Mientras el gasto en salud de personas aseguradas llega a su máximo histórico, las dependencias que atienden a las personas sin seguridad social formal, están estancadas.
Hay una buena noticia: al tercer trimestre de 2024, el gasto en salud acumula su mayor nivel histórico. Sin embargo, ese crecimiento ha sido principalmente para los sistemas de salud de personas aseguradas. En cambio, los recursos para las dependencias que atienden a las personas sin seguridad social formal, siguen estancados.
No sólo eso, los ahorros públicos para garantizar la cobertura de padecimientos graves para este grupo está en mínimos históricos. Vamos por partes.
Al cierre de este tercer trimestre, el gasto funcional en salud del Gobierno federal sumó 615 mil millones de pesos (mmdp), un aumento de 13.3% (72.3 mmdp) frente a 2023, con lo que se alcanzó el mayor nivel histórico para un periodo similar. Este incremento va en línea con lo aprobado en el Paquete Económico 2024 en donde se presupuestó el gasto en salud más elevado de la historia.
Pese a este importante aumento del gasto, el avance del presupuesto anual en salud fue de sólo 63.9%, uno de los peores ritmos en los últimos años. Para comparar, al cierre del sexenio de Peña Nieto, el avance del gasto en este rubro al tercer trimestre de 2018, fue de 68.2%. Lo anterior puede indicar dos escenarios: A) que el Gobierno planea elevar el gasto para este derecho al cierre de 2024, posiblemente con transferencias a fideicomisos o B) Que nuevamente habrá un subejercicio como lo hubo en 2023.
Gasto en salud no ha sido equitativo
Al desglosar el gasto en salud, nos damos cuenta que el aumento no ha sido equitativo en los últimos años. Los recursos para las personas sin seguridad social —que contemplan el gasto de la Secretaría de Salud, del Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar (Ramo 47), del Programa IMSS-Bienestar (Ramo 19) y del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA)— llegaron a 238.5 mmdp, en el tercer trimestre del año. Esto es 9.6% (20.9 mmdp) superior al mismo periodo de 2018, pero aún inferior a lo logrado en 2017 (243.9 mmdp).
Hay que recordar que la administración de Peña Nieto realizó medidas de austeridad en su último año de Gobierno y el sector salud fue uno de los perjudicados. Visto de otro modo, el incremento del gasto en 2024 apenas es una recuperación, sin llegar a ser mejoría.
Por otro lado, si no consideramos el gasto en fideicomisos, lo erogado al mes de septiembre es 225 mmdp, apenas 3.4% (7.5 mmdp) mayor a 2018. Este cálculo es pertinente puesto que en los últimos años el Gobierno ha transferido recursos al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) y luego ha sacado el dinero del fondo, sin explicar el destino último de los recursos.
Aunque hay más recursos, alcanza para menos
El estancamiento del gasto en salud para las personas sin seguridad social se hace más evidente si se miden los recursos por usuario: al tercer trimestre, el gasto per cápita fue de 3,624 pesos, 548 pesos menor (-13.1%) frente al mismo periodo de 2018.
Cabe recordar que en la Administración pasada, la población objetivo del sistema de salud para personas sin seguridad social se basaba en los afiliados al Seguro Popular que, en 2018, ya eran 52.6 millones. De hecho, los recursos se presupuestaban según el número de beneficiarios. Por el contrario, el IMSS-Bienestar identifica a su población objetivo como aquellas con “carencia de acceso a la seguridad social”. El organismo encargado de definir a este grupo es el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval). Para 2024, se estima que 65.8 millones de personas se encuentran en esta situación: 13.7 millones más que en 20181. En otras palabras, aunque hay más recursos, al dividirse entre más personas, alcanza para menos.
Recursos que quedan a la discrecionalidad del Gobierno
El verdadero incremento del gasto en salud se ha dado, en cambio, para los sistemas que atienden a la población asegurada: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), así como los sistemas de salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) y Secretaría de Marina (Semar). El agregado de estas dependencias destinado a salud al mes de septiembre fue de 383.1 mmdp, el nivel más elevado para un periodo similar y un aumento de 26.6% (80.4 mmdp) frente a 2018.
Debido al aumento de 26.6% (80.4 mmdp) para las personas aseguradas versus 2018, frente al incremento de sólo 9.6% (20.9 mmdp) para las personas no aseguradas, la brecha entre ambos subsistemas se incrementó durante el mandato de López Obrador. En 2018, el gasto para las personas aseguradas era 39% superior respecto al gasto de las no aseguradas; al tercer trimestre de 2024 fue 61% superior.
Una explicación de este distanciamiento es el menor blindaje institucional de los sistemas para personas no aseguradas. No existen fórmulas para determinar el presupuesto de la Secretaría de Salud o el IMSS-Bienestar, por lo que los recursos aprobados quedan a discrecionalidad del Poder Ejecutivo o Legislativo. Por el contrario, los recursos para IMSS e ISSSTE se calculan en función a las cuotas patronales que aportan los trabajadores, empleadores y gobierno, lo que limita la discrecionalidad. Entre más trabajadores formales estén registrados a dichos sistemas de salud, se les destinan automáticamente más recursos. Urge blindar de esta manera el subsistema para los no asegurados.
El desahorro en salud de AMLO
La garantía del derecho humano a la salud de las personas sin seguridad social no sólo depende del gasto corriente que se aprueba cada año, sino de los ahorros depositados en el Fondo de Salud Para el Bienestar (Fonsabi). Este fideicomiso tiene el objetivo de financiar enfermedades de alto costo como el cáncer, VIH/Sida, enfermedades renales, entre otras. Lamentablemente, los ahorros que recibe la administración de Claudia Sheinbaum son los más bajos en 15 años.
Un mes antes del cierre del sexenio de López Obrador (septiembre de 2024), el Fonsabi reportó un saldo de 33.2 mmdp, el peor registro desde marzo de 2010. Se trata de una reducción en los recursos disponibles del 73% o 89.5 mmdp frente a lo que dejó Peña Nieto al cierre de su mandato en 2018. El desahorro equivale a más del 100% del presupuesto de la SSA para 2024 (86.9 mmdp).
El agotamiento de recursos no se debe a una mayor atención en salud. Como advertimos en la investigación “El ocaso del Fonsabi”, durante la administración de López Obrador se redujo el financiamiento a tratamientos de enfermedades de alto costo mediante este instrumento, al mismo tiempo en que se le extrajeron recursos sin que se explicara su destino.
El probable agotamiento del Fonsabi
Aunque en 2024 el Fonsabi ha tocado sus niveles más bajos, el agotamiento se dio en realidad en 2023. El año pasado, este fideicomiso tuvo egresos trimestrales por 14.8 mmdp, mientras que en 2024 el promedio fue de 11.2 mmdp, 25% menos. Esto puede indicar que este año no se han dado salidas hacia la Tesofe como en años pasados, aunque esta información no se podrá verificar sino hasta la publicación de la Cuenta Pública 2024.
En cualquier caso, los gastos del fideicomiso siguen siendo superiores a sus ingresos, lo cual llevará eventualmente al agotamiento de este instrumento. Previo a 2019, los ingresos generalmente eran superiores a los gastos. Al tercer trimestre del año, los ingresos promedian 5.3 mmdp, 15% menor a lo observado entre 2010 y 2018 (cuando existía el Seguro Popular). Por el contrario, los egresos son de 11.2 mmdp, 174% superiores a lo promediado entre 2010 a 2018.
Es crucial que la nueva administración mejore la gobernanza de este fideicomiso para asegurar su sostenibilidad y que sus recursos se utilicen para financiamiento de las enfermedades de alto costo.
Estimado de 2024 a partir de cifras de Coneval para 2022 ajustado por el crecimiento poblacional. ↩︎
El IMSS-Bienestar parece superar con creces el gasto registrado por sus antecesores: el Insabi y el Seguro Popular. Pero si miramos a detalle, el avance en el gasto en salud para las personas sin seguridad social es mínimo.
En su primer año completo de operación, el Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar) parece estar superando con creces el gasto registrado por sus antecesores: el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y el Seguro Popular. No obstante, si miramos a detalle, no existe un gran avance en el gasto en salud para las personas sin seguridad social. ¿Cómo es esto posible?
Gran parte del aparente incremento del gasto en salud de las personas sin seguridad social se debe a mayores transferencias a fideicomisos hacia el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), por lo que no es posible saber si el dinero se está ejerciendo correctamente. Irónicamente, el saldo de este instrumento tocó su peor nivel en 15 años, lo que anticipa un difícil inicio para la siguiente administración.
Además, los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) se depositan ahora en el IMSS-Bienestar, puesto que las entidades han comenzado a renunciar a los recursos de este fondo del gasto federalizado. Esto sólo ha provocado una mayor concentración de recursos en manos del Gobierno federal. Al final, en el agregado, el gasto en salud para las personas más vulnerables acumula un aumento de sólo 5.9% frente a 2018, mientras que los recursos para las personas aseguradas han crecido 23%.
Hay un gasto histórico en salud, pero bajo avance del programa anual
Al segundo trimestre del año, el gasto total en salud ejercido por el gobierno federal ascendió a 380 mil millones de pesos (mmdp),un crecimiento real de 17.9% (57.8 mmdp) frente al mismo periodo de 2023. Es el mayor monto desde 2007 que se tiene registro para un primer semestre.
Como destacamos en nuestro análisis del Paquete Económico 2024 en Salud, en 2024 se aprobó un presupuesto histórico de 962 mmdp, por lo que el aumento del gasto a junio es consistente. Sin embargo, el avance del calendario anual apenas es de 39.5%, un ritmo inferior al de años anteriores. Por ejemplo, durante el sexenio pasado, a estas alturas del año, ya se había ejercido, en promedio, un 43.7% del presupuesto en salud.
El menor bajo avance del gasto en salud al primer semestre del año podría anticipar que nuevamente se cierre el ejercicio fiscal con recortes presupuestales, tal como lo destacamos en nuestro Erario en Salud de 2023.
La mayoría de las entidades enfrentan recortes o estancamiento en el gasto
Al segundo trimestre, la mayoría de las entidades de salud se encuentran con un gasto estancado e incluso con recortes. Por ejemplo, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) ejerció 53.6 mmdp al segundo trimestre del año (sin contabilizar gasto en pensiones). Apenas un crecimiento real de 3.3% (1.7 mmdp) frente al año anterior. El monto es similar a lo ejercido en 2012, es decir, que no ha habido un aumento consistente en más de una década.
Por su parte, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), a través del cual se distribuyen recursos etiquetados para gasto en salud de los estados, presenta un recorte de 13.6% (8.5 mmdp) respecto al mismo periodo de comparación para colocarse en 53.9 mmdp. Los recursos transferidos por el FASSA a las entidades federativas se encuentran 13.2% (8.2 mmdp ) por debajo del cierre del sexenio anterior. Esto se debe a la renuncia de recursos por parte de los estados, como explicaremos más adelante en el capítulo “La caída del FASSA”.
Por el lado de la Secretaría de Salud, presenta un gasto por 27.9 mmdp al segundo trimestre del año: una caída real de 56.4% (36.1 mmdp) contra el año anterior. Hay que señalar que esta caída se debe a la transición de los recursos del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. Éste último, al segundo trimestre, tiene erogaciones por 75.7 mmdp.
En cuanto al IMSS, que es la institución que ofrece servicios de salud a la mayoría de trabajadores formales en México, se ejercieron 188.8 mmdp al segundo trimestre del año. Significa un crecimiento real de 14.4% (23.7 mmdp) en relación a 2023.
Despega gasto de IMSS-Bienestar; pero no es significativo
El IMSS-Bienestar está sobrepasando el gasto de sus antecesores: el Insabi y el Seguro Popular. Podría pensarse que esto beneficiaría a las personas sin seguridad social, sin embargo no ha sido así. En el agregado, el gasto en salud para este grupo poblacional ha tenido un crecimiento limitado y en términos per cápita sigue por debajo de 2018.
Al segundo trimestre de 2024, la Secretaría de Salud (SSA) solamente gastó 23.9 mmdp, 60% (36.1 mmdp) menos frente a 20231 o 71.4% (59.8 mmdp) menos que en 2018. La caída se debe a la desaparición del Insabi este año, que pertenecía a la SSA. En contraparte, el Órgano Desconcentrado IMSS-Bienestar (sustituto del Insabi), erogó 75.7 mmdp, lo que compensó con creces la desaparición de su antecesor.
En suma, al mes de junio la SSA y el IMSS Bienestar gastaron 99.7 mmdp, lo que representa un incremento de 66% (39.6 mmdp) frente al mismo periodo de 2023 cuando sólo existía el Insabi, o de 19% (15.9 mmdp) respecto al mismo periodo de 2018 cuando existía el Seguro Popular. Hasta ahí todo parecen buenas noticias.
El problema es que parte del incremento del IMSS-Bienestar se debe a que algunos recursos que deberían entregarse a las entidades federativas a través del FASSA, se están otorgando directamente al IMSS-Bienestar, de manera que el FASSA registra transferencias a las entidades por 52.3 mmdp, una caída de 13% (8 mmdp) ante 2023 o 13.5% (8.1 mmdp) menos que en 2018.
Para calcular el gasto en salud de las personas sin seguridad social se contempla el gasto de la Secretaría de Salud, Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar (Ramo 47), Programa IMSS-Bienestar (Ramo 19) y Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). En conjunto, ascendió a 163 mmdp, un aumento de 25% (33 mmdp) contra 2023 pero sólo 5.9% (9.1 mmdp) más que en 2018. Lo anterior significa que este gasto promedia apenas un aumento de 1% anual. Este incremento palidece frente a la expansión del gasto en salud del sistema que atiende a las personas aseguradas: éste llegó a 221.6 mmdp en junio de 2024; creció 23% (41.1 mmdp) desde 2018.
Para decirlo claro: la creación del IMSS-Bienestar no ha traído un aumento significativo del gasto para las personas sin seguridad social que pueda disminuir la brecha que los separa de las personas aseguradas.
El gasto en salud para las personas sin seguridad social formal tiene, sin embargo, otros pormenores que disminuyen el optimismo respecto al incremento observado durante el año.
En primer lugar, el costo por usuario sigue siendo inferior al cierre del sexenio anterior. A junio de 2024 promedia 2,477 pesos por persona, 13.8% (397 pesos) menos que en 2018. Hay que recordar que en la Administración pasada, la población objetivo del sistema de salud para personas sin seguridad social se basaba en los afiliados al Seguro Popular que, en 2018, ya eran 53.5 millones. Por el contrario, tanto el Insabi como el IMSS-Bienestar identifican a su población objetivo como aquellas con “carencia de acceso a la seguridad social”. El organismo encargado de definir a este grupo es el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval). Para 2024, se estima que 65.8 millones de personas se encuentran en esta situación2: 12.3 millones más que en 2018. En otras palabras, aunque hay más recursos, al dividirse entre más personas, alcanza para menos.
En segundo lugar, el gran incremento del gasto del IMSS-Bienestar se debe a las enormes transferencias al Fonsabi. Este Fondo ha dejado de financiar enfermedades catastróficas y ha permitido la salida de recursos hacia la Tesorería de la Federación (Tesofe) donde se pierde el rastro del dinero. Al primer trimestre del año, las entregas a fideicomisos suman 13.4 mmdp. Es decir, 182% (8.7 mmdp) más que en 2023. Si descontamos estas transferencias, el gasto en salud para las personas sin seguridad social en 2024 sería de 149.5 mmdp, 2.8% (4.3 mmdp) inferior a la de 2018.
Hasta que se revele en el siguiente año la cuenta pública de 2024, podremos saber con mayor certeza si el gasto transferido a fideicomisos se gastó en salud o regresó a la Tesofe.
La caída del FASSA
Al concentrar los recursos para la salud pública en la Federación, el proyecto del IMSS-Bienestar representa un regreso al pasado. El argumento es mejorar la eficiencia del gasto, pero el riesgo está en la transparencia y rendición de cuentas.
En 1996, se suscribió el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud con el fin de transferir la responsabilidad y administración de los servicios de sanidad desde el gobierno federal hacia los gobiernos estatales. Este proceso incluía la transferencia de recursos financieros, personal, e infraestructura. La idea era que los gobiernos locales, al estar más cerca de las comunidades a las que servían, podrían responder de manera más efectiva a sus necesidades de salud.
Para sustentar la descentralización, se creó en 1997 un nuevo fondo en la Ley de Coordinación Fiscal: el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). Su función era otorgar recursos financieros a las entidades según su número de plazas médicas e infraestructura hospitalaria. A partir de 2003, el financiamiento a los servicios de sanidad estatales se fortaleció con el Seguro Popular. Este sistema contaba con programas específicos de transferencia de recursos a las entidades para la compra de medicamentos, inversión, materiales y suministros, así como servicios personales. Esta estrategia se mantuvo con el Insabi.
En otras palabras, los estados recibían recursos del FASSA enfocados principalmente al pago de nómina y del Seguro Popular (luego del Insabi) para el resto de las necesidades médicas. Destaca que los recursos del FASSA están blindados por la Ley de Coordinación Fiscal (LCF) y no se pueden reducir, mientras que aquellos del Insabi e IMSS-Bienestar sí pueden disminuirse, según la planeación federal.
Con el modelo del IMSS-Bienestar se pretende regresar al sistema previo a 1996. Los estados signatarios, a través de convenios de coordinación, transferirán de vuelta la infraestructura y personal médico a la federación y por consecuencia devolverán los recursos del FASSA. Esto es un retroceso para el federalismo que no garantiza mayor eficiencia o transparencia del gasto, ni tampoco mayores recursos.
La pregunta es: ¿qué tantos recursos del FASSA pasarán ahora a la federación? Depende de cada convenio individual que firmen los estados. En términos generales, los convenios han cedido la totalidad de los bienes inmuebles, por lo que deben devolver los recursos de mantenimiento y operación. Esto se refleja en una reducción de 24.7%, o 885 millones de pesos (mdp) frente a 2018 en las partidas de servicios generales, ligadas al componente de administración hospitalaria del FASSA, de aquellos estados que son signatarios. En cambio, en los estados no firmantes, los recursos otorgados (ministrados) por la Secretaría de Hacienda (SHCP) a través del FASSA para servicios generales, aumentaron en 46.8% (297 mdp).
Es posible que los estados signatarios aún reciban recursos de servicios generales porque la cesión de la infraestructura hospitalaria todavía no se ha consolidado por completo. Es previsible que estos recursos se reduzcan aún más en el futuro.
En cuanto al pago de nómina, las entidades ya han federalizado a una parte de sus trabajadores. Siguen siendo los responsables de la relación laboral de la otra parte, pero han comisionado la gestión de los empleados al IMSS-Bienestar. La federalización de la plaza significa que el IMSS-Bienestar asumirá la relación laboral con el trabajador, mientras que la comisión significa que el empleado responderá a las órdenes del IMSS-Bienestar, aunque su vínculo laboral seguirá siendo con las entidades. En el caso de las plazas federalizadas, los recursos FASSA para su financiamiento pasan directamente a la Federación.
Por ejemplo, Puebla ha federalizado el 40% de sus plazas y comisionado el 60%; la Ciudad de México ha federalizado el 31% y comisionado el 69%; y Sonora ha federalizado el 37% y comisionado el 63%. Lo anterior ayuda a explicar la caída desigual en cuanto a los recursos transferidos a las entidades para el pago de personal. En el caso de Puebla, los recursos ministrados por la SHCP para servicios personales tiene un recorte de 56% (997 mdp), la Ciudad de México de 50% (1.2 mmdp) y para Sonora un recorte de sólo 15% (185 mdp).
En suma, en 2024 los recursos ministrados por la Federación para servicios personales para las entidades signatarias registra una caída de 24.8% (7.4 mmdp) frente a 2018. Por el contrario, las entidades no signatarias tienen un aumento de 7.8% (853 mdp).
Cada año se firmarán nuevos convenios de coordinación, por lo que es posible que progresivamente una mayor cantidad de plazas y responsabilidades pasen por completo de las entidades al IMSS-Bienestar. En ese caso, progresivamente el FASSA irá desapareciendo. De momento, todas las entidades afiliadas o no al IMSS-Bienestar, siguen recibiendo recursos del FASSA en diferente magnitud.
Los cambios en materia de gestión de personal e infraestructura, han provocado grandes diferencias en cuanto a la cantidad de recursos del FASSA que las entidades han cedido a la Federación. Frente a 2018, los 23 estados signatarios del IMSS-Bienestar recibieron 18% (8.4 mmdp) menos recursos del FASSA versus 2018, puesto que una parte de esos recursos se dirige directamente al Instituto. Los no signatarios tuvieron un muy limitado aumento de sólo 3% (374 mmdp) frente a 2018.
Se estanca uso del Fonsabi y cae saldo a peor nivel en décadas
Con la creación del IMSS-Bienestar y las distintas modificaciones a la Ley General de Salud (LGS), se esperaba que en 2024 aumentaran las entradas y salidas de recursos del Fideicomiso, lo que incrementa el riesgo de simulación del gasto. Al primer semestre de 2024 no se ha cumplido esta expectativa. Sin embargo, la situación está lejos de ser positiva, ya que el Fonsabi tocó su peor nivel en una década.
Recordemos los antecedentes legales. A finales de 2019 se modificó la Ley General de Salud (LGS) para permitir que los recursos del Fonsabi fueran regresados a la Tesofe cuando el saldo fuera superior a 32 mmdp. Asimismo, en las Leyes de Ingresos de la Federación de 2021 a 2024 se le otorgó a la SHCP la facultad de mandar recursos del Fonsabi a la Tesofe a discreción. Estas facultades permitieron que el 71.4% (229.2 mmdp) de los recursos erogados por el Fonsabi de 2020 a 2023, correspondieran a reintegros a la Tesofe. Una vez que se reintegran, se pierde el rastro de esos recursos.
Para 2024 anticipamos un mayor riesgo de entradas y salidas sin control del Fonsabi, debido a que en enero de este año, en la LGS3 se estableció que las entidades federativas signatarias del IMSS-Bienestar deberían regresar los recursos del FASSA a la Federación a través del Fideicomiso. El principal problema es que no se establecieron mecanismos de rendición de cuentas sobre dichos recursos, por lo que se abrió la puerta a que recursos del FASSA pasarán al Fonsabi y luego hacia la Tesofe.
Al primer semestre de 2024, en los reportes del destino del gasto del FASSA no identificamos que las entidades federativas estén reintegrando los recursos que reciben de este fondo de coordinación fiscal hacia el Fonsabi. Aunque las entradas al Fideicomiso al mes de junio suman 14.8 mmdp, 68% (6 mmdp) más ante 2023; el monto es inferior a lo observado entre 2015 a 2019 y lo registrado en 2021. De hecho, podemos rastrear que los ingresos del Fonsabi provienen de la Federación a través del IMSS-Bienestar y no de las entidades federativas a través del FASSA.
Ahora, una nueva pregunta: ¿por qué las entidades no han mandado sus recursos del FASSA hacia el Fonsabi? En primer lugar, todo apunta a que dichos recursos se están depositando directamente al IMSS-Bienestar. En enero de este año se adicionó al Artículo 30 de la LCF un párrafo que establece que los recursos que correspondan al IMSS-Bienestar, en términos de los convenios de coordinación que éste suscriba con las entidades federativas, se asignarán de origen en el Presupuesto de Egresos de la Federación a dicho organismo. Esto ayuda a explicar por qué el gasto del IMSS-Bienestar se ha incrementado, mientras que el FASSA ha caído, como comentamos anteriormente.
En segundo lugar, en los diferentes convenios entre el IMSS-Bienestar y las entidades, se establece que la transferencia de recursos del FASSA hacia el Fonsabi se realizará mientras no se haya conciliado el traspaso de plazas y recursos a ese organismo. En otras palabras, si ya se finiquitó dicha transición, los recursos del FASSA no tienen por qué pasar por el Fonsabi y se depositan directamente al IMSS-Bienestar.
Es positivo para la trazabilidad del gasto que de momento sólo el IMSS-Bienestar y no las entidades federativas manden recursos al Fonsabi. No obstante, aún se mantienen los riesgos de simulación del gasto que existían en los años anteriores.
Aunque los ingresos del Fonsabi han aumentado en lo que va del año, sus gastos siguen siendo muy elevados. A junio de este año, se registran erogaciones por 28.2 mmdp, prácticamente el doble de los ingresos al periodo (14.8 mmdp). Esto provocó que el saldo del fideicomiso cayera hasta 34.7 mmdp, el peor nivel desde el cierre de 2009. Todo parece indicar que la administración de López Obrador heredará a Sheinbaum un fondo de salud para las personas sin seguridad social inferior al que él recibió de Peña.
Lamentablemente no podemos saber en este momento en qué se están gastando los recursos del Fonsabi. Es probable que de momento no se hayan registrado grandes salidas hacia la Tesofe, ya que los gastos al período son inferiores a los observados entre 2021 y 2023. No obstante, hasta la publicación de la Cuenta Pública de este año, no lo podremos saber con precisión.
Sube gasto de hospitales de la SSA, pero de forma insuficiente
A pesar de la desaparición del Insabi, la Secretaría de Salud aún mantiene la responsabilidad de financiar la operación de los principales hospitales públicos de alta especialidad. Al respecto, se registran al mes de junio varios centros con incrementos en su gasto, pero la mayoría sigue sin despuntar frente a años anteriores.
Por ejemplo, el Hospital General Dr. Eduardo Liceaga ha ejercido 2.1 mmdp, un crecimiento real de 1.3% (28.5 mdp) frente al año anterior, pero se encuentra por debajo de los 2.4 mmdp logrados en la primera mitad de 2021.
La Comisión Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia gastó 1.7 mmdp, al segundo trimestre, un crecimiento real de 246% (1,211 mdp) contra 2023, pero se mantiene por debajo de los 2.1 mmdp alcanzados a junio de 2022. Hay que recordar que esta comisión es la encargada del Programa Nacional de Vacunación.
De igual manera, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios reporta un fuerte crecimiento por 87% (395.9 mdp) en su gasto con respecto a 2023; al segundo trimestre ya erogó 849 mdp. Si bien se trata de su mayor monto del sexenio para un primer semestre, se mantiene por debajo de los 920 mdp ejercidos en el mismo periodo de 2018.
Asimismo, la Comisión Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva presenta un crecimiento real de 88% (81.2 mdp) frente al año anterior, con 174 mdp ya desembolsados al segundo trimestre del año. Sin embargo, se encuentra 87.5% por debajo (1,212 mdp) de fines del sexenio pasado.
También hay centros con recortes. El Instituto Nacional de Cancerología presenta un gasto de 797 mmdp, una caída de 0.3% (-2.3 mdp) frente al mismo periodo de comparación, e inferior a los 960 mmdp de 2021. Destaca que el ejercicio de recursos de este Instituto es prácticamente el mismo que hubo en 2018, al cierre del sexenio pasado.
Compra de medicamentos: ganan asegurados al IMSS
El gasto total en medicamentos ascendió a 59.8 mmdp al segundo trimestre del año: un monto histórico no visto en los últimos ocho años, esto implicó un crecimiento real de 36.1% (15.8 mmdp) frente a lo ejercido al segundo trimestre de 2023. Al mes de junio se tenía aprobado ejercer 46.1 mmdp en este rubro. Sin embargo, alcanzó los 59.8 mmdp, por lo que hay un sobregasto de 29.7% (13.6 mmdp) frente a lo programado para el periodo.
El crecimiento de lo erogado en medicamentos es desigual entre las instituciones que atienden a las personas con y sin seguridad social. Esto lo podemos ver al comparar los montos del IMSS o del ISSSTE, instituciones que brindan servicios de salud a los trabajadores asegurados, contra los mismos rubros del IMSS-Bienestar y de SSA que atienden a las personas sin seguridad social.
Al segundo trimestre, el IMSS destinó 41.2 mmdp a medicamentos, 32% (10 mmdp) más respecto al mismo periodo del año anterior. El ISSSTE erogó 10.2 mmdp, 57.7% (3.7 mmdp) más que en 2023.
Por el contrario, el IMSS-Bienestar en su primer año de funcionamiento, apenas dispuso de 3.6 mmdp. A esto hay que sumarle que en la Secretaría de Salud ese concepto disminuyó 29.3% (1.7 mmdp) frente a 2023, como reflejo de la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. En conjunto, ambas instituciones suman 7,931 mdp, un incremento de 31% (1,921 mdp) frente a 2023, cuando sólo operaba el Insabi.
Si bien, el crecimiento en el gasto en medicamentos para las personas sin seguridad social es positivo, preocupa que sea menor en porcentaje y magnitud al aumento de las personas aseguradas.
Gasto en salud para personas con seguridad social
El incremento en el gasto en salud durante el segundo trimestre del año no benefició a todos los programas enfocados a personas con seguridad social.
En el caso del IMSS, tres de los seis principales programas de servicios de salud mostraron un aumento significativo. Atención a la Salud incrementó en 7.9% (10.6) para colocarse en 145.7 mmdp, pero se mantuvo por debajo de los 152.7 mmdp de 2021. El programa de Apoyo Administrativo creció 56.2% (13.1 mmdp) hacia los 36.4 mmdp, el mayor monto del sexenio, pero inferior a 2017. Por último, el programa de Proyectos de Infraestructura Social experimentó un alza de 166.7% (2.2 mmdp) para llegar a 3.5 mmdp, el mayor monto desde 2016 que se tiene registro trimestral.
Por el lado contrario, el programa de Atención a Salud en el Trabajo cayó 6.8% (41 mdp) frente al año anterior, para colocarse en 572.2 mdp, el peor monto registrado. De igual forma, el gasto del Programa de adquisiciones se desplomó 87.1% (40 mdp) contra el mismo periodo de comparación. Por último, el gasto en prevención y control de enfermedades (vacunación) disminuyó 1.8% (53 mdp) desde 2023.
En el caso del ISSSTE, se reporta un incremento en los principales programas de salud para los trabajadores del Estado, sin embargo, hay un subejercicio en tres de los cinco principales programas.
Por ejemplo, en el programa de Atención a la Salud, hubo un crecimiento real de 21.6% (3.3 mmdp) frente a 2023 para llegar a los 18.6 mmdp, sin embargo se gastó sólo 67.6% del presupuesto que se tenía programado al segundo trimestre. En el caso del programa de Suministro de claves de medicamentos, el desembolso fue por 10.4 mmdp: 60% (3.9 mmdp) más frente a 2023, pero se ejerció sólo el 72.2% del presupuesto programado.
Los gastos en programas para la salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) y de la Secretaría de Marina (Semar) presentan un crecimiento real de 17.1% (0.55 mmdp) y 23.5% (0.4 mmdp), respectivamente. Hay que aclarar que aún con este incremento el gasto de la Sedena se encuentra 17.4% (0.79 mmdp) por debajo de lo reportado en 2018, mientras que el gasto en salud de la Semar es el más alto registrado desde que hay información.
Gasto en función salud, distinto al gasto neto de la Secretaría de Salud, el cual incluye erogaciones en las funciones de Protección Social. ↩︎
Estimado de 2024 a partir de cifras de Coneval para 2022 ajustado por el crecimiento poblacional. ↩︎
Según el Cuarto Transitorio de la Ley General de Salud de 2024, las entidades federativas que suscriban los convenios de coordinación (con el IMSS-Bienestar) continuarán recibiendo los recursos del FASSA y deberán transferirlos al Fonsabi junto con los rendimientos financieros. ↩︎
A inicios de 2024 todo apunta a un sexenio perdido en materia de salud. Los recursos federales siguen debajo de los mejores niveles del sexenio pasado y el naciente IMSS-Bienestar ejerce con menos recursos y poca transparencia.
El inicio de 2024 ha sido muy poco prometedor para el gasto en salud. No sólo los recursos federales para garantizar este derecho humano se mantienen por debajo de los mejores niveles del sexenio pasado, sino que el naciente IMSS-Bienestar registra un retroceso en el ejercicio de recursos y de su transparencia.
El principal cambio en materia de gasto público —que detectamos con la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar— es que una mayor cantidad de recursos está siendo triangulada a través de fideicomisos. Esto no sólo limita la transparencia en el manejo de ese capital, sino que presenta el riesgo de que el dinero para la salud acabe siendo ejercido en asuntos distintos.
En otro rubro, los recortes al gasto en salud de las personas sin seguridad social se asocian con una reducción en la atención frente a años previos. Las consultas otorgadas por la Secretaría de Salud (SSA) cayeron 5% frente a 2023 y las nuevas consultas del IMSS-Bienestar no compensaron el retroceso.
Un asunto prometedor es que el gasto en medicamentos e infraestructura registra un avance importante a inicios de 2023. Sin embargo, si desmenuzamos este gasto vemos que las mejoras se focalizan sólo en las personas aseguradas.
A inicios de 2024 todo apunta a un sexenio perdido en materia de salud.
Aumenta gasto total en salud, pero no suficiente
A inicios de 2024 el gasto público federal enfocado a la salud tuvo una ligera mejora frente al desplome que sufrió en 2023. No obstante, se mantiene por debajo de los mejores niveles alcanzados en otros años, por lo que de nuevo vemos difícil que se cumpla el gran gasto prometido para 2024, como lo analizamos en nuestra nota del Presupuesto en Salud 2024.
En el primer trimestre de 2024 el gasto funcional en salud ascendió a 166.6 mil millones de pesos (mmdp), un incremento de 11.9% o 17.7 mmdp frente al primer trimestre de 2023. Aunque esta recuperación del gasto es positiva, aún nos encontramos muy por debajo de los 176 mmdp gastados al primer trimestre de 2022, y ya no digamos a los 179 mmdp de 2012. No podemos hablar de que los recursos para la sanidad pública se hayan recuperado.
Para 2018 se aprobó un gasto total en salud de 962 mmdp —el más alto registrado— pero al primer trimestre, lo realmente ejercido representa un avance de tan sólo 17%: el segundo peor desempeño del sexenio. Esto se debe a que se dejaron de ejercer 32.2 mmdp que se tenían aprobados al periodo, pues los ingresos del Gobierno Federal se quedaron 33.7 mmdp por debajo del programa, ante un mal desempeño de los ingresos petroleros y mayores apoyos a Pemex via transferencias, como lo explicamos en nuestro Erario al 1T de 2024. A este ritmo, si los ingresos públicos no logran recuperarse, es probable que se vuelva a incumplir el gasto anual en salud, como lo analizamos en nuestro Erario en Salud de 2023.
La mayoría de las dependencias y ramos encargados de ejercer el gasto en salud comenzaron este año con recortes presupuestarios o con un estancamiento en su gasto. Destaca la Secretaría de Salud, que ejerció 10.4 mmdp, una reducción de 63.7% (18 .2 mmdp) frente a 2023. Esta caída se debe a la eliminación del Insabi —que estaba registrado dentro de la SSA— y la creación del IMSS-Bienestar como órgano desconcentrado. Esta última institución gastó 22.7 mmdp y ello compensó la caída de la SSA en 2024, pero aún así mantiene el retroceso del gasto, como veremos más adelante.
En el caso del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) —por el cual se otorgan recursos en la materia para las entidades federativas—, se registró un gasto al primer trimestre de 31.6 mmdp, lo que equivale a 600 millones de pesos (mdp) o 1.8% menos que en 2023. Lo más preocupante es que frente a 2018, los recursos transferidos a salud en las entidades federativas se mantienen 1% por debajo de lo logrado al cierre del sexenio pasado. No ha habido avance en estas trasferencias en todo el sexenio.
En cuanto al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), se registró un gasto sin pensiones de 19.9 mmdp1. Esto es 2.7% (560 mdp) menos que en 2023 o 29% (8 mmdp) menos que en 2018. Todo indica que el gasto de este instituto se mantendrá castigado hacia el cierre del sexenio, como lo explicamos en nuestra nota Anual de 2023.
Por último, la única institución que registra un incremento destacable en su gasto es el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Al primer trimestre esta institución erogó 88.9 mmdp (sin contar el gasto en pensiones), lo que significa un incremento de 22.6% (16,4 mmdp) frente a 2023. Se trata del segundo mayor gasto en salud al primer trimestre del sexenio. Sin embargo, este gasto apenas es superior a los 87.1 mmdp logrados hace más de una década, en 2011.
El IMSS-Bienestar sigue siendo una promesa
Todo indica que el IMSS-Bienestar será una decepción en materia de gasto y atención en salud para las personas sin seguridad social, al igual que lo fue el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), sucesor del Seguro Popular. Al inicio de su primer año de operación, el IMSS-Bienestar arrastra los mismos problemas que su antecesor: recortes discrecionales al gasto aprobado y disminución de recursos frente al modelo que existía con el Seguro Popular.
Para hacer esta afirmación analizamos el gasto de las distintas instituciones encargadas de atender a las personas sin seguridad social: la Secretaría de Salud, el Organismo IMSS-Bienestar, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) y el programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 (el cual no hay que confundir con el organismo que lleva su mismo nombre).
En primer lugar tenemos a la Secretaría de Salud, que tuvo un recorte de 66% (18 mmdp) frente a 2023 y sólo ejerció 9.48 mmdp2 en el primer trimestre de 2024. Gran parte de esta caída se debe a la eliminación del Insabi, pero también hay que notar que la dependencia dejó de ejercer 20% (2.4 mmdp) de lo que le fue aprobado en el periodo. Es decir, los organismos y hospitales que aún dependen de la SSA fueron castigados.
En segundo lugar, tenemos a Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, nombre formal del IMSS-Bienestar. Este organismo descentralizado de reciente creación gastó 22.7 mmdp en el primer trimestre. Si bien el mayor ejercicio de recursos que tuvo a inicios de 2024 compensa la caída de la SSA este mismo año, el gasto conjunto de estas dependencias (IMSS-Bienestar y SSA) se mantiene 12 mmdp por debajo de lo logrado cuando aún existía el Seguro Popular.
Gran parte de este retroceso se debe a que el IMSS-Bienestar dejó de ejercer el 23% (9.5 mmdp) del presupuesto que tenía aprobado al periodo. Sin embargo, no nos sorprende que los recursos sigan por debajo de lo observado con el Seguro Popular, pues como lo dijimos en nuestro Análisis del Presupuesto en Salud 2024, el gasto aprobado para las personas sin seguridad social será menor a los mejores niveles alcanzados en el sexenio pasado. Esto se debe a que no se ha recuperado la presupuestación por usuario que existía con el Seguro Popular.
También como parte del gasto en salud de las personas sin seguridad social tenemos al FASSA, el cual como dijimos anteriormente sigue 1% por debajo de lo alcanzado en 2018. El único componente del gasto en salud que tiene un incremento es el programa IMSS-Bienestar —creado desde 1979 como el IMSS-Coplamar— el cual ejerció 7.1 mmdp, su mayor nivel para un primer trimestre o 14% (1 mmdp) más que en 2023.
En suma, el gasto en salud para las personas sin seguridad social al primer trimestre de 2024 llegó a 70.8 mmdp, una recuperación de 7% (5 mmdp) frente a lo visto en 2023, pero 13% (11 mmdp) por debajo de lo logrado al cierre del sexenio pasado. Gran parte del retroceso se debe a que se dejaron de gastar 12% (10 mmdp) del presupuesto aprobado, pero incluso si se hubiera cumplido el gasto al pie de la letra, no se hubiera igualado el gasto de 2018. La salud de las personas más vulnerables en México ya había sido abandonada en el presupuesto 2024, pero dicho abandono se está agravando por los subejercicios de las distintas entidades.
Retroceso en transparencia con el IMSS-Bienestar
Un tema que es interesante analizar son los cambios en los programas en salud entre el Insabi ya desaparecido y el IMSS-Bienestar. Destacamos que está disminuyendo la transparencia sobre el destino de los recursos.
Cuando existía el Insabi, su principal programa presupuestario era “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral”. Mediante este programa se transferían a las entidades federativas los recursos para la prestación gratuita de los servicios de salud y compra de insumos. Según los criterios de operación3 de este programa, el 40% de las transferencias debían gastarse en el pago de plantillas de personas autorizadas; 10% para contratación de nuevos médicos y enfermeras promotores de la salud; 32% para la adquisición y distribución de medicamentos y el 18% remanente para gastos de operación.
Con la desaparición del Insabi, este programa pasó por completo al IMSS-Bienestar, pero con una normativa distinta. Según los lineamientos de operación4 apenas publicados en marzo de 2024, el 50% de los recursos del programa deben destinarse a pagar las plantillas del personal; 20% de los recursos deben destinarse a acciones como la prevención de enfermedades y la promoción de la salud; el 30% se debe destinar al gasto de operación. Finalmente, los gastos deben de ejercerse a través del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi).
Los principales cambios en materia del destino de los recursos son: 1) Ya no existe un gasto mínimo para ser destinado a la compra y distribución de medicamentos, lo cual es negativo pues al no haber un piso mínimo de gasto, los recursos destinados a medicamentos se pueden reducir y agravar la escasez de los mismos. 2) Se establece un monto mínimo a ser destinado en actividades de prevención, lo cual es positivo, ya que se garantiza mayor supervivencia ante enfermedades y se disminuyen los costos de enfermedades agravadas. Hubiera sido deseable que se mantuviera un piso mínimo para medicamentos, a la par del establecimiento del piso para actividades de prevención.
Quizá el cambio más problemático no sea el destino de los recursos sino la forma de ejercerlos. Con la transición hacia el IMSS-Bienestar, los recursos del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos deben depositarse en el Fonsabi y posteriormente entregarse a las entidades federativas. Esto provoca que los recursos ejercidos se clasifiquen como transferencias a fideicomisos y la localización del gasto sea en la Ciudad de México, lo cual dificulta el seguimiento de los recursos y el análisis del gasto en salud por estado. Estas métricas importan para evaluar la justicia y equidad en el gasto entre las distintas entidades.
La nueva forma de reportar la información de este programa ha provocado que al primer trimestre de 2024 el 98% de sus recursos se clasifiquen como gastados en la CDMX, cuando en promedio sólo el 31% se gastaba en esa entidad, cuando existía mayor transparencia. Si analizamos el total del gasto del IMSS-Bienestar, los cambios provocaron que 83% de su gasto se clasifique como ejercido en la CDMX. Anteriormente, sólo el 36% (en promedio) se reportaba como gastado en esa entidad durante la existencia del Insabi; y cuando existía el Seguro Popular, sólo era un 34%. En ambos casos, es menos de la mitad de lo que actualmente se maneja.
Cuando existía el Insabi, la Secretaría de Hacienda reportaba cuántos recursos mandaba a cada estado a través del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos. Ahora, Hacienda sólo reporta los pagos que hace al Fonsabi. El problema con esto es que, debido a la baja transparencia que hay sobre el ejercicio de fideicomisos en México, no podemos saber cuántos recursos le llegan a cada entidad. Además, existe el riesgo de que los recursos que llegan al Fonsabi, no vayan a las entidades, sino que regresen a la Tesorería de la Federación como explicamos en nuestro artículo “El Ocaso del Fonsabi”.
Este problema se agrava, ya que 23 entidades han firmado convenios de colaboración con el IMSS-Bienestar y deben regresar los recursos que reciben del FASSA hacia el Fonsabi, lo que incrementa el riesgo de opacidad y desvío de recursos públicos.
Otro programa que surge con la creación del IMSS-Bienestar es el de “Atención a la Salud para las Personas Sin Seguridad Social”. Lamentablemente este programa no cuenta con reglas ni lineamientos de operación publicados hasta la fecha.
Sabemos por la estructura programática del Presupuesto de Egresos de la Federación 2024, que este programa tiene que financiar directamente la atención médica y hospitalaria en los distintos centros de salud. Se infiere que es una continuación del programa de “Atención a la Salud” de la Secretaría de Salud, debido a que cuenta con indicadores de resultados similares, como disminución de tasas de mortalidad por tipo de enfermedad y cobertura hospitalaria.
El mencionado programa de la SSA pasó de 9 mmdp en el 1T de 2023 a 5 mmdp en 2024, mientras que el nuevo programa del IMSS-Bienestar erogó 5.9 mmdp, compensando la caída del primero. Este hecho refuerza la hipótesis de que el nuevo programa es una continuación del primero.
La parte positiva del nuevo programa del IMSS-Bienestar es que sí cuenta con información de distribución geográfica, concepto del gasto y partida específica. Los datos al primer trimestre indican que más del 50% de este programa se utiliza en el pago de nómina del personal permanente y transitorio.
Se acelera el uso del Fonsabi
Debido a que los recursos del Programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos y del FASSA ahora deben de pasar por el Fondo de Salud Para el Bienestar (Fonsabi), el flujo de efectivo de este fideicomiso aumentó drásticamente al inicio de 2024.
Al primer trimestre de este año, los ingresos del Fonsabi sumaron 14 mmdp, el mayor monto desde 2017 —cuando su nombre aún era Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud— y el triple del promedio observado de 2019 a 2022 (5.7 mmdp) para un periodo similar. Según el informe de fideicomisos que reporta la Secretaría de Hacienda, de los 14 mmdp en ingresos del Fonsabi, 12.7 mmdp provinieron de aportaciones directas y 1.3 mmdp de rendimientos —es decir, de las ganancias por intereses al tener los recursos del fondo invertidos en instrumentos financieros.
Nótese que hay discrepancia entre los pagos por transferencias a fideicomisos reportadas por el IMSS-Bienestar (13.4 mmdp) y los ingresos del Fonsabi (12.7 mmdp). Esta situación no solía ocurrir con anterioridad. Asimismo, por la dinámica de ingresos, no parece de momento que los recursos del FASSA se hayan depositado en el Fonsabi en el primer trimestre. De haberse depositado los recursos de las 23 entidades afiliadas, se habrían reportado alrededor de 25 mmdp más de ingresos y de gastos en el Fonsabi.
Por el lado de los egresos, el Fonsabi reportó gastos por 15.8 mmdp, el segundo mayor para un primer trimestre desde 2010, luego del reportado en 2021. Lamentablemente, el informe de fideicomisos de la Secretaría de Hacienda no nos permite conocer el destino de los recursos del Fonsabi. Debido a que el monto de ingresos y egresos es muy similar, se puede inferir que sólo se trianguló el dinero al pasar del IMSS-Bienestar, luego al Fonsabi y posteriormente hacia gasto corriente o de inversión en los distintos centros y hospitales.
Otra posibilidad latente es que parte de los egresos del Fonsabi hayan sido transferidos a la Tesorería de la Federación, como lo permite la Ley General de Salud y la Ley de Ingresos de la Federación. Es decir, que los recursos no se hayan gastado en salud al primer trimestre. Sin embargo, dichas salidas a la Tesofe se han dado de forma histórica en el segundo y tercer trimestre del año por montos entre 37 y 66 mmdp, por lo se trata de una hipótesis de menor peso.
Ya que el Fonsabi tuvo ligeramente mayores gastos que ingresos al primer trimestre, el saldo neto del fideicomiso se colocó en 45.3 mmdp, 2.5% (1.1 mil millones) menos que al cierre de 2023 o 63% (75.6 mmdp) menos que al cierre del sexenio pasado, cuando se llamaba Fideicomiso del Sistema para la Protección Social en Salud y era gestionado por el Seguro Popular. Este saldo podría disminuir incluso más si se repite la estrategia de sacar recursos del Fonsabi hacia la tesorería de la Federación, como ha sucedido de 2020 a 2023.
Mejora a medias en institutos de salud
Con la desaparición del Insabi, la Secretaría de Salud mantuvo la responsabilidad de gestionar el gasto de 9 centros, 7 comisiones, 9 hospitales, 13 institutos enfocados a la salud pública. Incluso cuando existía el Insabi, dichos centros, comisiones, hospitales e institutos tenían un financiamiento separado. A inicios de 2024 tal fondeo presenta avances y retrocesos según cada institución.
Por el lado de los centros de salud, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de promover la salud sexual, reportó un gasto de apenas 35 mdp. Es una ligera mejora frente a los 29 mdp gastados al primer trimestre de 2023, aunque se mantiene 97% (mil millones) debajo de lo erogado en 2018. Esta reducción afecta particularmente a las mujeres, quienes son las principales beneficiarias de los programas de salud reproductiva.
El Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia registró un gasto de 1.4 mmdp, el segundo mayor monto registrado y un incremento de 645% (1.2 mmdp) frente al primer trimestre de 2023. Este centro es el encargado del Programa Nacional de Vacunación, y su mayor ejercicio de recursos refleja un aumento en el gasto en medicamentos, lo cual no necesariamente se refleja en que se tenga un mejor surtido, como explicaremos más adelante.
Por el lado de los hospitales, el Hospital General Manuel Gea González ha tenido un incremento en gasto de 41% (107 mdp) frente a 2023, para alcanzar un monto de 371 mdp, el más elevado desde 2017. En el caso del Hospital General Eduardo Liceaga su gasto al primer trimestre es positivo: aunque se reporta un retroceso de 2% (21 mdp) el monto erogado de 971 mdp es el segundo de mayor valor desde 2017.
Por el lado contrario, el Hospital Juárez de México reporta un gasto al primer trimestre de 364 muy por debajo de los 439 logrados en 2020. Asimismo, el Hospital infantil erogó 400 mdp, 18% (89 mdp) por debajo de lo gastado en 2018.
Finalmente, se mantiene la preocupación por el bajo ejercicio de recursos del Instituto Nacional de Cancerología (Incan). Esta institución gastó 257 mdp en el primer trimestre del año, 4% (12 mdp) menos que en 2018. Debido a que esta institución ha comenzado a concentrar una mayor atención de los pacientes con cáncer, se esperaría que su ejercicio de recursos hubiese aumentado frente al sexenio pasado.
Otro descalabro en la atención en salud
La eliminación del Insabi no impactó drásticamente el número de consultas otorgadas por la Secretaría de Salud. Tampoco hay mucho que celebrar, ya que el número de consultas reportadas estuvo muy lejos de recuperar los mejores niveles alcanzados en el sexenio pasado. Por otro lado, las nuevas consultas que reportó el IMSS-Bienestar son ínfimas comparadas con las otorgadas por el Insabi. Si no se trata de un tema de sub-reporte, los datos son alarmantes.
En el primer trimestre de 2024 las consultas otorgadas por los centros, institutos, comisiones y hospitales de la SSA ascendieron a 12.5 millones, una caída de sólo 5% (649 mil consultas) frente al mismo periodo de 2023. Esta reducción es muy limitada, considerando la eliminación del Insabi, el cual era el instituto que reportaba previamente la mayor cantidad de consultas5. No obstante, el número de consultas de la SSA se quedó 58% (17.3 millones) por debajo de su mejor nivel alcanzado en 2014.
¿Qué sucedió con las consultas otorgadas por el IMSS-Bienestar? Al primer trimestre del año sólo se reportaron 183 mil consultas, un retroceso de 96% (4.8 millones de consultas) frente a las otorgadas por el Insabi en el mismo periodo de 2023. Es posible que este monto tan bajo se deba a un sub-reporte de información debido al periodo de transición, pero si los datos fueran acertados, significaría que las consultas para atender a las personas sin seguridad social están en mínimos históricos. Vale la pena esperar a los datos consolidados sobre consultas para hacer esta evaluación.
Crece gasto en medicamentos e inversión, pero…
Dos de los componentes más importantes para evaluar el desempeño del presupuesto en salud, son el gasto en medicamentos e inversión física. A primera vista, estos dos componentes parecieran indicar un avance esperanzador al primer trimestre de 2024, pero al desagregar las cifras vemos que la situación no es tan positiva.
En primer lugar, el gasto en medicamentos de enero a marzo del presente año alcanzó un monto de 26.5 mmdp, el más elevado de los últimos años y un crecimiento de 67% (10.6 mmdp) frente al mismo periodo del año pasado. Cabe decir que un mayor gasto en medicamentos no garantiza un mejor surtido: el porcentaje de surtimiento completo de recetas en 2022 fue de 65.6%; inferior al 69.9% de 20186, pese a que en ese año se hicieron grandes aumentos en el gasto en medicamentos. Por otro lado, el mayor gasto observado a inicios de año, se registra en los sistemas de salud para personas aseguradas.
El incremento del gasto en medicamentos al primer trimestre del año se debió principalmente a un gasto de 19.3 mmdp del IMSS, un aumento del 60% o 7.3 mmdp frente al mismo periodo de 2023. Asimismo, el ISSSTE gastó 4.9 mmdp en medicamentos, un aumento de 79% o 2.1 mmdp. Ambos alcanzaron su mayor gasto en el sexenio para un primer trimestre. Por su parte, el gasto conjunto del IMSS-Bienestar y de la SSA fue de 2.1 mmdp, un aumento considerable de 118% pero en términos absolutos de sólo 1.1 mmdp. Además, este gasto se mantuvo debajo del máximo de 2022.
Otro punto destacable del gasto total en medicamentos, es que al primer trimestre se realizó un sobre gasto de recursos del 17% (3.7 mmdp) frente al gasto aprobado en el periodo. Todas las instituciones de Salud gastaron más de lo aprobado: la SSA un 224% (1.3 mmdp) más, IMSS un 3% (642 mdp) más e ISSSTE 44% (1.5 mmdp) más. El sobre ejercicio de recursos puede deberse a que se hayan adelantado las compras a inicios del año. Está por verse si se mantiene este ritmo en lo que resta de 2024.
El gasto de inversión física también es crucial para el desarrollo de infraestructura pública en salud. Los recursos erogados en la materia llegaron a 6.1 mmdp, el mayor monto para un primer trimestre desde 2015. Este desempeño podría parecer prometedor, no obstante, el 40% (2.4 mmdp) del gasto de inversión reportado de enero a marzo se debe a recursos transferidos por el IMSS-Bienestar al Fonsabi, clasificados como gasto de inversión. El problema es que actualmente se desconoce a ciencia cierta el destino de los gastos del Fonsabi.
Cuando existía el Seguro Popular, la Secretaría de Salud también clasificaba parte de los recursos que mandaba al Fideicomiso del Sistema para la Protección Social en Salud (el antecesor del Fonsabi) como gasto en inversión física. En aquella época, la clasificación era correcta, pues el Seguro Popular reportaba el monto y tipo de infraestructura que desarrollaba con los recursos que llegaban a su fideicomiso. A partir de la creación del Insabi los recursos que llegan al Fonsabi prácticamente ya no se usan para desarrollo de infraestructura, como lo exponemos en El ocaso del Fonsabi.
En otras palabras, es posible que los recursos que llegaron al Fonsabi a principios de año no se utilicen para el desarrollo de inversión física, a pesar de que el IMSS-Bienestar los haya clasificado así.
Gasto en salud para personas con seguridad social
Aunque elgasto en salud para las personas con seguridad social formal presenta una recuperación frente a lo observado a inicios de 2023, aún no recupera los mejores niveles de años previos. Al analizar por tipo de programas, identificamos que varios presentan retrocesos importantes, en especial aquellos enfocados a la prevención.
En el caso del IMSS su programa más importante, Atención a la Salud, registra un gasto de 72.3 mmdp, el segundo mayor monto desde 2017, año a partir del cual hay datos trimestrales disponibles. No obstante, hay dos programas que presentan graves recortes. En primer lugar, Atención a la Salud en el Trabajo registra un gasto de sólo 319 mdp, muy por debajo de los 410 mdp que registró en 2017. Más preocupante es el caso del programa de Prevención y Control de Enfermedades con un gasto de 1.2 mmdp, casi 100 mdp por debajo de los 1.3 mmdp gastados en 2018. En otras palabras, el presupuesto de programas importantes se ha mantenido estancado durante todo el sexenio.
En el caso del ISSSTE, la historia es similar. Su segundo programa más importante, Suministro de Claves de Medicamento, reporta un gasto de 5 mmdp, el segundo mayor nivel después de lo observado en 2019. Es decir, no ha sufrido recortes, pero se mantiene estancado. A pesar de ello, el programa de mayor valía, Atención a la Salud, registra un gasto de 8.2 mmdp, un retroceso muy grave frente a los 11.1 mmdp que se llegaron a gastar en 2019. Asimismo, el programa de Prevención y Control de Enfermedades reporta un gasto de 1.3 mmdp, poco menos de lo reportado en 2018.
En otras palabras, si bien los organismos de salud que atienden a las personas aseguradas no han sido tan castigados como los sistemas para las personas no aseguradas, su situación presupuestaria no es halagüeña.
NOTAS:
Se descuenta el gasto de pensiones del ISSSTE y del IMSS para tener una aproximado del gasto efectivo en salud con una serie histórica más grande. La desagregación del gasto mensual por funciones específicas del gasto está disponible a partir de 2017. ↩︎
Se trata del gasto con clasificación funcional en salud. Este dato es distinto al gasto total de la Secretaría de Salud, la cual ejerce recursos con otras clasificaciones como Ciencia y Tecnología o Protección Social. ↩︎
Criterios de operación Programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Recuperado de este enlace. ↩︎
Lineamientos de Operación del Programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Recuperado de este enlace. ↩︎
Cuando existía el Seguro Popular, las consultas de este organismo representaban en promedio el 77% del total de las consultas de la SSA. En tiempos del Insabi, sus consultas representaron el 46% del total de consultas de la SSA. ↩︎
Quinto informe de Gobierno. Programa Sectorial de Salud 2020-2024. ↩︎
En 2022, la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar prometía reactivar el gasto en salud de las personas sin seguridad social. No sólo se fracasó en el intento; también se institucionalizó la simulación del gasto en salud. ¿Cómo es eso? Lo resumiremos de una vez: se han transferido recursos al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), para luego ‘sacarlos’ y usarlos en fines distintos al de la salud.
En conjunto, el presupuesto del Insabi (sin transferencias a fideicomisos), más los recursos del IMSS-Bienestar, tenían el potencial de consolidar un robusto gasto en salud para las personas sin seguridad social: 109.7 mmdp, mayor a cualquier registro alcanzado en el sexenio pasado. Pero las prioridades fueron otras: contener los precios de los combustibles, apoyar a Pemex o construir el Tren Maya. El resultado es que el gasto conjunto de ambas instituciones de salud fue recortado a sólo 92.3 mmdp, un monto anual inferior a los registrados en el sexenio pasado.
Todo estaba puesto para cumplir con el aumento del gasto en salud. Para 2022 el Insabi contó con un presupuesto (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) de 86 mmdp, el más elevado desde 2016. Sin embargo, en pleno proceso de cambio al IMSS-Bienestar, su gasto cerró en tan sólo 72.1 mmdp, 16% (13.9 mmdp) por debajo de la meta, y se quedó por debajo de cualquier año del sexenio pasado.
El problema se profundizó porque el IMSS-Bienestar no respaldó la caída del Insabi. Y eso que tenía la posibilidad de hacerlo: su presupuesto para 2022 fue de 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Pero la oportunidad no se aprovechó del todo, pues su gasto al cierre de 2022 fue de 20.2 mmdp; ciertamente el más alto registrado, pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de lo programado. Toda una contrariedad en un proceso de transición.
El desmantelamiento del Insabi no se ha quedado sin consecuencias. En 2022 su número de consultas cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar aumentó en 1.7 millones sus consultas en 2022, cantidad insuficiente para compensar el ‘hueco’ que dejó el Insabi. Los errores fiscales tienen consecuencias.
Como si incumplir la promesa –o sea, los presupuestos aprobados– de aumentar el gasto en salud no fuera suficiente, en años recientes se ha institucionalizado la simulación de este gasto. Se trata de transferencias al Fonsabi que se catalogan de forma cuestionable como gasto ejercido en salud, y que luego salen del fideicomiso y se pierde su trazabilidad.
En lo que va del sexenio las transferencias trimestrales a este fideicomiso promedian 12.9 mmdp (122% más que el sexenio pasado) y sus salidas 17 mmdp (347% más que el sexenio pasado). Sin embargo, menos del 5% de los gastos del Fonsabi se han dedicado a la atención de enfermedades catastróficas y construcción de infraestructura. El 95% restante se ha transferido a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde se pierde el rastro del dinero. Toda una ‘lavadora’ del gasto en salud.
Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas y simulación.
Una transición accidentada
A mediados de 2019 el Insabi sustituyó al Seguro Popular y se convirtió en la principal apuesta para garantizar la atención en salud de las personas sin seguridad social. Tan sólo dos años y medio después (marcados por la escasez de medicinas o la deficiente atención durante la pandemia), en marzo de 2022, se anunció una nueva transición, la del Insabi al IMSS-Bienestar. Es decir, esta última instancia fue designada como principal modelo de atención. De entrada, nos surgieron cuestionamientos, pues el IMSS-Bienestar es un programa de menor capacidad, de tal modo que no puede sustituir al Seguro Popular o al Insabi sin que su crecimiento radical sea previsto en el modelo de transición.
Por otra parte, los recursos aprobados para el Insabi para 2022 no apuntaban a su desmantelamiento, sino a su fortalecimiento. Esto indicó que dicha transición fue improvisada. El presupuesto total con fideicomisos (103 mmdp, 86 mmdp si no incluimos transferencias a fideicomisos) fue el más alto aprobado desde 2016. Pero este potencial comenzó a resquebrajarse desde inicios de año, debido a constantes subejercicios, como lo detectamos en su momento.
La tendencia continuó durante todo el año, y al cierre del periodo el gasto neto del Insabi fue de 116.3 mmdp, 4.6% (5.5 mmdp) menos que en 2021, pero 7.6% (8.2 mmdp) superior frente al promedio del sexenio pasado. Además, superó su gasto aprobado anual (103.4 mmdp) en 12.5% (19.9 mmdp). Esta mejora aparente frente a la administración anterior se debió al incremento de transferencias al Fonsabi contabilizadas como gasto en salud, las cuales han ido a parar en realidad a la Tesofe, como detallaremos más adelante. En 2022 tales transferencias llegaron a 44.2 mmdp, 22% (12.9 mmdp) menos que en 2021, pero 90% (21 mmdp) superiores al promedio de 2013 a 2018.
Al descontar las transferencias a fideicomisos, obtenemos el gasto real en salud del Insabi, el cual fue de 72.2 mmdp, 11.3% (7.3 mmdp) más que en 2021, pero 15% (12.8 mmdp) menor al promedio de la administración pasada. Además, se dejaron sin ejercer 13.9 mmdp o 16 % del total. Lamentablemente, el mayor subejercicio se dio en los subsidios a la prestación de servicios públicos: aquellos recursos utilizados para garantizar la supuesta gratuidad de los servicios de salud para sus beneficiarios. Este rubro cerró con un gasto de 66.7 mmdp, 19% (12 mmdp) por debajo de la meta y 30% (23.4 mmdp) por debajo del promedio. Todo un desplome en la atención.
El IMSS-Bienestar hizo poco para compensar el desplome del Insabi frente a 2021, pese a su gran potencial. Para 2022 sus recursos aprobados alcanzaron los 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Podemos inferir que el Gobierno ya tenía pensado un intento de transición para 2022. No obstante, al cierre de 2022 su gasto sólo fue de 20.2 mmdp, 37.5% (5.5 mmdp) más que en 2021 (y el monto más alto registrado), pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de los recursos aprobados. Esto es como empezar a efectuar un rebase por el carril izquierdo y a la mitad levantar el acelerador.
En conjunto, el gasto del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) y el de IMSS-Bienestar llegó a 92.3 mmdp, un aumento de 16.2% (12.8 mmdp) frente a 2021, pero 6.5% (6.3 mmdp) por debajo del promedio. Además, el subejercicio entre los dos fue de 15.8% (17.4 mmdp). De haber gastado su total de recursos en atención a la salud (109.7 mmdp), se habría logrado el mayor gasto para las personas sin seguridad social jamás registrado. En efecto: era suya y la dejaron ir.
En materia de subsidios a la prestación de servicios públicos[1], el gasto de ambas instituciones llegó a 90.4 mmdp, 8.2% (5.6 mmdp) superior a 2021, pero se mantuvo 18.6% (16.9 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. Lo anterior se debió a que ambas dejaron de gastar 16.2 mmdp (17.9%) que tenían aprobados para 2022 en subsidios a la salud. De haber ejercido todo lo aprobado, hubieran alcanzado niveles no vistos desde 2015.
A futuro, el proceso de transición del Insabi al IMSS-Bienestar no sólo corre riesgos por el recorte presupuestal en 2023 que ya hemos analizado, sino también por la resistencia a adoptarlo por parte de los gobiernos estatales (ver el siguiente mapa) y la potencial reducción de recursos producto de la centralización de la gestión de la salud pública en aquellos estados que sí acepten el cambio.
¿De dónde viene este riesgo? En materia fiscal, el Insabi mantuvo la visión de descentralización del Seguro Popular. Es decir, la Secretaría de Salud estaba encargada de trasladar los recursos a las entidades federativas para que ellas gestionaran la atención de las personas sin seguridad social. Con la estrategia del IMSS-Bienestar, los estados signatarios cederán la gestión de sus hospitales al Gobierno federal a través de la SSA.
Se ha argumentado que esto mejorará la eficiencia de las compras consolidadas y permitirá un combate a la corrupción más eficiente. No obstante, la experiencia a la fecha en los procesos de centralización (recuerden las compras consolidadas) muestra que lo que se genera en realidad es una pérdida de eficiencia en los procesos de compras (de medicinas, otro ejemplo). La transición parece, más bien, una estrategia política para acaparar más control de recursos por parte del Gobierno federal. No sorprende que los estados que han anunciado que no se unirán al IMSS-Bienestar (de momento) estén gobernados por la oposición: Durango, Yucatán, Chihuahua, Jalisco, Nuevo León, Guanajuato y Querétaro[2].
Al cierre de 2022, sólo Baja California Sur, Campeche, Colima, Guerrero, Nayarit, Sinaloa, Sonora, Tlaxcala y Veracruz habían firmado el convenio de adición al IMSS-Bienestar. Para el primer trimestre de 2023 se espera incluir a Hidalgo, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Tamaulipas, Quintana Roo y Zacatecas, y para el segundo trimestre de 2023 a Baja California, Ciudad de México, Chiapas y Tabasco[3].
Consultas en espiral descendente
La caída en las consultas de la población sin seguridad social comenzó desde el sexenio pasado, pero se recrudeció con la transición del Seguro Popular al Insabi. En 2020, en plena pandemia, se contabilizaron 21 millones de consultas, menos de un tercio de lo observado en 2018 (72.6 millones). Sin embargo, lo más preocupante es que no mejoró la situación tras la superación de la emergencia sanitaria; al contrario, se deterioró más. Esto sugiere que las causas del problema no estaban determinadas por la pandemia, sino por asuntos meramente relacionados con el desempeño de las instituciones encargadas.
En 2022 el número de consultas del Insabi cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Por tipo de atención, es llamativo el nivel de consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas: sólo 4 millones, 28% (1.5 millones) menos que en 2021 o 68% (8.7 millones) menos que en 2018. Sin embargo, las consultas de prevención, para gente sana, han sido las más afectadas (lo que nos hace temer por un crecimiento de las enfermedades en el futuro): sólo se dieron 3.5 millones en 2022, 32% (1.6 millones) menos que en 2021 o 84% (18.1 millones) menos que en 2018.
Asimismo, las mujeres han sido más perjudicadas por la caída de las consultas. En 2022 ellas recibieron 12.5 millones de consultas, 22% (3.6 millones) menos que en 2021 o 75% (36.9 millones) menos que en 2018. Por su parte, los hombres recibieron 5.2 millones de consultas en 2022, 18% (1.1 millones) menos que en 2021 o 77% (17.8 millones) menos que en 2018.
Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar habría cerrado 2022 en 17.6 millones de consultas, 1.7 millones más que en 2021. Si se materializan, el aumento ni siquiera compensa la caída del Insabi en 2022, y ni hablar de alcanzar el máximo de consultas (118.6 millones )logrado por el IMSS-Bienestar y el Seguro Popular en 2016.
En conjunto (si sumamos otras instituciones de la Secretaría de Salud y hospitales universitarios), las consultas para la población sin seguridad social en 2022 se estiman[4] en 87.2 millones, 44% (70 millones) menos frente al máximo de 2014. Eso significa que las consultas para la población asegurada serán 66% (60 millones) superiores a las que se dan a personas sin prestaciones formales. Es la mayor brecha jamás registrada.
Usos del Fonsabi para gasto corriente
El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) ya no se usa exclusivamente para financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e infraestructura, y ha adquirido una nueva función: la simulación de subejercicios y demás servicios de ´caja chica ́ para el Gobierno.
Financieramente, el Fonsabi ha estado más activo que nunca. De 2010 a 2018, sus ingresos trimestrales promediaron 5.8 mmdp, y sus salidas 3.8 mmdp. En lo que va del actual sexenio los ingresos promedian 12.9 mmdp (122% más), pero las salidas 17 mmdp (347% más). Como hemos mencionado antes, las transferencias a fideicomisos en años recientes han inflado el gasto de la Secretaría de Salud, pero lo más grave es que al llegar a estos instrumentos se ha perdido su trazabilidad.
Recordemos algunos factores institucionales que hacen posible esta situación:
La contabilidad actual, aunada a la falta de transparencia que caracteriza a los fideicomisos en México, permite un esquema por medio del cual el Gobierno ‘pasa’ dinero al Fonsabi desde la Tesorería de la Federación, el cual se contabiliza como gasto en salud incluso si una vez en el fideicomiso no se gastan los recursos en ese periodo. Además, no es posible saber certeramente en qué se gasta o si de plano se llega a gastar, porque no se publica un detalle de esos gastos.
El 29 de noviembre de 2019 se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se adicionó un artículo transitorio (Décimo transitorio), con el que se instruyó al Fonsabi transferir al Insabi 40 mmdp para gasto en salud.
Posteriormente, en 2020, se añadió a la LGS el artículo 77 bis 17, el cual establece que “cuando el Fondo acumule recursos en un monto superior a dos veces la suma aprobada en el Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2020 como aportaciones al Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar (32 mmdp), el remanentepodrá (énfasis añadido por nosotros) destinarse a fortalecer acciones en materia de salud a través del reintegro de recursos correspondiente a la Tesorería de la Federación”. Este artículo sigue vigente.
En la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2021, 2022 y 2023, mediante artículos transitorios, se ha establecido la obligación para el Fonsabi de transferir recursos a la Tesofe. En 2022 y 2023 se instruyó que todo el remanente fuera depositado en la Tesofe, salvo que la SHCP autorizara lo contrario. Es importante aclarar que en esta normativa ya no se estableció un compromiso con respecto al destino que deben tener los recursos transferidos a la Tesofe. O sea, no se garantiza que sean gastados en el sector salud.
Este andamiaje institucional ha permitido las salidas de recursos del Fonsabi, de la forma que detallamos en la siguiente gráfica…
Según reportes de la SSA, en 2020 hubo gastos por 63.7 mmdp del Fonsabi, de los cuales el 14.7% (9.4 mmdp) fue para atender enfermedades de alto costo e infraestructura; el 51% (32.5 mmdp) para cumplir con la obligación establecida en la LGS de 2019 (traspasar 40 mmdp al Insabi para gasto corriente), y el 34.2% (21 mmdp) para atender la obligación de la LGS de traspasar a la Tesofe el remanente del Fonsabi, cuando el fondo tenga dos veces los recursos aprobados para 2020.
Hay que notar que en 2020 por lo menos 65.7% (41.9 mmdp) de los recursos del Fonsabi se gastaron en rubros de salud, ya sea en la atención de enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. Esto cambió en los siguientes años.
En 2021, las erogaciones totales fueron de 114 mmdp, de las cuales sólo el 10.4% (11.9 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. Es correcto: la SSA reportó compras de medicamentos a través de la UNOPS como parte de la atención de gastos catastróficos (al menos fue gasto en salud). Por lo demás, el 8.5% (9.8 mmdp) correspondió a la obligación (aún no finiquitada) de traspasar 40 mmdp al Insabi; 50% (57.2 mmdp) a la regla de la LGS de traspasar a la Tesofe recursos, y el 30.9% (35.4 mmdp) a la obligación de la LIF 2021 de concentrar en la Tesofe el patrimonio del fondo.
Es decir, en 2021 el 80.9% (92.7 mmdp) de los recursos del Fonsabi fueron a parar directamente a la Tesofe, por lo que es imposible para la ciudadanía saber si esos recursos fueron utilizados en materia de salud. Por otro lado, como lo detectamos en nuestro informe anual de 2021, el 47% (56.9 mmdp) del gasto reportado por el Insabi correspondió a transferencias al Fonsabi. Esta cifra es mucho menor de lo que el Fonsabi regresó a la Tesofe. Es decir, todo lo que la SSA depositó en el Fonsabi se ‘regresó’ a la Tesofe, pero ya había sido registrado como gasto en salud. O sea, el gasto en este rubro estuvo claramente inflado en 2021. Aquí hay una falla grave en la contabilidad gubernamental del gasto público, que no permite una rendición de cuentas que garantice la veracidad de las cifras.
Al 2T de 2022 –las cifras más recientes disponibles– se reportaron salidas del Fonsabi por 52.7 mmdp, de las cuales sólo el 1.5% (1 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. El 2.2% (1.4 mmdp), para la obligación de traspasar recursos al Insabi para gasto corriente; 9.8% (6.6 mmdp) por la regla de la LGS de traspasar recursos a la Tesofe, y 86.3% (58.1 mmdp) por la obligación de la LIF 2022 de concentrar recursos del Fonsabi en la Tesofe.
Así o más claro: sólo el 3.7% (2.5 mmdp) de los gastos del Fonsabi al 2T de 2022 fueron para gasto comprobable en salud, como enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. El Fonsabi está muerto por dentro y sólo queda su cascarón.
El futuro no es promisorio. Al 4T de 2022, el saldo del Fonsabi cerró en 71.6 mmdp, una caída de 29% (28.7 mmdp) frente al cierre de 2021, o de 37% (42.4 mmdp) frente al cierre de 2018, aunque recuperó algo de terreno perdido en los trimestres previos de 2022. Sin embargo, este incremento de fin de año más bien parece tener la intención de cumplir con la disposición del artículo 77 bis 17 –tener un saldo superior a 32 mmdp– para poder hacer transferencias a la Tesofe. Hay que recordar que en 2023 se mantiene la disposición en la LIF, la cual permite a Hacienda ‘expropiar’ recursos a este fondo, algo que seguramente veremos.
Retroceso o estancamiento de otros centros hospitalarios
El Insabi no fue la única institución sacrificada presupuestalmente en la Secretaría de Salud. Los otros 38 hospitales y organismos también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional. El gasto de los centros más representativos y de mayor atención se mantiene estancado o tiene recortes. Claramente la atención de la salud no es una prioridad para esta administración.
Se destaca el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), el cual registró en 2022 un gasto de 2 mmdp, una reducción de 15% (356 mdp) frente a 2021 o de 27% (728 mdp) respecto del promedio del sexenio pasado. Este debilitamiento presupuestal es preocupante, pues el Incan se ha vuelto la principal instancia para la detección y atención del cáncer en México.
Otra unidad con graves recortes es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama de la mujer, además de promover la salud materna y perinatal. Su gasto[5] al cierre de 2022 fue de 1.2 mmdp, un recorte de 8% (105 mdp) frente a 2021, pero de 57% (1.7 mmdp) frente al sexenio pasado.
Asimismo, el Instituto Nacional de Perinatología, especializado en ginecología y obstetricia, recibió sólo 1.1 mmdp, un recorte de 8% (99 mdp) frente a 2021 y de 10% (115 mdp) frente al promedio de la administración pasada. Igualmente, el Hospital General Dr. Gea González reportó un gasto de 1.6 mmdp, 14% (272 mdp) menos que en 2021 o 4% (61 mdp) inferior al promedio del sexenio pasado.
Por el contrario, el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, encargado del programa de vacunación, cerró con un gasto[6] de 7.6 mmdp, 2% (118 mdp) más que en 2021 o 136% (4.3 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado. A pesar de este incremento, hay que señalar que este centro dejó de gastar el 75% (22.7 mmdp) de los recursos aprobados para el programa de vacunación. Este retraso se manifestó desde febrero de 2022, cuando se erogaron sólo 2.5 mdp. La trayectoria de gasto ya no se recuperó.
Desde la formulación del Paquete Económico 2022 detectamos el gran incremento en el presupuesto de vacunas, y desde entonces apuntamos que “prometer no empobrece”. No basta con plantear grandes incrementos presupuestales; son necesarias las capacidades técnicas y logística para ejecutar y aprovechar esos recursos.
Hay mejoras en salud, pero no para las personas en situación de pobreza
Las noticias sobre el gasto en salud para las personas con seguridad social formal no son tan desalentadoras, pues se observa un incremento en las erogaciones del IMSS e ISSSTE.
Vamos por partes. En términos globales, en 2022 el gasto total (funcional) en salud llegó a 795 mmdp, un aumento de 6.2% (46.9 mmdp) frente a 2021. Frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 15% (101 mmdp), contando fideicomisos.
Si no contamos las transferencias a fideicomisos de la SSA, se ejecutaron 750.4 mmdp, 8.9% (61.1 mmdp) más que el año previo, y frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 12% (79.4 mmdp).
En relación con el gasto aprobado, el gasto total en salud, con transferencias a fideicomisos, quedó sólo 0.9% (6.9 mmdp) por debajo, por lo que se puede considerar que a duras penas se cumplió con la meta anual. Sin embargo, al descontar las transferencias, el retraso ya es más evidente: de 4.4% (32.2 mmdp) frente a la meta (784.6 mmdp). Con la métrica anterior se puede atestiguar que en todos los años de la actual administración se ha subejercido el presupuesto en salud en 20.2 mmdp en promedio, mientras que la pasada administración lo hizo en sólo 7.1 mmdp.
Lo que sí se observa con claridad es un incremento en el gasto del IMSS y el ISSSTE. En 2022 el IMSS erogó 383.1 mmdp destinados a la salud, 7% (25 mmdp) más que en 2021 y 21% (65.6 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Asimismo, el ISSSTE logró un gasto de 74.8 mmdp, una recuperación de 42% (22.1 mmdp) frente a 2021, pero un aumento de sólo 6% (4.5 mmdp) frente al promedio de la administración anterior. Los otros sistemas de salud formales, de la Sedena y Secretaría de Marina, tuvieron más bien un ligero recorte: 400 mdp en conjunto.
Por su parte, los sistemas para personas sin seguridad social tuvieron aumentos limitados. Las Aportaciones a la Seguridad Social (donde se cataloga el IMSS-Bienestar) llegó a 29.1 mmdp, 15.9% (3.9 mmdp) más que en 2021 o 44% (8.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. La SSA, sin fideicomisos, incrementó su gasto en 8.5% (10 mmdp) frente al año pasado, pero decreció 4% (6.1 mmdp) frente al promedio. Finalmente, las Aportaciones Federales llegaron a 118.7 mmdp, una caída de 0.2% (240 mdp) frente a 2021 pero 6% (6.5 mmdp) más que el promedio.
En suma, del incremento del gasto en salud (sin fideicomisos) en comparación con 2021 (61.1 mmdp), el 77% (47.1 mmdp) se dio gracias al IMSS y al ISSSTE, mientras que el 33% (14 mmdp) se dio por los sistemas para población sin seguridad social. Por el contrario, el incremento frente al promedio del sexenio pasado (79.4 mmdp) se dio en 88.2% (70.1 mmdp) por el IMSS y el ISSSTE, mientras que el resto, instituciones para dar servicio a gente de escasos recursos, aportó sólo el 11.8% (9.3 mmdp) del aumento. ¿Primero los pobres?
Este resultado no es ajeno a las diferencias en la gobernanza de los sistemas de seguridad social versus los programas para personas sin seguridad social, las más marginadas. En el caso de los primeros, el Poder Ejecutivo no tiene el control absoluto de su presupuesto; de entrada, el financiamiento es tripartito (empleador, empleado y Gobierno). En el segundo caso sí tiene el control, porque estos programas dependen de la Secretaría de Salud, la cual es parte de la administración centralizada, y Hacienda tiene control presupuestario directo de su presupuesto. Esta gobernanza le permite al Ejecutivo hacer recortes con mayor facilidad, a pesar de que van en contra de lo que establece la Constitución, pues la Cámara de Diputados es la única instancia facultada para aprobar el gasto.
Despuntan medicamentos, pero no todo lo que se esperaba
El gasto en medicamentos[7] en 2022 dejó un sabor agridulce. Las erogaciones llegaron a 109 mmdp, 4% (4 mmdp) mayores a las de 2021 o 17.5% (16.2 mmdp) superiores al promedio del sexenio anterior, pero se quedaron por debajo de lo observado en 2020 (111 mmdp). Además, se dejaron de gastar 11.5 mmdp (9.7%) ya aprobados, por subejercicios de la SSA e ISSSTE.
La entidad que más gastó en medicamentos fue el IMSS, con 67.3 mmdp, una caída de 11% (8 mmdp) frente a 2021, aunque 8% (4.9 mmdp) más que el promedio del sexenio anterior. La caída de 2022 ya estaba planchada, pues de inicio se le aprobaron al Instituto 61 mmdp, 14 mmdp por debajo del gasto efectivo de 2021.
La siguiente institución de mayor compra de medicamentos fue la SSA, con 22.4 mmdp, un aumento de 43% (6.7 mmdp) frente a 2021 y de 144.7% (13.2 mmdp) más frente al sexenio pasado. A pesar de este destacable aumento en relación con los años anteriores, si contrastamos este gasto con el programado para 2022, en realidad se dejó de gastar 38% (13.7 mmdp), principalmente del Programa de Vacunación. Además, cabe mencionar que el incremento en el gasto de medicinas puede no solucionar por sí solo el problema de desabasto, en especial cuando el proceso de compras es menos eficiente y se pagan más recursos por menos insumos.
Para el ISSSTE el gasto fue de 14 mmdp, 49% (4.5 mmdp) más que en 2021, pero 17.3% (2.9 mmdp) menos que el promedio del sexenio anterior. Es llamativo asimismo que se dejara de gastar 26.8% (5.1 mmdp) de lo ya aprobado para el año. El resto de las dependencias con sistemas de salud – Semar, Sedena y Pemex– gastaron en conjunto 4.4 mmdp, una caída de 700 mdp.
Inversión en salud inflada
La inversión física en salud está marcada por las mismas condiciones del gasto total en salud: las mejoras se dan en los sistemas para personas con seguridad social, y los datos de la SSA parecen inflados por transferencias a fideicomisos.
En 2022 la inversión en salud llegó a 25.8 mmdp, un aumento de 50.6% o 8.7 mmdp frente a 2021, o de 34% (6.5 mmdp) frente a 2018, lo que parecería un gran logro. Sin embargo, si se descuentan las transferencias a fideicomisos, la inversión en salud fue de sólo 17.3 mmdp, 15% (2.3 mmdp) superior a la de 2018.
¿Por qué descontamos las transferencias a fideicomisos como parte de la inversión física? En teoría, el 2% del presupuesto del Insabi debe transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública, por lo que existía cierta justificación de clasificar una parte de dichas transferencias como gasto de inversión. Anteriormente, las aportaciones a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi.
Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 318 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.5 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 10 mmdp de los 57.1 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA, como los señalamos en un artículo anterior. Para 2022 se programó una inversión de 1.2 mmdp del Fonsabi, pero las transferencias a fideicomisos catalogadas como inversión ascendieron a 8.5 mmdp.
Enfatizamos: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.
A pesar de tal simulación en la inversión, existe un crecimiento real del gasto total, relacionado, no obstante, con los centros para personas con seguridad social formal. En 2022 la institución que más invirtió en salud fue el IMSS, con 7.6 mmdp, 103% (3.8 mmdp) más que en 2021, pero 30% (3.3 mmdp) menos que en 2018. Por su parte, el ISSSTE gastó 7.2 mmdp, 1,506% (6.7 mmdp) más que en 2021 o 448% (5.9 mmdp) más que en 2018. La apuesta, parece, es mejorar la infraestructura de salud ‘oficial’ del Gobierno.
Por el lado contrario, la SSA (sin contar fideicomisos) tuvo un gasto en inversión de apenas 1.9 mmdp, 17% (400 mdp) menos que en 2021, aunque 29% (430 mdp) más que en 2018. Finalmente, las Aportaciones Federales reportaron sólo 570 mdp de inversión, 1% (5 mdp) más que en 2021, o 1.1% (6 mdp) más que el promedio. No hay recursos clasificados para inversión de parte del IMSS-Bienestar, ya que todo se contabiliza como subsidios.
Anexo: por programa presupuestario
[1] El gasto corriente específico para otorgar de manera gratuita la atención en salud. Difiere del gasto en materiales y suministros, como medicinas o servicios de mantenimiento, arrendamiento, etc.
[4] Según estimaciones oficiales del Cuarto Informe de Gobierno. Los datos definitivos de 2022 para la mayoría de las instituciones serán publicados en el segundo semestre del 2023.
[5] El reporte del gasto de este centro tiene inconsistencias entre la plataforma de Estadísticas Oportunas, la cual informa erogaciones de sólo 278 mdp frente a Transparencia Presupuestaria quien reporta 1,285 mdp.
[6] De igual forma hay discrepancias con la plataforma de Estadísticas Oportunas quien reportan sólo un gasto de 4.6 mmdp frente a Transparencia Presupuestaria (7.6 mmdp)
[7] Considera las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorios” y “Medicinas y productos farmacéuticos”.
El número de hospitales en México y la calidad de su equipamiento no es suficiente para garantizar el derecho humano a la salud de la población. Para colmo, de 2019 a 2021 el Gobierno dejó de gastar, en promedio, el 44% (6.5 mmdp) de los recursos aprobados para inversión en salud, lo que hubiera alcanzado para construir cuatro hospitales generales o 26 clínicas de medicina familiar cada año[1].
Al tercer trimestre de 2022 el Gobierno acumula un retraso de 62% (6.4 mmdp) en inversión en infraestructura de salud. A este ritmo, la inversión en hospitales y equipamiento podría acabar con otro retraso de casi 50% (6.5 mmdp), como sucedió en 2021.
No es un tema de austeridad, sino de prioridades políticas. Al mes de septiembre la inversión total del Gobierno llegó a 613 mmdp, su mayor nivel desde 2016. Este crecimiento se debe a que la Secretaría de Turismo, encargada del Tren Maya, ha invertido un 107% (46.3 mmdp) por encima de lo aprobado al periodo, y la Sedena lo ha hecho en 129% (14.3 mmdp). Así de claro: el costo de gastar de más en dichos proyectos ha sido dejar de gastar en hospitales y en muchos otros sectores.
Ninguna de las tres principales instituciones de salud del Gobierno federal se salva. El IMSS, que en el sexenio pasado generalmente aprovechaba todos sus recursos de inversión, dejó de gastar entre el 44% y 69% cada año de 2019 a 2021. Al 3T lleva un retraso de 82% (5.5 mmdp).
En el ISSSTE, por su parte, ya se invertía en infraestructura menos de lo aprobado en la Administración pasada, pero la tendencia se ha profundizado. En 2021 se invirtieron sólo 414 mdp, su peor monto en seis años, producto de un subejercicio del 79% (1.5 mmdp) de los recursos autorizados para su infraestructura. Al 3T de 2022 tiene un retraso de 35% (635 mdp).
Finalmente, la Secretaría de Salud apenas ha cumplido con sus metas de inversión. Pero si descontamos las transferencias a fideicomisos (calificadas como ‘inversión’ de forma cuestionable), al 3T de 2022 va retrasada en 21% o 286 mdp.
En general, si no tomamos en cuenta las transferencias a fideicomisos, que no hacen otra cosa que inflar la inversión, en 2021 el gasto en infraestructura para la salud fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (7.2 mmdp) por debajo de lo invertido en 2018, último año del sexenio pasado. La caída en la inversión ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de Gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas creció en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.
Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas…
Debilitamiento del IMSS
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución de salud más grande en México, tanto por el número de personas que atiende[2] como por el presupuesto que administra. Por este motivo, su ejercicio de gasto (o falta de él) tiene un gran impacto en la inversión total en salud. En 2021, el 53% (3.4 mmdp) de la inversión efectiva[3] en salud provino del IMSS.
En el sexenio pasado era poco común que el IMSS dejara ir recursos de inversión en salud. En 2016 y 2018 prácticamente cumplió con su presupuesto aprobado, al gastar 2% y 5% más, respectivamente. No lo hizo en 2017, cuando su inversión se quedó corta en 23% o 1.9 mmdp, posiblemente por el inicio de las medidas de austeridad de ese año.
La tendencia se ha revertido en este sexenio. En 2019 el IMSS tuvo una inversión aprobada de 13.8 mmdp, pero se ejecutaron sólo 4.2 mmdp, es decir, 69% (9.5 mmdp) menos. Como muestra, en ese año se dejó de gastar el 100% (2.2 mmdp) del presupuesto para la sustitución del Hospital General de San Alejandro Puebla o el 70% (2.7 mmdp) para la sustitución de equipo médico a nivel nacional, según la Cartera de Inversión 2019.
Es común que a inicios de un Gobierno se reduzca la inversión, a causa del relevo de personal y la curva de aprendizaje del equipo entrante. No obstante, los subejercicios se han mantenido en los siguientes años. En 2020 el IMSS ‘dejó ir’ el 44% (5.8 mmdp) de la inversión que tenía aprobada para el año. Esto repercutió, por ejemplo, en la omisión de la compra de tomógrafos por 801 mdp o en la rehabilitación del Sistema de Red Frío, necesario para la conservación de vacunas, por 80 mdp. Así es, incluso en 2020, en plena pandemia, el IMSS dejó de gastar en obra y equipamiento.
Hacia el tercer año del Gobierno, en 2021, incluso aumentó el subejercicio, cuando alcanzó el 59% (4.9 mmdp). En términos prácticos se dejó de gastar 539 mdp en la compra de equipos de estomatología o la construcción de clínicas en Mérida, Yucatán, por 121 mdp, por poner más ejemplos. En suma, en 2021 la inversión del IMSS fue de sólo 3.4 mmdp, 66% (6.6 mmdp) menos que en 2018.
Al tercer trimestre de 2022 la inversión del Instituto es de sólo 1.2 mmdp, 20% (329 mdp) menos que el mismo periodo de 2021 o 62% (2 mmdp) menos que en 2018. Esta caída se debe a un retraso en la ejecución de recursos de inversión del 82% (5.5 mmdp), pues al mes de septiembre el IMSS debería haber ejecutado 6.8 mmdp en obra pública.
Al 3T de 2021, el IMSS reportaba un subejercicio similar al de 2022, con 78% o 5.5 mmdp. Es probable que este año, al cuarto trimestre, se acelere la inversión, pero difícilmente se cumplirá el calendario anual, por lo que el retraso podría superar nuevamente el 50% (4 mmdp) de los recursos anuales.
Desuso constante: inversión del ISSSTE
A diferencia del IMSS, el ISSSTE ya padecía de subejercicios en su inversión pública desde el sexenio pasado. En los últimos tres años del Gobierno de Peña Nieto el sistema de salud para trabajadores del Estado dejó de invertir el 28% (631 mdp) de los recursos aprobados para este fin, en promedio, cada año. Sin embargo, la tendencia se ha agravado.
En 2019 los cambios al interior del Instituto limitaron su ejecución de recursos. De 1.7 mmdp de recursos aprobados para inversión, sólo se ejecutaron 1 mmdp, 43% (753 mdp) menos. Ese año se dejó de gastar el 100% (50 mdp) para la ampliación de una clínica en Ciudad Guzmán, Jalisco, o el 98% (702 mdp) para la compra de equipo médico en hospitales de tercer nivel, por ejemplo.
El siguiente año, 2020, cambió la tendencia, debido a la pandemia. De tener aprobados 1.9 mmdp en inversión, se gastaron 2.9 mmdp, un incremento de 54% (1 mmdp). Tan sólo en equipamiento de unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel se gastaron 1.08 mmdp adicionales a lo aprobado en la cartera de inversión. El aumento no fue gratis, pues se dejó de gastar el 100% (289 mdp) de la construcción de una clínica en Palenque Chiapas, el 99% (108 mdp) en la remodelación de una clínica en Ensenada o el 100% (312 mdp) en otras clínicas familiares, y se sufrieron recortes en otros proyectos.
Para 2021 volvieron los recortes generalizados, pues de 2 mmdp aprobados para la inversión se gastaron sólo 414 mdp, es decir, 79% o 1.5 mmdp menos. Lo anterior provocó que la inversión del ISSSTE alcanzara su nivel más bajo en un lustro (66% o 802 mdp menor a la observada en el último año del sexenio pasado). A diferencia de 2020, en 2021 se dejaron de gastar el 100% (299 mdp) de los recursos para equipamientos de centros de primer nivel, y el 81% (709 mdp) del programa de equipamiento de unidades de segundo nivel. Es decir, el impulso duró sólo en 2020, a pesar de que la emergencia sanitaria de prolongó durante todo 2021.
Al 3T de 2022 la inversión del ISSSTE mantiene un retraso de 35% (635 mdp) de los recursos aprobados, pero dicho déficit es menor a los observados en 2019 y 2021. Aunque esto ha permitido que la inversión de Instituto llegue a 1.17 mmdp, este gasto es aún 42 mdp inferior al observado en el mismo periodo de 2018.
Inversión inflada en la SSA
A diferencia de otros sistemas de salud como el IMSS o el ISSSTE, el análisis del presupuesto de la Secretaría de Salud conlleva la dificultad de identificar las transferencias a fideicomisos, si lo que queremos es ponderar el gasto efectivo de la institución.
En primer lugar, cuando los recursos pasan de la SSA al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), se desconoce en qué se usan y, si se usan, en qué momento se da efectivamente la aportación. Además, dichas aportaciones se dan en los últimos meses de cada año, lo que ayuda a disimular subejercicios, como lo hemos identificado anteriormente.
Hay que tomar en cuenta también que una parte de las transferencias a fideicomisos se contabilizan como inversión física. Esto podría tener cierta justificación, pues en teoría el 2% del presupuesto del Insabi debe de transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública. Anteriormente, dichas transferencias a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi. Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 296 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 9.2 mmdp de los 54.7 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA. Para decirlo directo: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.
Otro punto importante: si bien entre 2017 a 2019 se clasificaron transferencias a fideicomisos como inversión, no hubo sobrejercicios de dichas aportaciones, mientras que en 2020 y 2021 hubo un sobregasto de más de 140%. En palabras coloquiales, de 2017 a 2019 la inversión en salud estaba inflada desde la aprobación del presupuesto, pero dicha simulación fue ‘respetada’ a lo largo del año fiscal, por así decirlo. No obstante, en 2020 y 2021 no sólo se infló la inversión desde la aprobación del presupuesto, sino que durante el año se ampliaron las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión, lo que enmascaró los recortes del gasto real en infraestructura. Se pasó de la simulación al descaro. Detallemos con un caso…
En 2019 el gasto de inversión aprobado de la SSA fue de 5.8 mmdp, de los cuales 4.0 mmdp (69% del total) eran transferencias a fideicomisos y sólo 1.8 mmdp (31%) fue gasto de inversión real. Para finales del año la SSA erogó exactamente los 4.0 mmdp en transferencias a fideicomisos y dejó de gastar 294 mdp del resto de la inversión real.
En 2020, la SSA contó con una inversión aprobada de 5.5 mmdp, de los cuales 3.9 mmdp (70%) fueron transferencias a fideicomisos y 1.6 mmdp (30%) inversión real. Para finales de año, la inversión total reportada por la SSA fue de 11.5 mmdp, 108% (5.9 mmdp) más de lo aprobado. Esto generó la apariencia de que el Gobierno dio un gran impulso a la salud durante la pandemia. Sin embargo, las transferencias a fideicomisos contabilizadas como inversión fueron de 9.6 mmdp, 147% (5.7 mmdp) más de lo aprobado, y el resto de la inversión, 1.8 mmdp, fue sólo 14% (226 mdp) más de lo aprobado. Es decir, no hubo un gran incremento de la inversión en salud dentro de la SSA durante la pandemia.
Una historia muy similar sucedió en 2021, cuando las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión tuvieron un sobregasto de 143% (5.4 mmdp), mientras que la inversión real fue de 2.1 mmdp, 45% (666 mdp) más de lo aprobado, pero inferior en 47% (1.9 mmdp) menor al máximo alcanzado en 2016, sin fideicomisos.
Al tercer trimestre de 2022 el gasto de inversión de la SSA asciende a 5.0 mmdp, 26% (1 mmdp) por encima del calendario mensual, pero descontando las aportaciones a fideicomisos (3.9 mmdp) la inversión es de sólo 1.1 mmdp, 21% (286 mdp) por debajo del calendario. Con esta métrica, la inversión real de la SSA es 69% (499 mdp) menor frente al mismo periodo de 2021.
Uno de los impactos del retraso en la inversión real de la SSA es que en septiembre de este año se reportó un avance nulo en el gasto de 77.7 mdp para instrumental médico del Hospital Infantil, así como en la sustitución de equipo de radioterapia del Instituto Nacional de Pediatría por 120 mdp, por poner unos ejemplos. Con este ritmo de avance es muy probable que gran parte de estos recursos queden sin utilizarse para finales del año.
Gasto total en salud
La forma más expedita de analizar la inversión en salud es consultar la página de Estadísticas Oportunas de la Secretaría de Hacienda en la sección de inversión por clasificación funcional. En este apartado se suma el gasto de inversión de la SSA, IMSS e ISSSTE[4]. Esto implica que la métrica más accesible de inversión en salud contiene los sobregastos en fideicomisos de la SSA que inflan los datos y enmascaran los subejercicios en inversión del IMSS e ISSSTE.
Con los datos oficiales de las Estadísticas Oportunas, la inversión en salud en 2021 fue de 15.8 mmdp, 11% (2 mmdp) menor que en 2018. Sin embargo, si descontamos las transferencias a fideicomisos, la inversión en 2021 fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (72 mmdp) menos que en 2018.
Otra implicación es que sin las transferencias a fideicomisos, resulta evidente que en el actual sexenio se han dejado ir recursos aprobados para inversión en salud. En 2019, el ISSSTE dejó de gastar el 43% (753 mdp), el IMSS el 69% (9.5 mmdp) y la Secretaría de Salud un 5% (294 mdp). Esto fue mínimamente compensado con un sobregasto de 81 mdp de la Semar y Sedena. En suma, la inversión total fue de 7.3 mmdp, es decir, se dejó sin gastar el 59% (10.4 mmdp) en infraestructura médica. Si se hubiera cumplido con el presupuesto aprobado, se habrían invertido 17.8 mmdp, el mayor gasto desde 2012.
En 2020, el ISSSTE tuvo un sobregasto de 54% (1 mmdp), pero el IMSS dejó de erogar 44% (5.8 mmdp) y la SSA (de nuevo, sin contar las transferencias a fideicomisos) gastó sólo 14% (226 mdp) de más en inversión. Aquel año la inversión en salud de la Semar y Sedena no llegó ni a un millón de pesos. De tal forma, la inversión total en salud fue de 12.8 mmdp, 26% (4.6 mmdp) por debajo de la meta. Un gran fracaso para la gestión pública por dejar ir recursos, incluso a mitad de la pandemia.
Por último, en 2021 el IMSS dejó ir el 59% (4.9 mmdp) en inversión, el ISSSTE 79% (1.5 mmdp), la SSA (sin fideicomisos) gastó 45% (666 mdp) y la Sedena y Semar gastaron 56 mdp extras. De tal forma, la inversión funcional en salud se quedó 47% (5.8 mmdp) por debajo de su potencial aprobado.
En suma, de 2019 a 2021 se dejaron de gastar 20.8 mmdp, los cuales bien habrían servido para construir 13 hospitales generales o 85 clínicas familiares adicionales. No sorprende que los recortes en salud hayan provocado una caída en las unidades médicas, como veremos en el siguiente apartado.
Al 3T de 2022 la inversión funcional en salud es de 7.9 mmdp, 26% (2.8 mmdp) por debajo de 2018 y el peor monto que se tiene registro desde 2011. Si descontamos las transferencias a fideicomisos, la situación es peor, pues la inversión en salud es de sólo 4 mmdp, 39% (2.5 mmdp) menor que en 2018. Esta situación parte de un subejercicio de 62% (6.4 mmdp), situación similar a la de 2021, por lo que es probable que este año cierre con un recorte en la inversión médica de 50% como sucedió el año pasado.
Estancamiento de infraestructura médica
La menor inversión en salud ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas crecieron en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.
La clasificación de las unidades de salud se divide en dos: 1. las unidades de consulta externa, que incluyen a los centros de salud, clínicas, unidades móviles y unidades de medicina familiar; 2. unidades de hospitalización, que incluye a los hospitales integrales, regionales, generales y de especialidad.
A finales de 2018 se contabilizaron 22,615 unidades de salud, cifra compuesta por 21,230 unidades de consulta externa y 1,385 unidades de hospitalización. Al cierre de 2022 se espera[5] que el total de unidades de salud cierre en 21,680 unidades, cantidad compuesta por 20,151 unidades de consulta externa y 1,529 unidades de hospitalización. Es decir, se habrán perdido 1,079 unidades de consulta externa (que llegan a las comunidades más vulnerables), aunque se habrán construido 144 nuevos hospitales, localizados generalmente en zonas urbanas, menos vulnerables.
Las cifras anteriores cobran más relevancia si se comparan con los resultados del sexenio anterior. Si bien en los primeros cuatro años de AMLO se han construido más hospitales que en los primeros cuatro años del sexenio pasado (144 vs. 32), han desaparecido 1,079 clínicas y centros de salud que llegan a las comunidades más pobres, cuando EPN las incrementó en 339.
En los primeros cuatro años del sexenio pasado, las pequeñas unidades médicas de la SSA aumentaron en 193, con AMLO han desaparecido 806 unidades. No obstante, los hospitales de la SSA crecieron sólo en 17 unidades en los primeros cuatro años del sexenio pasado, y en éste acumulan un aumento de 78.
La administración actual se ha enfocado a la construcción de obras emblemáticas, a costa de la reducción en la inversión de pequeñas obras repartidas en más regiones del país. De la misma manera, el incremento de los hospitales de la SSA frente a la desaparición de clínicas y centros de salud tiene la misma lógica político/electoral de construir grandes obras que se puedan presumir, a costa de una estrategia orientada a dar mayor atención a las personas.
Otra explicación es que la correcta administración de las pequeñas clínicas o centros de salud conlleva una mayor capacidad técnica y burocrática, tanto en el manejo de la nómina como en el surtido de instrumentos médicos y medicinas. No es sorpresa que la estrategia de centralización de la atención en salud se refleje en una desaparición de las pequeñas unidades hospitalarias.
En el caso del sistema IMSS-Bienestar, en los primeros cuatro años del sexenio pasado se sumaron 137 nuevas clínicas o centros de salud y nueve hospitales. En el mismo periodo del actual sexenio, el IMSS-Bienestar ha perdido 250 unidades de consulta externa, y no ha ganado ninguna unidad de hospitalización. Dicha situación pone en entredicho la factibilidad y voluntad política de sustituir al Insabi con el IMSS-Bienestar. Finalmente, los centros para la población asegurada formalmente se caracterizan por un estancamiento del IMSS y una caída del ISSSTE. En los cuatro primeros años del actual sexenio se perdieron 52 unidades externas del ISSSTE (-10 con EPN), aunque aumentaron en cinco sus hospitales (+1 con EPN). En el caso del IMSS, las unidades de consulta externa aumentaron en 24 (+4 el sexenio pasado) y los hospitales en 12 (+3 el sexenio pasado).
[1] Al revisar la cartera de inversión encontramos que el costo de construir un hospital general de 165 camas oscila en los 1.6 mmdp, mientras que la construcción de una clínica de medicina familiar cuesta en promedio 242 mdp.
[2] Coneval. Nota técnica sobre la carencia por acceso a los servicios de salud, 2018-2020 https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Documents/MMP_2018_2020/Notas_pobreza_2020/Nota_tecnica_sobre_la_carencia_por_acceso_a_los_servicios_de_salud_2018_2020.pdf
[3] Definimos la inversión efectiva como aquella reportada cuando se descuentan transferencias a fideicomisos. En 2021 fue de 6.6 mmdp.
[4] También se incluyen los gastos de las Aportaciones Federales, Sedena y Marina pero dichas erogaciones en conjunto representan menos del 4% de la inversión del sector, por tal motivo no ahondamos en ellos.
Las apariencias engañan. Una lectura superficial del presupuesto en salud para 2023 mostraría un incremento del gasto de 3.9% o 33 mil millones de pesos (mmdp) para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. Nosotros no nos vamos con la finta. Al desagregar el análisis de este gasto, confirmamos lo más temido: la debacle en salud no deja de agravarse, especialmente para las personas sin seguridad social.
Para entenderlo pronto: los recursos en salud que en verdad favorecen a las personas son aquéllos destinados a medicinas, subsidios, inversión, salarios de profesionales médicos y gasto operativo. Y si del monto propuesto descontamos los recursos cuyo destino desconocemos –aportaciones a fideicomisos– o la inversión financiera, el aumento del gasto en salud para 2023 es de apenas 0.8% (6.8 mmdp).
Con esta consideración, para el siguiente año, entre las instituciones de salud, sólo el IMSS y Aportaciones Estatales tienen aumentos en su presupuesto; Sedena y Marina pierden con el presupuesto oficial y la Secretaría de Salud (SSA) e ISSSTE caen, si se descuentan las inversiones financieras.
Lo más grave es el desplome de 10% (18.9 mmdp) de la SSA, en relación con lo aprobado en 2022, pues es esta institución la que alcanza a las personas más vulnerables en México. Al interior de esta dependencia, es notorio el abandono del Insabi: su presupuesto caerá 1.2% frente a lo aprobado en 2022, pero la caída es de 6.8% (7.9 mmdp) si se compara con el promedio del sexenio pasado, cuando era Seguro Popular. Además, al desagregar este gasto, notamos que los subsidios para la salud serán 14% (11.8 mmdp) inferiores al promedio de 2013 a 2018. En efecto, los recursos para la atención de las personas sin seguridad social seguirán muy limitados.
Esta caída no será compensada por un aumento en el presupuesto del IMSS-Bienestar (como podría suponerse), pues su gasto sufrirá un recorte de 17% (4.2 mmdp) frente a 2022. No hay esperanzas de que se reconduzca la transición del Insabi al IMSS-Bienestar.
Encima de esto, en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes a la Tesofe en el primer semestre de 2023. Con esto el Gobierno habrá consumado la apropiación de los 110 mmdp que había en 2018, sin ofrecer una alternativa a la atención de enfermedades catastróficas.
El resto de hospitales y centros de la Secretaría de Salud no luce mejor. Aunque la mayoría muestran una mejora en el presupuesto asignado respecto de 2022, sus recursos seguirán siendo inferiores a los vistos en administraciones pasadas. Además, se destacan por lo negativo el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) o el Hospital Infantil, que tendrán un peor presupuesto que el ejercido hace 10 años.
Como si lo anterior no fuera suficiente, para 2023 el gasto en medicamentos caerá 15% (19 mmdp), a causa de los recortes en el programa de vacunación de la SSA y en la adquisición de medicamentos en el ISSSTE. En conjunto, el gasto en medicamentos será el segundo peor de esta administración, lo que dificulta solucionar el problema del desabasto.
Si en algo podemos tener optimismo en el gasto en salud, es que para 2023 se plantea una inversión física de 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más de lo aprobado en 2022. Esto sin duda es positivo, aunque se enfocará principalmente en el IMSS y el ISSSTE, dejando de lado, de nuevo, a la infraestructura para atender a las personas sin seguridad social.
Acompáñenos a leer esta triste historia…
Muerte anunciada del Fonsabi
El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), encargado de financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e impulsar la construcción de infraestructura, ha sufrido desde 2019 modificaciones institucionales y descalabros financieros que lo han dejado en agonía. Para 2023, el Poder Ejecutivo le solicitó al Congreso la prerrogativa de liquidar el fondo a mitad del año fiscal. Todo apunta a que su destrucción será consumada sin la certeza de que habrá un sustituto.
El décimo cuarto artículo transitorio de la iniciativa de Ley de Ingresos de la Federación (ILIF) establece que “el Instituto de Salud para el Bienestar instruirá a la institución fiduciaria del Fondo de Salud para el Bienestar para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesorería de la Federación el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso a que se refiere el artículo 77 bis 17 de la Ley General de Salud, salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo”.
Éste será el tercer año en que mediante artículos transitorios en las Leyes de Ingreso de la Federación (LIF) se instruye a desfondar al Fonsabi, como mostramos en la siguiente tabla. En 2022 también existió la posibilidad de que el total de los recursos del Fonsabi pasarán a la Tesofe, salvo que Hacienda instruyera lo contrario. Aunque no se agotó el fondo, sí se perdieron más de la mitad de los recursos.
Artículos en las leyes de Ingresos que han desfondado al Fonsabi
El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, a más tardar el 1 de abril de 2021, concentre en Tesofe la cantidad de hasta treinta y tres mil millones de pesos.
El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2022, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese Fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo.
El Insabi instruirá a la institución fiduciaria del Fonsabi para que, durante el primer semestre de 2023, concentre en la Tesofe el remanente del patrimonio de ese fideicomiso salvo que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorice que el remanente referido permanezca para el cumplimiento de los fines de dicho fondo.
Al segundo trimestre de 2022, el Fonsabi contaba con tan sólo 37.8 mmdp, menos de los 96 mmdp que tenía al cierre de 2021, y el saldo más bajo desde marzo de 2010. Es posible que los recursos de este fondo aumenten a finales del año, pues existe la costumbre de realizar aportaciones a este instrumento (que se contabilizan como gasto) para, de nuevo, enmascarar el subejercicio a lo largo del periodo. Esto sólo sería una estrategia contable, pues los recursos regresarán a la Tesofe a principios de 2023.
Si se cumple la orden estipulada en la ILIF 2023, la presente administración habrá consumado la apropiación de 110 mmdp que tenía el fondo a finales de 2018, y la eliminación del principal mecanismo para atender enfermedades de alto costo, como el cáncer y VIH/sida, capaces de ‘desfondar’ por completo las finanzas de una familia que tiene que enfrentarlas por sí misma. De paso, desaparecerá el mecanismo destinado a promover inversión física en municipios de alto grado de marginación, el cual promedió 3 mmdp anuales en obras el sexenio pasado.
Como hemos mencionado en otras investigaciones, desde que el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS) del Seguro Popular se convirtió en el Fonsabi, redujo su financiamiento a la atención de enfermedades y la construcción de infraestructura. Además, la rendición de cuentas prácticamente desapareció pues en 2020 ya no se informó el número de pacientes atendidos yen 2021 ni siquiera se publicó el gasto dedicado a enfermedades de alto costo.
En 2020, el gasto total del Fonsabi destinado a atender gastos catastróficos fue de 5.9 mmdp, 32% (2.7 mmdp) menos que en 2018, o 44% (4.7 mmdp) menos que en 2016, el año de mayores erogaciones. Para 2021 ya no se publicó este gasto. En el caso del financiamiento de infraestructura, en 2020 registró 4.4 mmdp, un recorte de 36% (2.5 mmdp) frente a 2015, y en 2021 sumó sólo 296 millones de pesos, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020.
Con la actual administración el Fonsabi se convirtió más bien en una caja chica y un esquema de simulación del gasto. Para 2020 se estableció la posibilidad de que el Fonsabi regresara recursos a la Tesofe, y desde entonces se dispararon las entradas y salidas del fondo, facilitando la simulación del gasto y arriesgando el financiamiento para pacientes sin seguridad social y con enfermedades crónicas.
En 2021 dicho instrumento tuvo ingresos por 99 mmdp, 92% (47.4 mmdp) más que en 2020, o 458% (81 mmdp) más que en 2019. Por otro lado, los egresos de fideicomisos en 2021 sumaron 114 mmdp, 81% (51 mmdp) más que en 2020 o 830% (102 mmdp) más que en 2019. Este aumento se dio sin que crecieran las erogaciones para atender enfermedades altamente costosas ni gasto en infraestructura.
A pesar de este mal uso reciente del Fonsabi, si desaparece por completo, las personas sin seguridad social formal ya no contarán con un esquema que garantice el financiamiento de enfermedades de alto costo, y dependerán de recursos presupuestarios que pueden ser recortados en cualquier momento.
Existe la posibilidad de que se abra un fideicomiso similar en el IMSS-Bienestar. En el decreto[4] por el que se crea el organismo público descentralizado, denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, se plantea la posibilidad de la creación de un fideicomiso para garantizar la solvencia presupuestal de la institución.
Sin embargo, no existen lineamientos para que este instrumento cuente con gobernanza y transparencia suficiente para evitar que la historia del Fonsabi se repita. Además, se desconoce si el fideicomiso financiará enfermedades de alto costo e infraestructura -como el Fonsabi- o si sólo servirá de ‘guardadito’ del IMSS-Bienestar.
Transición en el Insabi: abandonen toda esperanza
Tan sólo dos años y tres meses después de la desaparición del Seguro Popular y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), el Gobierno federal reviró su estrategia para atender a las personas sin seguridad social, para apostar por el modelo del IMSS-Bienestar. A pesar del cambio de dirección, sigue sin haber un rumbo claro.
Tanto en nuestro análisis en salud al 1T de este año como al 2T, identificamos que la transición comenzó con el pie izquierdo, presupuestalmente hablando, pues sus recursos conjuntos no se han incrementado frente a los del sexenio pasado. Para 2023 la transición apunta a tener, más que un tropiezo, una caída abrupta, ya que ambas instituciones reportan recortes presupuestales.
El próximo año el Insabi contará con un presupuesto de 107 mmdp, 1.2% (1.2 mmdp) menos que en 2022 o 6.8% (7.8 mmdp) menos que el promedio de 2013 a 2018. Por su parte, el IMSS-Bienestar tendrá (irónicamente, en un contexto de transición) 20.6 mmdp, 17% (4.2 mmdp) menos que en 2022, aunque 38.4% (5.7 mmdp) más que en el sexenio pasado.
El recorte de recursos del IMSS-Bienestar frente a 2022 no deja de ser un enigma, si tenemos en cuenta los cambios que se avecinan. Al 30 de junio de 2022 Nayarit, Tlaxcala y Colima han transferido 534 unidades médicas que antes formaban parte del esquema del Insabi para ser administradas por el IMSS-Bienestar, según el Cuarto Informe de Gobierno. Además, hay otros 13[5] estados que están próximos a unirse a este esquema el siguiente año.
Ambas instituciones (Insabi e IMSS-Bienestar) sumarán 127.8 mmdp, 4% (5.5 mmdp) menos que en 2022 y 1.5% (1.3 mmdp) menos que en el sexenio anterior. El recuento es más grave si sólo se contabilizan los subsidios para la prestación de servicios de salud, aquéllos destinados a garantizar la gratuidad de dichos servicios. El presupuesto 2023 de ambas sumará 94.9 mmdp, 4% (3.8 mmdp) menos que este año y 6.2% (6 mmdp) menos que el promedio. Hay pocas esperanzas de una transición exitosa.
Hay que apuntar que este recorte presupuestal es el escenario menos pesimista para ambos sistemas de salud, pues el Gobierno federal tiene la costumbre de subejercer recursos del Insabi durante el año y disimularlo a final del año con transferencias a fideicomisos mayores a las aprobadas. En 2021, sin tales transferencias, el gasto del instituto se habría quedado 33% por debajo del programa. Al segundo trimestre de este año, el Insabi iba 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios y es probable que el retraso se ‘subsane’ con el mismo esquema al final de año.
El peso de la realidad del IMSS-Bienestar
El Gobierno ha aceptado de forma implícita el fracaso del Insabi, pero la solución que ofrece, el IMSS-Bienestar, tampoco ha exhibido un desempeño positivo en los últimos años en materia de consultas o infraestructura disponible. Se ofrecen harapos por andrajos, como lo hemos mencionado.
Tradicionalmente la atención del IMSS-Bienestar ha sido muy limitada. En marzo de este año, cuando se anunció la transición de los sistemas de salud, sólo tenía presencia en 19 estados, operaba en 4,067 unidades médicas y venía de otorgar poco más de 14 millones de consultas en los últimos tres años.
Frente al Insabi estas cifras palidecen. El Instituto, heredero del Seguro Popular, ha estado presente de 2019 a 2021 en 14,504 unidades médicas de la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud en las 32 entidades, y promediado 38 millones de consultas al año. A causa de estas diferencias en las capacidades de atención, el cambio en el modelo de salud ya se veía muy complicado.
Según estimaciones del Cuarto Informe de Gobierno, en 2022 el IMSS-Bienestar registrará 17.5 millones de consultas, el mejor nivel de la actual administración, pero inferior a las 17.9 millones de 2018. La distancia es aún mayor si se considera que en el sexenio pasado esta institución promedió 21 millones de consultas por año. Es decir, el impulso de la transición no fue suficiente ni siquiera para recuperar la atención del peor año de Peña Nieto.
En todo caso, el nivel de atención en el Insabi se ha desplomado estrepitosa y casi súbitamente, como si fuera preparando el ‘trasvase’ al IMSS-Bienestar, que al final, como vimos, no se dio peso sobre peso. Con cifras consolidadas, el Insabi cerró 2021 con una atención de 22.6 millones de consultas, 72% menos frente a las 79 millones de consultas de 2018 (Seguro Popular) o 77% menos frente a su mejor año de atención, en 2014, cuando ofreció 97 millones. Otra forma de verlo es que en 2020 con todo y pandemia ofreció 21 millones de consultas, es decir, en 2021 prácticamente no se recuperó la atención médica. Y la tendencia no se ha corregido: al mes de agosto[6] de este año, acumula 10.5 millones de consultas, 29% (4.2 millones) menos que en el mismo periodo de 2021.
El mensaje clave es que ambas instituciones han venido a la baja desde 2014, cuando en conjunto otorgaron más de 117 millones de consultas. Para suplir la atención del Insabi en 2021, el IMSS-Bienestar tendría que llegar a 40 millones de consultas, más del doble de lo que se espera tendrá en 2022. Sin embargo, si pretende recuperar el mejor nivel de atención de 2012, tendría que ofrecer 100 millones de consultas más que en 2022. Todo un reto por delante, que no está respaldado por un presupuesto suficiente.
En materia de infraestructura hospitalaria el reto también es mayúsculo. En 2022 se estima que el IMSS-Bienestar terminará con 4,105 unidades médicas, 38 más que al cierre de 2021, pero 250 unidades menos que en 2018. A esta institución le falta mucho, incluso para recuperar las capacidades que tenía en el sexenio pasado.
Por su parte, la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud, donde opera el Insabi, cerrarán el 2022 con 14,380 unidades, 124 centros menos que en 2021 o 728 unidades menos que en 2018. Ni la Secretaría de Salud ni los informes de Gobierno explican la razón de la disminución de estas unidades médicas. Es posible que su baja sea administrativa, es decir, que algunos centros dejen de recibir apoyos federales o incluso que por la falta de mantenimiento queden inoperantes.
Lo que es un hecho es que las cifras oficiales muestran una caída del total de las unidades de salud del Insabi, que no serán ‘remontadas’ por el incremento en los centros del IMSS-Bienestar en 2022. Es cierto que en 2023 aumentará la inversión en Salud, pero ésta se centrará en el IMSS e ISSSTE, como expondremos más adelante.
Grandes centros y hospitales de especialidad, en el estancamiento
Las reducciones presupuestales que sufrirán el Insabi y el IMSS-Bienestar no serán compensadas por incrementos sustanciales en otros hospitales y centros de la Secretaría de Salud. De 37 centros, hospitales e institutos, sólo 15 recibirán incrementos superiores al 3%, mientras que siete tendrán reducciones reales en su presupuesto, y el resto prácticamente tendrán los mismos recursos que este año.
El estancamiento presupuestal o los ligeros incrementos provocarán que algunos de los centros y hospitales de especialidad más importantes de México mantengan recursos inferiores de los que disponían en el sexenio pasado.
Por ejemplo, el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) tendrá un presupuesto de 2.1 mmdp, 9.5% (183 mdp) más que en 2022. Sin embargo, este presupuesto será 29% (852 mdp) inferior al promedio anual de 2013 a 2018. Esto es sumamente preocupante, pues se suma al golpe de que las personas sin seguridad social podrían ya no contar con el Fonsabi para financiar enfermedades de alto costo como el cáncer.
Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género, que entre varias funciones favorece la detección temprana del cáncer de la mujer, contará tan sólo con 2.02 mmdp, un aumento de 1% (11 mdp) frente a este año, pero 37% (1.1 mmdp) menos que en el sexenio pasado. Estos recortes presupuestales limitarán las capacidades del centro de diagnosticar oportunamente el cáncer de la mujer y de salvar vidas.
También se destaca negativamente el Hospital Infantil de México Federico Gómez, el cual cuenta con unidades de oncología, nefrología, infectología, medicina interna, terapia intensiva y cardiología, entre otras, con un enfoque pediátrico. El hospital contará con 2.06 mmdp, 1% (11 mdp) más que en 2022, pero 15% (365) mdp menos del promedio del sexenio pasado.
Finalmente, el Hospital General Dr. Manuel Gea González y el Hospital General Dr. Eduardo Liceaga también mantendrán presupuestos inferiores a los ejercidos en el pasado. El primero contará con 1.7 mmdp, 7% (121 mdp) menos que el promedio del sexenio anterior, mientras que el segundo tendrá 4.9 mmdp, 6% (287 mdp) menos.
Por otro lado, algunas de las instituciones con mayores incrementos frente al sexenio anterior serán el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Hay que recordar que el primero es el encargado de manejar el Programa de Vacunación Universal (PVU), el cual tuvo un gran impulso este año, con una asignación de 30 mmdp en 2022, nueve veces más que el promedio. Sin embargo, al mes de junio se registró un retraso en la ejecución de recursos de 72% o 5.1 mmdp. Luego de este subejercicio, en 2023 el CeNSIA contará con sólo 14 mmdp, un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente a este año, aunque dicho presupuesto será todavía 312% (10.6 mmdp) superior a lo promediado el sexenio pasado. Del recorte en el presupuesto de medicamentos hablaremos más adelante.
Por último, el DIF tendrá un presupuesto de 4.06 mmdp, apenas 0.3% más que este año, pero 22% (722 mdp) más del promedio del sexenio pasado. Una de las pocas buenas noticias en el presupuesto.
Nuevas fintas para incrementar el gasto
Siempre han existido mecanismos para inflar el gasto efectivo en salud, aunque en los dos últimos años el Gobierno ha incorporado nuevas estrategias.
El mecanismo tradicional para simular un mayor gasto (o disimular subejercicios) son las transferencias a fideicomisos. Éstas generalmente se dan en los últimos meses del año, para aparentar que se cumple con el presupuesto programado. Debido a la opacidad que caracteriza a estos instrumentos en México, cuando se les transfiere dinero se contabiliza como gasto, aunque no haya registro público de cuándo se gasta o en qué.
La demostración: de 2013 a 2018, el gasto en salud se quedó 7.7 mmdp por debajo de lo presupuestado, si se descuentan las aportaciones a fideicomisos. Y de 2019 a 2021 el subejercicio fue mayor, de 14.9 mmdp, al descontar estas transferencias. Tan sólo en 2021 se hicieron aportaciones a fideicomisos por 62 mmdp, cuando sólo estaban aprobados 19 mmdp, lo que permitió cerrar el año con números positivos.
Pues bien, identificamos otro mecanismo para inflar el presupuesto de salud: se trata de la asignación de recursos en el capítulo 7000 de “Inversiones Financieras”. Ésta es toda una innovación, pues desde 2010 a 2021 no se registraba este tipo de gastos en la función salud. En 2022 se presupuestaron 34.9 mmdp y en 2023 se identifican 69.9 mmdp para este tipo de gasto, el doble que el año pasado.
Una parte (supuestamente) estará destinada a pagar deudas pendientes que involucran a institutos de seguridad social –IMSS e ISSSTE– por 30.5 mmdp, dentro del Ramo de Aportaciones a la Seguridad Social. Otra parte de este gasto está prevista para el ISSSTE, en el programa de Provisiones para el Fortalecimiento del instituto, donde se proponen 8 mmdp. Pero en el programa de Atención a la Salud de la SSA hay 31.3 mmdp, un monto bastante considerable, pero que con la información disponible no queda claro en qué intervención se gastará. Preocupa que se pueda ir a Fonsabi y de ahí a la Tesofe, y a otros fines distintos a la salud. Recordemos que en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2023 se ordena al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) que deposite sus recursos restantes en la Tesofe, en el primer semestre de 2023.
Otra hipótesis es que los recursos de la liquidación del Fonsabi llegarán a la Tesofe y de ahí se clasifiquen como inversiones financieras y se paguen al IMSS-Bienestar, el cual ya es un órgano descentralizado. Esta será una forma de impulsar la nueva estrategia de salud, sin verdaderamente hacer un esfuerzo fiscal: utilizando otro fondo, en caso de que la economía y la recaudación vayan mal.
También es posible que estas transferencias vayan a Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (Birmex), la empresa del Estado dedicada a la producción de vacunas y recientemente encargada de la distribución de medicamentos. Las inversiones financieras generalmente van a empresas públicas como Pemex o CFE, así que es posible que estos recursos se usen para fortalecer a Birmex en su misión de combatir el desabasto de medicinas.
Al igual que las transferencias a fideicomisos, las inversiones financieras son opacas y es difícil conocer su impacto en la prestación de servicios públicos. Estos recursos pueden ser usados para la adquisición de bonos o transferencias a entidades públicas, como la capitalización de Pemex o la construcción del Banco del Bienestar. Para 2023 este gasto en salud está clasificado en la partida específica de “Otras Erogaciones Especiales”, cuya “(…) asignación se afectará una vez ubicada en las partidas correspondientes”. O sea, son recursos que serán aprobados por el Congreso sin un fin preciso y serán usados de manera discrecional por el Ejecutivo a lo largo del año. Para ponerlo en blanco y negro, con este mecanismo el Gobierno afianza una bolsa de gasto discrecional un año antes de las elecciones, pero supuestamente bajo el paraguas de la salud.
Una vez explicado este asunto se puede entender la verdadera evolución del gasto en salud para 2023. Oficialmente los recursos serán 874 mmdp, 3.9% o 33 mmdp mayores a 2022 o 17% (127 mmdp) superiores al promedio del sexenio pasado. Sin embargo, si descontamos las transferencias financieras, el gasto es de sólo 823 mmdp, 0.8% (6.8 mmdp) más que en 2022 o 14% (100 mmdp) frente al promedio de 2013 a 2018.
Tanto el presupuesto gastado en 2020 como el 2021 fueron ampliamente superiores al promedio del sexenio pasado, pero descontando las transferencias a fideicomisos quedaron ambos montos 12 mmdp por debajo de lo aprobado.
Con las transferencias, el gasto en salud quedó arriba en más de 20 mmdp en ambos años. Anteriormente las brechas en el gasto aprobado frente al modificado con y sin fideicomisos no divergían. ¿Qué significa esto? Que en 2020 y 2021 hubo un claro uso de estas transferencias para disimular el gasto, como se ve en la siguiente gráfica.
Sin contar dichas transferencias, el gasto en salud acumuló 739 mmdp en 2020 y 729 mmdp en 2021, y no se logró superar a 2015, el mejor año en gasto en salud, cuando se ejercieron 746 mmdp efectivos.
Al segundo trimestre de 2022, el gasto neto en salud va 6.7% (22.5 mmdp) por debajo del calendario, y si se descuentan las transferencias a fideicomisos excedentes, el retraso es de 7.6% (25.4 mmdp). Con esta medida, el gasto funcional en salud sigue siendo menor al de 2015.
Para decirlo más claro: el gasto en salud presupuestado para 2023 no es tan buena promesa si se descuentan los rubros que inflan el gasto.
Presupuesto por institución: sólo el IMSS la libra
Al hacer un análisis por institución se puede apreciar que los incrementos en salud no son tan prometedores: hay claros recortes en aquellas dependientes del Poder Ejecutivo (SSA, ISSSTE, Semar, Sedena y Aportaciones a la Seguridad Social), mientras que instituciones más independientes, como el IMSS y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de las entidades federativas, son las únicas que tienen ganancias efectivas. Esto nos sugiere que entre más injerencia tenga el Ejecutivo en los presupuestos de las instancias de salud, hay más castigo en sus respectivos presupuestos, lo cual no favorece a los pacientes.
Para 2023, la Secretaría de Salud contará con un presupuesto de 202 mmdp, 3.1% (6 mmdp) más que en 2022 o 16% (27.7 mmdp) más que en el sexenio de Peña Nieto. Sin embargo, el gasto de esta dependencia está inflado por 31.3 mmdp de inversiones financieras, 18.9 mmdp más que en 2022. Si descontamos estos recursos, el presupuesto efectivo de la secretaría será de sólo 171 mmdp, 10% (18.9 mmdp) menor al de 2022 o 2.1% (3.6 mmdp) inferior al promedio del sexenio pasado. Visto de esta forma, se entiende por qué la dependencia no se da abasto.
La otra dependencia con gasto inflado es el ISSSTE. Esta institución tendrá un presupuesto destinado a la salud[7] de 80 mmdp, 10.4% (7.5 mmdp) mayor al de 2022. Sin embargo, para 2023 tendrá un gasto de inversiones financieras por 8 mmdp. Sin estos recursos su presupuesto real será 0.6% (458 mdp) menor al de 2022, o 4.8% (3.6 mmdp) inferior al promedio.
La Sedena y la Semar (instituciones, por lo demás, favorecidas en este sexenio) tampoco se salvan. La primera tendrá 7.3 mmdp para su sistema de salud, 22% (2 mmdp) menos que el sexenio pasado, y la segunda 2.9 mmdp, 5% (153 mdp) menos que el promedio.
El IMSS es la única institución con incrementos relevantes. Tendrá un presupuesto destinado a la salud de 395 mmdp, 5.7% (21 mmdp) más que en 2022, o 16% (53 mmdp) más que el promedio. Por su parte, el FASSA dispondrá de 125 mmdp, 1.8% (2 mmdp) más que en 2022, o 4% (4.8 mmdp) más del promedio de 2013 a 2018. La primera tiene mayor independencia presupuestal del Ejecutivo, y la otra depende de variables como población y crecimiento económico.
Tijera a vacunas y medicamentos
El presupuesto de vacunas y medicamentos del sector salud sufrirá un recorte importante en 2023, aunque se mantendrá por encima del promediado en el sexenio anterior. No obstante, habrá algunas dependencias más favorecidas que otras. En total las instituciones dedicadas a la salud contarán con 107 mmdp, 15% (19 mmdp) menos que en 2022, pero 7.6% (7.5 mmdp) más que el promedio de 2013 a 2018.
La principal variable de cambio será el Programa de Vacunación Universal (PVU), dentro de la SSA, el cual será recortado en 56% (17.7 mmdp). Como se expuso anteriormente, el aumento de programa fue una de las principales razones del incremento del gasto en medicamentos en 2022; sin embargo, al mes de junio reportaba un subejercicio de más de 70%. Con la reducción que sufrirá en 2023, el presupuesto total de la SSA de vacunas y medicamentos será de 20 mmdp, 47% (17.7 mmdp) menor que este año, aunque 104% (10 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado.
Habrá que ver cómo cierra el PVU este año. Es posible que en 2023 se sigan subejerciendo recursos de este programa, sin que se logre mejorar la cantidad de niñas y niños de un año con el esquema de vacunación completo: en 2021 fue del 88.4% inferior al 89.8% de 2018 y menor al 96.7% alcanzado en 2015, según el Cuarto Informe de Gobierno.
El IMSS tendrá un presupuesto para medicamentos de 68.5 mmdp, 7% (4.3 mmdp) más que este año, pero sólo 1.9% (1.2 mmdp) mayor que el del sexenio pasado, lo que difícilmente hará la diferencia para combatir el desabasto en la institución. Hasta ahí las relativamente buenas noticias… El resto de instituciones sufrirá recortes.
El ISSSTE contará sólo con 14.8 mmdp, 26% (5.2 mmdp) menos que en 2022 o 19% (3.4 mmdp) menos que en la administración anterior. La Semar tendrá peor suerte: dispondrá de 190 mdp, 34% (98 mdp) menos que este año o 42% (137 mdp) menos que el sexenio pasado. Finalmente, la Sedena sufrirá el peor recorte: contará sólo con 281 mdp, 57% (369 mdp) menos que en 2022 o 42% (211 mdp) menos que de 2013 a 2018.
Para evitar un desabasto de medicamentos con un menor presupuesto, se tendrá que mejorar sustancialmente la política de compras públicas. De lo contrario, los usuarios se verán gravemente afectados.
Lo único prometedor: inversión
Como hemos visto, el Presupuesto 2023 no genera grandes expectativas en términos de las instituciones dedicadas a atender a las personas sin seguridad social, fondos de previsión o gasto en medicamentos. No obstante, la inversión física presupuestada sería la mayor en una década: se plantean recursos por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado.
Lamentablemente, no todos los mexicanos serán beneficiados en la misma magnitud: los incrementos se darán principalmente en el IMSS y el ISSSTE, mientras que la SSA tendrá un incremento marginal.
El IMSS contará con un presupuesto de 14 mmdp para inversión física, 64% (5.5 mmdp) superior a 2022, mientras que el ISSSTE contará con 9 mmdp, 257% (6.5 mmdp) más que este año. Los trabajadores del Gobierno son los que mayor expectativas de mejora pueden tener para 2023 en materia de infraestructura hospitalaria.
Según la cartera de inversión, el mayor proyecto del IMSS será el Programa de Inversión en Adquisiciones para la Sustitución de 105,000 artículos médicos en 1,039 unidades médicas. Dicho proyecto dispondrá de 4.2 mmdp el siguiente año. El segundo proyecto de mayor monto será la Sustitución del Hospital General en Puebla capital, por un monto de 1.2 mmdp.
En el caso del ISSSTE, la cartera de inversión para 2023 sólo contempla proyectos por mil millones de pesos, lo que difiere enormemente de la inversión física propuesta. De los tres proyectos con montos asignados, el mayor será la sustitución de equipo médico de segundo nivel, por 500 mdp.
Por su parte, la SSA, que atiende a las personas sin seguridad social, tendrá 6.8 mmdp para inversión física, apenas un 9% (593 mdp) más que este año. Por lo menos tendrá un ligero incremento, pues la Semar y la Sedena simplemente no contarán con inversión física presupuestada en materia de salud. Los beneficios no serán parejos el siguiente año.
De igual forma, al revisar la cartera de inversión de la SSA se observa un monto de apenas 35 mdp, que no corresponde a la inversión física, lo que podría indicar que aún no se determinan los proyectos precisos hacia donde se enfocará el gasto.
[5] Baja California Sur, Campeche, Ciudad de México, Durango, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Veracruz y Zacatecas.
[6] De mayo a septiembre de este año la plataforma de la Secretaría de Salud para analizar la atención del Insabi estuvo inoperante, pero a mediados de septiembre volvió a funcionar.
Tenemos una buena y una mala. La buena es que la caída en el gasto del Insabi parece que se ha ido reduciendo. La mala es que las cifras de algunos rubros de gasto en salud que entrega la Secretaría de Hacienda no son consistentes, y esto limita el entendimiento sobre la situación real del gasto y, por ende, la rendición de cuentas. Además, el fideicomiso, es decir, los “ahorros” del Insabi, está en el peor nivel desde 2015, desde que hay registro.
Nos encontramos con una discrepancia en las cifras en las distintas plataformas de la Secretaría de Hacienda que no habíamos percibido anteriormente en el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Según las Estadísticas Oportunas de Hacienda, esta institución habría acumulado al mes de junio sólo 26.4 mil millones de pesos (mmdp), pero según la plataforma de Transparencia Presupuestaria el gasto fue de 42.3 mmdp, 59% (15.8 mmdp) superior. ¿Cuál es la correcta? Anteriormente las dos fuentes coincidían exactamente.
Bajo cualquier medición que tomemos, el gasto de la institución no ha recuperado sus niveles previos a 2018, cuando era Seguro Popular. Además, cada vez queda más claro que los esfuerzos por suplir al Insabi con IMSS-Bienestar no alcanzan para recuperar el gasto de atención a las personas sin seguridad social.
Asimismo preocupa que el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el fideicomiso del Insabi a través del cual se financian enfermedades altamente costosas e infraestructura, cerró con un saldo de 37.8 mmdp al segundo trimestre de 2022, 50% (38.4 mmdp) menos que el saldo promedio de 2010 a 2018. Se están tomando recursos para fines poco claros, lo que aumenta la opacidad del gasto y disminuye la sostenibilidad del Insabi.
Finalmente identificamos que la explosión de gasto que el IMSS presentaba en el primer trimestre del año se ha apagado. Todo indica que a inicios de 2022 tuvo que pagar deudas a proveedores y que en el segundo trimestre ha recortado programas presupuestarios, por lo que su gasto en este periodo fue inferior al de 2021. Así, las instituciones federales de salud más relevantes tienen recortes o están estancadas. Veamos.
¿Se recupera el gasto del Insabi?
Según la Cuenta Pública[1] –el instrumento más certero sobre el gasto del Gobierno– el Insabi en 2021 gastó 113 mmdp, cifra idéntica a la reportada en Estadísticas Oportunas e idéntica a la cifra de Transparencia Presupuestaria. Todo bien, de momento.
Al primer trimestre de 2021, según Estadísticas Oportunas, este gasto fue de 19,818 millones de pesos y el de Transparencia Presupuestaria 19,817.8 millones de pesos, 99.9% prácticamente idéntico. Los datos trimestrales obviamente no son definitivos, sólo los datos anuales que se publican en la Cuenta Pública lo son.
Al parecer, después de este periodo las cifras dejan de coincidir. La base de Transparencia Presupuestaria se publica sólo de forma trimestral, y nos permite hacer un análisis profundo, al tener una mayor desagregación de información. Por su parte, las Estadísticas Oportunas se actualizan de manera mensual con menos datos, y permiten dar un seguimiento constante a las finanzas públicas. En todo caso, es importante que exista congruencia entre las distintas plataformas.
Según las Estadísticas Oportunas, al mes de junio de 2022 el gasto del Insabi es de 26.4 mmdp, 34% (14 mmdp) menos que en 2021 o 51% (28 mmdp) menor al de 2018. Sin embargo, con datos de la plataforma de Transparencia Presupuestaria, al mes de junio el Insabi registra un gasto de 42.3 mmdp, sólo 5.9% (2.6 mmdp) menor al de 2021 o 22% (12.2 mmdp) inferior al de 2018. Como quiera medirse, los recortes son sustanciales y graves, tomando en cuenta las necesidades primarias de la población, pero no deja de sorprendernos esta incongruencia en la información, que limita el análisis y la rendición de cuentas.
Esta falta congruencia en las cifras de la Secretaría de Hacienda se suma a una franca involución en la transparencia de la Secretaría de Salud. Al mes de mayo la plataforma de Cubos Dinámicos reflejaba un nivel de consultas del Insabi de 5.8 millones, una caída de 32% (2.7 millones) de consultas frente al mismo periodo de 2021 o de 81% (25.4 millones de consultas) frente a 2018. ¿Cómo va esto en junio? Pues no sabemos, ya que la plataforma dejó de funcionar.
Cabe destacar que sí es posible visualizar, con mucha dificultad, la información histórica de esta plataforma, lo que sugiere que los datos de 2022 son opacos, justo en la época en que el nivel de consultas médicas sigue sin recuperarse. En suma, la rendición de cuentas del gasto y atención a la salud es cada vez más limitada.
Se agotan los fideicomisos: luz y sombra
Al segundo trimestre de 2022 la aportación del Insabi a fideicomisos fue de 8.6 mmdp, 47.5% (7.8 mmdp) menos frente al periodo enero-junio de 2021 con lo que se registraron las menores transferencias desde 2015, año en que comenzamos a contar con datos.
Esto puede ser positivo porque dichas erogaciones representan un riesgo de gasto simulado, pues la contabilidad gubernamental permite que estos pagos se tomen como gasto en salud, sin que haya certeza de cuándo y cómo se gastan los recursos. Lo explicamos detalle en nuestro el artículo “El caso del Fonsabi (o cómo disimular la catástrofe)”. Además, identificamos que los recursos de este fideicomiso se utilizan menos para pagar enfermedades catastróficas e infraestructura, que durante la existencia del Seguro Popular.
La parte negativa es que este fondo tuvo egresos de 67.3 mmdp[2] (de nuevo, sin precisar el destino de los recursos) con lo que su saldo llegó a 37.8 mmdp, el más bajo registrado. O sea, se están gastando los ahorros para la salud de forma opaca, y para colmo no se están reponiendo los recursos.
Según la Regla 86 de las Reglas de Operación del Fonsabi[3], el instituto está obligado a difundir “toda la información que tengan disponible respecto del manejo y aplicación de dichos recursos, debiendo considerarse las acciones apoyadas, así como las obras, programas y proyectos de inversión financiados, incluyendo sus avances físicos y financieros”. Sin embargo, de forma consistente en los informes trimestrales de fideicomisos el recuadro donde debería especificarse el destino de los recursos del Fonsabi aparece en blanco, y en los reportes anuales la información está incompleta.
El agotamiento de los recursos del Fonsabi podría implicar un retroceso en la fortaleza de la institución para enfrentar enfermedades de alto costo y gasto en infraestructura de las regiones más vulnerables del país. Y lo más delicado es que no sabemos la razón de sacrificar dichos ahorros y su pertinencia.
Aumento en subsidios. ¿Éxito del IMSS-Bienestar?
La parte positiva del gasto en salud al segundo trimestre es que han aumentado los subsidios en salud del Insabi y del IMSS-Bienestar frente al año pasado, aunquefrente al calendario se mantiene un recorte. Es decir, el esfuerzo por compensar el menor gasto del Insabi con mayor gasto del IMSS-Bienestar sigue siendo limitado.
Al segundo trimestre los subsidios del Insabi llegaron a 28.1 mmdp, 7.8% (2 mmdp) más que en 2021, aunque 33% (13.6 mmdp) menos que en 2018, cuando aún existía el Seguro Popular. Para el IMSS-Bienestar[4] las erogaciones fueron de 9 mmdp, 24.7% (1.7 mmdp) más que en 2021 o 4% (320 mdp) más que en 2018.
No obstante, en conjunto los subsidios de ambos programas suman 37.2 mmdp, 11.4% (3.8 mmdp) más que el año pasado, pero 26% (13.3 mmdp) menos que en 2018. El aumento tendría que haber sido 3.5 veces mayor para haber recuperado los niveles previos al cambio de gobierno. Ahora, si se consideran los subsidios del resto de organismos de la Secretaría de Salud, al primer trimestre de 2022 el gasto fue de 38.2 mmdp, 8.1% (2.8 mmdp) menos que en 2021 o 28% (15 mmdp) menor a 2018. Falta mucho por recuperar.
Frente al calendario la falta de voluntad política es más clara. Si bien el programa del IMSS-Bienestar ha erogado 3.3% (283 mdp) más que lo programado al segundo trimestre, el Insabi va 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios. Esto significa que el recorte del Insabi frente al programa ha sido 22 veces superior al aumento del IMSS-Bienestar. Respecto del gasto total, el Insabi quedó 16% (6.7 mmdp) por debajo del calendario, casi 24 veces más que el aumento de su sustituto.
La transición del Insabi al IMSS-Bienestar se anunció en marzo de 2022, cuando ya existía un presupuesto anual para ambos organismos. Si existiera un verdadero esfuerzo por sustituir a la primera institución por la segunda, se reflejaría en un gran sobreejercicio del IMSS-Bienestar frente a su presupuesto aprobado, que superase incluso el subejercicio del Insabi. Lamentablemente esto no es así.
Todos pierden
Al primer trimestre de este año todas las instituciones federales de salud registraron caídas o estancamiento, salvo el IMSS, que registraba un incremento de 19.4% o 13 mmdp. Al segundo trimestre esta institución ya presenta una contracción frente al año pasado, y el resto sigue cayendo.
En su momento estimamos que el aumento del IMSS frente al año pasado se debía a pagos atrasados a proveedores del cierre de 2021, según lo indican sus propios informes trimestrales[5]. Al parecer, luego de saldar las deudas, volvieron los recortes y el gasto total de la institución (sin considerar pago de pensiones) acumuló 160.9 mmdp, 0.4% (600 mdp) menos que en 2021.
Si bien frente al calendario, sin tomar en cuenta pago de pensiones, esta institución va arriba 7% (9.9 mmdp), la mayor parte se debe al sobregasto del programa de Atención a la Salud en 25% (26 mmdp). Sin embargo, hay ocho programas con recortes importantes. Por ejemplo, Prevención y Control de Enfermedades va 37% (1.2 mmdp) por debajo; los Proyectos de Infraestructura Social 68% (449 mdp), y los Servicios de Guardería 16% (1.06 mmdp) por debajo del programa.
El resto de las instituciones también están estancadas o con caídas. El ISSSTE reporta un gasto sin pensiones de 38.9 mmdp, 22% (11 mmdp) menos que en 2021, y el peor nivel desde 2016 para un periodo similar. Además, va 37% (23.2 mmdp) por debajo del calendario, principalmente por un subejercicio de 79% (8.8 mmdp) en el programa de Suministro de Claves de medicamento.
Por su parte, la Secretaría de Salud (SSA) gastó 67 mmdp, 6.4% (4.5 mmdp) menos que en 2021. Además debía gastar 79.2 mmdp en el periodo, por lo que acumula un subejercicio de 19.8% (15.6 mmddp).
Dentro de la SSA el Insabi es el organismo con el mayor retraso absoluto: debió gastar 49 mmdp, pero erogó 42.3 mmdp, 14% (6.7 mmdp) por debajo. No obstante, el mayor subejercicio en porcentaje está en el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, que debía de haber gastado 7.1 mmdp, pero gastó 1.9 mmdp, 73% (5.1 mmdp) por debajo, por menores recursos del Programa de Vacunación.
Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) –que aporta recursos a las entidades federativas para la prestación de servicios de salud a la población sin seguridad social– registra erogaciones de 55.8 mmdp, 0.3% (200 mdp) menos que en 2021 y el peor nivel desde 2019. Aún así, este programa va 2% o mil millones por arriba del calendario.
Gasto total estancado
El total de recursos enfocados a la salud (gasto funcional de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar, Marina y Sedena) sumó 305.7 mmdp, 2% (6.4 mmdp) menos que en 2021. Con este resultado el gasto funcional en salud se ha mantenido estancado por toda una década, pues incluso en 2012 se registró un nivel de gasto mayor (310 mmdp).
Se destaca, en primer lugar, que los subsidios y transferencias acumularon sólo 73.4 mmdp, 8.2% (6.5 mmdp) menos que en 2021, el peor nivel desde 2012. Es decir, los recursos de programas sociales en salud y las aportaciones a las entidades federativas están en su peor nivel.
En segundo lugar, la inversión física registró 4.7 mmdp, una recuperación de 34% o 1.1 mmdp, pero dicha cifra sigue siendo inferior al promedio de 8.5 mmdp del sexenio pasado (2013-2018). Esto limita la creación de nueva infraestructura para mejorar las capacidades de atención futura.
[2] Informe Trimestral de Fidecomisos. Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) primer semestre de 2022. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/747643/M7B_2T_2022.pdf
[3] Reglas de Operación (ROP) FOnsabi. https://www.gob.mx/insabi/documentos/reglas-de-operacion-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar?idiom=es
[4] Se consideran como válidos los datos de Transparencia Presupuestaria, que es en el único lugar donde se da el desglose del Insabi de gasto en subsidios.
Disculpen si arrancamos con lo elemental: para dar una lucha exitosa contra el cáncer se necesita personal médico calificado, investigación científica, infraestructura, desarrollo tecnológico, educación, acciones de prevención y diagnóstico con atención oportuna. El punto medular es que cada uno de estos aspectos dependen de tener suficiente presupuesto. ¿El punto crítico? En los últimos años los recursos enfocados a la salud y al cáncer no paran de caer.
Los Números de Erario han detectado que el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y el Instituto Nacional de Cancerología (Incam) registran su peor gasto en una década. Esto sin duda debilita la atención y detección oportuna del cáncer, lo que limita las expectativas de curación y aumenta el costo del tratamiento para las familias y el Estado. Una bomba de tiempo se ha activado.
Se estima que el 36% (3.1 millones) de los 8.7 millones de muertes a nivel global por cáncer son prevenibles[1]. De esos 3.1 millones, el 71% recae en países de renta baja o media, como el nuestro. Para México se estima que el 78% de las mujeres de hasta 50 años tienen un diagnóstico tardío de cáncer de mama, a causa de la falta de mastografías, lo cual provoca que los tumores se detecten, mediante la autoexploración[2], cuando ya son muy grandes.
Para empeorar las cosas, los recursos para la atención de enfermedades graves a través del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) se han colapsado. Todos los tipos de cánceres respaldados por este fideicomiso han recibido menos recursos frente a 2014, a pesar de que la población no ha parado de crecer. La tragedia ya está aquí.
Por todo lo anterior, creemos que es necesario blindar el gasto corriente de las instituciones de salud, replantear la gobernanza del Fonsabi y crear un Fondo Nacional del Cáncer que garantice un piso de recursos para la investigación, las acciones de prevención, diagnóstico y atención oportunos. Este fondo debe crecer año con año para garantizar una reserva y asegurar la atención. Te contamos los detalles de nuestra propuesta.
Lo que mayo se llevó…
Al mes de mayo el gasto en salud presenta claroscuros: si bien el IMSS reporta uno de sus mayores niveles desde 2020, con 136 mil millones de pesos (mmdp)[3], el ISSSTE y la Secretaría de Salud presentan niveles de los más bajos en varios años.
El gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), de enero a mayo, fue de sólo 26.1 mmdp, 15% (4.6 mmdp) menos que en mismo lapso de 2021 o 40% (17 mmdp) por debajo frente al mismo periodo de 2018, cuando operaba el Seguro Popular. Este resultado es preocupante, porque el Insabi maneja el presupuesto de la atención a la salud de las personas que no cuentan con acceso a la seguridad social formal, esto es, pertenecientes a los segmentos más vulnerables. A estas alturas ya podemos concluir que el cierre del Seguro Popular ha implicado una pérdida.
La gran cuestión es si la transición al IMSS-Bienestar anunciada en marzo está compensando los recortes al Insabi. Lamentablemente, todo parece indicar que no. La situación está aún lejos de resolverse.
El gasto del IMSS-Bienestar se clasifica como subsidios para la prestación de servicios públicos en materia de salud. Es decir, son recursos que el Gobierno le transfiere al IMSS para que atienda a las personas que ‘no cotizan’. Es cierto que dichas erogaciones hacia el IMSS-Bienestar aumentaron a 5.7 mmdp en el primer trimestre de 2022, un 21% o unos 975 mdp más frente al mismo periodo de 2021. Sin embargo, el Insabi recortó este tipo de subsidios en 30% o 3.8 mmdp. En otras palabras, el recorte del Insabi fue casi cuatro veces mayor que el aumento del IMSS-Bienestar, con datos al primer trimestre de este año.
Hasta que se publiquen las estadísticas de las finanzas públicas semestrales, a finales de julio, podremos evaluar si se mantiene esta tendencia.
Ha caído la atención para los más necesitados
Asociada al gasto disminuido del Insabi, y al estancamiento de los otros entes de salud, la atención médica de la población –medida por el número de consultas– se ha desplomado en los últimos años.
Según datos del Tercer Informe del presidente López Obrador, el mejor año en cuanto a consultas médicas fue 2014. Los derechohabientes de sistemas de salud formales como el IMSS y el ISSSTE recibieron 172.3 millones de consultas. Por su parte, las personas sin seguridad social formal, atendidas por la Secretaría de Salud, Seguro Popular e IMSS-Bienestar, recibieron en ese año 159 millones de consultas.
Sin embargo, desde entonces la distancia entre los dos tipos de atención ha venido aumentando. En 2021 se estima que el total de consultas para la población formal haya cerrado en 161 millones, pero para la población no asegurada las consultas habrán cerrado en 97 millones, es decir, 62 millones consultas menos de lo registrado en 2014, básicamente por una caída en la atención tanto del Insabi como del IMSS-Bienestar. Pero esto es más grave si se considera que cada año hay más personas sin seguridad social, a causa del crecimiento de la población y el mínimo avance de la tasa de formalidad[4]. ¿Esto qué quiere decir? Que hay un menor número de consultas para un mayor número de personas.
Al mes de mayo, con cifras preliminares, se reportan alrededor de 5.8 millones de consultas del Insabi, una caída de 81% (25.4 millones) en relación con el mismo periodo de 2018. Aquellas consultas destinadas a atender enfermedades crónico-degenerativas, como el cáncer o VIH/sida, han sido las más recortadas: sumaron sólo 1.3 millones, 41% (933 mil consultas) menos frente al mismo periodo de 2021, o 76% (4.1 millones) por debajo frente al mismo periodo de 2018.
Presupuesto terminal para las instituciones que combaten el cáncer
El cáncer es la principal causa de muerte en todo el mundo y la tercera en México, al tomar el 12% de todas las defunciones. Por otro lado, la evolución demográfica del país sugiere que los casos aumentarán en un 50%, pasando de 147 mil en 2012 a más de 220 mil nuevos casos para 2025[5]. A pesar de estas proyecciones, el gasto de los entes públicos dedicados a combatir el cáncer sigue en picada, lo que afecta las acciones de prevención, diagnóstico y atención oportunos.
Al mes de mayo de 2022 el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) presenta un gasto de sólo 489 millones de pesos, 37% (293 mdp) menos que en 2021, y su peor nivel de gasto desde 2010. Esto es sumamente preocupante, porque además de la atención de esta enfermedad, el Instituto tiene el objetivo de promover la investigación. Los menores recursos limitan la innovación y el desarrollo de tecnología para el combate del cáncer en la población mexicana.
Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (que entre varios objetivos busca prevenir el cáncer de la mujer) registra un gasto de sólo 132 mdp, 86% (835 mdp) por debajo de 2021 y su peor nivel desde 2007. Esto puede estar afectando las actividades de prevención.
Asociada con el menor gasto en las instituciones especializadas en cáncer, se identifica una caída en la atención de la enfermedad. En 2021 se otorgaron 233 mil consultas para este fin, menos de la mitad de las 583 mil otorgadas en 2016. Hay que notar que este tipo de atención ha venido cayendo desde 2017.
Para 2022 no ha mejorado sustancialmente la tendencia. Al primer trimestre se observa una recuperación de 42% para llegar a 64 mil consultas, pero aún está lejos de los mejores niveles en años previos como 2016 y 2017, cuando se acumularon más de 130 mil consultas al primer trimestre. Este tipo de consultas son muy importantes, sobre todo en el caso de la prevención oportuna, la cual permite salvar vidas pero también reducir el costo de los tratamientos para las familias y para el sistema de salud.
Abandono de los pacientes
Además de una disminución del gasto enfocado a la prevención, los recursos para el tratamiento de las enfermedades más costosas se han desplomado. Nos referimos al gasto para atender enfermedades catastróficas (cáncer, VIH/sida, etc.) del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi). Este fideicomiso cubre 66 padecimientos, de los cuales 23 son cánceres para menores de 18 años y 10 cánceres para mayores de 18 años.
Cabe anotar que el Insabi cubre 294 servicios a través del Catálogo Universal de Servicios de Salud, mediante presupuesto corriente que recibe de la Secretaría de Hacienda. Sin embargo, la atención de tercer nivel para tratar enfermedades de alto costo provienen de su fideicomiso.
Las cifras más recientes disponibles (2020) muestran que los recursos destinados a cubrir enfermedades que provocan gastos catastróficos (cáncer, VIH/sida…) fueron de sólo 5.9 mmdp, 32% (2.7 mmdp) menos que en 2018. Esta cifra fue también la más baja que se tiene registrada desde 2012. Para 2021, en el informe del Insabi ya no se reportaron estas cifras, aunque sí se reportaron otros gastos de infraestructura, compra de medicamentos, ambulancias o servicios.
En todo caso, urge fortalecer la transparencia del Fonsabi para saber en qué se usan sus recursos y conocer las razones esgrimidas por los servidores públicos para gastar o dejar de gastar[6]. Además, se deberían estrechar lazos con miembros de asociaciones de pacientes, de universidades y de la sociedad civil para que tengan un rol de consejería en las decisiones del Fonsabi.
Casi todos los tipos de cáncer han recibido menos recursos para su atención por parte del Fonsabi:
El gasto para atender el cáncer cérvico uterino en 2020 fue de 65.8 millones, 39% (42 mdp) menos que en 2018 y el monto más bajo registrado. Los recursos para atender el cáncer de mama alcanzaron los mil 116 mdp, 40% (788 mdp) menos que en 2018, e igualmente el monto más bajo registrado.
Asimismo, los recursos para atender el cáncer de la infancia y adolescencia fueron de 150 mdp, 50% (150 mdp) menos que en 2018, y el segundo monto más bajo después de 2019. Otros tipos de cáncer como el testicular o de próstata recibieron también menores recursos en 2020.
No sorprende las quejas por desabasto de medicinas. Según la plataforma cerodesabasto.org, en el 2021 se contabilizaron 3,237 reportes de desabasto de medicinas, la mayor cifra desde 2019, año en que comenzó a operar la plataforma. Se destaca que las principales enfermedades sin cobertura de medicamentos fueron cáncer, diabetes, postrasplantados e hipertensión[7].
Ideas para el cambio: México vs. Chile
El caso de Chile es interesante, porque han logrado establecer mecanismos para complementar la atención del cáncer que no estaba cubierta por la estructura de su sistema de salud. Además, explora soluciones costo-efectivas para el Estado.
En septiembre de 2020 Chile promulgó la Ley Nacional del Cáncer, con la cual se creó el Fondo Nacional del Cáncer, cuyo enfoque es financiar proyectos de investigación para la prevención, vigilancia y pesquisa del cáncer. Es decir, su principal enfoque no es el de tratamiento, sino el de la prevención e investigación, como lo refleja el artículo 14 de dicha ley:
Artículo 14.- Fondo Nacional del Cáncer. Créase un Fondo Nacional del Cáncer, en adelante el Fondo, destinado a financiar total o parcialmente programas y proyectos que se encuentren exclusivamente relacionados con la investigación, estudio, evaluación, promoción, y desarrollo de iniciativas para la prevención, vigilancia y pesquisa del cáncer.
Además, en su reglamento establece que los recursos pueden ser destinados a la adquisición de medicamentos, adquisición de tecnologías y equipamiento, formación y capacitación.
Artículo 8.- De la determinación de los concursos.- Para asegurar una equilibrada distribución de los recursos disponibles, entre los objetivos de la Ley Nacional del Cáncer, deberán realizarse concursos diferenciados para la asignación de recursos a proyectos y programas en materia de cáncer en las siguientes áreas:
a) Investigación. b) Adquisición de medicamentos. c) Adquisición de tecnologías y equipamiento. d) Formación y capacitación. e) Otra que determine la Subsecretaría, la que en todo caso debe estar debidamente justificada en relación con los objetivos dispuestos en el Plan.
Anualmente, y habiendo recursos disponibles, los concursos públicos deberán abarcar al menos dos áreas de las señaladas en los literales a), b), c) y d) del inciso primero de este artículo, y no podrá prescindirse de alguna de estas áreas, por más de dos años consecutivos.
Quizá lo más importante es que se prevé que los recursos del Fondo para el Cáncer no se traslapen con la cobertura de otros programas, como el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES), que garantiza la cobertura de 85 enfermedades (17 tipos de cánceres) con cobro de cuotas, y que vendría a ser como el Catálogo Universal de Servicios de Salud de México, que cubre 294 servicios.
Estos recursos tampoco se pueden traslapar con el Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, conocida como la Ley Ricarte, el cual cubre 27 patologías sin costo, entre ellas tres tipos de cáncer: de mama, tumores neuroendocrinos pancreáticos y tumores del estroma gastrointestinal no resecables o metastásicos. Este programa se fondea mediante un fideicomiso llamado el Fondo para Diagnóstico y Tratamientos de Alto Costo, y vendría a ser como la Subcuenta de Atención de Enfermedades que provocan Gastos Catastróficos del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi).
Esta exclusión en el uso del fondo se explica en su Artículo 36 del reglamento:
Artículo 36.- De la exclusión de otros regímenes de protección financiera.- No podrá asignarse recursos del Fondo para la adquisición de tecnologías sanitarias o medicamentos que ya se encuentren incorporados al Régimen de Garantías Explícitas en Salud, a que se refiere la ley Nº 19 o en el Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, establecido en la ley Nº 20.850
No se aplicará lo establecido en el inciso anterior cuando la destinación o aplicación de la tecnología o medicamento se refiera a un problema de salud distinto al que está contemplado en la ley Nº 19.966 y Nº 20.850 o a una indicación distinta para el tratamiento de alguno de los problemas señalados. Sin perjuicio de ello, en estos casos deberá acompañarse evidencia de la utilidad de la destinación o aplicación propuesta, salvo en cuanto esta utilidad sea el objeto de estudio del proyecto o programa.
Es destacable que durante la discusión parlamentaria para la promulgación de la Ley del Nacional del Cáncer en Chile, legisladores propusieron la “creación de un fondo nacional de intervenciones oncológicas cuyo tratamiento sea más costoso y con alto nivel de efectividad”, lo cual fue declarado inadmisible por los impulsores de la misma ley, los senadores Carolina Goic, Guido Girardi, Francisco Chahuán y Rabindranath Quinteros[8].
Finalmente, del caso chileno llama la atención que el financiamiento del fondo, además de aportaciones del Gobierno, puede provenir de la cooperación internacional y de donativos, como lo marca el artículo 18 de la Ley Nacional del Cáncer:
Artículo 18.- Donaciones. Los contribuyentes del Impuesto de Primera Categoría que, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley sobre Impuesto a la Renta, declaren sus rentas efectivas determinadas mediante contabilidad completa o o simplificada, que efectúen donaciones al Fondo, podrán, para los efectos de determinar la renta líquida imponible gravada con el impuesto señalado, rebajar dicha donación como gasto.
Propuesta para un Fondo Nacional del Cáncer en México
Creemos que México debe de crear un fondo para complementar el financiamiento de los servicios ya otorgados por el Insabi, y financiado con recursos del PEF y otros sistemas de salud.
El fondo debe servir para financiar proyectos de investigación enfocados en la innovación, tratamiento (diagnóstico y atención oportunos) y la prevención del cáncer en la población mexicana.
Asimismo, pensamos que se debe garantizar financiamiento para hacer realidad el derecho a la confirmación diagnóstica. Esto implica que bajo la sospecha de tener cáncer emitida por un médico certificado se genere un pase para que cualquier persona pueda recibir un diagnóstico en hospitales y clínicas de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE o incluso clínicas privadas.
Por último, es pertinente que una parte se dedique también a otorgar subsidios y/o financiamiento a tasas reducidas para pacientes con cáncer o para sus familiares, y a buscar soluciones de reaseguramiento en beneficio de la sustentabilidad del propio fondo.
El fondo se puede nutrir mediante una partida en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) –es decir, ingresos corrientes– a partir de criterios preestablecidos, y aprobada anualmente en la Cámara de Diputados. Además, se debe permitir que el fondo reciba donativos privados y recursos de la cooperación internacional.
En cuanto a la gobernanza, el Fondo Nacional del Cáncer debería contar con una sólida política de transparencia y rendición de cuentas, al ser un sujeto obligado a responder preguntas de cualquier ciudadano y ente público o privado, a publicar periódicamente sus estados financieros, a publicar un plan estratégico y de trabajo, así como un reporte de operación y resultados, y a ser auditado por externos. Además, debe contar con estructura orgánica y tener un comité multisectorial que se integre al menos por autoridades, agrupaciones de pacientes, escuelas/colegios de medicina y organizaciones de la sociedad civil, con un rol de consejería, para vigilar cómo se gastan los recursos y nutrir las prácticas de gobernanza, entre otros.
Creemos que este puede ser un paso decisivo para mejorar la prevención y tratamiento del cáncer en México, aunque no suficiente. Se debe mejorar el gasto en todos los niveles de los sistemas de salud, así como mejorar la gobernanza del Fonsabi.
[3] Gasto sin contar el gasto en pensiones, como un estimado del gasto real en atender la salud.
[4] En 2013 el Inegi estimaba que el número de personas que trabajaba en la informalidad era de 29 millones (59% del total) mientras que la cifra más reciente de 2022 apunta a que hay 32 millones de personas en la informalidad (56% del total).
[5] Juntos contra el Cáncer. Panorama del Cáncer en México. Recuperado de: https://juntoscontraelcancer.mx/panorama-del-cancer-en-mexico/
[6] Según las Reglas de Operación (ROP) del Fondo de Salud para el Bienestar (reglas 26 a 38) el comité técnico del Fondo compuesto por 10 miembros de la Secretaría de Salud y de Hacienda, es quién decide el monto de recursos para la compra de medicamentos o atención de enfermedades catastróficas. No hay candados para garantizar un gasto mínimo. Fuente: https://www.dof.gob.mx/2020/SALUD/ReglasdeOperacionFONSABI_07102020.pdf
