud durante la pandemia. Sin embargo, las transferencias a fideicomisos contabilizadas como inversión fueron de 9.6 mmdp, 147% (5.7 mmdp) más de lo aprobado, y el resto de la inversión, 1.8 mmdp, fue sólo 14% (226 mdp) más de lo aprobado. Es decir, no hubo un gran incremento de la inversión en salud dentro de la SSA durante la pandemia.

Una historia muy similar sucedió en 2021, cuando las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión tuvieron un sobregasto de 143% (5.4 mmdp), mientras que la inversión real fue de 2.1 mmdp, 45% (666 mdp) más de lo aprobado, pero inferior en 47% (1.9 mmdp) menor al máximo alcanzado en 2016, sin fideicomisos.

Al tercer trimestre de 2022 el gasto de inversión de la SSA asciende a 5.0 mmdp, 26% (1 mmdp) por encima del calendario mensual, pero descontando las aportaciones a fideicomisos (3.9 mmdp) la inversión es de sólo 1.1 mmdp, 21% (286 mdp) por debajo del calendario. Con esta métrica, la inversión real de la SSA es 69% (499 mdp) menor frente al mismo periodo de 2021.

Uno de los impactos del retraso en la inversión real de la SSA es que en septiembre de este año se reportó un avance nulo en el gasto de 77.7 mdp para instrumental médico del Hospital Infantil, así como en la sustitución de equipo de radioterapia del Instituto Nacional de Pediatría por 120 mdp, por poner unos ejemplos. Con este ritmo de avance es muy probable que gran parte de estos recursos queden sin utilizarse para finales del año.

Gasto total en salud

La forma más expedita de analizar la inversión en salud es consultar la página de Estadísticas Oportunas de la Secretaría de Hacienda en la sección de inversión por clasificación funcional. En este apartado se suma el gasto de inversión de la SSA, IMSS e ISSSTE[4]. Esto implica que la métrica más accesible de inversión en salud contiene los sobregastos en fideicomisos de la SSA que inflan los datos y enmascaran los subejercicios en inversión del IMSS e ISSSTE.

Con los datos oficiales de las Estadísticas Oportunas, la inversión en salud en 2021 fue de 15.8 mmdp, 11% (2 mmdp) menor que en 2018. Sin embargo, si descontamos las transferencias a fideicomisos, la inversión en 2021 fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (72 mmdp) menos que en 2018.

Otra implicación es que sin las transferencias a fideicomisos, resulta evidente que en el actual sexenio se han dejado ir recursos aprobados para inversión en salud. En 2019, el ISSSTE dejó de gastar el 43% (753 mdp), el IMSS el 69% (9.5 mmdp) y la Secretaría de Salud un 5% (294 mdp). Esto fue mínimamente compensado con un sobregasto de 81 mdp de la Semar y Sedena. En suma, la inversión total fue de 7.3 mmdp, es decir, se dejó sin gastar el 59% (10.4 mmdp) en infraestructura médica. Si se hubiera cumplido con el presupuesto aprobado, se habrían invertido 17.8 mmdp, el mayor gasto desde 2012.

En 2020, el ISSSTE tuvo un sobregasto de 54% (1 mmdp), pero el IMSS dejó de erogar 44% (5.8 mmdp) y la SSA (de nuevo, sin contar las transferencias a fideicomisos) gastó sólo 14% (226 mdp) de más en inversión. Aquel año la inversión en salud de la Semar y Sedena no llegó ni a un millón de pesos. De tal forma, la inversión total en salud fue de 12.8 mmdp, 26% (4.6 mmdp) por debajo de la meta. Un gran fracaso para la gestión pública por dejar ir recursos, incluso a mitad de la pandemia.

Por último, en 2021 el IMSS dejó ir el 59% (4.9 mmdp) en inversión, el ISSSTE 79% (1.5 mmdp), la SSA (sin fideicomisos) gastó 45% (666 mdp) y la Sedena y Semar gastaron 56 mdp extras. De tal forma, la inversión funcional en salud se quedó 47% (5.8 mmdp) por debajo de su potencial aprobado.

En suma, de 2019 a 2021 se dejaron de gastar 20.8 mmdp, los cuales bien habrían servido para construir 13 hospitales generales o 85 clínicas familiares adicionales. No sorprende que los recortes en salud hayan provocado una caída en las unidades médicas, como veremos en el siguiente apartado.

Al 3T de 2022 la inversión funcional en salud es de 7.9 mmdp, 26% (2.8 mmdp) por debajo de 2018 y el peor monto que se tiene registro desde 2011. Si descontamos las transferencias a fideicomisos, la situación es peor, pues la inversión en salud es de sólo 4 mmdp, 39% (2.5 mmdp) menor que en 2018. Esta situación parte de un subejercicio de 62% (6.4 mmdp), situación similar a la de 2021, por lo que es probable que este año cierre con un recorte en la inversión médica de 50% como sucedió el año pasado.

Estancamiento de infraestructura médica

La menor inversión en salud ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas crecieron en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

La clasificación de las unidades de salud se divide en dos: 1. las unidades de consulta externa, que incluyen a los centros de salud, clínicas, unidades móviles y unidades de medicina familiar; 2. unidades de hospitalización, que incluye a los hospitales integrales, regionales, generales y de especialidad.

A finales de 2018 se contabilizaron 22,615 unidades de salud, cifra compuesta por 21,230 unidades de consulta externa y 1,385 unidades de hospitalización. Al cierre de 2022 se espera[5] que el total de unidades de salud cierre en 21,680 unidades, cantidad compuesta por 20,151 unidades de consulta externa y 1,529 unidades de hospitalización. Es decir, se habrán perdido 1,079 unidades de consulta externa (que llegan a las comunidades más vulnerables), aunque se habrán construido 144 nuevos hospitales, localizados generalmente en zonas urbanas, menos vulnerables.

Las cifras anteriores cobran más relevancia si se comparan con los resultados del sexenio anterior. Si bien en los primeros cuatro años de AMLO se han construido más hospitales que en los primeros cuatro años del sexenio pasado (144 vs. 32), han desaparecido 1,079 clínicas y centros de salud que llegan a las comunidades más pobres, cuando EPN las incrementó en 339.

En los primeros cuatro años del sexenio pasado, las pequeñas unidades médicas de la SSA aumentaron en 193, con AMLO han desaparecido 806 unidades. No obstante, los hospitales de la SSA crecieron sólo en 17 unidades en los primeros cuatro años del sexenio pasado, y en éste acumulan un aumento de 78.

La administración actual se ha enfocado a la construcción de obras emblemáticas, a costa de la reducción en la inversión de pequeñas obras repartidas en más regiones del país. De la misma manera, el incremento de los hospitales de la SSA frente a la desaparición de clínicas y centros de salud tiene la misma lógica político/electoral de construir grandes obras que se puedan presumir, a costa de una estrategia orientada a dar mayor atención a las personas.

Otra explicación es que la correcta administración de las pequeñas clínicas o centros de salud conlleva una mayor capacidad técnica y burocrática, tanto en el manejo de la nómina como en el surtido de instrumentos médicos y medicinas. No es sorpresa que la estrategia de centralización de la atención en salud se refleje en una desaparición de las pequeñas unidades hospitalarias.

En el caso del sistema IMSS-Bienestar, en los primeros cuatro años del sexenio pasado se sumaron 137 nuevas clínicas o centros de salud y nueve hospitales. En el mismo periodo del actual sexenio, el IMSS-Bienestar ha perdido 250 unidades de consulta externa, y no ha ganado ninguna unidad de hospitalización. Dicha situación pone en entredicho la factibilidad y voluntad política de sustituir al Insabi con el IMSS-Bienestar. Finalmente, los centros para la población asegurada formalmente se caracterizan por un estancamiento del IMSS y una caída del ISSSTE. En los cuatro primeros años del actual sexenio se perdieron 52 unidades externas del ISSSTE (-10 con EPN), aunque aumentaron en cinco sus hospitales (+1 con EPN). En el caso del IMSS, las unidades de consulta externa aumentaron en 24 (+4 el sexenio pasado) y los hospitales en 12 (+3 el sexenio pasado).

[1] Al revisar la cartera de inversión encontramos que el costo de construir un hospital general de 165 camas oscila en los 1.6 mmdp, mientras que la construcción de una clínica de medicina familiar cuesta en promedio 242 mdp.

[2] Coneval. Nota técnica sobre la carencia por acceso a los servicios de salud, 2018-2020 https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Documents/MMP_2018_2020/Notas_pobreza_2020/Nota_tecnica_sobre_la_carencia_por_acceso_a_los_servicios_de_salud_2018_2020.pdf

[3] Definimos la inversión efectiva como aquella reportada cuando se descuentan transferencias a fideicomisos. En 2021 fue de 6.6 mmdp.

[4] También se incluyen los gastos de las Aportaciones Federales, Sedena y Marina pero dichas erogaciones en conjunto representan menos del 4% de la inversión del sector, por tal motivo no ahondamos en ellos.

[5] Según cifras del Cuarto Informe Presidencial.

Falta mucho para recuperar el gasto en salud (y la opacidad no ayuda): 2T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

Tenemos una buena y una mala. La buena es que la caída en el gasto del Insabi parece que se ha ido reduciendo. La mala es que las cifras de algunos rubros de gasto en salud que entrega la Secretaría de Hacienda no son consistentes, y esto limita el entendimiento sobre la situación real del gasto y, por ende, la rendición de cuentas. Además, el fideicomiso, es decir, los “ahorros” del Insabi, está en el peor nivel desde 2015, desde que hay registro.

Nos encontramos con una discrepancia en las cifras en las distintas plataformas de la Secretaría de Hacienda que no habíamos percibido anteriormente en el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Según las Estadísticas Oportunas de Hacienda, esta institución habría acumulado al mes de junio sólo 26.4 mil millones de pesos (mmdp), pero según la plataforma de Transparencia Presupuestaria el gasto fue de 42.3 mmdp, 59% (15.8 mmdp) superior. ¿Cuál es la correcta? Anteriormente las dos fuentes coincidían exactamente.

Bajo cualquier medición que tomemos, el gasto de la institución no ha recuperado sus niveles previos a 2018, cuando era Seguro Popular. Además, cada vez queda más claro que los esfuerzos por suplir al Insabi con IMSS-Bienestar no alcanzan para recuperar el gasto de atención a las personas sin seguridad social.

Asimismo preocupa que el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el fideicomiso del Insabi a través del cual se financian enfermedades altamente costosas e infraestructura, cerró con un saldo de 37.8 mmdp al segundo trimestre de 2022, 50% (38.4 mmdp) menos  que el saldo promedio de 2010 a 2018. Se están tomando recursos para fines poco claros, lo que aumenta la opacidad del gasto y disminuye la sostenibilidad del Insabi.

Finalmente identificamos que la explosión de gasto que el IMSS presentaba en el primer trimestre del año se ha apagado. Todo indica que a inicios de 2022 tuvo que pagar deudas a proveedores y que en el segundo trimestre ha recortado programas presupuestarios, por lo que su gasto en este periodo fue inferior al de 2021. Así, las instituciones federales de salud más relevantes tienen recortes o están estancadas. Veamos.

¿Se recupera el gasto del Insabi?

Según la Cuenta Pública[1] –el instrumento más certero sobre el gasto del Gobierno– el Insabi en 2021 gastó 113 mmdp, cifra idéntica a la reportada en Estadísticas Oportunas e idéntica a la cifra de Transparencia Presupuestaria. Todo bien, de momento.

Al primer trimestre de 2021, según Estadísticas Oportunas, este gasto fue de 19,818 millones de pesos y el de Transparencia Presupuestaria 19,817.8 millones de pesos, 99.9% prácticamente idéntico. Los datos trimestrales obviamente no son definitivos, sólo los datos anuales que se publican en la Cuenta Pública lo son.

Al parecer, después de este periodo las cifras dejan de coincidir. La base de Transparencia Presupuestaria se publica sólo de forma trimestral, y nos permite hacer un análisis profundo, al tener una mayor desagregación de información. Por su parte, las Estadísticas Oportunas se actualizan de manera mensual con menos datos, y permiten dar un seguimiento constante a las finanzas públicas. En todo caso, es importante que exista congruencia entre las distintas plataformas.

Según las Estadísticas Oportunas, al mes de junio de 2022 el gasto del Insabi es de 26.4 mmdp, 34% (14 mmdp) menos que en 2021 o 51% (28 mmdp) menor al de 2018. Sin embargo, con datos de la plataforma de Transparencia Presupuestaria, al mes de junio el Insabi registra un gasto de 42.3 mmdp, sólo 5.9% (2.6 mmdp) menor al de 2021 o 22% (12.2 mmdp) inferior al de 2018. Como quiera medirse, los recortes son sustanciales y graves, tomando en cuenta las necesidades primarias de la población, pero no deja de sorprendernos esta incongruencia en la información, que limita el análisis y la rendición de cuentas.

Esta falta congruencia en las cifras de la Secretaría de Hacienda se suma a una franca involución en la transparencia de la Secretaría de Salud. Al mes de mayo la plataforma de Cubos Dinámicos reflejaba un nivel de consultas del Insabi de 5.8 millones, una caída de 32% (2.7 millones) de consultas frente al mismo periodo de 2021 o de 81% (25.4 millones de consultas) frente a 2018. ¿Cómo va esto en junio? Pues no sabemos, ya que la plataforma dejó de funcionar.

Cabe destacar que sí es posible visualizar, con mucha dificultad, la información histórica de esta plataforma, lo que sugiere que los datos de 2022 son opacos, justo en la época en que el nivel de consultas médicas sigue sin recuperarse. En suma, la rendición de cuentas del gasto y atención a la salud es cada vez más limitada.

Se agotan los fideicomisos: luz y sombra

Al segundo trimestre de 2022 la aportación del Insabi a fideicomisos fue de 8.6 mmdp, 47.5% (7.8 mmdp) menos frente al periodo enero-junio de 2021 con lo que se registraron las menores transferencias desde 2015, año en que comenzamos a contar con datos.

Esto puede ser positivo porque dichas erogaciones representan un riesgo de gasto simulado, pues la contabilidad gubernamental permite que estos pagos se tomen como gasto en salud, sin que haya certeza de cuándo y cómo se gastan los recursos. Lo explicamos detalle en nuestro el artículo “El caso del Fonsabi (o cómo disimular la catástrofe)”.  Además, identificamos que los recursos de este fideicomiso se utilizan menos para pagar enfermedades catastróficas e infraestructura, que durante la existencia del Seguro Popular.

La parte negativa es que este fondo tuvo egresos de 67.3 mmdp[2]  (de nuevo, sin precisar el destino de los recursos) con lo que su saldo llegó a 37.8 mmdp, el más bajo registrado. O sea, se están gastando los ahorros para la salud de forma opaca, y para colmo no se están reponiendo los recursos.

Según la Regla 86 de las Reglas de Operación del Fonsabi[3], el instituto está obligado a difundir “toda la información que tengan disponible respecto del manejo y aplicación de dichos recursos, debiendo considerarse las acciones apoyadas, así como las obras, programas y proyectos de inversión financiados, incluyendo sus avances físicos y financieros”. Sin embargo, de forma consistente en los informes trimestrales de fideicomisos el recuadro donde debería especificarse el destino de los recursos del Fonsabi aparece en blanco, y en los reportes anuales la información está incompleta.

El agotamiento de los recursos del Fonsabi podría implicar un retroceso en la fortaleza de la institución para enfrentar enfermedades de alto costo y gasto en infraestructura de las regiones más vulnerables del país. Y lo más delicado es que no sabemos la razón de sacrificar dichos ahorros y su pertinencia.

Aumento en subsidios. ¿Éxito del IMSS-Bienestar?

La parte positiva del gasto en salud al segundo trimestre es que han aumentado los subsidios en salud del Insabi y del IMSS-Bienestar frente al año pasado, aunque frente al calendario se mantiene un recorte. Es decir, el esfuerzo por compensar el menor gasto del Insabi con mayor gasto del IMSS-Bienestar sigue siendo limitado.

Al segundo trimestre los subsidios del Insabi llegaron a 28.1 mmdp, 7.8% (2 mmdp) más que en 2021, aunque 33% (13.6 mmdp) menos que en 2018, cuando aún existía el Seguro Popular. Para el IMSS-Bienestar[4] las erogaciones fueron de 9 mmdp, 24.7% (1.7 mmdp) más que en 2021 o 4% (320 mdp) más que en 2018. 

No obstante, en conjunto los subsidios de ambos programas suman 37.2 mmdp, 11.4% (3.8 mmdp) más que el año pasado, pero 26% (13.3 mmdp) menos que en 2018. El aumento tendría que haber sido 3.5 veces mayor para haber recuperado los niveles previos al cambio de gobierno. Ahora, si se consideran los subsidios del resto de organismos de la Secretaría de Salud, al primer trimestre de 2022 el gasto fue de 38.2 mmdp, 8.1% (2.8 mmdp) menos que en 2021 o 28% (15 mmdp) menor a 2018. Falta mucho por recuperar.

Frente al calendario la falta de voluntad política es más clara. Si bien el programa del IMSS-Bienestar ha erogado 3.3% (283 mdp) más que lo programado al segundo trimestre, el Insabi va 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios. Esto significa que el recorte del Insabi frente al programa ha sido 22 veces superior al aumento del IMSS-Bienestar. Respecto del gasto total, el Insabi quedó 16% (6.7 mmdp) por debajo del calendario, casi 24 veces más que el aumento de su sustituto.

La transición del Insabi al IMSS-Bienestar se anunció en marzo de 2022, cuando ya existía un presupuesto anual para ambos organismos. Si existiera un verdadero esfuerzo por sustituir a la primera institución por la segunda, se reflejaría en un gran sobreejercicio del IMSS-Bienestar frente a su presupuesto aprobado, que superase incluso el subejercicio del Insabi. Lamentablemente esto no es así. 

Todos pierden

Al primer trimestre de este año todas las instituciones federales de salud registraron caídas o estancamiento, salvo el IMSS, que registraba un incremento de 19.4% o 13 mmdp. Al segundo trimestre esta institución ya presenta una contracción frente al año pasado, y el resto sigue cayendo.

En su momento estimamos que el aumento del IMSS frente al año pasado se debía a pagos atrasados a proveedores del cierre de 2021, según lo indican sus propios informes trimestrales[5]. Al parecer, luego de saldar las deudas, volvieron los recortes y el gasto total de la institución (sin considerar pago de pensiones) acumuló 160.9 mmdp, 0.4% (600 mdp) menos que en 2021.

Si bien frente al calendario, sin tomar en cuenta pago de pensiones, esta institución va arriba 7% (9.9 mmdp), la mayor parte se debe al sobregasto del programa de Atención a la Salud en 25% (26 mmdp). Sin embargo, hay ocho programas con recortes importantes. Por ejemplo, Prevención y Control de Enfermedades va 37% (1.2 mmdp) por debajo; los Proyectos de Infraestructura Social 68% (449 mdp), y los Servicios de Guardería 16% (1.06 mmdp) por debajo del programa.

El resto de las instituciones también están estancadas o con caídas. El ISSSTE reporta un gasto sin pensiones de 38.9 mmdp, 22% (11 mmdp) menos que en 2021, y el peor nivel desde 2016 para un periodo similar. Además, va 37% (23.2 mmdp) por debajo del calendario, principalmente por un subejercicio de 79% (8.8 mmdp) en el programa de Suministro de Claves de medicamento.

Por su parte, la Secretaría de Salud (SSA) gastó 67 mmdp, 6.4% (4.5 mmdp) menos que en 2021. Además debía gastar 79.2 mmdp en el periodo, por lo que acumula un subejercicio de 19.8% (15.6 mmddp).

Dentro de la SSA el Insabi es el organismo con el mayor retraso absoluto: debió gastar 49 mmdp, pero erogó 42.3 mmdp, 14% (6.7 mmdp) por debajo. No obstante, el mayor subejercicio en porcentaje está en el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, que debía de haber gastado 7.1 mmdp, pero gastó 1.9 mmdp, 73% (5.1 mmdp) por debajo, por menores recursos del Programa de Vacunación.

Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) –que aporta recursos a las entidades federativas para la prestación de servicios de salud a la población sin seguridad social– registra erogaciones de 55.8 mmdp, 0.3% (200 mdp) menos que en 2021 y el peor nivel desde 2019. Aún así, este programa va 2% o mil millones por arriba del calendario.

Gasto total estancado

El total de recursos enfocados a la salud (gasto funcional de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar, Marina y Sedena) sumó 305.7 mmdp, 2% (6.4 mmdp) menos que en 2021. Con este resultado el gasto funcional en salud se ha mantenido estancado por toda una década, pues incluso en 2012 se registró un nivel de gasto mayor (310 mmdp).

Se destaca, en primer lugar, que los subsidios y transferencias acumularon sólo 73.4 mmdp, 8.2% (6.5 mmdp) menos que en 2021, el peor nivel desde 2012. Es decir, los recursos de programas sociales en salud y las aportaciones a las entidades federativas están en su peor nivel.

En segundo lugar, la inversión física registró 4.7 mmdp, una recuperación de 34% o 1.1 mmdp, pero dicha cifra sigue siendo inferior al promedio de 8.5 mmdp del sexenio pasado (2013-2018). Esto limita la creación de nueva infraestructura para mejorar las capacidades de atención futura.

[1] Cuenta Pública 2021. Instituto de Salud para el Bienestar: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/Print.12M7B.03.F_EAEPOGE.pdf

[2] Informe Trimestral de Fidecomisos. Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) primer semestre de 2022. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/747643/M7B_2T_2022.pdf

[3] Reglas de Operación (ROP) FOnsabi. https://www.gob.mx/insabi/documentos/reglas-de-operacion-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar?idiom=es

[4] Se consideran como válidos los datos de Transparencia Presupuestaria, que es en el único lugar donde se da el desglose del Insabi de gasto en subsidios.

[5] Informe de la Situación Presupuestaria del IMSS al Segundo Trimestre. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_2doTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

IMSS-Bienestar es la pintura de un edificio en ruinas: 1T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

La transición hacia un nuevo sistema de salud para las personas sin seguridad social se inició en 2022 con el pie izquierdo. Mientras que el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) se desplomó, el mayor gasto del IMSS-Bienestar no ha logrado compensar esa caída. En total, los subsidios que se otorgan para la prestación de servicios de salud en ambas instituciones cayeron en el primer trimestre del año a su peor nivel registrado.

En los primeros dos meses del año detectamos subejercicios en el gasto del Insabi, lo cual podría haberse interpretado como una transición anticipada hacia el IMSS-Bienestar. Al tercer mes descartamos esta hipótesis. En realidad, se profundiza el abandono de la atención de la salud de las personas que menos tienen. No obstante, el Gobierno ha incrementado las transferencias a fideicomisos, lo que enmascara el menor gasto del Insabi.

El resto de las instituciones federales de salud y las aportaciones a las entidades federativas se mantienen con un gasto estancado. La excepción es el IMSS, pero esto no se debe a una estrategia de fortalecimiento del IMSS-Bienestar, sino a una mayor compra de medicamentos y a un aumento en el gasto para remuneraciones al personal (lo que parece positivo, pero se trata de pagos atrasados de 2021).

Finalmente, la inversión física directa del sector salud es la más baja que se tiene registro en los últimos seis años, si descontamos las transferencias a fideicomisos, que se clasifican erróneamente como inversión. Es decir, el presente de la atención en salud es deficiente y el futuro no es prometedor, pues difícilmente se podrá incrementar la infraestructura médica con recursos tan limitados. 

Falsas promesas y simulación

Al mes de febrero el gasto del Insabi registraba 1.7 mmdp, 75% (5.2 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021 y el menor monto registrado. Además, el instituto había dejado de gastar 91% (18.3 mmdp) de recursos que tenía calendarizados para el segundo mes del año.

Para el tercer mes, como por arte de magia, el gasto llegó a 19.8 mmdp, un incremento de más de 11 veces frente a lo registrado a febrero. Con esto el Insabi prácticamente igualó su gasto de 2021, aunque siguió por debajo del calendario en 7.5% (1.5 mmdp). Si sólo analizáramos el gasto total a marzo parecería que las cosas no marchan tan mal. Por eso hay que desmenuzar el erario para entender.

En febrero el gasto en servicios personales era de 1.2 mmdp y para marzo llegó a 2 mmdp, un aumento considerable de 70%, y aún así quedó por debajo del calendario en 49% (1,9 mmdp). Esto nos lleva a pensar que dentro del Insabi se podrían estar retrasando los pagos a médicos u otro personal operativo.

Los subsidios –que son como se mide el apoyo para hacer gratuitos los servicios de salud– acumulaban sólo 526 mdp a febrero, pero a marzo llegaron a 8.9 mmdp, un crecimiento por 17 veces. De entrada, que los subsidios no se otorguen de manera constante y uniforme en el tiempo puede implicar que las personas en ciertos meses tengan apoyos a la atención médica y en otros no.

El mayor problema, no obstante, es que incluso con el acelerón de marzo el gasto en subsidios quedó 48% (8.3 mmdp) por debajo de lo que se debió haber erogado conforme a lo aprobado en el Presupuesto 2022. Ante la inocultable contracción en los servicios médicos, el Gobierno ‘abrió la llave’ del gasto, pero fue insuficiente para contrarrestar la ‘sequía’ que había generado meses atrás.

Finalmente, en marzo se transfirieron al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) 8.6 mmdp, 55% (3 mmdp) más que en el mismo periodo de 2021 y el mayor monto registrado desde 2017. Hay que recordar que las transferencias a fideicomisos se clasifican como un gasto de las dependencias, lo que ayuda a enmascarar subejercicios, además de que generalmente no se puede rastrear el destino final de estos recursos. Como de costumbre, el destino de los recursos del Fonsabi no se reportan en su informe trimestral de 2022[1].

Al descontar la transferencia de fideicomisos al Fonsabi, tenemos que el gasto operativo y de subsidios fue de sólo 11.2 mmdp, una caída de 21.8% (3.1 mmdp) frente a 2021 y el peor monto para un primer trimestre, desde 2017 que hay registro. Frente a 2018, cuando aún existía el Seguro Popular, la caída es de 49% (10.5 mmdp).

Tomando en cuenta estos datos, no sorprende el desplome de los indicadores en salud, como las consultas médicas otorgadas por el Insabi, las cuales siguen en mínimos históricos.

Tropiezo en la transición al IMSS-Bienestar

En marzo se anunció la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. Ante el abandono del primero, que ya hemos expuesto, surgió la duda de si el Gobierno estaba fortaleciendo a su reemplazo de manera anticipada. Nos hacía falta el desglose del gasto que sólo se obtiene de manera trimestral para aclarar esta pregunta. La respuesta es un rotundo no.

El programa del IMSS-Bienestar se reporta dentro del Ramo 19 de Aportaciones a la Seguridad Social, y está catalogado como un programa de subsidios a la prestación de servicios públicos. Estos subsidios se pagan al IMSS para que éste dé servicios de salud a las personas no aseguradas, de la misma forma en el Insabi otorga subsidios a los centros de la Secretaría de Salud federal o de los estados para garantizar la atención de los no asegurados. En otras palabras, si obtenemos el total de estos subsidios de ambas instituciones y los subsidios a los estados de la SSA podemos conocer el apoyo real que se otorga a las personas menos favorecidas del país.

En el primer trimestre de 2022 el programa del IMSS-Bienestar reporta un gasto total de 5.5 mmdp, un incremento de 21% (962 mdp) frente al mismo periodo de 2021, el mayor nivel desde 2017, desde que hay registro trimestral. No hay duda, los subsidios a la salud a través de este programa traen un gran impulso este año.

No obstante, la contracción del Insabi ha sido mucho mayor que ese impulso. El otorgamiento de subsidios de este instituto al primer trimestre fue de 8.9 mmdp, una contracción del 30% (3.8 mmdp) frente al mismo periodo de 2021. Para decirlo de otro modo, la reducción de subsidios del Insabi fue casi cuatro veces superior al aumento a través del IMSS-Bienestar.

A todo esto hay que sumar los subsidios a los estados de la SSA. Estos acumularon 466 mdp en el primer trimestre, una recuperación frente a los 76 mdp otorgados en 2021. No obstante, se quedaron muy por debajo de los 3.2 mmdp transferidos en 2020 o los 2.4 mmdp otorgados en 2017. O sea, los menores apoyos del Insabi no se tradujeron en mayores apoyos a los estados.

En suma, los subsidios federales para otorgar atención en salud registraron 15.1 mmdp, una caída de 14% (2.4 mmdp) frente a 2021, con todo y el plan de transición hacia el IMSS-Bienestar. Frente a 2018, último año del sexenio pasado, la caída es de 47% (13.2 mmdp). Hay un abandono de las personas sin seguridad social en este sexenio, con todo y promesas de renovación. ¿Así o más claro?

Visto de otra forma, para que el IMSS-Bienestar pudiera por lo menos recuperar el nivel de apoyo visto en el último año del sexenio pasado, tendría que aumentar su gasto por 2.3 veces. Esta meta se ve difícil de alcanzar con el escueto crecimiento de los ingresos y las prioridades clientelares en el gasto público que hemos analizado en otros Números de Erario.

Caída imparable en consultas

Quizá uno de los pocos puntos favorables que le restan al Insabi es que ofrece información oportuna sobre la cantidad de consultas que otorga. El IMSS y el IMSS-Bienestar ni siquiera han publicado su informe definitivo sobre 2021, al cierre de edición de este análisis.

Las consultas totales otorgadas por el Insabi al mes de marzo fueron de 4.1 millones, una reducción de 13% o de 643 mil consultas frente el mismo periodo de 2021. En comparación con 2018, la caída es del 77% o 14.1 millones.

Al mes de febrero la contracción de las consultas era de 21% frente a 2021, y en enero fue del 30% frente a dicho año. Es decir, en marzo se nota una mejora o por lo menos no es tan grave la contracción. Esto podría estar relacionado con que en marzo se ‘abrió la llave’ del gasto al Insabi.

De cualquier forma, los datos sobre las consultas siguen siendo preocupantes. Aquéllas enfocadas en atender enfermedades crónico-degenerativas son las que más han caído: en 356 mil consultas o 27%. La disminución de este tipo de atención es empobrecedora, pues restringe el acceso a tratamiento de enfermedades como cáncer, diabetes o VIH/sida. Frente a 2018 estas consultas han caído en 70% (2.2 millones menos).

Asimismo, preocupa la caída en las consultas de gente sana –preventivas– en 197 mil o 17% menos que en 2021. Este tipo de atención es vital para detectar a tiempo cualquier tipo de enfermedad y evitar su agravamiento. Frente a 2018 la contracción es de 82% (4.3 millones).

En cuanto a rango de edad y sexo, las personas mayores y las mujeres han sido las más afectadas por la contracción de las consultas médicas del Insabi. Las consultas de mujeres registran una caída del 16% o 540 mil en 2022, mientras que los hombres han perdido 8% o 103 mil consultas. En porcentaje, las consultas de mujeres de más de 60 años han caído 21% (133 mil consultas), y lo que también es preocupante es la contracción en 19% (181 mil) en las consultas de mujeres entre 30 y 49 años.

Instituciones de salud estancadas, excepto el IMSS

En lo que va del año las instituciones de salud han mantenido su gasto estancado o han tenido reducciones. La excepción es el IMSS, aunque todo indica que no es por las razones idóneas: está pagando deudas que acarrea desde el año pasado.

El gasto de ISSSTE, sin contabilizar pensiones, fue de 14.2 mmdp, 18% (3.1 mmdp) menos que en 2021, cayendo a niveles no vistos desde 2016. Destacan un recorte de 14% (1.7 mmdp) y menores gastos por servicios generales en 1.7 mmdp o 117% menos que el año anterior. Su inversión también se contrajo en 60% o 51 mdp.

Para el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de los estados y municipios el gasto total fue de 29.1 mmdp al tercer trimestre de 2022, casi idéntico a los 29.3 mmdp registrados en 2021. Casi todos los estados tuvieron aportaciones similares, a excepción de la Ciudad de México, que sufrió recortes del 10% (153 mdp), y Nuevo León, de 14% (132 mdp), mientras que Oaxaca tuvo un aumento de 9% (122 mdp) y Baja California de 6% (49 millones).

Para la Secretaría de Salud (SSA), el gasto fue de 31.5 mmdp, un aumento del 5.6% (1.6 mmdp) en comparación con 2021. No obstante, como ya hemos mencionado, el Insabi, que forma parte de la SSA, transfirió más recursos a fideicomisos en 2022. Sin dichas transferencias el total de la SSA habría caído.

Por su parte, el gasto funcional en salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) fue de 1.6 mmdp, una reducción de 14% (273 mdp), mientras que para la Secretaría de Marina (Semar) fue de 654 mdp, una caída de 24% (211 mdp).

La única institución con aumentos reales en su gasto fue el IMSS, con 83 mmdp –sin contar gasto en pensiones–, lo que representa un aumento de 19.4% o 13 mmdp. Se podría pensar que este mayor gasto está relacionado con una estrategia de fortalecer al IMSS-Bienestar, pero debemos descartar también esta hipótesis, ya que, de nuevo, los apoyos a la seguridad social que otorga el IMSS-Bienestar o el Insabi se clasifican como subsidios, y el IMSS no reporta este tipo de gasto.

Eso sí: los incrementos del IMSS están relacionados con un mayor gasto en medicinas y productos farmacéuticos, lo cual parecería positivo, pero parte de esto se debe a pagos atrasados de 2021. También detectamos un mayor gasto en subcontratación de servicios y erogaciones por cuenta de terceros.

En el caso de medicinas y productos farmacéuticos, el IMSS gastó 9.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 104% (4.4 mmdp) frente al mismo periodo del año pasado. Según el Informe Trimestral del IMSS[2], en el primer trimestre de 2022 se erogaron mayores recursos en esta partida debido al pago de pasivos del ejercicio 2021. Lamentablemente el informe no precisa qué tantos recursos fueron a pagar pasivos, por lo que no es posible saber si hubo un aumento real en la compra de medicamentos.

Lo que sabemos es que el IMSS cerró 2021 con cuentas por pagar, a corto plazo, de 36.5 mmdp, 74% (15.5 mmdp) más que al cierre de 2020, según la Cuenta Pública de 2021[3]. Se desconoce cuántos pagos debían cubrirse en el primer trimestre de 2022; lo que es seguro es que este año se están realizando más pagos de pasivos que en 2021. El año pasado los factores que impulsaron el gasto fueron más allá de lo previsto: la mayor contratación de personal eventual y la transferencia de recursos para la compra de medicamentos y material de curación a través de la Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS), según el reporte al cuarto trimestre del IMSS[4].

El IMSS también registra un gran aumento en la partida de Prestaciones Establecidas por Condiciones Generales de Trabajo o Contratos Colectivos de Trabajo. En el primer trimestre se gastaron 25.8 mmdp, 19% (4.2 mmdp) más que en 2021. Cabe destacar que esta partida es la de mayor peso en el IMSS, incluso por encima que Sueldos Base, la cual reportó erogaciones por 8.8 mmdp o un aumento de 2% (183 mdp). Según el informe del IMSS, este aumento fue al pago de obligaciones fiscales y patronales de diciembre de 2021, posiblemente aguinaldos no pagados el año pasado.

Finalmente, destacan aumentos de 206% (1.7 mmdp) en las partidas de servicios integrales, y en 114% (1 mmdp) en subcontratación de servicios con terceros. El IMSS reporta que el aumento de estas partidas también se debió a pagos retrasados, pero no clarifica en qué proporción.

En cuanto a recortes, la principal partida fue Remuneraciones al Personal Eventual, con una reducción de 62% (2.9 mmdp), en comparación con 2021. Hay que asumir que durante la pandemia se incrementó el número de médicos y enfermeras eventuales, y que en 2022, con el covid-19 más controlado, se haya reducido el número. Asimismo, se redujo el gasto de Materiales y Suministros Médicos en 92% (1.9 mmdp).

En resumen, no se puede celebrar el aumento del gasto del IMSS en remuneraciones y medicamentos, ya que una parte de ella –sin especificar– se debe a pagos atrasados. Tendremos que esperar al reporte de labores anual 2021, que se publica a mediados de 2022, para conocer la deuda exacta por componente que se acarreaba desde el año pasado, y estimar el gasto destinado a la operación real de este año.

Inversión real a la baja

Pareciera que el Gobierno, al darse cuenta de las limitaciones en la infraestructura médica durante la pandemia, estuviera incrementando la inversión en salud. La realidad es que no.

La inversión funcional en salud registró en el primer trimestre de 2022 2.8 mmdp, un aumento de 32.6% (700 mdp) frente a 2021. No obstante, de los 8.6 mmdp de transferencias a fideicomisos, de las ya que hemos hablado, 2.2 mmdp se clasificaron como ‘Gasto de inversión por concepto de recursos otorgados a fideicomisos públicos’.

Ésta es la mayor transferencia clasificada como inversión desde 2019. Esta estrategia ya se utilizaba desde el sexenio pasado, pero ahora representa más del total de la inversión en salud, un 79%. En 2018 representó un 65%. Como se desconoce el destino del gasto de esos fideicomisos, no se puede saber si en realidad se gastaron en obra pública.

Hay que destacar que de los 20 mmdp de transferencias a fideicomisos que se reportan en el Sector Público en el primer trimestre de 2022, sólo se consideran como gasto de inversión los 2.2 mmdp dedicados a Salud. En el resto de ramos, las transferencias a fideicomisos se clasifican como gasto corriente o de capital, diferente a obra pública.

Al descontar dichas transferencias resulta que la inversión en salud fue de sólo 602 millones de pesos, una caída del 11% (77 mdp) frente a 2021 y el menor monto desde 2017 que se tiene registro, situación que no ayudará a revertir la caída en las unidades médicas y estancamiento en los hospitales que hemos analizado en otros trabajos.

Mucho ruido y pocas nueces

En el primer trimestre del año se han relanzado las expectativas de una renovación del sistema de salud en México, especialmente para las personas sin seguridad social a través del IMSS-Bienestar.

En su momento analizamos que dicho cambio podría ser positivo, ya que el IMSS-Bienestar es un programa probado y con reglas de operación (ROP), pero que un simple cambio de nombre no alcanzaría si no venía acompañado de un considerable aumento presupuestal.

Nuestros temores se han hecho realidad. Hasta el momento el Gobierno sólo está pintando la fachada del sistema de salud en ruinas, sin hacer cambios profundos. Ante el desplome del gasto real en salud y la menor inversión, difícilmente se logrará conseguir el sistema universal de salud que manda la Constitución y que necesita la población entera de este país.

[1] Informe Trimestral del Fondo de Salud para el Bienestar 1T 2022. Recuperado de: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/720098/M7B_1T_2022.pdf

[2] Informe al primer trimestre de 2022 del IMSS. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_1erTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

[3] Cuenta Pública 2021. IMSS. Recuperado de: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/MAT_Print.50GYR.02.02.pdf

[4] Informe del Cuarto Trimestre de 2021 del IMSS. Recuperado de : http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2021/2021_4toTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

Números de Erario: gasto en salud al tercer trimestre de 2021

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

Resumen

Hasta septiembre se ejerció 68% del gasto funcional en salud aprobado, pero a estas alturas se debería haber gastado el 75% del presupuesto anual. El gasto acumulado fue de 455.9 mil millones de pesos (mmdp), monto 4.8% mayor (21 mmdp) al observado el año pasado, pero que se quedó corto en 0.5% (-2.2 mmdp) con respecto al monto aprobado.

Del análisis del gasto aprobado en el periodo para las instituciones de salud se desprende lo siguiente:

  • Continúa deprimido el gasto del ISSSTE y la Secretaría de Salud; acumularon recortes de 34.7% (-17.9 mmdp) y 3.7 % (-3.6 mmdp), respectivamente.
  • La inversión física en salud sigue a la baja. A pesar de acumular 7.4 mmdp en el tercer trimestre, el gasto se quedó 38% corto (4.5 mmdp) con respecto a su meta y tuvo una caída anual de 39% (-4.7 mmdp). El gasto ejercido fue similar al erogado en 2019, un año que se caracterizó por un recorte brutal en la inversión física en salud (por lo demás, fue el año con el mayor recorte (-3%) en el gasto en salud total).
  • El gasto del Insabi fue de 62.1 mmdp, 3% menor (2.2 mmdp) al del año pasado. Con este monto, el gasto destinado a la atención a la salud para la población sin seguridad social se encuentra en un mínimo histórico en el periodo que abarca el 2016-2021.
  • El gasto en medicamentos del Insabi exhibió importantes recortes. Se ejercieron 268.4 mdp, que fueron 71.4% (669.2 mdp) menores que lo aprobado y 26.5% (96.8 mdp) menores al gasto ejercido el año pasado.
  • En análisis previos señalamos que la transición del Seguro Popular al Insabi podría afectar la atención brindada a los derechohabientes, y los últimos datos de la Secretaría de Salud lo confirman. Junto con la disminución del gasto ejercido por el Insabi, hay también una reducción en las consultas y egresos de los derechohabientes de este instituto. Hasta octubre, el Insabi otorgó 3.6 veces menos consultas que las otorgadas por el Seguro Popular en 2018, y el número de egresos es 3.1 veces menor si lo comparamos con 2018. A más de un año de iniciada la pandemia se esperarían indicios del muy necesario repunte en los servicios médicos de este instituto; sin embargo, los indicadores de atención sugieren lo contrario.

Gasto funcional en salud

En el tercer trimestre el gasto funcional en salud acumuló 455.9 mmdp. Con respecto al gasto ejercido en el mismo periodo de 2020, hay un aumento de 4.8% (21 mmdp). Sin embargo, si lo comparamos con el gasto previsto en el trimestre, lo que vemos es un recorte de 0.5% (-2.2 mmdp). En lo que va del año se ha gastado el 68% del monto anual aprobado.

En el gasto mes a mes, observamos que en septiembre el gasto fue 60.4 mmdp, y tuvo un incremento de 15% con respecto al mismo mes del año pasado.

Presupuesto por institución

Se observaron recortes en el presupuesto de tres instituciones. El ISSSTE acumuló un recorte de 34.7% (-17.9 mmdp), mientras que la Secretaría de Salud reportó uno de 3.7 % (-3.6 mmdp). En menor medida, las Aportaciones a la Seguridad Social exhibieron un subejercicio de 0.4% (-0.1 mmdp).

Entretanto, el gasto de la Secretaría de Marina mantiene su vigor y reportó un sobregasto de 33% (0.6 mmdp), e incluso ejerció 18.6% (0.4 mmdp) más recursos que en el mismo periodo del año pasado. De igual manera el gasto del IMSS se mantuvo al alza: reportó un sobrejercicio de 7.9% (17.3 mmdp) y creció 13.9% (26.8 mmdp) con respecto al año pasado.

Por último, las transferencias del FASSA estuvieron 1.5% (1.2 mmdp) por arriba de lo aprobado, pero se redujeron 1.2% (-0.9 mmdp) con respecto al año pasado.

Al analizar el gasto por programa presupuestario de cada institución, encontramos que dentro de los cinco programas con mayor sobregasto se encuentra cuatro de la Secretaría de Salud: Mantenimiento de Infraestructura (179.6%), Rectoría en Salud (66.6%), Fortalecimiento a la Atención Médica (52.6%) y Atención a la Salud (48.1%). Dentro de los programas con más recortes, nos llamó la atención el recorte de la mitad del presupuesto (-50.8%) en un programa tan relevante como lo es el de Prevención y Atención de VIH/SIDA y otras ITS, de la Secretaría de Salud.

Presupuesto en medicamentos

El gasto en medicamentos acumuló 63.3 mmdp al tercer trimestre del año, lo que representa el 13.9% del gasto funcional en salud. En el primer trimestre reportamos que este gasto tuvo un recorte de 44%, y que fue 20% menor que el del año pasado. Sin embargo, tal tendencia cambió: en el tercer trimestre del año se acumula un sobregasto de 5% (3.0 mmdp), lo que significa un incremento anual de 26% (13.2 mmdp).

Este sobregasto se observó en casi todas las instituciones de salud, excepto en la Secretaría de Salud, la cual acumuló un recorte de 25% (1.1 mmdp), e incluso reportó una caída anual de 11% (0.4 mmdp).

Inversión física en salud

Continúan los recortes en el gasto en inversión física en salud. A pesar de acumular 7.4 mmdp en el tercer trimestre, el gasto se quedó 38% corto (4.5 mmdp) con respecto a su meta y tuvo una caída anual de 39% (-4.7 mmdp).

Esto nos llama la atención en torno al gasto en inversión ejercido en lo que va del año: 1. el gasto aprobado para el periodo fue considerablemente mayor al que se observó en trimestres de otros años, e incluso muy similar al pagado el año pasado, y 2. el gasto ejercido, además de ser menor que el aprobado, fue similar al erogado en 2019, un año que se caracteriza por un recorte brutal en la inversión física en salud, además de ser el año con el mayor recorte (-3%) en el gasto en salud total.

La reducción en el gasto en inversión física la encabezan el ISSSTE (-87%) y el FASSA (-78%), mientras que el IMSS sí ejerció el gasto planeado en este rubro. Y a pesar de que la Secretaría de Salud reportó un sobregasto de 58% en inversión física, su gasto no fue suficiente para compensar la caída total.

Insabi

Al tercer trimestre el Insabi acumuló un gasto de 62.1 mmdp, el cual fue 3% menor (2.2 mmdp) al del año pasado y 1% menor (-0.7 mmdp) que el gasto aprobado en el trimestre. Con este monto, el gasto destinado a la atención a la salud para la población sin seguridad social se encuentra en un mínimo histórico para el periodo 2016-2021.

El gasto en medicamentos del Instituto acumuló 268.4 mdp, y tuvo un recorte de 71.4% (669.2 mdp), además de ser 26.5% menor (96.8 mdp) al ejercido el año pasado.

Por su parte, la inversión física fue de 4.2 mmdp, con un sobregasto de 85.1% (1.9 mdp). Una gran proporción del gasto en inversión en éste y otros años se destina a aportaciones al Fondo de Salud para el Bienestar; no obstante, del gasto de este trimestre llaman la atención dos puntos: 1. se ejercieron 0.4 mdp en Vehículos y Equipo Terrestres, destinados a servicios públicos y la operación de programas públicos, y 2. las aportaciones a fideicomisos reportaron un sobregasto de 67% (1.5 mdp).

Al tercer trimestre de 2021, el 92% del presupuesto de esta institución lo aporta el programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social (57.1 mmdp); el resto del presupuesto se nutre de recursos de los programas de Atención a la Salud (3.9 mmdp), Fortalecimiento a la Atención Médica (1.0 mmdp) y Actividades Administrativas (0.1 mmdp).

En análisis previos señalamos que la transición del Seguro Popular al Insabi podría afectar la atención brindada a los derechohabientes, y los últimos datos de la Secretaría de Salud confirman nuestros temores. Junto con la disminución del gasto ejercido por el Insabi, hay también una reducción en las consultas y egresos de los derechohabientes de este instituto. Hasta octubre el Insabi otorgó 3.6 veces menos consultas que las otorgadas por el Seguro Popular en 2018, y el número de egresos es 3.1 veces menor que en 2018. A un año y medio de iniciada la pandemia y con lo más álgido de ésta superado, se esperaría un repunte en los servicios médicos de este instituto; sin embargo, los indicadores de atención sugieren lo contrario.

A pesar de estos datos generales, observamos que hay una recuperación en las consultas de planificación familiar (13.2% por arriba), de salud mental (40.0%) y enfermedades crónico-degenerativas (1.3%). Sin embargo, las consultas de enfermedades transmisibles y de salud bucal acumulan ya dos años con caídas consecutivas, que superan el 10%.

Números de Erario: gasto en salud en el segundo trimestre de 2021

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

En el primer semestre del año se ejercieron 287.6 mil millones de pesos (mmdp) en salud, un monto que representa el 43% del gasto aprobado en el año, y que es 10.1% mayor (26.4 mmdp) que el ejercido en el mismo periodo del año previo. Y aunque observamos un subejercicio de 0.9% –el equivalente a 2.7 mmdp– para el periodo completo, el gasto mes a mes fue mayor que el observado de enero a junio de 2020 y 2019.

Si nos enfocamos en el gasto por institución, descubrimos que cuatro de ellas reportaron incrementos con relación al mismo periodo de 2020: el IMSS (25.5% por arriba), la Secretaría de Marina (14.1%), la Secretaría de Salud (11.4%) y Sedena (6.3%). Y como hemos reportado en entregas previas, el gasto del ISSSTE continúa acumulando una caída anual y un recorte considerable: de 33.6% y 51.8%, respectivamente.

Del ejercicio del gasto en lo que va del año, nos llama la atención lo siguiente:

  • Varios programas de la Secretaría de Salud que en el primer trimestre tuvieron recortes de gran magnitud, este trimestre reportaron los mayores incrementos anuales. Son programas de prevención, y que atienden enfermedades específicas: Prevención y Atención de VIH/SIDA y otras ETS (82% por arriba), Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes (84%) y el Programa de Salud Materna, Sexual y Reproductiva (52%).
  • El gasto en inversión física en salud acumuló 3.2 mmdp, representó apenas el 1% del gasto total en el sector y tuvo una caída anual de 51% (-3.3 mmdp). Este gasto marca un mínimo histórico en inversión física en salud, no observado desde el segundo trimestre de 2016.
  • Sin embargo, la Secretaría de Salud, específicamente, acumula 2.1 mmdp en inversión física, el cual es 208% mayor que el observado el año pasado, cuando la pandemia por covid-19 apenas empezaba en el país. El 64% (1.3 mmdp) de la inversión se destinó a Aportaciones a Fideicomisos públicos. Que se destine gran parte de los recursos a esta partida hace evidente la necesidad de implementar medidas adicionales de transparencia y rendición de cuentas, ya que ante la falta de reportes trimestrales con información desagregada es difícil saber en qué y dónde se invierten los recursos públicos en un rubro esencial como la salud. Cabe destacar que, si se descuentan las Aportaciones a Fideicomisos públicos, el gasto en inversión física de esta institución sería de 756.8 mdp, y tendría una caída anual de 63%.
  • El gasto en medicamentos acumuló 38.0 mmdp en el primer semestre del año, y tuvo un incremento anual de 33% (9.5 mmdp). Sin embargo, no todas las instituciones gastaron con el mismo ritmo, ya que la Secretaría de Salud y el ISSSTE registraron caídas anuales de 11% y 77%, respectivamente.
  • A pesar de que el gasto del Insabi fue de 41.9 mmdp, 8% mayor (3.1 mmdp) que el del año pasado, el gasto destinado a la atención a la salud para la población sin seguridad social se encuentra en un mínimo histórico, para el periodo que abarca el 2016 – 2021.

Gasto funcional en salud

Hasta junio el gasto funcional en salud acumuló 287.6 mmdp. Con respecto al gasto ejercido en el mismo periodo de 2020, hay un aumento de 10.1% (26.4 mmdp). Sin embargo, al comparar el gasto con el presupuesto aprobado en el periodo, observamos un subejercicio de 0.9%, el equivalente a 2.7 mmdp. Se ha gastado el 43% de lo aprobado para todo el año.

En el gasto mes a mes, en junio el gasto fue de 46.8 mmdp, y aumentó 16% (6.6 mmdp) anual. El gasto en ese mes fue mayor al observado en el mismo mes de 2020, y muy similar al erogado en 2019.

Presupuesto por institución

Cuatro instituciones de salud reportaron al primer semestre de 2021 incrementos en el gasto con relación al presupuesto aprobado y al mismo periodo de 2020:

  • El IMSS gastó 143.6 mmdp, monto 25.5% mayor (29.2 mmdp) que el ejercido el año pasado en el mismo periodo. Con respecto al presupuesto aprobado, se observó un sobregasto de 9.9% (12.9 mmdp).
  • Le siguió la Secretaría de Marina, con un gasto de 1.6 mmdp, 14.1% por arriba (0.2 mmdp) del ejercido el año pasado y 32% mayor (0.4 mmdp) que el gasto presupuestado al semestre.
  • Con un gasto de 64.3 mmdp, la Secretaría de Salud también reportó un incremento anual y un sobregasto, de 11.4% (6.6 mmdp) y 14.3% (8.1 mmdp), respectivamente.
  • Por último, la Secretaría de Defensa ejerció 3.4 mmdp, 6.3% por arriba (0.2 mmdp) de lo observado el año pasado y 5.7% más (0.2 mmdp) que el gasto aprobado en lo que va del año.

En contraste, se observaron reducciones en el gasto con respecto al presupuesto ejercido el año pasado y al aprobado en las siguientes instituciones:

  • Las Aportaciones a la Seguridad Social fueron de 10.1 mmdp en el primer semestre; a pesar de que se incrementaron 0.4% con respecto al año pasado, se quedaron cortas en 0.8% (-0.1 mmdp) con relación al presupuesto aprobado.
  • Las transferencias a través del FASSA a entidades y municipios acumularon 52.1 mmdp. Con respecto al mismo periodo del año previo mostraron una reducción anual de 1.3% (-0.7 mmdp); no obstante, estuvieron 2.2% por arriba (1.1 mmdp) de lo calendarizado.
  • Como hemos reportado en entregas previas, el gasto del ISSSTE continúa acumulando un subejercicio considerable. Al semestre sumó un gasto de 18.2 mmdp, el cual es 33.6% menor (-9.2 mmdp) al que se erogó el año pasado, y con relación al gasto que se tenía previsto ejercer se quedó corto en 51.8% (-19.7 mmdp). Es decir, ha ejercido la mitad de lo que se tenía previsto a junio.

El análisis del gasto por programa presupuesto e institución nos dice lo siguiente:

  • Varios programas de la Secretaría de Salud que en el primer trimestre tuvieron recortes de gran magnitud este trimestre reportaron los mayores sobrejercicios e incrementos anuales:
    • Prevención y Atención de VIH/SIDA y otras ETS gastó 118.1% más de lo aprobado, e incrementó su gasto con respecto al año pasado en 82.1%.
    • Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes ejerció 75.5% más recursos de los previsto, y con respecto al año pasado tuvo un incremento de 84.6%.
    • Salud Materna, Sexual y Reproductiva gastó 51.5% más de lo presupuestado, y 52.2% por arriba del mismo periodo del año pasado.
  • El programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral, que opera el Insabi, ejerció 37.5 mmdp, 29.3% más que el gasto aprobado, pero 3.2% menos que el gasto del año pasado.
  • Entre los programas que exhibieron recortes se encuentra el programa de Vacunación de la SSA (-87.4%), el programa de Adquisiciones del IMSS (-75.7%) y el de Suministro de Claves de Medicamentos, de la misma institución (-89.7%).
  • Del ISSSTE todos los programas, excepto el de Mantenimiento de Infraestructura, exhibieron recortes y reducciones anuales.

Presupuesto en medicamentos

El gasto en medicamentos acumuló 38.0 mmdp en el primer semestre del año, y representó 13% del gasto funcional en salud. En el primer trimestre reportamos que este gasto tuvo un recorte de 44%, y que fue 20% menor que el del año pasado; sin embargo, en el segundo trimestre del año el gasto de este rubro creció, y se tiene acumulado un sobregasto de 4% (1.4 mmdp) en el primer semestre, y un incremento anual de 33% (9.5 mmdp).

A pesar de que el monto total del gasto en medicamentos sugiere un mayor gasto en este rubro, no todas las instituciones han gastado al mismo ritmo: dos de ellas exhiben recortes considerables: la Secretaría de Salud y, de nuevo, el ISSSTE.

En el primer semestre la Secretaría de Salud ejerció 1.8 mmdp en medicamentos, monto que fue 21% menor al aprobado y 11% menor que el del año pasado. El 91% de este gasto se realizó a través de dos programas: el programa de Atención a la Salud (65%) y el programa de Producción de Reactivos, Vacunas y Otros Dispositivos Médicos Estratégicos –operado por Birmex, empresa del Estado– (26%). A pesar de que el primero acapara la mayor parte del gasto, exhibió un recorte de 36% y una caída anual de 13%, mientras que el segundo no figuraba en el presupuesto aprobado. Vale la pena mencionar que de los 10 programas presupuestarios que sí tenían presupuesto asignado para medicinas en el trimestre, siete de ellos exhibieron recortes o no lo ejercieron: Programa de Vacunación (-100%), Asistencia Social y Protección del Paciente (-99.2%) y Salud Materna, Sexual y Reproductiva (-66.2%), por mencionar algunos.

Por su parte, el ISSSTE ejerció 1.3 mmdp de los 12.1 mmdp aprobados. Es decir, en el gasto en medicamentos reportó un subejercicio de 89% (-10.7 mmdp), acumulando una caída anual de 77% (-4.6 mmdp).

En contraste, con un gasto acumulado de 34.2 mmdp, el IMSS exhibió un sobregasto de 58% (12.5 mmdp) y un incremento anual de 73% (14.4 mmdp) en este rubro. La Secretaría de Defensa Nacional, con un gasto de 363.2 mdp, acumuló un sobreejercicio de 23% (68.8 mdp), y con respecto al año pasado su gasto se incrementó 28% (79.8 mdp). Entretanto, la Secretaría de Marina, con un gasto acumulado de 173 mdp, erogó 180% más de lo previsto.

Inversión física en salud

El gasto en inversión física en salud acumuló 3.2 mmdp, y representó el 1% del gasto total en salud. En el semestre este rubro se quedó 16% corto (608.2 mdp) con respecto a su meta y tuvo una caída anual de 51% (-3.3 mmdp). Del gasto en inversión ejercido en lo que va del año, resalta lo siguiente: 1) el gasto aprobado para el periodo es considerablemente menor al que se observó en trimestres de otros años, y 2) el gasto ejercido, además de ser menor que el aprobado, marca un mínimo histórico en inversión física en salud, no observado desde el segundo trimestre de 2016.

La reducción en el gasto en inversión física no se aprecia en todas las instituciones, ya que la Secretaría de Salud y el FASSA reportaron aumentos anuales y con respecto al presupuesto aprobado. Sin embargo, el incremento de este gasto debe de tomarse con cautela, en el caso de la Secretaría de Salud.

La Secretaría de Salud reportó un gasto acumulado de 2.1 mmdp, 208% mayor que el observado el año pasado, cuando la pandemia por covid-19 apenas empezaba en el país, y 5% mayor que el gasto presupuestado. Del gasto erogado en el trimestre, llama la atención que el 64% (1.3 mmdp) se destinara a Aportaciones a Fideicomisos Públicos –principalmente a través del Insabi–, y que el monto de este rubro tuviera un incremento anual de 2.9% (39 mdp). En menor medida, 29% del gasto en inversión física de la institución se destino a la partida de Proyectos para la Prestación de Servicios, el cual es 9% menor al gasto destinado el año pasado. La inversión física en Equipo Médico y de Laboratorio, a pesar de que tuvo un incremento anual de 179.5%, representó sólo 2% del gasto total.

Si se descuentan las Aportaciones a Fideicomisos Públicos del gasto de inversión de la Secretaría de Salud, dicho gasto sería de 756.8 mdp, y habría exhibido un sobregasto de 10%, pero tendría una caída anual de 63%.

Por su parte, el gasto en inversión física del IMSS acumuló 739 mdp, y exhibió un subejercicio de 64% y una caída anual de 75%. El 38% de la inversión física se realizó en equipo médico y de laboratorio; el gasto de este rubro tuvo un recorte de 60.8% y una reducción anual de 87.8%. En Obras de Construcción para Edificios No Habitacionales se ejerció 36% de la inversión física, 14% en Mantenimiento y Rehabilitación de Edificaciones No Habitacionales y 11% en Mobiliario.

La inversión física del ISSSTE fue de 63 mdp, y acumuló un recorte de 92% y una caída anual de 95%. El 68% de la inversión física se realizó en Mantenimiento y Rehabilitación de Edificios, 34% en Servicios de Supervisión de Obras y 35% en Obras de Construcción para Edificios No Habitacionales.

Insabi

Al mes de junio el Insabi acumuló un gasto de 41.9 mmdp, el cual fue 8% superior (3.1 mmdp) al del año pasado y 26% mayor (8.7 mmdp) que el gasto aprobado en el trimestre. A pesar de estos incrementos y de la ligera recuperación que tuvo el gasto de este instituto, el gasto destinado a la atención a la salud para la población sin seguridad social se encuentra en un mínimo histórico, en el periodo que abarca el 2016-2021.

Las partidas específicas de Subsidios a la Prestación de Servicios Públicos y de Aportaciones a Fideicomisos Públicos acumulan el 94% del gasto de este instituto. Llama la atención el incremento en la participación del gasto de la segunda partida, la cual pasó de representar 17% en el segundo trimestre de 2020 a 37% en este año, el equivalente a 15.3 mmdp.

Al segundo trimestre de 2021, el 89% del presupuesto de esta institución lo aporta el programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social (37.5 mmdp); el resto del presupuesto se nutre de recursos de los programas de Atención a la Salud (3.7 mmdp) y Fortalecimiento a la Atención Médica (572 mdp).

Números de Erario: gasto en salud en el primer trimestre de 2021

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El primer trimestre del año se caracterizó por una disminución del gasto federal en salud: los 128.4 mil millones de pesos (mmdp) acumulados fueron 6.4% menores al gasto previsto (eso equivale a 8.8 mmdp que se tenía previsto gastar y que no se ejercieron); son incluso menores en 2.5% (-3.5 mmdp) al gasto observado en 2020.

El gasto funcional del primer trimestre reportó un avance de 19% con respecto al monto aprobado para todo el año. Al analizar el gasto mes a mes, observamos que, si bien en enero el gasto funcional fue mayor al año pasado, en febrero y marzo este gasto se desaceleró y se colocó por debajo del año previo. 

Las transferencias del FASSA –recursos destinados a los servicios de salud de las entidades federativas– se ubicaron en línea con lo calendarizado: al primer trimestre los estados recibieron 27.3 mmdp; con respecto a 2020 este monto se mantuvo prácticamente sin variaciones, pues es 1% menor.

Las diferentes instituciones no gastaron con igual ritmo. Los recortes se observaron principalmente en el presupuesto del ISSSTE (-63.9%) y la Secretaría de Salud (-0.5%), mientras que el gasto en la Sedena, la Secretaría de Marina y el IMSS superaron tanto al presupuesto aprobado como al ejercido el año pasado.

En este reporte trimestral nos llamó la atención el gasto de la Secretaría de Salud. En ella, el subejercicio fue mínimo (-0.5%). Sin embargo, identificamos movimientos que alertan sobre un aumento en la discrecionalidad del ejercicio del gasto. Especialmente cuatro:

  1. El gasto que se ejerce a través del nuevo programa Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral. Al tiempo que se deshabilitan otros programas presupuestarios –y que fueron muy relevantes para financiar la atención de ciertos padecimientos–, en este se están concentrando los recursos. Lo inquietante es que no podemos saber cómo a partir de él se está distribuyendo el gasto para cada tipo de padecimiento o necesidad.
  2. El giro hacia la producción estatal de vacunas y otros biológicos de la Secretaría de Salud. La mitad del gasto en medicamentos de esta secretaría se destinó a Birmex, empresa del Gobierno, pero al mismo tiempo fue recortado el gasto en medicamentos de otros programas. Queda la duda si esos programas han perdido su presupuesto para medicamentos y/o cómo serán afectados los pacientes.
  3. El gasto de infraestructura, que se destinó en más de 60% a fideicomisos, instrumentos que le permiten al Gobierno ‘guardar’ el dinero y/o gastarlo sin rendir cuentas de manera apropiada.

Veamos los detalles. Entre los programas presupuestarios deshabilitados están el de Salud materna, sexual y reproductiva (-95.9%), el de Prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes (-97.7%) y el de Vacunación (-99.6%).     

Falta rendición de cuentas sobre la deshabilitación de tales programas presupuestarios y la concentración del gasto de salud en un nuevo programa general. No hay transparencia. Se dificulta, por ejemplo, darle seguimiento al gasto para la atención de la salud materno infantil, a las enfermedades crónicas y al programa de vacunación. ¿Cuánto presupuesto se va a asignar a la atención de estas necesidades?

¿Y qué ocurrió con el gasto en medicamentos? Mostró debilidad. Cayó 20% durante el 1T21 en relación con el mismo trimestre del año anterior y fue 44% menor al aprobado para el periodo, pero tuvo efectos mixtos en las distintas instituciones que integran el sistema público de salud. La Secretaría de Salud ejerció 57% más recursos en medicamentos con respecto al monto aprobado, incremento que se deriva del gasto destinado al programa de Producción de reactivos, vacunas y otros dispositivos médicos estratégicos, ejercido a través de la citada Birmex. Dicho gasto fue de 490.4 mdp, y representó 57% del gasto de esta Secretaría. Esto contrasta con lo experimentado en otros seis programas que sí tenían presupuesto aprobado, y que aún así tuvieron recortes en su presupuesto para medicamentos. El mayor lo tuvo el programa de Salud materna, sexual y reproductiva, que ejerció 1.6 mdp en medicamentos, 90% menos (tenía 15.7 mdp aprobados); le siguió el programa de Formación y capacitación de recursos humanos para la salud, con -50%, y el programa de Prevención y atención de VIH/SIDA y otras ITS, con -49%. ¿Ahora Birmex va a producir los medicamentos que antes se adquirían para los pacientes de estos programas presupuestarios?

A continuación, el análisis completo…

Presupuesto por institución

Al primer trimestre de 2021, sólo tres instituciones reportaron un incremento en el gasto ejercido con relación al aprobado y al mismo periodo de 2020:

  • La Secretaría de Marina gastó 0.8 mmdp, un 50.5% más de lo programado al periodo: 0.5 mmdp. Este gasto también aumentó 50% con respecto al 2020.
  • Le siguió la Secretaría de Defensa, con un gasto de 1.8 mmdp, 7.1% mayor a lo previsto en el primer trimestre y 19% mayor al observado en 2020.
  • Por último, el IMSS sumó un gasto de 61.5 mmdp, 3.2% por arriba de lo presupuestado y 20% más si se compara con el que se realizó en el mismo periodo de 2020.

Las transferencias del FASSA se ubicaron en línea con lo calendarizado: al primer trimestre los estados recibieron 27.3 mmdp; con respecto al 2020 este monto es 1% menor.

En contraste, tres instituciones exhibieron recortes con relación a su meta anual y al gasto realizado en 2020:

  • El ISSSTE es la institución que tuvo un mayor recorte. Su gasto sumó 6.8 mmdp, 63.9% menor al previsto originalmente. Asimismo, fue 34% menor al gasto observado en 2020.
  • La Secretaría de Salud ejerció 27 mmdp, lo que supuso un subejercicio de 0.5%. Vale la pena mencionar que, con relación a 2020, su gasto disminuyó 28%.
  • Por su parte, el gasto de las Aportaciones a la Seguridad Social reportó un ligero subejercicio de -0.8%, y con respecto a 2020 se redujo 3%. Su gasto acumulado fue de 5.9 mmdp.

El análisis del gasto por programa presupuestario arrojó hallazgos interesantes:

  • Como lo señalamos en el reporte del cuarto trimestre de 2020, el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral, operado por el Insabi, concentra gran parte del presupuesto de esta Secretaría: 57%. Su presupuesto fue de 15.2 mmdp, 5.4% mayor al aprobado, pero 46.9% menor al ejercido en 2020. Y 34% del gasto de este programa fueron aportaciones a fideicomisos públicos, el equivalente a 5.2 mmdp.  
  • También observamos que el programa de Atención a la salud tuvo un incremento de 30% con respecto al presupuesto aprobado, y de 60% si se compara con el gasto de 2020; ejerció 8.8 mmdp, y el 38% de su presupuesto se gastó por el Insabi.
  • Nuevamente programas de atención a la salud muy relevantes tuvieron recortes. Por ejemplo, el programa de Salud materna, sexual y reproductiva no ejerció el 95.9% de los recursos aprobados, y ejerció 94.4% menos recursos que en 2020; el programa de Prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes tuvo un recorte de 97.7%, y ejerció 96.8% menos recursos que en 2020.
  • Del IMSS, el programa de Proyectos de infraestructura social de asistencia y seguridad tuvo un recorte de 86.1%; ejerció 51% menos recursos que en 2020.
  • En todos los programas del ISSSTE hubo recortes, pero éstos fueron de casi 100% en los programas de Proyectos de infraestructura social (-96.9%) y Suministro de claves de medicamentos (-97%).

Presupuesto en medicamentos

Se reportó un gasto de 7.5 mmdp en medicamentos para todas las instituciones de salud. Este monto es 44% menor al gasto aprobado, de 13.4 mmdp, e incluso 20% menor que el ejercido al primer trimestre de 2020, de 9.4 mmdp, dato que preocupa si recordamos que 2020 se caracterizó por el desabasto de medicinas en distintas instituciones, como consecuencia de recortes y retrasos en la compra de medicamentos.

Por institución, el IMSS y el ISSSTE se quedaron cortos con respecto a su meta trimestral: 16% y 97%, respectivamente. El ISSSTE incluso ejerció un 95% menos que en 2020. En contraste, la Secretaría de Marina excedió en 134% su presupuesto programando; le siguió la Secretaría de Salud, con 57% y la Secretaría de Defensa Nacional, con 39%.

El incremento de recursos en medicamentos en la Secretaría de Salud se deriva del programa de Producción de reactivos, vacunas y otros dispositivos médicos estratégicos, que se ejerce a través de la empresa Birmex, propiedad del Gobierno federal. El gasto de dicho programa fue de 490.4 mdp, y equivale a 53% del gasto en medicamentos de esta Secretaría. Entretanto, en los seis programas que sí tenían presupuesto aprobado para medicamentos se observaron recortes en este presupuesto. El mayor recorte lo tuvo el programa de Salud materna, sexual y reproductiva, ejerció 1.6 mdp en medicamentos, 90% menos recursos que los 15.7 mdp aprobados. Le siguieron el programa de Formación y capacitación de recursos humanos para la salud, con -50%, y el programa de Prevención y atención de VIH/SIDA y otras ITS, con -49%.

El IMSS tuvo un recorte de 16% en el presupuesto a medicamentos, que se observó sólo en los principales programas presupuestarios a través de los cuales se ejerce el gasto en este rubro: Atención a la salud (-16%) y Prevención y control de enfermedades (-48%). Su relevancia en el presupuesto es tal, que a pesar de que los otros programas sobrejercieron, su gasto no logró compensar tal recorte. Los programas que ejercieron más de lo previsto fueron: Actividades de apoyo administrativo (177% por arriba), Recaudación de ingresos obrero-patronales (5,382%) y Atención a la Salud en el Trabajo (473%).

Por su parte, el ISSSTE ejerció sólo 3% del presupuesto aprobado en medicamentos; es decir, tuvo un subejercicio de 97%, e incluso su gasto fue 95% menor al observado en el primer trimestre de 2020. El programa de Gastos Administrativos por Operación de Fondos y Seguros no ejerció los recursos aprobados y el de Suministro de Claves de Medicamentos se quedó corto en 97%.

Inversión física en salud

La inversión física ejercida al trimestre fue de 2.0 mmdp, 98% mayor a la programada y 12% por encima de la que se observó en el año previo. Con respecto a su meta anual, reportó un avance de 12%.

Después de los recortes en inversión que se observaron el año pasado, este incremento debería ser motivo de celebración. No obstante, cuando analizamos cómo las instituciones ejercieron el presupuesto, observamos que 68% de este gasto, el equivalente a 1.3 mmdp (26% de la transferencia total a fideicomisos), se realizó en aportaciones a fideicomisos públicos por parte de la Secretaría de Salud. Es decir, es gasto que se ejerció, pero que no se hizo en proyectos de infraestructura, mantenimiento ni adquisición de equipo médico. Si descontamos del total el desembolso con este destino, el gasto en inversión hubiera sido de 633.4 mdp, y se hubiera quedado corto en 37% con respecto a su meta trimestral y habría sido 52% menor al gasto de 2020. Reportar las aportaciones a fideicomisos como inversión física no es una práctica nueva, de acuerdo con los datos disponibles, desde 2017 alrededor de 54% de la inversión física se realiza a través de esta partida y en 2018 representó 83% de la inversión.

Gracias a estas cuantiosas aportaciones a fideicomisos, el gasto de la Secretaría de Salud fue de 1.6 mmdp, 391% por encima de la meta trimestral y 125% mayor al gasto de 2021. De este gasto, el 81% fue en Aportaciones a fideicomisos públicos a través del Insabi con el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral. El resto se ejerció en las partidas de Proyectos para prestación de servicios y bienes inmuebles por arrendamiento financiero.

El ISSSTE exhibió el mayor subejercicio: de los 281.3 mdp aprobados sólo ejerció 6.6 mdp, esto representa un recorte de 98% en el presupuesto aprobado y fue 83% menor a lo observado el año pasado. El principal recorte en el ISSSTE se dio en la partida de Mantenimiento y rehabilitación de edificaciones no habitacionales (-97%); le siguió la partida de Equipo médico y de laboratorio (-100%).

Este trimestre el IMSS gastó 132.5 mdp en inversión física, un monto 32% menor al previsto para el trimestre y 76% menor si se compara con el año pasado. La única partida que tenía presupuesto aprobado era la partida de Obras de construcción para edificios no habitacionales, que tuvo un recorte de 87%. El gasto ejercido en otras partidas no compensa este recorte. Las otras partidas a través de las cuales se gastó en inversión física fueron: Equipo médico y de laboratorio, Instrumental médico y de laboratorio y Bienes informáticos.

Proyectos de inversión

En este apartado describimos de manera general los programas y proyectos de inversión que forman parte de la inversión física de todas las instituciones.

Secretaría de Salud

Al primer trimestre, se tenía programado ejercer 8.0 mdp en cuatro proyectos de inversión, los cuales tenían el propósito de sustituir el arrendamiento de edificios ocupados por esta Secretaría. Tres de estos proyectos exhibieron recortes en su presupuesto, y sólo el proyecto de Sustitución de arrendamiento del edificio ubicado en Paseo de la Reforma 450 reportó un gasto 238% mayor al previsto.

IMSS

El Instituto asignó 194.6 mdp a 19 programas y proyectos de inversión. En 18 de estos programas se exhibieron recortes o, de plano, no ejercieron el presupuesto aprobado. Gran parte de estos programas estaban orientados en la construcción o remodelación de Unidades Médicas Familiares en distintos estados del país –Nuevo León, Yucatán, Guanajuato, CDMX, Sonora, entre otros–. En contraste, esta institución gastó 116.5 mdp en ocho proyectos de inversión que no tenían presupuesto aprobado, con el objetivo de ejecutar diversas acciones para la atención del covid-19, tales como la adquisición o sustitución de equipo médico, reconversión de hospitales y adquisición de unidades móviles a nivel nacional y en ciertos estados, como Zacatecas.

ISSSTE

Tenía planeado ejercer 281.3 mdp en 14 programas y proyectos de inversión; si bien este Instituto ejerció 6.6 mdp, los recursos no se destinaron a los proyectos planeados. Cabe mencionar que el objetivo de los programas y proyectos de inversión que se tenían programados era la ampliación y remodelación de clínicas, hospitales, unidades de medicina familiar o la construcción de hospitales en distintos estados –Baja California, Chihuahua, Jalisco, Chiapas, Estado de México, Guerrero, Aguascalientes, San Luis Potosí, Quintana Roo y Coahuila–.

Insabi, ¿más recursos para la salud?

2021 es el segundo año de operación del Insabi. En su primer año se caracterizó por ejercer más recursos que el Seguro Popular y concentrar el 70% del presupuesto de la Secretaría de Salud. En este primer trimestre del año, nuevamente concentra casi el 70% del presupuesto, y operó con 18.7 mmdp de pesos, monto que fue 22% mayor al presupuesto previsto, pero 35% menor al gasto que reportó el año pasado; incluso es un récord mínimo que no se observaba desde 2017, cuando operaba el Seguro Popular.

Al primer trimestre de 2021, 82% del presupuesto de esta institución lo aporta el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos para la población sin seguridad social laboral (15.2 mmdp); el resto del presupuesto se nutre de recursos de los programas de Atención a la salud (3.4 mmdp) y Actividades de apoyo administrativo (23 mdp).

Por partida especifica, el 64% (11.8 mmdp) del presupuesto se ejerció a través de Subsidios a la prestación de servicios públicos, y 26% (5.2 mmdp) fueron aportaciones a fideicomisos públicos, financiadas por el programa de Atención a la salud y medicamentos gratuitos. Las aportaciones a fideicomisos públicos por parte del Instituto disminuyeron en los últimos dos años, pero el gasto ejercido este trimestre sugiere un cambio de tendencia. Nos preocupa que, al igual que al cierre de 2020, gran parte de los recursos de este Instituto en este año se termine ejerciendo en aportaciones a fideicomisos públicos, pues es un gasto que no se ejerce en servicios a la población ni en equipo médico, medicinas o infraestructura. Su falta de transparencia dificulta aún más conocer su destino.

Números de Erario: gasto en salud de enero a octubre de 2020

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Los números de Erario, Trimestrales.

Con el gasto funcional en salud se siguen haciendo malabares extremos (y a mitad de la pandemia). En todo caso, los recursos ejercidos en salud en lo que va del año distan mucho de su meta anual. A dos meses de que termine 2020, se ha gastado sólo 68% del presupuesto aprobado. Visto de otra forma: el gasto observado es apenas 0.9% mayor al realizado en 2019, a pesar de la obvia mayor demanda en servicios de salud, verificada en la mayor parte del año. 

Al analizar el gasto de las principales instituciones de salud, observamos que todas reportaron un gasto menor al planeado en el periodo enero a octubre. En conjunto, tenían previsto gastar 525 mil millones de pesos (mmdp), y ejercieron sólo 498 mmdp; es decir, no gastaron 27 millones de pesos (mdp). El ISSSTE es la institución que menos gastó de su presupuesto, con un subejercicio de 15%. 

En un rubro tan esencial como la inversión física, que incluye la compra de insumos médicos y el mantenimiento a hospitales y centros de salud, estas instituciones en conjunto reportaron un gasto de 12.8 mmdp: 25% por debajo (-4.3 mmdp) de lo que se planeaba ejercer en el periodo. Se han encadenado ya cuatro meses consecutivos de recortes acumulados.

No ejercer el gasto presupuestado aprobado en salud, y más en tiempos de pandemia, no implica un ahorro si pacientes y profesionales del sector salud manifiestan la falta de medicamentos e insumos médicos. En el contexto actual, los recursos públicos son escasos pero es necesario hacer de la salud una prioridad.

¿Cómo avanza el gasto funcional[1] en salud de enero a octubre (y en octubre)?

Hasta octubre se ejerció el 68% del presupuesto anual[2] aprobado para el gasto funcional en salud. Equivale a 464 mil millones de pesos.

Por otra parte, el gasto en salud sólo en octubre fue 10% (5.3 mmdp) menor que el observado en el mismo mes de 2019; en septiembre también fue 2.5% menor que el ejercido el año previo. Es decir, después de ejercer un mayor gasto en julio y agosto en comparación con 2019, desde septiembre el gasto mensual volvió a disminuir en la misma comparación.

¿Cómo gastaron las principales instituciones del sector salud de enero a octubre?

En esta sección le damos seguimiento al gasto realizado por las principales instituciones[3], sin incluir el pago de pensiones y jubilaciones en el caso IMSS y el ISSSTE[4].

Hasta octubre, el IMSS, el ISSSTE, la Secretaría de Salud y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) gastaron en conjunto 498 mmdp, un monto que representa el 70% del presupuesto aprobado anualmente. No obstante, este monto es 5.1% menor a lo que se tenía previsto gastar en el periodo, el equivalente a 27 mmdp.

La Secretaría de Salud es la institución que ha gastado menos con respecto al presupuesto anual; a octubre ejerció sólo 63%. En contraste, el FASSA ha transferido a los estados 80% del presupuesto anual. El ISSSTE ha gastado 73%.

El gasto de las principales instituciones de salud a octubre se realizó de la siguiente manera:

  • El ISSSTE gastó 76 mmdp de los 89 mmdp aprobados a octubre; es decir, no ejerció el 14.9% de los recursos previstos, el equivalente a 13 mmdp.
  • Para el IMSS se tenía planeado gastar a octubre 247 mmdp, pero la institución reportó un gasto de sólo 236 mmdp. Es decir, hubo un subejercicio de 11 mmdp, el equivalente a 4.6% del presupuesto.
  • En la Secretaría de Salud el gasto ejercido también fue menor a lo planeado para el periodo: se ejercieron 103 mmdp de los 107 mmdp aprobados. Esto significa que 3.2% (3 mmdp) de los recursos de esta institución no se ejercieron.
  • En contraste, las entidades federativas recibieron a través del FASSA 83 mmdp; este monto es 1.6% (1.2 mmdp) mayor que lo calendarizado.

¿Cómo avanzó el gasto del sector salud específicamente en octubre?

De los 10 meses que han transcurrido en el año, en ocho el gasto ejercido por las instituciones de salud y el FASSA fue menor a lo planeado. Sólo en marzo y julio reportaron un mayor gasto (32.8% y 2.5%, respectivamente). Pero en octubre se observó el segundo mayor subejercicio (11.6%).

Las principales instituciones de salud y el FASSA ejercieron en octubre 50 mmdp; se tenía calendarizado que en este mes ejercieran 57 mmdp. No obstante, reportaron un subejercicio de 11%, lo cual se equipara a no ejercer 7 mmdp en salud. Con respecto a octubre de 2019, el gasto fue 17% menor (-10 mmdp).

Un gasto menor al previsto se realizó en todas las instituciones; sin embargo, el porcentaje del gasto no ejercido fue diferente. En octubre, las instituciones de salud gastaron de la siguiente manera:

  • El IMSS gastó 25 mmdp; se tenía previsto que ejerciera 25.6 mmdp. El subejercicio fue minúsculo: de sólo 2.4% (0.6 mmdp).
  • En el caso de la Secretaría de Salud, el gasto calendarizado era de 13.5 mmdp, pero se ejercieron 11.2 mmdp. El gasto no ejercido representa 16.7% del presupuesto o 2.3 mmdp.
  • De los 8.6 mmdp que el ISSSTE tenía aprobados, gastó sólo 4.9 mmdp. En octubre, ésta fue la institución que menos presupuesto gastó, el subejercicio fue de 43.3% (-3.8 mmdp), casi la mitad del gasto aprobado.
  • Las entidades federativas recibieron a través del FASSA casi la totalidad del gasto calendarizado. El subejercicio en este programa fue sólo de 0.1% (-0.01 mmdp).

¿Cuánto gastaron las instituciones de salud en inversión física de enero a octubre?

La inversión física en salud —que incluye inversión directa, subsidios, transferencias y aportaciones— aprobada en el año es de 20.2 mmdp. Hasta octubre se han gastado 12.8 mmdp. A pesar de que hay un avance de 65% con respecto a la meta aprobada, el gasto en inversión física es 25% (-4.3 mmdp) menor a lo que se planeaba ejercer en el periodo, hilando cuatro meses consecutivos de recortes acumulados.

Por institución, el gasto en inversión física en salud se realizó de la siguiente manera:

  • El ISSSTE superó por mucho el presupuesto anual aprobado. Hasta octubre ya ejerció 39.9% más de lo planeado en el año. El gasto acumulado es de 2.5 mmdp, y para todo el año tenía previsto ejercer sólo 1.8 mmdp. La explicación es tan simple como inusitada: el presupuesto anual en inversión física del instituto no tenía contemplado recursos para la compra de equipo
  • El gasto en inversión física de la Secretaría de Salud acumulado fue de 4.8 mmdp: representa un avance de 91.4% con respecto al presupuesto anual. En este rubro gastó 13.8% (0.4 mmdp) más de lo planeado, el equivalente a ejercer 0.5 mmdp más.
  • El IMSS es la única institución que reporta un recorte acumulado en este rubro. El gasto en inversión física pagado a octubre fue 5.5 mmdp: representa un avance de sólo 43.4% con respecto a la meta anual. El subejercicio acumula ya 6 mmdp en relación con el presupuesto previsto hasta octubre. Eso equivale a no ejercer la mitad del presupuesto aprobado (52%).

¿Cuál fue el gasto en inversión física en octubre?

Entre mayo y septiembre, el gasto en inversión física mensual se realizó por debajo de lo previsto para cada mes. En octubre, vimos que esta tendencia se revirtió: el IMSS, el ISSSTE y la Secretaría de Salud gastaron más de lo planeado en el mes: 25% o 347 millones de pesos más.

En el caso del IMSS, después de hilar cuatro meses con un gasto mensual considerablemente menor que lo planeado, en octubre reportó un gasto de 0.6 mmdp, dos veces (111%) mayor que lo aprobado.

Por su parte, la Secretaría de Salud gastó 1.0 mmdp en octubre; este gasto se colocó 20% (0.3 mmdp) por arriba de lo calendarizado en el mes.

A pesar de que el ISSSTE reporta un gasto acumulado en inversión física por encima de lo previsto, en octubre gastó 51 millones de pesos de los 221 millones de pesos aprobados. Es decir, esta institución en el mes gastó 77% (175 millones de pesos) menos de lo aprobado.

[1] El gasto funcional en salud incluye el presupuesto de las Aportaciones a Seguridad Social, del FASSA, el IMSS, el ISSSTE, la Secretaría de Salud, la Secretaría de Marina y Defensa Nacional que tiene como objetivo la prestación de servicios de salud, productos, útiles y equipo médico, productos farmacéuticos, aparatos y equipos terapéuticos.

[2] El presupuesto aprobado del gasto funcional en salud, incluyendo el retiro extraordinario del Fideicomiso en Salud, fue de 680,109 millones de pesos.

[3] En los reportes mensuales de la SHCP el gasto funcional en salud no se puede desagregar por ejecutor. Por lo tanto, a partir de esta sección y en adelante se realiza el seguimiento del gasto neto total de la Secretaría de Salud, el IMSS y el ISSSTE sin incluir el gasto en pensiones y jubilaciones como un aproximado del gasto funcional en salud. Dentro del gasto analizado en esta sección y en las siguientes, se incluye parte del presupuesto de estas secretarías destinado a funciones de salud, ciencia, tecnología e innovación, coordinación de la política de gobierno y protección social.

[4] Pero en este gasto sí se incluye la clasificación funcional en salud y otras clasificaciones.

Números de Erario: gasto en salud al tercer trimestre de 2020

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

A pesar de la más exigente demanda de servicios de salud, continúan los recortes en el gasto funcional del sector. De enero a septiembre, el gasto acumulado es de 422 mmdp, 4.8% inferior (-21.2 mmdp) a lo que se tenía planeado ejercer en el periodo. El subejercicio se observa en las principales instituciones del sistema de salud pública: el IMSS, el ISSSTE y la Secretaría de Salud.

El presupuesto destinado a la compra de medicamentos exhibió un subejercicio importante: 11.3%, el equivalente a 6.1 mmdp. Este recorte con respecto a la meta trimestral se observó en el ISSSTE y en la Secretaría de Salud, mientras que este gasto en el IMSS excedió en 6.4% (2.2 mmdp) la meta trimestral.

Con respecto a la inversión física (donde se reporta el gasto realizado en equipo médico, mantenimiento de infraestructura y otros conceptos), también se observa un subejercicio de 29% (-4.7 mmdp). Este subejercicio tiene su origen, principalmente, en los recortes observados en el IMSS. En contraste, el ISSSTE excede en 37.1% el presupuesto anual asignado a este rubro. Tanto el IMSS como el ISSSTE destinan aproximadamente 86% del gasto en inversión física a equipo médico y de laboratorio. En contraste, 76% de la inversión física de la Secretaría de Salud se destina a transferencias a fideicomisos.

¿Cómo avanza el gasto funcional[1] en salud de enero a septiembre?

Se han ejercido 422 mmdp en el gasto funcional en salud en los primeros nueve meses del 2020. Esto representan un avance de 62% con respecto al presupuesto anual[2]. Con respecto al presupuesto aprobado al tercer trimestre, el gasto pagado es 4.8% menor, el equivalente a 21.2 mmdp.

Si se compara el gasto hasta septiembre de este año con el realizado el año previo, se gastó 3.0% (12.2 mmdp) más.

A pesar de la mayor demanda de servicios médicos ocasionada por la pandemia de covid-19, el gasto en salud no ha aumentado significativamente en relación con presupuesto aprobado en el año, ni con el observado anteriormente.

¿Cómo gastaron las principales instituciones del sector salud[3] de enero a septiembre?

El gasto funcional en salud al tercer trimestre es de 422.0 mmdp. Hay un subejercicio de 4.8% (-21.2 mmdp) con respecto al presupuesto aprobado, a pesar de que el gasto es 3.0% (12.2 mmdp) mayor que el del año anterior. 

En apenas un trimestre se cierra el año, y la Secretaría de Salud sólo ha ejercido 54.2% del presupuesto anual. En contraste, la Secretaría de Marina, el FASSA y las Aportaciones a la Seguridad Social reportan un avance de más de 70% en relación con su presupuesto anual.

Hasta septiembre, el gasto funcional en salud se distribuyó de la siguiente manera:

  • La Secretaría de Marina reportó un gasto de 2.1 mmdp; éste fue mayor a la meta trimestral de 11% (0.2 mmdp).
  • Las entidades federativas también recibieron recursos por arriba de lo aprobado. Las transferencias a través del FASSA acumularon un gasto de 73.4 mmdp, lo que significa 1.8% por arriba de lo previsto (1.3 mmdp).
  • En el trimestre, el ISSSTE es la institución que reportó un mayor subejercicio en el gasto funcional en salud. Gastó sólo 39.1 mmdp, es decir, 10.9 mmdp por debajo de la meta establecida. Su subejercicio acumulado es de 21.8%.
  • El IMSS también gastó menos de lo previsto: 199.5 mmdp de los 209.4 mmdp aprobados para el periodo. El subejercicio fue de 9.9 mmdp, el equivalente a 4.7% del presupuesto.
  • La Secretaría de Salud erogó 89.1 mmdp, los cuales fueron 1.4% menores a los aprobados (-1.2 mmdp).
  • De igual manera, la Secretaría de Defensa Nacional y las Aportaciones a la Seguridad social ejercieron un gasto menor al aprobado: 2.2% (-0.1 mmdp) y 3.4% (-0.5 mmdp), respectivamente.

Analizamos también el presupuesto de los programas presupuestarios, por institución. Los hallazgos más relevantes son los siguientes:

  • El programa de Fortalecimiento de los Servicios Estatales de Salud y el de Regulación y Vigilancia de Establecimientos y Servicios de Atención Médica, de la Secretaría de Salud, son los que menos han ejercido presupuesto en lo que va del año, -100% y -98.8%, respectivamente.
  • El programa de Mantenimiento de Infraestructura del IMSS acumula un subejercicio de 72.4% (-0.5 mmdp). Su presupuesto total anual tiene un recorte de 88% (-0.6 mmdp) con respecto a lo aprobado en 2020.
  • El programa de Proyectos de Infraestructura Social del ISSSTE también presenta rezago importante en el trimestre; no ha ejercido 73.5% de su presupuesto (-0.9 mmdp).
  • Llama la atención que el programa de Suministro de Claves de Medicamentos del ISSSTE acumula un subejercicio de 57.5% (5.0 mmdp). Ciertamente este programa no abarca el presupuesto total de medicamentos, pero sí nos indica que hay un subejercicio en este rubro, tal y como se verá más adelante.
  • Por último, llama la atención que el programa de Salud materna, sexual y reproductiva de la Secretaría de Salud tiene un subejercicio de 31.0% (-0.6 mmdp) en el trimestre.

 

¿Cómo avanzó el gasto en medicamentos del sector salud en septiembre?

El presupuesto anual en medicamentos que se registra dentro del gasto funcional es de 86.0 mmdp. En el informe trimestral, se espera que este presupuesto cierre con un incremento de 6% (5.4 mmpd), es decir, que ascienda a 91.4 mmdp en 2020. Sin embargo, hasta el tercer trimestre las diversas instituciones de salud reportan un gasto de 47.6 mmdp en este rubro, lo cual representa un avance de sólo 55.3% con respecto al gasto anual aprobado.

De hecho, si comparamos el gasto ejercido con la meta trimestral, observamos que hay un subejercicio acumulado de 11.3%, el equivalente a 6.1 mmdp. Por institución, los ejercicios se reparten de la siguiente manera:

  • El ISSSTE ejerció tan sólo la mitad del gasto aprobado en medicinas. Se le aprobó un presupuesto de 15.3 mmdp, pero ejerció 7.0 mmdp. Eso es un subejercicio de 53.9% (8.2 mmdp).
  • La Secretaría de Defensa Nacional también exhibe un subejercicio: acumula al trimestre un gasto 23.7% menor a lo aprobado, al gastar sólo 0.33 mmdp de los 0.43 mmdp aprobados.
  • La Secretaría de Salud también exhibe un subejercicio, pero en menor medida. Su gasto acumulado al tercer trimestre es de 3.7 mmdp y es sólo 1.3% (-0.05 mmdp) menor a lo aprobado en el periodo.
  • En contraste, la Secretaría de Marina gastó en medicamentos mucho más de lo aprobado al trimestre. Acumuló un sobrejercicio de 71.2% (0.1 mmdp)…
  • … Y le sigue el IMSS, al acumular un gasto en medicamentos de 36.0 mmdp, el cual es 6.4% (2.2 mmdp) mayor a lo aprobado al tercer trimestre.

¿Cómo avanzó la inversión física de las instituciones públicas de salud?

La inversión física en salud (que incluye inversión directa, subsidios, transferencias y aportaciones) aprobada en el año es de 20.2 mmdp. Hasta septiembre se han gastado 11.5 mmdp. A pesar de que hay un avance de 56.9% con respecto a la meta aprobada, este gasto es 29% (-4.7 mmdp) menor a lo que se planeaba ejercer al tercer trimestre, hilando tres meses consecutivos de recortes.

A pesar de que la Secretaría de Salud y el ISSSTE gastaron más de lo previsto en inversión física, el gasto realizado por el IMSS fue 57% menor a lo aprobado. Y dada la relevancia de este monto en el total, el gasto en inversión física reporta un subejercicio. Para poner en contexto, del total de la inversión aprobada al trimestre, 63% se planeaba realizar a través del IMSS.

Por institución, el gasto en inversión física en salud se realizó de la siguiente manera:

  • El ISSSTE en septiembre superó en 37.1% el presupuesto aprobado anual en este rubro. El gasto acumulado es de 2.4 mmdp, y para todo el año tenía previsto ejercer sólo 1.8 mmdp. El 86% de su inversión física se realizó en equipo médico y de laboratorio, y 12% en edificación no habitacional. 
  • El gasto en inversión física de la Secretaría de Salud acumulado es de 3.7 mmdp, lo representa un avance de 71.8% con respecto al presupuesto anual. Al periodo acumula un sobrejercicio de 12% (0.4 mmdp) por arriba de lo aprobado al tercer trimestre. Sin embargo, hay que notar que las transferencias a fideicomisos que realiza la institución representan 73% del gasto en inversión, mientras que el gasto en servicios profesionales, científicos y técnicos integrales equivalen a 25%. El gasto en equipo médico y de laboratorio sólo representa 0.4% del gasto realizado.
  • De las transferencias que se realizan a las entidades a través del FASSA, el gasto destinado a inversión reporta un avance 86.8% con respecto a la meta anual. A septiembre acumula un gasto de 0.43 mmdp, el cual se encuentra en línea con lo aprobado en el periodo.
  • El IMSS es la única institución que reporta un recorte en este rubro. El gasto en inversión física pagado a septiembre es de 4.8 mmdp, lo que representa un avance de sólo 38.1% con respecto a la meta anual y un subejercicio de 57% (-6.3 mmdp) en relación al presupuesto aprobado hasta septiembre. El  86% del gasto reportado como inversión física se destinó a equipo médico y de laboratorio. Cabe mencionar que a esta partida no se le asignaron recursos en el presupuesto aprobado; todo se asignó a la partida de edificación no habitacional, cuyo gasto al tercer trimestre representa sólo 12% de la inversión física.

Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar

Este fideicomiso, que atiende enfermedades que provocan gastos catastróficos en los usuarios, reporta a septiembre de 2020 una disponibilidad de 98.5 mmdp. En lo que va del año se han retirado 26.2 mmdp y han ingresado 13.8 mmdp.

A partir de la lectura del informe trimestral, no conocemos con precisión el uso de los recursos retirados. En el informe se reporta que los egresos se realizan para cumplir el mandato del propio fideicomiso.

Tabla de programas presupuestarios

[1] El gasto funcional en salud incluye el presupuesto de las Aportaciones a Seguridad Social, del FASSA, el IMSS, el ISSSTE, la Secretaría de Salud, la Secretaría de Marina y Defensa Nacional que tiene como objetivo la prestación de servicios de salud, productos, útiles y equipo médico, productos farmacéuticos, aparatos y equipos terapéuticos.

[2] El presupuesto aprobado del gasto funcional en salud, incluyendo el retiro extraordinario del Fideicomiso en Salud, fue de 680,109 millones de pesos.

[3] En los reportes mensuales de la SHCP el gasto funcional en salud no se puede desagregar por ejecutor. Por lo tanto, a partir de esta sección y en adelante se realiza el seguimiento del gasto neto total de la Secretaría de Salud, el IMSS y el ISSSTE sin incluir el gasto en pensiones y jubilaciones como un aproximado del gasto funcional en salud. Dentro del gasto analizado en esta sección y en las siguientes, se incluye parte del presupuesto de estas secretarías destinado a funciones de salud, ciencia, tecnología e innovación, coordinación de la política de gobierno y protección social.

  • 1
  • 2