El gasto en salud bajo mínimos: 1T 2023
El débil ritmo de la recaudación a inicios de 2023 ha impactado en uno de los gastos esenciales del Sector Público: la salud. Al primer trimestre del año, el Gobierno federal aplicó un recorte de 26 mil millones de pesos (mmdp) al presupuesto aprobado para el periodo, lo que se tradujo en un avance del gasto anual de sólo 16%, el peor registrado desde 2007.
Como analizamos en nuestro Erario al primer trimestre de 2023, los ingresos totales del Sector Público de enero a marzo de este año sufrieron una reducción de 5.5% (102 mmdp) frente al mismo periodo de 2022, y se quedaron por debajo de lo programado en 6.3% o 117 mmdp, el mayor retraso frente al calendario desde la crisis de 2009. Los recursos simplemente no son suficientes para cumplir con las metas de los programas.
Los recortes en el gasto se han manifestado en todos los ramos y dependencias del Sector Público, pero pocos rubros de gasto son más delicados que el de salud. En el primer trimestre, el gasto dedicado a garantizar este derecho humano alcanzó un nivel de sólo 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 y su peor nivel desde 2011 para un inicio de año.
Las principales instituciones dedicadas a proveer servicios de salud –IMSS, ISSSTE y la Secretaría de Salud (SSA)– registran recortes en su gasto aprobado al periodo que se reflejan en disminuciones frente a años previos. Este declive se ha centrado en donde más duele: programas de atención y prevención de enfermedades. Asimismo, la inversión funcional en salud se desplomó 33.9% (1.1 mmdp) frente a 2022, hasta registrar 2.2 mmdp, el peor monto desde 2011, y el gasto en medicamentos sufrió una caída de 9% (1.4 mmdp) frente al 1T de 2022, siendo la SSA la entidad con mayores recortes.
Por lo que toca a la transición del Insabi al IMSS-Bienestar, la realidad sigue pesando más que el discurso: el gasto conjunto de ambas instituciones fue de 23.4 mmdp, 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. Aunque la reducción se concentró prácticamente en el Insabi, su sustituto no ha recibido aumentos sustanciales como para compensar y mucho menos incrementar los recursos orientados hacia las personas sin seguridad social formal. Sin tal incremento difícilmente se logrará revertir la caída en los indicadores de atención, tanto del Insabi como del IMSS-Bienestar.
Te contamos las implicaciones de los recortes en salud a inicios de año.
Retraso histórico
Para 2023 se planteó un incremento más que sustancial del gasto en salud, para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. La realidad ha sido muy distinta: al primer trimestre el gasto funcional en salud fue de 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 o de 10.7% (17 mmdp) frente al promedio del sexenio pasado. El gasto en salud ha sido el peor desde 2011.
En conjunto, las instituciones dedicadas o que cuentan con servicios de salud –IMSS, ISSSTE, SSA, Sedena, Marina, Aportaciones Federales y Aportaciones a la Seguridad Social– dejaron de gastar el 15.5% o 26 mmdp en recursos aprobados para la atención de la salud en el primer trimestre del año, el segundo peor recorte de todo el sexenio. Si bien este recorte es inferior a los 30 mmdp que se dejaron sin gastar en el primer trimestre de 2019, las grandes ambiciones en el presupuesto anual para 2023 provocaron que el avance del gasto a marzo fuera de sólo 16%, el peor registrado desde 2007 para el mismo periodo.
Hay que recordar que en 2019 el presupuesto en salud aumentó sólo 1.6% (12 mmdp) frente al año precedente; posteriormente, en 2020 creció 3.3% (24 mmdp), y en 2021 cayó 1.4% (11 mmdp). En 2022 aumentó 10.7% (81 mmdp) y en 2023 creció 3,9% (33 mmdp); sin embargo, hay que recordar que por primera vez el concepto de transferencias financieras comenzó a ser considerado gasto en salud, como señalamos en nuestro análisis del Paquete Económico 2023. Si no tomamos en cuenta esas transferencias, los recursos en salud programados para 2023 se colocan sólo 0.8% (6.8 mmdp) por encima de 2022.
Además de recortes en programas efectivos de salud, que detallaremos más adelante, una de las explicaciones del lento ritmo de gasto en 2023 es que no se han ejercido los gastos por transferencias financieras que inflaron el presupuesto. Al primer trimestre habían sido aprobados 2.6 mmdp para este tipo de transferencias, pero a marzo no se habían ejecutado. Si bien es positivo que esta clase de ‘gastos’ poco transparentes en general no se ejecuten, lo negativo es que los recursos que nos atañen en esta ocasión, supuestamente ahorrados, no se destinaran a otros conceptos de salud.
El resultado es una caída en la ejecución de gasto en todos los entes de salud. La institución con la mayor reducción interanual de recursos fue el IMSS, quien tuvo un gasto de 69.4 mmdp –sin contar pensiones–, una reducción de 22.2% (19.8 mmdp) frente al primer trimestre de 2022. A pesar de esta caída, el gasto del instituto se mantuvo 3% (2 mmdp) por encima del promedio del sexenio pasado. La historia es distinta para ISSSTE y SSA.
El ISSSTE registró un gasto –distinto a las pensiones– de 17.3 mmdp, 18.1% (3.8 mmdp) inferior al de 2022 o 18% (3.7 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. El gasto de la SSA fue de 27.4 mmdp, 19.1% (6.5 mmdp) inferior al de 2022, o 35% (14.5 mmdp) menor al promedio del sexenio pasado para el periodo de enero a marzo.
Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), destinado a las entidades federativas, registró un gasto de 30.8 mmdp, 1.5% (484 mdp) menor al de 2022, aunque 4% (1.1 mmdp) superior al promedio del sexenio pasado. Que no existan radicales reducciones se explica por el hecho de que las Aportaciones están reguladas por la Ley de Coordinación Fiscal, y no pueden ser reducidas a discreción del Ejecutivo.
Radiografía de los recortes
Al analizar los recortes por programa presupuestario, podemos constatar que las reducciones no sólo tienen que ver con materias administrativas, sino que también tocan a programas enfocados a garantizar el derecho humano a la salud. De hecho, al interior del IMSS, ISSSTE y SSA, los programas dedicados a la atención a la salud y prevención son los más afectados.
Para el IMSS se tenían aprobados, al primer trimestre, 64.1 mmdp en el programa de Atención a la Salud. Sin embargo, tan sólo se ejecutaron 58.7 mmdp, un recorte de 8.6% o 5.4 mmdp frente al calendario. Lo anterior ocasionó que los recursos de este programa registraran una caída de 19.3% (14 mmdp) frente al primer trimestre de 2022, aunque su gasto se mantuvo 32% (14.3 mmdp) por encima de 2018.
Otros programas sí presentan reducciones pronunciadas frente al cierre del sexenio pasado. Por ejemplo, el programa de Prevención y Control de Enfermedades registró un gasto de 956 mdp, una caída de 11.2% (123 mdp) frente a 2022 o 26% (345 mdp) inferior al de 2018. Se trata del gasto más bajo para este programa en el sexenio. Y es que se dejó de ejecutar el 42% (718 mdp) de los recursos aprobados para el periodo.
Otro programa con graves recortes fue el de Atención a la Salud en el Trabajo –enfocado a la dictaminación de riesgos de trabajo, dictaminación del estado de invalidez y acciones para la prevención en este sentido–, el cual ejecutó sólo 303 mdp, 3.3% (10 mdp) menos que en 2022 o 7.3% (24 mdp) menos que en 2018. De este programa se dejaron de gastar el 5.4% (15 mdp) de los recursos aprobados.
Los sistemas de salud para trabajadores del Gobierno no se han salvado de los recortes. Al interior del ISSSTE el programa de Atención a la Salud registró un gasto de 6.4 mmdp, 1.7% (113 mdp) menor que el de 2022 o 29% (2.6 mmdp) inferior al de 2018. Lo anterior fue ocasionado por un recorte de 14.5% (1 mmdp) respecto del gasto aprobado para el periodo.
También se destaca el programa de Prevención y Control de Enfermedades, el cual debía ejecutar 1.9 mmdp al 1T, pero erogó sólo 1.2 mmdp, 37% (710 mdp) menos. Aunque el gasto fue 15% (158 mdp) mayor a lo observado en 2022, se mantuvo 8.6% (113 mdp) por debajo de lo ejecutado en 2018. No menos importante, el programa de Suministro de Claves de Medicamentos tenía programados 3.6 mmdp, pero gastó 2.6 mmdp, 27% (1 mmdp) menos. Aunque el gasto de este programa fue 125% (1.4 mmdp) mayor al de 2022, se quedó 46.6% (2.3 mmdp) por debajo de lo registrado en 2018.
Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas tampoco salieron ilesos. El programa de Sanidad Militar registró un gasto de 1.4 mmdp, 18% (318 mdp) menor frente a 2018 o 33% (704 mdp) por debajo respecto de 2018. Y eso no sufrió recortes respecto del gasto aprobado al periodo… Es decir, las reducciones fueron planteadas desde la aprobación del Paquete Económico. La excepción fue el programa de Administración y Fomento de los Servicios de Salud de la Semar, quien cumplió con su presupuesto al periodo de 799 mdp, y registró un aumento, frente a 2022, de 13% (95 mdp), o de 8.9% (65 mdp) respecto de 2018.
Veamos lo que sucedió con la SSA. De 20 programas presupuestarios, 13 presentaron retrasos al primer trimestre de 2023. El más profundo se suscitó en el programa de Fortalecimiento de los Servicios Estatales de Salud, enfocado en homologar los salarios de los trabajadores de salud de las entidades federativas: el 100% de sus recursos aprobados, 1.5 mmdp, se quedó sin gastar. Este programa, en efecto, podría estar en proceso de eliminación, ya que en 2022 tampoco se erogaron los 1.7 mmdp aprobados.
Por otro lado, se destaca el Programa de Vacunación, para el cual fueron aprobados 701 mdp al periodo, pero se ejecutaron sólo 174 mdo, un recorte del 75% (536 mdp). Frente a 2022 el gasto se redujo en 89% (1.5 mmdp), aunque con respecto de 2018 se mantuvo 36% (47 mdp) por arriba. Hay que recordar que este programa ya tenía un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente al presupuesto aprobado en 2022.
Para los programas que constituyen en Insabi –Atención a la Salud, Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos y Fortalecimiento a la Atención– se registró un gasto de 17.4 mmdp, un retraso de sólo 1% (175 mdp) frente al programa. Sin embargo, frente al primer trimestre de 2022 el gasto fue 18% (3.9 mmdp) inferior o 44% (13.6 mmdp) menor frente a 2018, cuando existía el Seguro Popular. El recorte y desmantelamiento del Insabi ya venía planteado en el PEF2023.
Hay otros programas de la SSA presentan reducciones importantes: Prevención de Sobrepeso y Obesidad tiene un recorte de 98% (484 mdp) frente a 2018, y Salud Materna, Sexual y Reproductiva, una caída de 97% (1 mmdp).
Finalmente, hay que mencionar que a inicios de 2023 varios hospitales y centros de la SSA sufrieron recortes o se mantuvieron estancados en su gasto. El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, con un gasto de 27 mdp, sufrió un recorte de 92% (320 mdp) frente a 2022, o 97% (1 mmdp) menos que en 2018. Este recorte ya estaba pactado, pues se le presupuestaron sólo 23 mdp al primer trimestre.
Por su parte, el Instituto Nacional de Cancerología reportó un gasto de 240 mdp, 16% (34 mdp) más que en 2022, pero 7% (17 mdp) menos que en 2018, mientras que el Instituto Nacional de Perinatología tuvo erogaciones por 184 mdp, 3% (6 mdp) menos que en 2022 o 10% (20 mdp) menos que en 2018. En ambos casos, los recortes ya estaban previstos en el PEF.
También se destacan recortes importantes frente al programa en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, que gastó sólo 252 mdp, 20% (63 mdp) menos de lo aprobado, mientras que el Hospital Infantil Federico Gómez ejecutó 363 mdp, 12% (49 mdp) menos con respecto al programa.
Inversión y medicamentos, también golpeados
Los recortes en el gasto en salud no sólo se manifiestan en menores recursos para dependencias o programas presupuestarios; también lo hacen en conceptos como inversión física y medicamentos.
El caso más llamativo es el de la inversión física en salud, la cual sumó 2.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 34% (1.1 mmdp) menos que en 2022 o 60% (3.3 mmdp) menos frente al promedio del sexenio pasado. Hay que recordar que para 2023 se planteó la mayor inversión física en salud en una década, por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Se antoja complicado que se cumpla la meta con el mal inicio de 2023.
El incumplimiento del objetivo de inversión se centró en el ISSSTE, el cual debía haber gastado 3.1 mmdp de inversión en el primer trimestre del año, pero ejecutó sólo 199 mdp, 94% (2.9 mmdp) menos. La SSA, por su parte, debían haber erogado 1.3 mmdp, pero ejecutó sólo 1.1 mmdp, 12% (161 mdp) menos. En contraparte, el IMSS sobrejerció en 24 veces (659 mdp) su presupuesto aprobado de inversión, para llegar a 686 mdp en el primer trimestre.
Otra razón que explica el menor gasto en este concepto a inicios de año fue que la cantidad de transferencias a fideicomisos catalogadas como gasto de inversión fue de sólo 836 mdp, una reducción de 65% (1.5 mmdp) frente a 2022. Esta inversión sucedía cuando la SSA mandaba recursos al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) del Seguro Popular –actualmente Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi)–, desde el cual se ejecutaban obras de infraestructura. Sin embargo, como ya lo señalamos en nuestro estudio del Fonsabi, la inversión física a través de dicho instrumento se desplomó en 2021 y al segundo trimestre de 2022 seguía sin repuntar.
De nuevo: en aras de la transparencia, es positivo que se clasifiquen menos recurso de inversión a través de fideicomisos, en especial si no se están ejecutando para tal función. Sin embargo, sería aún mejor que la inversión directa compensara lo que se dejó de gastar a través del Fonsabi.
En cuanto al gasto en medicamentos, la situación es menos negativa: aunque se registra un gran subejercicio de recursos, el gasto efectivo se mantuvo en su segundo mayor nivel en los últimos cinco años. En conjunto, las instituciones de salud erogaron 15.2 mmdp en medicamentos[1], 9% (1.4 mmdp) menos que en 2022, pero 18% (2.3 mmdp) más que en 2018. Hay que mencionar que un mayor gasto no implica necesariamente una solución al problema de desabasto de medicamentos, si las compras se hacen a mayores costos y si no se mejora la distribución.
La parte negativa del gasto en medicamentos es que se dejaron de erogar 3 mmdp de los 18.2 mmdp aprobados al primer trimestre. Los principales recortes se dieron en el IMSS, que debía haber ejercido 13.3 mmdp, pero acabó gastando 11.5 mmdp, 13% (1.7 mmdp) menos. Asimismo, el ISSSTE tenía aprobados 3.5 mmdp, pero gastó sólo 2.6 mmdp, mientras que la SSA gastó 958 mdp de 1.3 mmdp aprobados.
El laberinto del Insabi e IMSS-Bienestar
El 25 de abril de 2023 se aprobó en la Cámara de Diputados la desaparición del Insabi, el cual sería sustituido por el IMSS-Bienestar. Un año antes, en marzo de 2022, ya se había anunciado el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar. En ese entonces advertimos que el gasto de ambas instituciones presentaba recortes, lo que limitaría cualquier intento por mejorar los servicios de salud. El diagnóstico, por desgracia, sigue siendo el mismo.
De enero a marzo de 2023, el gasto conjunto del Insabi e IMSS-Bienestar fue de 23.4 mmdp, 14% (4 mmdp) menor al de 2022 o 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. La reducción se concentró prácticamente en el Insabi, que redujo su gasto en 18.5% (3.9 mmdp) frente 2022. Por su parte, el IMSS-Bienestar mantuvo en términos reales su gasto con respecto a 2022, y registró una mejora de sólo 3% (150 mdp) frente a 2018.
Como hemos subrayado, cuando se transitó del Seguro Popular al Insabi se incrementó la población objetivo de 55 a 66 millones de personas, al tiempo que se eliminó el financiamiento per cápita. Además, se amplió la cobertura: de 294 servicios a un número indefinido, sin el consecuente aumento presupuestal. Las mismas condiciones se replicarán en el modelo del IMSS-Bienestar. La reducción del gasto conjunto del IMSS-Bienestar e Insabi frente a los años del Seguro Popular es preocupante, ya que ahora se busca hacer más con menos y mejor, meta que a la vista de los indicadores disponibles luce prácticamente inalcanzable.
Los datos más actualizados de desempeño muestran que el Insabi sigue en caída libre. En el primer trimestre de 2023 la institución otorgó 4.6 millones de consultas, 5% (248 mil) menos que en 2022 o 75% (13.6 millones) menos que en 2018. Por tipo de consulta, aquéllas para gente sana (previsión) fueron las más afectadas, con una reducción de 86% (4.5 millones) frente a 2018.
Para las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas se reportó un monto de 1.1 millones: una ligera mejora de 3% (36 mil) frente al mismo periodo de 2022, pero 64% (2 millones) menos que en 2018. Por su parte, las consultas contra enfermedades transmisibles lograron una mejora de 19% (138 mil) frente a 2022, pero se mantuvieron 68% (1.8 millones) por debajo de las otorgadas al primer trimestre de 2018. Estos datos pueden significar que el Insabi ha comenzado a desahogar citas de seguimiento a enfermedades, aunque la consulta para nuevos pacientes sigue en declive.
No se cuenta, de manera expedita, con un reporte de la atención (consultas) que provee el IMSS-Bienestar. De hecho, a la fecha de elaboración de este análisis las cifras más recientes apuntaban al cierre de 2021. Preocupa que el sistema de información llamado Cubos Dinámicos del Insabi (heredado del Seguro Popular) se pierda con la transición completa hacia el IMSS-Bienestar, lo que dificultaría la evaluación oportuna del programa.
En cualquier caso, las cifras más actualizadas del IMSS-Bienestar no son prometedoras: en 2021 exhibió 13.8 millones de consultas, un 46% (11.8 millones) por debajo de su nivel máximo, alcanzado en 2017. Asimismo, la población adscrita en 2022 fue de 11.7 millones de personas, 11% (1.4 millones) menos en comparación con su máximo alcanzado en 2018. Lo anterior significa que la institución tendrá que doblar su afiliación casi seis veces para cubrir a los 66 millones de personas que el Insabi tiene como población objetivo.
Otros indicadores nada esperanzadores: el número de egresos hospitalarios en 2021 fue de sólo 182 mil, 26% (64.5 mil) menos que su máximo de 2013, mientras que las intervenciones quirúrgicas ascendieron a 91 mil, 21% (24 mil) menos que el máximo alcanzado en el año 2000. Asimismo, los partos institucionales fueron de 122 mil, 27% (33 mil) menos que el máximo del año 2000. Así es: algunos indicadores de atención por parte de este sistema han estado estancados por décadas, a pesar del incremento poblacional y presupuestal, lo cual puede deberse al hecho de que a partir de 2003 se creó el Seguro Popular, que se volvió la principal institución para atender a la población sin seguridad social.
En materia de infraestructura, las Reglas de Operación del programa IMSS-Bienestar permiten conocar datos actualizados para inicios de 2023. Es destacable que el número de hospitales se haya mantenido en 80 de 2014 a 2022, y que para 2023 se añadieran dos más, para llegar a 82. Si bien es positivo que se supere el estancamiento, parece insuficiente: sólo dos unidades desde 2022, cuando se inició el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar.
Por otro lado, en 2023 se reportaron 2,632 Unidades Médicas Rurales (UMR), 0.4%, o 14 unidades, más que en 2018, un nulo avance. Aquí hay que advertir cambios metodológicos en los reportes del IMSS sobre el número de unidades médicas, para evitar confusiones. Antes de 2019, cuando existía el IMSS-Prospera, la institución reportaba como unidades médicas sólo las UMR, mientras que las Unidades Médicas Móviles (UMV), las Unidades Médicas Rurales (UMR), los Centros de Atención Rural Obstétricos (CARO) y las Brigadas de Salud (BS) no se incluían. A partir de 2019 se incluyó el resto de unidades, lo que provocó que la estadística oficial de unidades médicas se inflara. Nosotros sólo consideramos las UMR, para darle consistencia a los datos. La desagregación se encuentra en las Reglas de Operación del programa.
Finalmente, cabe destacar que el número de camas, incubadoras y quirófanos del IMSS-Bienestar presenta también un avance nulo. Las camas censales reportadas en 2021 fueron de sólo 2,622, 1% (22) más que en 2018; las incubadoras ascendieron a 235, 2% (5) menos que en 2018, y los quirófanos se quedaron en 89, 1% (1) menos que en 2018.
Fonsabi: desaparición latente
En artículos anteriores hemos detallado cómo el Fonsabi perdió su función de financiar enfermedades de alto costo y se volvió una herramienta para inflar el gasto en salud y desviar recursos hacia la Tesofe. Con la eliminación del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar, no hay señales de que esto vaya a cambiar.
En la reforma a la Ley General de Salud aprobada en la Cámara de Diputados a finales de abril (Artículo 77 bis 29), se establece que el fideicomitente del Fonsabi será el IMSS-Bienestar, en lugar del Insabi. Es decir, el fideicomiso no desaparece, sino que cambia de dueño.
Al 1T de 2023 el saldo del Fonsabi tuvo una recuperación por 3.7 mmdp, pero se quedó 31% (36.3 mmdp) por debajo del cierre de 2018. Esos nuevos recursos podrían salir, pues se autorizaron transferencias a la Tesofe en 2023. Así, los recursos que reciba el IMSS-Bienestar bien podrían ser menores a los actuales.
Asimismo, se mantiene sin cambios el Artículo 77 bis 17, que permite al Fonsabi mandar recursos a la Tesofe cuando acumula recursos superiores a dos veces la suma aprobada en el PEF 2020, es decir, 32 mmdp. En otras palabras, el riesgo de simulación del gasto en salud se mantiene latente.
De 2010 a 2018, los ingresos trimestrales del Fonsabi promediaron 5.9 mmdp, y sus salidas, 3.9 mmdp. En lo que va del actual sexenio, los ingresos promedian 11 mmdp (89 % más), pero las salidas 19 mmdp (393% más).
Finalmente, se elimina el concepto de “Gastos Catastróficos” y se sustituye por “Enfermedades de Alto Costo”. Además, se elimina la definición de cobertura de gastos catastróficos como intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, paliativo y rehabilitación con criterios clínicos y epidemiológico; ahora la definición de enfermedades cubiertas y su tipo serán definidos en las Reglas de Operación del Fondo, mientras que con el Insabi las enfermedades cubiertas las definía el Consejo de Salubridad General, formado por representantes gubernamentales de la SSA, SHCP, SEP, IMSS, ISSSTE y asociaciones civiles como la Academia Nacional de Medicina o académicas como la UNAM.
Lo anterior implica que existe el riesgo (o la oportunidad) de que el número de enfermedades de alto costo disminuya (o aumente) frente a las 66 enfermedades cubiertas actualmente. El problema de fondo es que se termine eliminando la participación del Consejo de Salubridad en la definición de las enfermedades a cubrir. Aunque este consejo no era transparente en cuanto a sus decisiones, el espíritu de permitir la participación de la sociedad civil estaba bien encaminado. Finalmente, en las ROP existen menos lineamientos para la definición de “Enfermedades de Alto Costo”.
[1] Se consideran las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorio” y “Medicinas y Productos farmacéuticos”.
