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Tesofe, Fonsabi y la simulación del gasto en salud: análisis anual 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud. 3 Comentarios

En 2022, la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar prometía reactivar el gasto en salud de las personas sin seguridad social. No sólo se fracasó en el intento; también se institucionalizó la simulación del gasto en salud. ¿Cómo es eso? Lo resumiremos de una vez: se han transferido recursos al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), para luego ‘sacarlos’ y usarlos en fines distintos al de la salud.

En conjunto, el presupuesto del Insabi (sin transferencias a fideicomisos), más los recursos del IMSS-Bienestar, tenían el potencial de consolidar un robusto gasto en salud para las personas sin seguridad social: 109.7 mmdp, mayor a cualquier registro alcanzado en el sexenio pasado. Pero las prioridades fueron otras: contener los precios de los combustibles, apoyar a Pemex o construir el Tren Maya. El resultado es que el gasto conjunto de ambas instituciones de salud fue recortado a sólo 92.3 mmdp, un monto anual inferior a los registrados en el sexenio pasado.

Todo estaba puesto para cumplir con el aumento del gasto en salud. Para 2022 el Insabi contó con un presupuesto (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) de 86 mmdp, el más elevado desde 2016. Sin embargo, en pleno proceso de cambio al IMSS-Bienestar, su gasto cerró en tan sólo 72.1 mmdp, 16% (13.9 mmdp) por debajo de la meta, y se quedó por debajo de cualquier año del sexenio pasado.

El problema se profundizó porque el IMSS-Bienestar no respaldó la caída del Insabi. Y eso que tenía la posibilidad de hacerlo: su presupuesto para 2022 fue de 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Pero la oportunidad no se aprovechó del todo, pues su gasto al cierre de 2022 fue de 20.2 mmdp; ciertamente el más alto registrado, pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de lo programado. Toda una contrariedad en un proceso de transición.

El desmantelamiento del Insabi no se ha quedado sin consecuencias. En 2022 su número de consultas cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar aumentó en 1.7 millones sus consultas en 2022, cantidad insuficiente para compensar el ‘hueco’ que dejó el Insabi. Los errores fiscales tienen consecuencias.

Como si incumplir la promesa –o sea, los presupuestos aprobados– de aumentar el gasto en salud no fuera suficiente, en años recientes se ha institucionalizado la simulación de este gasto. Se trata de transferencias al Fonsabi que se catalogan de forma cuestionable como gasto ejercido en salud, y que luego salen del fideicomiso y se pierde su trazabilidad.

En lo que va del sexenio las transferencias trimestrales a este fideicomiso promedian 12.9 mmdp (122% más que el sexenio pasado) y sus salidas 17 mmdp (347% más que el sexenio pasado). Sin embargo, menos del 5% de los gastos del Fonsabi se han dedicado a la atención de enfermedades catastróficas y construcción de infraestructura. El 95% restante se ha transferido a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde se pierde el rastro del dinero. Toda una ‘lavadora’ del gasto en salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas y simulación.

Una transición accidentada

A mediados de 2019 el Insabi sustituyó al Seguro Popular y se convirtió en la principal apuesta para garantizar la atención en salud de las personas sin seguridad social. Tan sólo dos años y medio después (marcados por la escasez de medicinas o la deficiente atención durante la pandemia), en marzo de 2022, se anunció una nueva transición, la del Insabi al IMSS-Bienestar. Es decir, esta última instancia fue designada como principal modelo de atención. De entrada, nos surgieron cuestionamientos, pues el IMSS-Bienestar es un programa de menor capacidad, de tal modo que no puede sustituir al Seguro Popular o al Insabi sin que su crecimiento radical sea previsto en el modelo de transición.

Por otra parte, los recursos aprobados para el Insabi para 2022 no apuntaban a su desmantelamiento, sino a su fortalecimiento. Esto indicó que dicha transición fue improvisada. El presupuesto total con fideicomisos (103 mmdp, 86 mmdp si no incluimos transferencias a fideicomisos) fue el más alto aprobado desde 2016. Pero este potencial comenzó a resquebrajarse desde inicios de año, debido a constantes subejercicios, como lo detectamos en su momento.

La tendencia continuó durante todo el año, y al cierre del periodo el gasto neto del Insabi fue de 116.3 mmdp, 4.6% (5.5 mmdp) menos que en 2021, pero 7.6% (8.2 mmdp) superior frente al promedio del sexenio pasado. Además, superó su gasto aprobado anual (103.4 mmdp) en 12.5% (19.9 mmdp). Esta mejora aparente frente a la administración anterior se debió al incremento de transferencias al Fonsabi contabilizadas como gasto en salud, las cuales han ido a parar en realidad a la Tesofe, como detallaremos más adelante. En 2022 tales transferencias llegaron a 44.2 mmdp, 22% (12.9 mmdp) menos que en 2021, pero 90% (21 mmdp) superiores al promedio de 2013 a 2018.

Al descontar las transferencias a fideicomisos, obtenemos el gasto real en salud del Insabi, el cual fue de 72.2 mmdp, 11.3% (7.3 mmdp) más que en 2021, pero 15% (12.8 mmdp) menor al promedio de la administración pasada. Además, se dejaron sin ejercer 13.9 mmdp o 16 % del total. Lamentablemente, el mayor subejercicio se dio en los subsidios a la prestación de servicios públicos: aquellos recursos utilizados para garantizar la supuesta gratuidad de los servicios de salud para sus beneficiarios. Este rubro cerró con un gasto de 66.7 mmdp, 19% (12 mmdp) por debajo de la meta y 30% (23.4 mmdp) por debajo del promedio. Todo un desplome en la atención.

El IMSS-Bienestar hizo poco para compensar el desplome del Insabi frente a 2021, pese a su gran potencial. Para 2022 sus recursos aprobados alcanzaron los 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Podemos inferir que el Gobierno ya tenía pensado un intento de transición para 2022. No obstante, al cierre de 2022 su gasto sólo fue de 20.2 mmdp, 37.5% (5.5 mmdp) más que en 2021 (y el monto más alto registrado), pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de los recursos aprobados. Esto es como empezar a efectuar un rebase por el carril izquierdo y a la mitad levantar el acelerador.

En conjunto, el gasto del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) y el de IMSS-Bienestar llegó a 92.3 mmdp, un aumento de 16.2% (12.8 mmdp) frente a 2021, pero 6.5% (6.3 mmdp) por debajo del promedio. Además, el subejercicio entre los dos fue de 15.8% (17.4 mmdp). De haber gastado su total de recursos en atención a la salud (109.7 mmdp), se habría logrado el mayor gasto para las personas sin seguridad social jamás registrado. En efecto: era suya y la dejaron ir.

En materia de subsidios a la prestación de servicios públicos[1], el gasto de ambas instituciones llegó a 90.4 mmdp, 8.2% (5.6 mmdp) superior a 2021, pero se mantuvo 18.6% (16.9 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. Lo anterior se debió a que ambas dejaron de gastar 16.2 mmdp  (17.9%) que tenían aprobados para 2022 en subsidios a la salud. De haber ejercido todo lo aprobado, hubieran alcanzado niveles no vistos desde 2015.

A futuro, el proceso de transición del Insabi al IMSS-Bienestar no sólo corre riesgos por el recorte presupuestal en 2023 que ya hemos analizado, sino también por la resistencia a adoptarlo por parte de los gobiernos estatales (ver el siguiente mapa) y la potencial reducción de recursos producto de la centralización de la gestión de la salud pública en aquellos estados que sí acepten el cambio.

¿De dónde viene este riesgo? En materia fiscal, el Insabi mantuvo la visión de descentralización del Seguro Popular. Es decir, la Secretaría de Salud estaba encargada de trasladar los recursos a las entidades federativas para que ellas gestionaran la atención de las personas sin seguridad social. Con la estrategia del IMSS-Bienestar, los estados signatarios cederán la gestión de sus hospitales al Gobierno federal a través de la SSA.

Se ha argumentado que esto mejorará la eficiencia de las compras consolidadas y permitirá un combate a la corrupción más eficiente. No obstante, la experiencia a la fecha en los procesos de centralización (recuerden las compras consolidadas) muestra que lo que se genera en realidad es una pérdida de eficiencia en los procesos de compras (de medicinas, otro ejemplo). La transición parece, más bien, una estrategia política para acaparar más control de recursos por parte del Gobierno federal. No sorprende que los estados que han anunciado que no se unirán al IMSS-Bienestar (de momento) estén gobernados por la oposición: Durango, Yucatán, Chihuahua, Jalisco, Nuevo León, Guanajuato y Querétaro[2].

Al cierre de 2022, sólo Baja California Sur, Campeche, Colima, Guerrero, Nayarit, Sinaloa, Sonora, Tlaxcala y Veracruz habían firmado el convenio de adición al IMSS-Bienestar. Para el primer trimestre de 2023 se espera incluir a Hidalgo, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Tamaulipas, Quintana Roo y Zacatecas, y para el segundo trimestre de 2023 a Baja California, Ciudad de México, Chiapas y Tabasco[3].

Consultas en espiral descendente

La caída en las consultas de la población sin seguridad social comenzó desde el sexenio pasado, pero se recrudeció con la transición del Seguro Popular al Insabi. En 2020, en plena pandemia, se contabilizaron 21 millones de consultas, menos de un tercio de lo observado en 2018 (72.6 millones). Sin embargo, lo más preocupante es que no mejoró la situación tras la superación de la emergencia sanitaria; al contrario, se deterioró más. Esto sugiere que las causas del problema no estaban determinadas por la pandemia, sino por asuntos meramente relacionados con el desempeño de las instituciones encargadas.

En 2022 el número de consultas del Insabi cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Por tipo de atención, es llamativo el nivel de consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas: sólo 4 millones, 28% (1.5 millones) menos que en 2021 o 68% (8.7 millones) menos que en 2018. Sin embargo, las consultas de prevención, para gente sana, han sido las más afectadas (lo que nos hace temer por un crecimiento de las enfermedades en el futuro): sólo se dieron 3.5 millones en 2022, 32% (1.6 millones) menos que en 2021 o 84% (18.1 millones) menos que en 2018.

Asimismo, las mujeres han sido más perjudicadas por la caída de las consultas. En 2022 ellas recibieron 12.5 millones de consultas, 22% (3.6 millones) menos que en 2021 o 75% (36.9 millones) menos que en 2018. Por su parte, los hombres recibieron 5.2 millones de consultas en 2022, 18% (1.1 millones) menos que en 2021 o 77% (17.8 millones) menos que en 2018.

Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar habría cerrado 2022 en 17.6 millones de consultas, 1.7 millones más que en 2021. Si se materializan, el aumento ni siquiera compensa la caída del Insabi en 2022, y ni hablar de alcanzar el máximo de consultas (118.6 millones )logrado por el IMSS-Bienestar y el Seguro Popular en 2016.

En conjunto (si sumamos otras instituciones de la Secretaría de Salud y hospitales universitarios), las consultas para la población sin seguridad social en 2022 se estiman[4] en 87.2 millones, 44% (70 millones) menos frente al máximo de 2014. Eso significa que las consultas para la población asegurada serán 66% (60 millones) superiores a las que se dan a personas sin prestaciones formales. Es la mayor brecha jamás registrada.

Usos del Fonsabi para gasto corriente 

El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) ya no se usa exclusivamente para financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e infraestructura, y ha adquirido una nueva función: la simulación de subejercicios y demás servicios de ´caja chica ́ para el Gobierno. 

Financieramente, el Fonsabi ha estado más activo que nunca. De 2010 a 2018, sus ingresos trimestrales promediaron 5.8 mmdp, y sus salidas 3.8 mmdp. En lo que va del actual sexenio los ingresos promedian 12.9 mmdp (122% más), pero las salidas 17 mmdp (347% más). Como hemos mencionado antes, las transferencias a fideicomisos en años recientes han inflado el gasto de la Secretaría de Salud, pero lo más grave es que al llegar a estos instrumentos se ha perdido su trazabilidad.

Recordemos algunos factores institucionales que hacen posible esta situación: 

  • La contabilidad actual, aunada a la falta de transparencia que caracteriza a los fideicomisos en México, permite un esquema por medio del cual el Gobierno ‘pasa’ dinero al Fonsabi desde la Tesorería de la Federación, el cual se contabiliza como gasto en salud incluso si una vez en el fideicomiso no se gastan los recursos en ese periodo. Además, no es posible saber certeramente en qué se gasta o si de plano se llega a gastar, porque no se publica un detalle de esos gastos.
  • El 29 de noviembre de 2019 se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se adicionó un artículo transitorio (Décimo transitorio), con el que se instruyó al Fonsabi transferir al Insabi 40 mmdp para gasto en salud. 
  • Posteriormente, en 2020, se añadió a la LGS el artículo 77 bis 17, el cual establece que “cuando el Fondo acumule recursos en un monto superior a dos veces la suma aprobada en el Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2020 como aportaciones al Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar (32 mmdp), el remanentepodrá (énfasis añadido por nosotros) destinarse a fortalecer acciones en materia de salud a través del reintegro de recursos correspondiente a la Tesorería de la Federación”. Este artículo sigue vigente.
  • En la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2021, 2022 y 2023, mediante artículos transitorios, se ha establecido la obligación para el Fonsabi de transferir recursos a la Tesofe. En 2022 y 2023 se instruyó que todo el remanente fuera depositado en la Tesofe, salvo que la SHCP autorizara lo contrario. Es importante aclarar que en esta normativa ya no se estableció un compromiso con respecto al destino que deben tener los recursos transferidos a la Tesofe. O sea, no se garantiza que sean gastados en el sector salud.

Este andamiaje institucional ha permitido las salidas de recursos del Fonsabi, de la forma que detallamos en la siguiente gráfica… 

Según reportes de la SSA, en 2020 hubo gastos por 63.7 mmdp del Fonsabi, de los cuales el 14.7% (9.4 mmdp) fue para atender enfermedades de alto costo e infraestructura; el 51% (32.5 mmdp) para cumplir con la obligación establecida en la LGS de 2019 (traspasar 40 mmdp al Insabi para gasto corriente), y el 34.2% (21 mmdp) para atender la obligación de la LGS de traspasar a la Tesofe el remanente del Fonsabi, cuando el fondo tenga dos veces los recursos aprobados para 2020. 

Hay que notar que en 2020 por lo menos 65.7% (41.9 mmdp) de los recursos del Fonsabi se gastaron en rubros de salud, ya sea en la atención de enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. Esto cambió en los siguientes años. 

En 2021, las erogaciones totales fueron de 114 mmdp, de las cuales sólo el 10.4% (11.9 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. Es correcto: la SSA reportó compras de medicamentos a través de la UNOPS como parte de la atención de gastos catastróficos (al menos fue gasto en salud). Por lo demás, el 8.5% (9.8 mmdp) correspondió a la obligación (aún no finiquitada) de traspasar 40 mmdp al Insabi; 50% (57.2 mmdp) a la regla de la LGS de traspasar a la Tesofe recursos, y el 30.9% (35.4 mmdp) a la obligación de la LIF 2021 de concentrar en la Tesofe el patrimonio del fondo. 

Es decir, en 2021 el 80.9% (92.7 mmdp) de los recursos del Fonsabi fueron a parar directamente a la Tesofe, por lo que es imposible para la ciudadanía saber si esos recursos fueron utilizados en materia de salud. Por otro lado, como lo detectamos en nuestro informe anual de 2021, el 47% (56.9 mmdp) del gasto reportado por el Insabi correspondió a transferencias al Fonsabi. Esta cifra es mucho menor de lo que el Fonsabi regresó a la Tesofe. Es decir, todo lo que la SSA depositó en el Fonsabi se ‘regresó’ a la Tesofe, pero ya había sido registrado como gasto en salud. O sea, el gasto en este rubro estuvo claramente inflado en 2021. Aquí hay una falla grave en la contabilidad gubernamental del gasto público, que no permite una rendición de cuentas que garantice la veracidad de las cifras.

Al 2T de 2022 –las cifras más recientes disponibles– se reportaron salidas del Fonsabi por 52.7 mmdp, de las cuales sólo el 1.5% (1 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. El 2.2% (1.4 mmdp), para la obligación de traspasar recursos al Insabi para gasto corriente; 9.8% (6.6 mmdp) por la regla de la LGS de traspasar recursos a la Tesofe, y 86.3% (58.1 mmdp) por la obligación de la LIF 2022 de concentrar recursos del Fonsabi en la Tesofe. 

Así o más claro: sólo el 3.7% (2.5 mmdp) de los gastos del Fonsabi al 2T de 2022 fueron para gasto comprobable en salud, como enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. El Fonsabi está muerto por dentro y sólo queda su cascarón. 

El futuro no es promisorio. Al 4T de 2022, el saldo del Fonsabi cerró en 71.6 mmdp, una caída de 29% (28.7 mmdp) frente al cierre de 2021, o de 37% (42.4 mmdp) frente al cierre de 2018, aunque recuperó algo de terreno perdido en los trimestres previos de 2022. Sin embargo, este incremento de fin de año más bien parece tener la intención de cumplir con la disposición del artículo 77 bis 17 –tener un saldo superior a 32 mmdp– para poder hacer transferencias a la Tesofe. Hay que recordar que en 2023 se mantiene la disposición en la LIF, la cual permite a Hacienda ‘expropiar’ recursos a este fondo, algo que seguramente veremos.

Retroceso o estancamiento de otros centros hospitalarios

El Insabi no fue la única institución sacrificada presupuestalmente en la Secretaría de Salud. Los otros 38 hospitales y organismos también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional. El gasto de los centros más representativos y de mayor atención se mantiene estancado o tiene recortes. Claramente la atención de la salud no es una prioridad para esta administración.

Se destaca el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), el cual registró en 2022 un gasto de 2 mmdp, una reducción de 15% (356 mdp) frente a 2021 o de 27% (728 mdp) respecto del promedio del sexenio pasado. Este debilitamiento presupuestal es preocupante, pues el Incan se ha vuelto la principal instancia para la detección y atención del cáncer en México.

Otra unidad con graves recortes es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama de la mujer, además de promover la salud materna y perinatal. Su gasto[5] al cierre de 2022 fue de 1.2 mmdp, un recorte de 8% (105 mdp) frente a 2021, pero de 57% (1.7 mmdp) frente al sexenio pasado.

Asimismo, el Instituto Nacional de Perinatología, especializado en ginecología y obstetricia, recibió sólo 1.1 mmdp, un recorte de 8% (99 mdp) frente a 2021 y de 10% (115 mdp) frente al promedio de la administración pasada. Igualmente, el Hospital General Dr. Gea González reportó un gasto de 1.6 mmdp, 14% (272 mdp) menos que en 2021 o 4% (61 mdp) inferior al promedio del sexenio pasado.

Por el contrario, el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, encargado del programa de vacunación, cerró con un gasto[6] de 7.6 mmdp, 2% (118 mdp) más que en 2021 o 136% (4.3 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado. A pesar de este incremento, hay que señalar que este centro dejó de gastar el 75% (22.7 mmdp) de los recursos aprobados para el programa de vacunación. Este retraso se manifestó desde febrero de 2022, cuando se erogaron sólo 2.5 mdp. La trayectoria de gasto ya no se recuperó.

Desde la formulación del Paquete Económico 2022 detectamos el gran incremento en el presupuesto de vacunas, y desde entonces apuntamos que “prometer no empobrece”. No basta con plantear grandes incrementos presupuestales; son necesarias las capacidades técnicas y logística para ejecutar y aprovechar esos recursos.

Hay mejoras en salud, pero no para las personas en situación de pobreza

Las noticias sobre el gasto en salud para las personas con seguridad social formal no son tan desalentadoras, pues se observa un incremento en las erogaciones del IMSS e ISSSTE. 

Vamos por partes. En términos globales, en 2022 el gasto total (funcional) en salud llegó a 795 mmdp, un aumento de 6.2% (46.9 mmdp) frente a 2021. Frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 15% (101 mmdp), contando fideicomisos.

Si no contamos las transferencias a fideicomisos de la SSA, se ejecutaron 750.4 mmdp, 8.9% (61.1 mmdp) más que el año previo, y frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 12% (79.4 mmdp).

En relación con el gasto aprobado, el gasto total en salud, con transferencias a fideicomisos, quedó sólo 0.9% (6.9 mmdp) por debajo, por lo que se puede considerar que a duras penas se cumplió con la meta anual. Sin embargo, al descontar las transferencias, el retraso ya es más evidente: de 4.4% (32.2 mmdp) frente a la meta (784.6 mmdp). Con la métrica anterior se puede atestiguar que en todos los años de la actual administración se ha subejercido el presupuesto en salud en 20.2 mmdp en promedio, mientras que la pasada administración lo hizo en sólo 7.1 mmdp.

Lo que sí se observa con claridad es un incremento en el gasto del IMSS y el ISSSTE. En 2022 el IMSS erogó 383.1 mmdp destinados a la salud, 7% (25 mmdp) más que en 2021 y 21% (65.6 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Asimismo, el ISSSTE logró un gasto de 74.8 mmdp, una recuperación de 42% (22.1 mmdp) frente a 2021, pero un aumento de sólo 6% (4.5 mmdp) frente al promedio de la administración anterior. Los otros sistemas de salud formales, de la Sedena y Secretaría de Marina, tuvieron más bien un ligero recorte: 400 mdp en conjunto.

Por su parte, los sistemas para personas sin seguridad social tuvieron aumentos limitados. Las Aportaciones a la Seguridad Social (donde se cataloga el IMSS-Bienestar) llegó a 29.1 mmdp, 15.9% (3.9 mmdp) más que en 2021 o 44% (8.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. La SSA, sin fideicomisos, incrementó su gasto en 8.5% (10 mmdp) frente al año pasado, pero decreció 4% (6.1 mmdp) frente al promedio. Finalmente, las Aportaciones Federales llegaron a 118.7 mmdp, una caída de 0.2% (240 mdp) frente a 2021 pero 6% (6.5 mmdp) más que el promedio.

En suma, del incremento del gasto en salud (sin fideicomisos) en comparación con 2021 (61.1 mmdp), el 77% (47.1 mmdp) se dio gracias al IMSS y al ISSSTE, mientras que el 33% (14 mmdp) se dio por los sistemas para población sin seguridad social. Por el contrario, el incremento frente al promedio del sexenio pasado (79.4 mmdp) se dio en 88.2% (70.1 mmdp) por el IMSS y el ISSSTE, mientras que el resto, instituciones para dar servicio a gente de escasos recursos, aportó sólo el 11.8% (9.3 mmdp) del aumento. ¿Primero los pobres?

Este resultado no es ajeno a las diferencias en la gobernanza de los sistemas de seguridad social versus los programas para personas sin seguridad social, las más marginadas. En el caso de los primeros, el Poder Ejecutivo no tiene el control absoluto de su presupuesto; de entrada, el financiamiento es tripartito (empleador, empleado y Gobierno). En el segundo caso sí tiene el control, porque estos programas dependen de la Secretaría de Salud, la cual es parte de la administración centralizada, y Hacienda tiene control presupuestario directo de su presupuesto. Esta gobernanza le permite al Ejecutivo hacer recortes con mayor facilidad, a pesar de que van en contra de lo que establece la Constitución, pues la Cámara de Diputados es la única instancia facultada para aprobar el gasto.

Despuntan medicamentos, pero no todo lo que se esperaba

El gasto en medicamentos[7] en 2022 dejó un sabor agridulce. Las erogaciones llegaron a 109 mmdp, 4% (4 mmdp) mayores a las de 2021 o 17.5% (16.2 mmdp) superiores al promedio del sexenio anterior, pero se quedaron por debajo de lo observado en 2020 (111 mmdp). Además, se dejaron de gastar 11.5 mmdp (9.7%) ya aprobados, por subejercicios de la SSA e ISSSTE.

La entidad que más gastó en medicamentos fue el IMSS, con 67.3 mmdp, una caída de 11% (8 mmdp) frente a 2021, aunque 8% (4.9 mmdp) más que el promedio del sexenio anterior. La caída de 2022 ya estaba planchada, pues de inicio se le aprobaron al Instituto 61 mmdp, 14 mmdp por debajo del gasto efectivo de 2021.

La siguiente institución de mayor compra de medicamentos fue la SSA, con 22.4 mmdp, un aumento de 43% (6.7 mmdp) frente a 2021 y de 144.7% (13.2 mmdp) más frente al sexenio pasado. A pesar de este destacable aumento en relación con los años anteriores, si contrastamos este gasto con el programado para 2022, en realidad se dejó de gastar 38% (13.7 mmdp), principalmente del Programa de Vacunación. Además, cabe mencionar que el incremento en el gasto de medicinas puede no solucionar por sí solo el problema de desabasto, en especial cuando el proceso de compras es menos eficiente y se pagan más recursos por menos insumos.

Para el ISSSTE el gasto fue de 14 mmdp, 49% (4.5 mmdp) más que en 2021, pero 17.3% (2.9 mmdp) menos que el promedio del sexenio anterior. Es llamativo asimismo que se dejara de gastar 26.8% (5.1 mmdp) de lo ya aprobado para el año. El resto de las dependencias con sistemas de salud – Semar, Sedena y Pemex– gastaron en conjunto 4.4 mmdp, una caída de 700 mdp.

Inversión en salud inflada

La inversión física en salud está marcada por las mismas condiciones del gasto total en salud: las mejoras se dan en los sistemas para personas con seguridad social, y los datos de la SSA parecen  inflados por transferencias a fideicomisos.

En 2022 la inversión en salud llegó a 25.8 mmdp, un aumento de 50.6% o 8.7 mmdp frente a 2021, o de 34% (6.5 mmdp) frente a 2018, lo que parecería un gran logro. Sin embargo, si se descuentan las transferencias a fideicomisos, la inversión en salud fue de sólo 17.3 mmdp, 15% (2.3 mmdp) superior a la de 2018.

¿Por qué descontamos las transferencias a fideicomisos como parte de la inversión física? En teoría, el 2% del presupuesto del Insabi debe transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública, por lo que existía cierta justificación de clasificar una parte de dichas transferencias como gasto de inversión. Anteriormente, las aportaciones a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi.

Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 318 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.5 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 10 mmdp de los 57.1 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA, como los señalamos en un artículo anterior. Para 2022 se programó una inversión de 1.2 mmdp del Fonsabi, pero las transferencias a fideicomisos catalogadas como inversión ascendieron a 8.5 mmdp.

Enfatizamos: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

A pesar de tal simulación en la inversión, existe un crecimiento real del gasto total, relacionado, no obstante, con los centros para personas con seguridad social formal. En 2022 la institución que más invirtió en salud fue el IMSS, con 7.6 mmdp, 103% (3.8 mmdp) más que en 2021, pero 30% (3.3 mmdp) menos que en 2018. Por su parte, el ISSSTE gastó 7.2 mmdp, 1,506% (6.7 mmdp) más que en 2021 o 448% (5.9 mmdp) más que en 2018. La apuesta, parece, es mejorar la infraestructura de salud ‘oficial’ del Gobierno.

Por el lado contrario, la SSA (sin contar fideicomisos) tuvo un gasto en inversión de apenas 1.9 mmdp, 17% (400 mdp) menos que en 2021, aunque 29% (430 mdp) más que en 2018. Finalmente, las Aportaciones Federales reportaron sólo 570 mdp de inversión, 1% (5 mdp) más que en 2021, o 1.1% (6 mdp) más que el promedio. No hay recursos clasificados para inversión de parte del IMSS-Bienestar, ya que todo se contabiliza como subsidios.

Anexo: por programa presupuestario

[1] El gasto corriente específico para otorgar de manera gratuita la atención en salud. Difiere del gasto en materiales y suministros, como medicinas o servicios de mantenimiento, arrendamiento, etc.

[2] Agencia Reforma 2023. Rechazan 7 estados al IMSS-Bienestar: https://www.heraldo.mx/rechazan-7-estados-el-imss-bienestar/ 

[3] IMSS 2023. Comunicado de prensa: https://www.imss.gob.mx/prensa/archivo/202212/656#:~:text=Dijo%20que%20IMSS%2DBienestar%20es,%2C%20Campeche%2C%20Veracruz%20y%20Guerrero.

[4] Según estimaciones oficiales del Cuarto Informe de Gobierno. Los datos definitivos de 2022 para la mayoría de las instituciones serán publicados en el segundo semestre del 2023.

[5] El reporte del gasto de este centro tiene inconsistencias entre la plataforma de Estadísticas Oportunas, la cual informa erogaciones de sólo 278 mdp frente a Transparencia Presupuestaria quien reporta 1,285 mdp.

[6] De igual forma hay discrepancias con la plataforma de Estadísticas Oportunas quien reportan sólo un gasto de 4.6 mmdp frente a Transparencia Presupuestaria (7.6 mmdp)

[7] Considera las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorios” y “Medicinas y productos farmacéuticos”.

El estancamiento: gasto en salud anual 2021

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud.

RECUPERA AQUÍ EL CATÁLOGO CON TODOS LOS INDICADORES DEL GASTO EN SALUD DE ENERO A DICIEMBRE DE 2021

Al cierre del año el gasto acumulado fue de 697.5 millones de pesos (mmdp): creció sólo 0.3% en comparación con el año anterior. Además, en 2021 se transfirieron 54.8 mmdp a fideicomisos públicos a través de la SSA y la Marina; si no se consideran estas transferencias el gasto en salud habría caído 0.9% con respecto a 2020.

Del análisis de las instituciones de salud con respecto al gasto aprobado para el periodo y el avance del gasto anual se desprende lo siguiente:

* Se reportó un sobregasto de 4.0% (27.1 mmdp) con respecto al monto aprobado para el presupuesto de 2021.

* El gasto en medicamentos acumuló 97.3 mmdp al cierre de 2021, y representó 14% del gasto funcional en salud. Se gastó en medicamentos 6.2% (5.7 mmdp) más de lo aprobado, pero el gasto tuvo una reducción anual de 5.7% (-5.9 mmdp) con respecto a 2020.

* El subejercicio acumulado en la inversión física de trimestres anteriores se redujo, al pasar de 38% en el tercer trimestre a 2.3% al cierre de año. En 2021, el gasto acumulado en inversión física fue de 15.9 mmdp; con respecto al año pasado se observó una caída anual de 29.6% (-6.7 mmdp).

* El gasto del Insabi fue de 112.0 mmdp: 0.2% menor (-0.3 mmdp) que el del año pasado, y 25% (22.7 mmdp) mayor que el gasto aprobado en el año. Cabe mencionar que el 47% del gasto del Instituto se realizó en aportaciones a fideicomisos, específicamente al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi). El monto transferido a fideicomisos asciende a 53.0 mmdp y se realizó a través del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos –representó 53% del gasto total de dicho programa–. Dichas transferencias superaron en 217% el monto aprobado y crecieron 8% con respecto a 2020.

* Sin las transferencias al Fonsabi, el gasto ejercido por el Insabi habría sido de 59.1 mmdp, es decir 47% menos gasto que el observado. Y con respecto al gasto aprobado en 2021, se habría quedado 33.9% (30.2 mmdp) por debajo de éste. Al comparar el gasto sin transferencias de 2021 con el de 2020, éste se habría reducido 6.9% (4.4 mmdp).

* El gasto en medicamentos del Instituto acumuló 2.8 mmdp, monto que fue 86.6% mayor al aprobado (1.5 mmdp), pero que frente a 2020 se redujo 36.9% (-1.6 mmdp).

* En análisis previos hemos señalado que la transición del Seguro Popular al Insabi podría afectar la atención brindada a los derechohabientes, y los últimos datos de la Secretaría de Salud lo confirman. Junto con la disminución del gasto ejercido por el Insabi, hay también una reducción en las consultas y egresos de los derechohabientes de este instituto. Tan sólo hasta diciembre el Insabi otorgó 3.6 veces menos consultas que las otorgadas por el Seguro Popular en 2018, y el número de egresos fue 3.1 veces menos que en 2018. A casi dos años de iniciada la pandemia, se esperaría un repunte en los servicios médicos del Insabi; sin embargo, los indicadores de atención sugieren lo contrario.

* Sólo el gasto del ISSSTE tuvo un recorte y una caída anual. El ISSSTE, con un gasto anual de 54.7 mmdp, acumuló un recorte de 14.9% (-9.5 mmdp), que afectó sobre todo a los rubros de medicamentos e inversión: el gasto en medicamentos tuvo un recorte de 52.4%, mientras que el recorte en inversión física acumuló 79.3%.

Gasto funcional en salud

En 2021 el gasto funcional en salud acumuló 697.5 mmdp. Con respecto al gasto ejercido en 2020, el gasto en salud se estancó: creció sólo 0.3%. Cabe mencionar que en 2021 se transfirieron 54.8 mmdp a fideicomisos públicos a través de la SSA y la Marina, si no se consideran estas transferencias, el gasto en salud habría caído 0.9% con respecto a 2020.

Además, se reportó un sobregasto de 4.0% (27.1 mmdp) con respecto a lo aprobado.

En el gasto mes a mes, observamos que en diciembre el gasto fue de 124.2 mmdp, y se redujo 9.1% con respecto al mismo mes del año pasado.

Presupuesto por institución

El ISSSTE fue la única institución del sector que sufrió un recorte y una caída anual. Con un gasto anual de 54.7 mmdp, acumuló un recorte de 14.9% (-9.5 mmdp).

En contraste, la Secretaría de Marina fue la institución que más sobregasto exhibió: 50.9% (1.3 mmdp) con un gasto acumulado de 3.8 mmdp. Con relación al año pasado su gasto creció 18.4% (0.6 mmdp). En menor medida, la Secretaría de Salud tuvo un gasto de 166.7 mmdp, con un sobregasto de 18.3% (25.8 mmdp) y un incremento anual de 6.2% (9.8 mmdp).

Por otro lado, las Aportaciones a la Seguridad Social exhibieron un sobregasto de 9.5% (2.0 mmdp) y un crecimiento anual de 8.9% (1.9 mmdp). El gasto de la Secretaría de Defensa fue 9.0% (0.6 mmdp) mayor y tuvo un crecimiento anual de 1.7% (0.1 mmdp). El Insabi gastó 112.0 mmdp, monto que fue 0.2% menor (-0.3 mmdp) al del año pasado y 25% mayor (22.7 mmdp) que el gasto aprobado en el PEF 2021.

De igual manera, el IMSS reportó un sobrejercicio más acotado: en 2021 gastó 331.7 mmdp, el cual fue 1.9% (6.2 mmdp) mayor que el aprobado y creció 3.6% (11.5 mmdp) con respecto al año pasado.

Por último, las transferencias del FASSA estuvieron en línea con lo presupuestado. Ascendieron a 110.2 mmdp y estuvieron 0.6% (0.7 mmdp) por arriba de lo aprobado y 0.1% (-0.9 mmdp) con respecto a 2020.

Presupuesto en medicamentos

El gasto en medicamentos acumuló 97.3 mmdp al cierre de 2021, y representó 14% del gasto funcional en salud. En el primer trimestre reportamos que este gasto tuvo un recorte de 44%, y que fue 20% menor que el del año pasado. Al tercer trimestre acumuló un sobregasto de 5% (3.0 mmdp) y tuvo un incremento anual de 26% (13.2 mmdp). Pues bien, al cierre de año se mantuvo el sobregasto observado en el tercer trimestre, es decir, se gastó en medicamentos 6.2% (5.7 mmdp) más de lo aprobado y el gasto tuvo una reducción anual de 5.7% (-5.9 mmdp) con respecto a 2020.

Este sobregasto se observó en casi todas las instituciones de salud, excepto en el ISSSTE, que acumuló un recorte de 52.4% (-9.6 mmdp) e incluso reportó una caída anual de 58% (-12 mmdp). Por otro lado, fue la Secretaría de Marina la institución que reportó el mayor sobrejercicio: 277.8% (0.4 mmdp); le siguió la Secretaría de Salud con 84.5% (6.6 mmdp), al acumular un gasto de 20.7 mmdp. De igual manera, el gasto en medicamentos de los servicios médicos de Pemex fue 17.9% (0.5 mmdp) mayor a lo previsto y, en el caso del IMSS, el sobregasto acumulado fue de 12.4% (7.7 mmdp).

En este ejercicio fiscal, el 76% del gasto en medicamentos se concentró en el IMSS, el 16% en la Secretaría de Salud y 10% en el ISSSTE, a pesar de los recortes observados en ésta última institución. Y en conjunto, el gasto de Pemex, la Secretaría de Marina y de Defensa representó el 6% del gasto total.

Inversión física en salud

Al cierre de 2021 el subejercicio acumulado en la inversión física se redujo, al pasar de 38% en el tercer trimestre a 2.3% al cierre de año. En el año, el gasto acumulado en inversión física fue de 15.9 mmdp; con respecto al año pasado se observó una caída anual de 29.6% (-6.7 mmdp).

La reducción en el recorte acumulado que se observó a lo largo del año fue consecuencia de un mayor gasto en inversión física de la Secretaría de Salud, que ejerció 11.4 mmdp, cuando tenía aprobados sólo 5.3 mmdp: esto representó un sobregasto de 115.6% (6.1 mmdp). No obstante, a pesar de este sobregasto, la inversión física de dicha Secretaría se redujo 1.5% (-0.2 mmdp) con respecto a 2020. Hay que apuntar que esta inversión se incrementó porque crecieron las aportaciones a fideicomisos públicos; clasificadas como inversión física, éstas ascendieron a 9.3 mmdp en el año, 143% más que el gasto aprobado (3.8 mmdp), y representaron 81% del gasto total de inversión en la Secretaría de Salud.

Estas aportaciones compensaron parcialmente la reducción del gasto en inversión física del ISSSTE y el IMSS. El primero tenía aprobados 2.0 mmdp en inversión física en el año; sin embargo, ejerció tan sólo 0.4%, esto implicó un recorte de 79.3% en este rubro y una caída anual de 86.0%. Mientras que al segundo se le aprobaron 8.4 mmdp, pero ejerció sólo 3.5 mmdp, acumulando un recorte de 58.9% y una caída anual de 53.7%.

Por otro lado, las transferencias del FASSA en materia de inversión física se ejercieron en línea con lo planeado.

Insabi

En 2021 el Insabi acumuló un gasto de 112.0 mmdp, lo cual está 0.2% (-0.3 mmdp) por debajo de su gasto del año pasado y 25% (22.7 mmdp) por arriba del gasto aprobado en el año. Con este monto, el gasto destinado a la atención a la salud para la población sin seguridad social se encuentra en nivel muy similar al observado en 2020, un máximo histórico.

Sin embargo, cuando analizamos a detalle las partidas de gasto del Instituto observamos que 47% de su gasto se realizó en aportaciones a fideicomisos, específicamente al Fonsabi. El monto transferido a fideicomisos, de hecho, asciende a 53.0 mmdp, y se realizó a través del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos –representó 53% del gasto total de dicho programa–. Dichas transferencias superaron en 217% el monto aprobado y crecieron 8% con respecto a 2020.

Sin las transferencias al Fonsabi, el gasto ejercido por el Insabi habría sido de 59.1 mmdp, es decir, 47% menos gasto que el observado. Y con respecto al gasto aprobado en 2021 se habría quedado 33.9% (30.2 mmdp) por debajo de éste. Al comparar el gasto sin transferencias de 2021 con el de 2020, la reducción alcanza el 6.9% (4.4 mmdp).

En otros temas, el gasto en medicamentos del Instituto acumuló 2.8 mmdp, monto que fue 86.6% mayor al aprobado (1.5 mmdp), pero que frente a 2020 se redujo 36.9% (-1.6 mmdp). Entretanto, la inversión física fue de 9.8 mmdp, con un sobregasto de 156.6% (6.0 mmdp) y una reducción anual de 2.7% (-0.3 mmdp). Al igual que otros años, una parte de las aportaciones al Fondo de Salud para el Bienestar se registraron como inversión física. Dicho monto fue de 9.3 mmdp y superó en 142.8% el monto aprobado en el año. Además de estas aportaciones, dentro de la inversión física se registró gasto en equipo médico y de laboratorio (0.1 mmdp) y en vehículos y equipos terrestres (0.4 mmdp).

Con el cambio del Seguro Popular al Insabi también observamos modificaciones en la composición del gasto a nivel partida de gasto específica. Además del incremento en las aportaciones a fideicomisos, habría que destacar una reducción en el monto y participación porcentual de los subsidios a la prestación de servicios públicos. Éstos pasaron de promediar 72% entre 2012 y 2018 a 46% en 2020 y 2021; es decir, tuvo una reducción de 26 puntos porcentuales. Al mismo tiempo se redujo la participación de los subsidios a entidades federativas y municipios –de 6% entre 2012 y 2018 a 2% entre 2020 y 2021–, y se incrementó la participación de las partidas de medicinas y productos farmacéuticos y de remuneraciones al personal eventual.

La composición del gasto no fue lo único que se modificó con la transición al Insabi. También se ha observado una caída en el gasto per cápita, si bien ésta se inició desde 2012 y se profundizó en 2019, cuando llegó a un mínimo histórico de 1,505.3 pesos por derechohabiente. En 2020 y 2021, a pesar de los incrementos en el gasto total ejercido, el gasto per cápita no ha recuperado un nivel similar a los de antes de 2018. Por ejemplo, mientras que en 2017 el gasto por derechohabiente era de 1,918.7 pesos, en 2020 fue de 1.694.0 y en 2021 se redujo marginalmente a 1,689.0 pesos.

En análisis previos señalamos que la transición del Seguro Popular al Insabi podría afectar la atención brindada a los derechohabientes, y los últimos datos de la Secretaría de Salud dan cuenta de ello. Junto con la disminución del gasto ejercido por el Insabi, hay también una reducción en las consultas y egresos de los derechohabientes de este instituto. Tan sólo hasta octubre el Insabi otorgó 3.6 veces menos consultas que las otorgadas por el Seguro Popular en 2018, y el número de egresos es 3.1 veces menor que en 2018. A más de un año de iniciada la pandemia se esperaría un repunte en los servicios médicos de este Instituto, pero los indicadores de atención sugieren lo contrario.

A pesar de estos datos generales, al cierre de 2021 observamos que hay una recuperación en las consultas de planificación familiar (13.2% por arriba), de salud mental (40.0%) y crónico-degenerativas (1.3%). Entretanto, las consultas de enfermedades transmisibles y de salud bucal ya acumulan en 2021 dos años con caídas consecutivas, que superan el 10%.

Números de Erario: gasto en salud por entidad federativa

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud.

Gasto total

La distribución del gasto en salud a lo largo del país suele estar asociada al número de pacientes que cada entidad atiende. Por lo regular, los estados más poblados son los que reciben gran parte de los recursos. A lo largo de 2020, la CDMX, el Estado de México y Jalisco recibieron 45% del gasto en salud. En efecto, son los más poblados, de acuerdo con el Censo 2020 del Inegi.

Sin distinguir por tamaño poblacional, en 2020 casi todos las entidades federativas recibieron más recursos que los aprobados en el año, y que los erogados en 2019. La CDMX recibió 22% más recursos en 2020 que en el año anterior; le siguen Querétaro y Morelos, con 9% por arriba. Como contraparte, Chiapas recibió 1% menos recursos que en 2019. 

Con relación a los montos aprobados en el PEF 2020, Hidalgo recibió 16% más recursos; 15% más en Baja California Sur y 14% en Guerrero. El único estado que recibió menos que lo presupuestado fue Durango (1%). 


Gasto en medicamentos

En la distribución del gasto en medicamentos se observa nuevamente que la CDMX, Jalisco y Estado de México concentran el 54% del gasto total. 

El gasto en medicamentos en los estados fue mayor que el aprobado en 2019. Destaca Oaxaca, que recibió 92% más recursos; le siguen Tlaxcala con 55% por arriba y Campeche, con 45%. 

Con relación a los recursos aprobados, sólo Jalisco recibió 1% menos recursos de lo previsto. En Baja California Sur se destinaron 50% más recursos, al igual que en Tlaxcala (44%) y Tabasco (43%). 


Gasto en inversión física

La distribución del gasto en inversión física en 2020 se concentró principalmente en la CDMX (60%), a diferencia de 2019, en donde la CDMX, el Estado de México e Hidalgo concentraron 65% de la inversión. 

El gasto en inversión física en gran parte de los estados fue mayor al de 2019. En Chiapas la inversión se cuadruplicó, al aumentar 421%, y en Colima se triplicó (353%). Pero en Hidalgo (-31%), Chihuahua (-21%), Quintana Roo (-13%) y Guanajuato (-4%) la inversión se redujo. 

Con relación a los recursos aprobados, en 28 estados la inversión fue menor a la prevista. Tan sólo en Puebla 86% de los recursos aprobados no se ejercieron; le sigue Chiapas con 81% y Durango con 78%.

FASSA

Los recursos transferidos a los estados para atender servicios de salud a través del FASSA (Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud) sumaron 104 mmdp en noviembre. Casi todas las entidades federativas recibieron más recursos en comparación con lo calendarizado a principios de año. Tlaxcala recibió 1.8% más recursos adicionales a los aprobados, le siguen Veracruz, Oaxaca y Puebla con 1.7%. Mientras que Jalisco recibió 1% menos recursos.

En comparación con 2019, se transfirieron 2.0% más recursos.



Números de Erario: Insabi, ¿más recursos para la salud?

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud.

La Secretaría de Salud encabeza la estrategia para enfrentar la pandemia, y lo hace principalmente a través del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), que inició operaciones en enero de 2020 (y lo hizo, detalle nada menor, a pesar de no contar con Reglas de Operación previamente establecidas, pues éstas se publicaron a finales del 2020).

El Insabi opera el 70% del presupuesto de la Secretaría de Salud. Ejerció en 2020 un monto de 104 mil millones de pesos (mmdp), 36% (27 mmdp) más recursos que los ejercidos por el Seguro Popular, su ‘antecesor’, en 2019. Este aumento es mayúsculo, si se toma en cuenta que el presupuesto del Seguro Popular fue disminuyendo año con año a partir de 2017. Este monto, incluso, logró reducir el subejercicio de la Secretaría de Salud a 9%.

Sin embargo, el destino de este gasto revela que no todos los recursos del instituto se realizaron en la prestación de servicios a la salud.

El Insabi transfirió 44% (46.2 mmdp) de su presupuesto al Fondo de Salud para el Bienestar, a través del programa de “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral”. Éstos son recursos que se ejercieron pero no necesariamente en la atención a la salud. Debido a la falta de transparencia que caracteriza a este fondo (ya que no se publican oportunamente sus estados financieros), no es posible conocer en qué y cómo se gastarán esos recursos a lo largo de 2021. Los informes trimestrales simplemente describen que los egresos del fondo son para cumplir con su misión. 

Transferencias de este calibre a fideicomisos son algo extraordinario. No las observamos en los años de operación del Seguro Popular —y más específicamente, desde 2012—. La única transferencia cercana a esa magnitud, realizada por el Seguro Popular, se llevó a cabo en 2017, de 30 mmdp.

Además, sólo 4% de esos recursos se clasificaron como “Subsidios a Entidades Federativas y Municipios”, y 47% a “Subsidios a la Prestación de Servicios Públicos”. Esta distribución no es nueva: el gasto del Seguro Popular también se registraba con estas partidas, que no hacen otra cosa que dificultar el conocimiento del destino específico de esos recursos de manera trimestral.

De igual manera, nos llaman la atención los recortes en programas esenciales, como el de “Seguro Médico Siglo XX”, “Calidad en la Atención Médica” y “Salud materna, sexual y reproductiva”. Éstos sugieren una concentración de los programas que anteriormente atendían diversos padecimientos a uno solo, que es el programa “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral”.

A un año de la operación del Insabi, aún quedan dudas por resolver:

  • ¿Cuál es el destino de los 40 mmdp de pesos que se le asignaron al Instituto para su creación?
  • ¿Por qué se transfirió el 44% de los recursos al Fondo de Salud para el Bienestar, los cuales bien podrían destinarse a la compra de vacunas? En todo caso, no hay claridad en torno a los recursos que se utilizarán en la estrategia de vacunación.

Fondo de Salud para el Bienestar

El Fondo de Salud para el Bienestar reportó un saldo de 101 mmdp al cierre de 2020. Durante 2020 salieron del fondo 56.5 mmdp, e ingresaron 46.3 mmdp (transferidos por el Insabi).

Hasta el momento, el destino de los recursos que salieron del Fondo se desconoce. La SHCP reporta, simplemente, que se erogaron para el “cumplimiento de la misión”. Preocupa la opacidad en el uso de los recursos de este fideicomiso, porque a pesar de que hay un marco normativo que establece que los fideicomisos tienen que reportar trimestralmente sus estados financieros con información oportuna y veraz (en relación con el cumplimiento de sus funciones), éste no se da a conocer como debe.

Números de Erario: panorama general del gasto en salud 2020

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud.

Mensaje principal

A pesar de las presiones que experimentó el Sistema de Salud a causa de la pandemia de covid-19, el gasto en salud no tuvo el vigor necesario ni para alcanzar la meta anual. Esto es, el gasto se quedó corto incluso con relación a las expectativas del gobierno antes del covid-19: se ejercieron 4.5% menos recursos de los previstos en el PEF (33 mil millones de pesos [mmdp] no ejercidos).

Por otra parte, ya sea por la caída en los ingresos públicos (4.5%), una baja capacidad de ejecución o por una combinación de ambas causas, el hecho es que el crecimiento anual de este gasto no superó el 8.7%. Una variación anual similar a la ya estimada en el PEF 2020.

En todo caso, ese incremento en el gasto de salud se dio sobre todo en el cierre del año, y en mayor medida es resultado de una transferencia atípica de recursos (46 mmdp) que hizo la Secretaría de Salud al Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar. Resultado: el gasto observado en diciembre de 2020 fue 46% mayor al de diciembre de 2019.

Sin embargo, no tenemos certeza de que los recursos transferidos al fideicomiso se hayan efectivamente gastado, debido a la falta transparencia y rendición de cuentas que caracterizan a esta figura. Sólo si se gastan, esa transferencia habrá efectos sobre la población. Eso sí, ese movimiento fue muy útil para disminuir el tamaño del subejercicio que se fue acumulando durante los primeros 11 meses del año en el gasto en salud. Transferir recursos del PEF a fideicomisos se contabiliza como gasto, aunque no se gasten.

Si el punto de comparación es el año anterior, el gasto en salud tampoco superó las expectativas. En 2020 el Gobierno federal tenía previsto un incremento de 9.4% en este gasto, con respecto a 2019. Los 40 mmdp obtenidos a partir de la liquidación de patrimonio del Fondo de Gastos Catastróficos del Seguro Popular impulsarían este incremento. Sin embargo, la caída en la actividad económica y la crisis sanitaria, sumados a la debilidad de los ingresos petroleros y la cerrazón a aumentar el gasto, ocasionaron que el Gobierno respondiera con un gasto débil durante el año.

Pero no todas son malas noticias; entre las buenas se celebran incrementos, con respecto al presupuesto aprobado, en el Programa de Vacunación (85%) y de Protección contra Riesgos Sanitarios (70%). También hay un crecimiento del gasto en inversión física (5%) y en medicamentos (8%).

Presupuesto por institución

Al cierre de 2020, sólo tres instituciones reportaron un incremento en el gasto ejercido con relación al aprobado y a 2019…

  • El ISSSTE gastó 11% (6.9 mmdp) más recursos que los erogados en 2019, y 14% (8.9 mmdp) más de lo aprobado en el año.
  • Le siguió la Secretaría de Marina, el ejercer 14% (0.4 mmdp) y 7% (0.2 mmdp) más recursos que los presupuestados y ejercidos en 2019, respectivamente.
  • Por último, las transferencias realizadas a los estados a través del FASSA fueron 1% (0.9 mmdp) más que las planeadas y 2% (2.3 mmdp) mayores a las realizadas en 2019.

En contraste, cuatro instituciones exhibieron recortes en relación a su meta anual, aunque varias reportaron un mayor gasto al realizado en 2019…

  • La Secretaría de Salud tuvo el mayor recorte en el año, pero también fue la que más ejerció si se compara con 2019. Considerando el presupuesto aprobado en el PEF y los 40 mmdp que se le destinaron para la creación del Insabi, esta Secretaría no gastó 9% (15 mmdp) de su presupuesto. No obstante, ejerció 23% (28 mmdp) más recursos que en 2019.
  • El IMSS acumuló un subejercicio de 5% (16.5 mmdp), pero su gasto fue 5% (15 mmdp) mayor al observado en 2019.
  • El gasto en salud de la Secretaría de Defensa Nacional fue menor en relación al monto aprobado y gastado en 2019. Con respecto al primero reportó un recorte de 2% (0.01 mmdp), y en comparación con el segundo fue 7% (0.5 mmdp) menor.
  • Este año, las Aportaciones a la Seguridad Social reportaron un ligero subejercicio de 1% (0.2 mmdp), pero creció 9% (1.6 mmdp) en relación con 2019.

El análisis del gasto por programa presupuestario arrojó hallazgos interesantes…

  • En la Secretaría de Salud observamos que 70% del presupuesto se concentró en un solo programa: “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral”, operado por el Insabi. Su presupuesto fue de 103 mmdp, 31% (24.2 mmdp) mayor al ejercido por el programa del Seguro Popular en 2019. 
  • Programas de atención a la salud muy relevantes tuvieron recortes. Por ejemplo, el programa “Seguro Médico Siglo XXI” (que tienen el fin de dar atención a niñas y niños con cáncer y sin seguridad social) tuvo un recorte de 54% en su presupuesto asignado en 2020 (último año de operación del programa).
  • El programa de salud materna, sexual y reproductiva no ejerció el 32% de los recursos aprobados, y ejerció 4% menos recursos que en 2019.
  • El programa de “Calidad de Atención Médica” (que da subsidios a hospitales y médicos que implementen proyectos o programas de investigación para la atención materna y de pacientes con cáncer de mama, de cuello uterino y leucemia) ejerció 81% menos recursos de lo aprobado y 78% menos en relación con 2019.
  • Los programas de “Adquisiciones” y “Mantenimiento de Infraestructura” del IMSS fueron los más afectados. El primero no ejerció 48% y el segundo se quedó 79% (724.9 mmdp) por debajo de lo previsto.
  • En ocho de 11 programas del IMSS se observaron recortes con respecto al monto aprobado, pero la mayoría de ellos tuvo un desempeño que supera los recursos ejercidos en 2019.
  • En el caso del ISSSTE, el programa de “Proyectos de Infraestructura Social” ejerció 133% más recursos que en 2019, pero al compararse con el monto presupuestado se quedó corto en 69%. En contraste, el programa de “Atención a la Salud” ejerció 28% más de lo presupuestado y 5% más que en 2019.
  • La Secretaría de Defensa Nacional sólo contempla el programa de “Sanidad Militar”, el cual sufrió un recorte de 2% en su presupuesto, y con respecto a 2019 disminuyó en 4%.
  • El programa de “Administración y Fomento de los Servicios de Salud”, de la Secretaría de Marina, gastó 14% más de lo previsto y 7% más recursos que en 2019.
  • Los programas que se incluyen en las Aportaciones a la Seguridad Social gastaron en línea con lo aprobado en 2020. No obstante, el Programa del IMSS-Bienestar ejerció 7% más recursos que en 2019.

Presupuesto en medicamentos

Durante 2020 las noticias del desabasto en medicamentos para atender a pacientes con cáncer u otros padecimientos, o incluso para pacientes con covid-19, fueron constantes. Por eso es necesario analizar con lupa el presupuesto en este rubro.

Encontramos que al cierre del año se gastaron 93 mmdp en medicamentos; este monto es 8% (6.9 mmdp) mayor al aprobado en el año (86 mmdp), y 18% (14.2 mmdp) superior con respecto a 2019.

De todas las instituciones que gastaron en medicamentos, sólo el IMSS se quedó corto (5%) con respecto a la meta anual, pero ejerció 8% más que en 2019. En contraste, la Secretaría de Salud superó en 108% el presupuesto aprobado y en 60% el gasto ejercido en 2019. El ISSSTE, otra institución clave en el contexto actual, reportó un sobrejercicio de 17%, y 30% más recursos que los ejecutados en el rubro durante 2019.

Los principales programas a través de los cuales se ejerce este gasto, en cada institución, son los siguientes:

Secretaría de Salud:

  • Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral: sobrejercicio de 32%
  • Atención a la Salud: 31%
  • Programa de Vacunación: 29%

IMSS:

  • Atención a la Salud: 92%

ISSSTE:

  • Suministro de claves de medicamentos: 99%

Defensa Nacional y Secretaría de Marina:

  • Programa de Sanidad Militar: 100%

Inversión física en salud

En 2020, la inversión física en salud de todas las instituciones (que incluye inversión directa, subsidios, transferencias y aportaciones) fue de 21.3 mmdp. Si bien con respecto al monto aprobado fue sólo 5% (1.0 mmdp) superior, con respecto a 2019 casi se duplicó, al incrementarse en 96% (10.4 mmdp)

La Secretaría de Salud y el ISSSTE fueron las instituciones que más gastos realizaron en este rubro. El gasto en inversión física de la primera se duplicó con relación al monto aprobado y ejercido en 2019, al incrementarse en 108% y 110%, respectivamente. Mientras que la inversión física de la segunda fue 54% superior a la prevista en el año y 173% mayor a la realizada en 2019. A pesar del contexto actual, el gasto en inversión física del IMSS se quedó corto, si se compara con la meta anual, ya que 44% de sus recursos aprobados no se ejercieron. No obstante, en relación con 2019 el gasto fue 75% mayor.

Por institución, la inversión física se gastó de la siguiente manera:

  • Si bien la Secretaría de Salud duplicó su gasto en inversión física, un hallazgo relevante es que 84% de esta inversión se destinó a “Aportaciones a Fideicomisos”, específicamente al Fondo de Salud para el Bienestar. Sólo 11% de la inversión se destina a “Proyectos para prestación de servicios” y 3% a “Equipo médico y de laboratorio”.
  • El destino de la inversión física del ISSSTE contrasta con el de la Secretaría de Salud; en esta institución 79% de la inversión se destinó a comprar equipo médico y de laboratorio, 16% al mantenimiento y rehabilitación de edificaciones no habitacionales y 2% a obras de construcción para edificios.
  • A pesar de que el IMSS se quedó corto en su gasto de inversión, 67% de los recursos erogados se destinaron a equipo médico y de laboratorio, 27% a obras de construcción y 5% mobiliario.
  • La totalidad de los recursos de inversión física que gastó la Secretaría de Defensa Nacional se destinaron a equipo médico y de laboratorio.