Gasto en salud en mayores niveles: pero no para los más vulnerables

Escrito por México Evalúa en noviembre 12, 2024. Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

Mientras el gasto en salud de personas aseguradas llega a su máximo histórico, las dependencias que atienden a las personas sin seguridad social formal, están estancadas.

Hay una buena noticia: al tercer trimestre de 2024, el gasto en salud acumula su mayor nivel histórico. Sin embargo, ese crecimiento ha sido principalmente para los sistemas de salud de personas aseguradas. En cambio, los recursos para las dependencias que atienden a las personas sin seguridad social formal, siguen estancados.

No sólo eso, los ahorros públicos para garantizar la cobertura de padecimientos graves para este grupo está en mínimos históricos. Vamos por partes.

Al cierre de este tercer trimestre, el gasto funcional en salud del Gobierno federal sumó 615 mil millones de pesos (mmdp), un aumento de 13.3% (72.3 mmdp) frente a 2023, con lo que se alcanzó el mayor nivel histórico para un periodo similar. Este incremento va en línea con lo aprobado en el Paquete Económico 2024 en donde se presupuestó el gasto en salud más elevado de la historia.

Pese a este importante aumento del gasto, el avance del presupuesto anual en salud fue de sólo 63.9%, uno de los peores ritmos en los últimos años. Para comparar, al cierre del sexenio de Peña Nieto, el avance del gasto en este rubro al tercer trimestre de 2018, fue de 68.2%. Lo anterior puede indicar dos escenarios: A) que el Gobierno planea elevar el gasto para este derecho al cierre de 2024, posiblemente con transferencias a fideicomisos o B) Que nuevamente habrá un subejercicio como lo hubo en 2023.

Gasto en salud no ha sido equitativo

Al desglosar el gasto en salud, nos damos cuenta que el aumento no ha sido equitativo en los últimos años. Los recursos para las personas sin seguridad social —que contemplan el gasto de la Secretaría de Salud, del Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar (Ramo 47), del Programa IMSS-Bienestar (Ramo 19) y del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA)— llegaron a 238.5 mmdp, en el tercer trimestre del año. Esto es 9.6% (20.9 mmdp) superior al mismo periodo de 2018, pero aún inferior a lo logrado en 2017 (243.9 mmdp).

Hay que recordar que la administración de Peña Nieto realizó medidas de austeridad en su último año de Gobierno y el sector salud fue uno de los perjudicados. Visto de otro modo, el incremento del gasto en 2024 apenas es una recuperación, sin llegar a ser mejoría.

Por otro lado, si no consideramos el gasto en fideicomisos, lo erogado al mes de septiembre es 225 mmdp, apenas 3.4% (7.5 mmdp) mayor a 2018. Este cálculo es pertinente puesto que en los últimos años el Gobierno ha transferido recursos al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) y luego ha sacado el dinero del fondo, sin explicar el destino último de los recursos.

Aunque hay más recursos, alcanza para menos

El estancamiento del gasto en salud para las personas sin seguridad social se hace más evidente si se miden los recursos por usuario: al tercer trimestre, el gasto per cápita fue de 3,624 pesos, 548 pesos menor (-13.1%) frente al mismo periodo de 2018.

Cabe recordar que en la Administración pasada, la población objetivo del sistema de salud para personas sin seguridad social se basaba en los afiliados al Seguro Popular que, en 2018, ya eran 52.6 millones. De hecho, los recursos se presupuestaban según el número de beneficiarios. Por el contrario, el IMSS-Bienestar identifica a su población objetivo como aquellas con “carencia de acceso a la seguridad social”. El organismo encargado de definir a este grupo es el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval). Para 2024, se estima que 65.8 millones de personas se encuentran en esta situación: 13.7 millones más que en 2018¹. En otras palabras, aunque hay más recursos, al dividirse entre más personas, alcanza para menos.

Recursos que quedan a la discrecionalidad del Gobierno

El verdadero incremento del gasto en salud se ha dado, en cambio, para los sistemas que atienden a la población asegurada: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), así como los sistemas de salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) y Secretaría de Marina (Semar). El agregado de estas dependencias destinado a salud al mes de septiembre fue de 383.1 mmdp, el nivel más elevado para un periodo similar y un aumento de 26.6% (80.4 mmdp) frente a 2018.

Debido al aumento de 26.6% (80.4 mmdp) para las personas aseguradas versus 2018, frente al incremento de sólo 9.6% (20.9 mmdp) para las personas no aseguradas, la brecha entre ambos subsistemas se incrementó durante el mandato de López Obrador. En 2018, el gasto para las personas aseguradas era 39% superior respecto al gasto de las no aseguradas; al tercer trimestre de 2024 fue 61% superior.

Una explicación de este distanciamiento es el menor blindaje institucional de los sistemas para personas no aseguradas. No existen fórmulas para determinar el presupuesto de la Secretaría de Salud o el IMSS-Bienestar, por lo que los recursos aprobados quedan a discrecionalidad del Poder Ejecutivo o Legislativo. Por el contrario, los recursos para IMSS e ISSSTE se calculan en función a las cuotas patronales que aportan los trabajadores, empleadores y gobierno, lo que limita la discrecionalidad. Entre más trabajadores formales estén registrados a dichos sistemas de salud, se les destinan automáticamente más recursos. Urge blindar de esta manera el subsistema para los no asegurados.

El desahorro en salud de AMLO

La garantía del derecho humano a la salud de las personas sin seguridad social no sólo depende del gasto corriente que se aprueba cada año, sino de los ahorros depositados en el Fondo de Salud Para el Bienestar (Fonsabi). Este fideicomiso tiene el objetivo de financiar enfermedades de alto costo como el cáncer, VIH/Sida, enfermedades renales, entre otras. Lamentablemente, los ahorros que recibe la administración de Claudia Sheinbaum son los más bajos en 15 años.

Un mes antes del cierre del sexenio de López Obrador (septiembre de 2024), el Fonsabi reportó un saldo de 33.2 mmdp, el peor registro desde marzo de 2010. Se trata de una reducción en los recursos disponibles del 73% o 89.5 mmdp frente a lo que dejó Peña Nieto al cierre de su mandato en 2018. El desahorro equivale a más del 100% del presupuesto de la SSA para 2024 (86.9 mmdp).

El agotamiento de recursos no se debe a una mayor atención en salud. Como advertimos en la investigación “El ocaso del Fonsabi”, durante la administración de López Obrador se redujo el financiamiento a tratamientos de enfermedades de alto costo mediante este instrumento, al mismo tiempo en que se le extrajeron recursos sin que se explicara su destino.

El probable agotamiento del Fonsabi

Aunque en 2024 el Fonsabi ha tocado sus niveles más bajos, el agotamiento se dio en realidad en 2023. El año pasado, este fideicomiso tuvo egresos trimestrales por 14.8 mmdp, mientras que en 2024 el promedio fue de 11.2 mmdp, 25% menos. Esto puede indicar que este año no se han dado salidas hacia la Tesofe como en años pasados, aunque esta información no se podrá verificar sino hasta la publicación de la Cuenta Pública 2024.

En cualquier caso, los gastos del fideicomiso siguen siendo superiores a sus ingresos, lo cual llevará eventualmente al agotamiento de este instrumento. Previo a 2019, los ingresos generalmente eran superiores a los gastos. Al tercer trimestre del año, los ingresos promedian 5.3 mmdp, 15% menor a lo observado entre 2010 y 2018 (cuando existía el Seguro Popular). Por el contrario, los egresos son de 11.2 mmdp, 174% superiores a lo promediado entre 2010 a 2018.

Es crucial que la nueva administración mejore la gobernanza de este fideicomiso para asegurar su sostenibilidad y que sus recursos se utilicen para financiamiento de las enfermedades de alto costo.