Skip to main content

Las paradojas del gasto en Salud a junio 2024

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Gasto en Salud, Trimestrales.

El IMSS-Bienestar parece superar con creces el gasto registrado por sus antecesores: el Insabi y el Seguro Popular. Pero si miramos a detalle, el avance en el gasto en salud para las personas sin seguridad social es mínimo.

En su primer año completo de operación, el Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar) parece estar superando con creces el gasto registrado por sus antecesores: el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y el Seguro Popular. No obstante, si miramos a detalle, no existe un gran avance en el gasto en salud para las personas sin seguridad social. ¿Cómo es esto posible?

Gran parte del aparente incremento del gasto en salud de las personas sin seguridad social se debe a mayores transferencias a fideicomisos hacia el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), por lo que no es posible saber si el dinero se está ejerciendo correctamente. Irónicamente, el saldo de este instrumento tocó su peor nivel en 15 años, lo que anticipa un difícil inicio para la siguiente administración. 

Además, los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) se depositan ahora en el IMSS-Bienestar, puesto que las entidades han comenzado a renunciar a los recursos de este fondo del gasto federalizado. Esto sólo ha provocado una mayor concentración de recursos en manos del Gobierno federal.  Al final, en el agregado, el gasto en salud para las personas más vulnerables acumula un aumento de sólo 5.9% frente a 2018, mientras que los recursos para las personas aseguradas han crecido 23%.

Hay un gasto histórico en salud, pero bajo avance del programa anual 

Al segundo trimestre del año, el gasto total en salud ejercido por el gobierno federal ascendió a 380 mil millones de pesos (mmdp),un crecimiento real de 17.9% (57.8 mmdp) frente al mismo periodo de 2023. Es el mayor monto desde 2007 que se tiene registro para un primer semestre.

Como destacamos en nuestro análisis del Paquete Económico 2024 en Salud, en 2024 se aprobó un presupuesto histórico de 962 mmdp, por lo que el aumento del gasto a junio es consistente. Sin embargo, el avance del calendario anual apenas es de 39.5%, un ritmo inferior al de años anteriores. Por ejemplo, durante el sexenio pasado, a estas alturas del año, ya se había ejercido, en promedio, un 43.7% del presupuesto en salud. 

El menor bajo avance del gasto en salud al primer semestre del año podría anticipar que nuevamente se cierre el ejercicio fiscal con recortes presupuestales, tal como lo destacamos en nuestro Erario en Salud de 2023. 

La mayoría de las entidades enfrentan recortes o estancamiento en el gasto

Al segundo trimestre, la mayoría de las entidades de salud se encuentran con un gasto estancado e incluso con recortes. Por ejemplo, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) ejerció 53.6 mmdp al segundo trimestre del año (sin contabilizar gasto en pensiones). Apenas un crecimiento real de 3.3% (1.7 mmdp) frente al año anterior. El monto es similar a lo ejercido en 2012, es decir, que no ha habido un aumento consistente en más de una década. 

Por su parte, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), a través del cual se distribuyen recursos etiquetados para gasto en salud de los estados, presenta un recorte de 13.6% (8.5 mmdp) respecto al mismo periodo de comparación para colocarse en 53.9 mmdp. Los recursos transferidos por el FASSA a las entidades federativas se encuentran 13.2% (8.2 mmdp ) por debajo del cierre del sexenio anterior. Esto se debe a la renuncia de recursos por parte de los estados, como explicaremos más adelante en el capítulo “La caída del FASSA”. 

Por el lado de la Secretaría de Salud, presenta un gasto por 27.9 mmdp al segundo trimestre del año: una caída real de 56.4% (36.1 mmdp) contra el año anterior. Hay que señalar que esta caída se debe a la transición de los recursos del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. Éste último, al segundo trimestre, tiene erogaciones por 75.7 mmdp.

En cuanto al IMSS, que es la institución que ofrece servicios de salud a la mayoría de trabajadores formales en México, se ejercieron 188.8 mmdp al segundo trimestre del año. Significa un crecimiento real de 14.4% (23.7 mmdp) en relación a 2023. 

Despega gasto de IMSS-Bienestar; pero no es significativo

El IMSS-Bienestar está sobrepasando el gasto de  sus antecesores: el Insabi y el Seguro Popular. Podría pensarse que esto beneficiaría a las personas sin seguridad social, sin embargo no ha sido así. En el agregado, el gasto en salud para este grupo poblacional ha tenido un crecimiento limitado y en términos per cápita sigue por debajo de 2018. 

Al segundo trimestre de 2024, la Secretaría de Salud (SSA) solamente gastó  23.9 mmdp, 60% (36.1 mmdp) menos frente a 20231 o 71.4% (59.8 mmdp) menos que en 2018. La caída se debe a la desaparición del Insabi este año, que pertenecía a la SSA. En contraparte, el Órgano Desconcentrado IMSS-Bienestar (sustituto del Insabi), erogó 75.7 mmdp, lo que compensó con creces la desaparición de su antecesor. 

En suma, al mes de junio la SSA y el IMSS Bienestar gastaron 99.7 mmdp, lo que representa un incremento de 66% (39.6 mmdp) frente al mismo periodo de 2023 cuando sólo existía el Insabi, o de 19% (15.9 mmdp) respecto al mismo periodo de 2018 cuando existía el Seguro Popular. Hasta ahí todo parecen buenas noticias. 

El problema es que parte del incremento del IMSS-Bienestar se debe a que algunos recursos que deberían entregarse a las entidades federativas a través del FASSA, se están otorgando directamente al IMSS-Bienestar, de manera que el FASSA registra transferencias a las entidades por 52.3 mmdp, una caída de 13% (8 mmdp) ante 2023 o 13.5% (8.1 mmdp) menos que en 2018.

Para calcular el gasto en salud de las personas sin seguridad social se contempla el gasto de la Secretaría de Salud, Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar (Ramo 47), Programa IMSS-Bienestar (Ramo 19) y Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). En conjunto, ascendió a 163 mmdp, un aumento de 25% (33 mmdp) contra 2023 pero sólo 5.9% (9.1 mmdp) más que en 2018. Lo anterior significa que este gasto promedia apenas un aumento de 1% anual. Este incremento palidece frente a la expansión del gasto en salud del sistema que atiende a las personas aseguradas: éste llegó a 221.6 mmdp en junio de 2024; creció 23% (41.1 mmdp) desde 2018.

Para decirlo claro: la creación del IMSS-Bienestar no ha traído un aumento significativo del gasto para las personas sin seguridad social que pueda disminuir la brecha que los separa de las personas aseguradas. 

El gasto en salud para las personas sin seguridad social formal tiene, sin embargo, otros pormenores que disminuyen el optimismo respecto al incremento observado durante el año. 

En primer lugar, el costo por usuario sigue siendo inferior al cierre del sexenio anterior. A junio de 2024 promedia 2,477 pesos por persona, 13.8% (397 pesos) menos que en 2018. Hay que recordar que en la Administración pasada, la población objetivo del sistema de salud para personas sin seguridad social se basaba en los afiliados al Seguro Popular que, en 2018, ya eran 53.5 millones. Por el contrario, tanto el Insabi como el IMSS-Bienestar identifican a su población objetivo como aquellas con “carencia de acceso a la seguridad social”. El organismo encargado de definir a este grupo es el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval). Para 2024, se estima que 65.8 millones de personas se encuentran en esta situación2: 12.3 millones más que en 2018. En otras palabras, aunque hay más recursos, al dividirse entre más personas, alcanza para menos. 

En segundo lugar, el gran incremento del gasto del IMSS-Bienestar se debe a las enormes transferencias al Fonsabi. Este Fondo ha dejado de financiar enfermedades catastróficas y ha permitido la salida de recursos hacia la Tesorería de la Federación (Tesofe) donde se pierde el rastro del dinero. Al primer trimestre del año, las entregas a fideicomisos suman 13.4 mmdp. Es decir, 182% (8.7 mmdp) más que en 2023. Si descontamos estas transferencias, el gasto en salud para las personas sin seguridad social en 2024 sería de 149.5 mmdp, 2.8% (4.3 mmdp) inferior a la de 2018. 

Hasta que se revele en el siguiente año la cuenta pública de 2024, podremos saber con mayor certeza si el gasto transferido a fideicomisos se gastó en salud o regresó a la Tesofe.

La caída del FASSA

 Al concentrar los recursos para la salud pública en la Federación, el proyecto del IMSS-Bienestar representa un regreso al pasado. El argumento es mejorar la eficiencia del gasto, pero el riesgo está en la transparencia y rendición de cuentas. 

En 1996, se suscribió el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud con el fin de transferir la responsabilidad y administración de los servicios de sanidad desde el gobierno federal hacia los gobiernos estatales. Este proceso incluía la transferencia de recursos financieros, personal, e infraestructura. La idea era que los gobiernos locales, al estar más cerca de las comunidades a las que servían, podrían responder de manera más efectiva a sus necesidades de salud.

Para sustentar la descentralización, se creó en 1997 un nuevo fondo en la Ley de Coordinación Fiscal: el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). Su función era otorgar recursos financieros a las entidades según su número de plazas médicas e infraestructura hospitalaria. A partir de 2003, el financiamiento a los servicios de sanidad estatales se fortaleció con el Seguro Popular. Este sistema contaba con programas específicos de transferencia de recursos a las entidades para la compra de medicamentos, inversión, materiales y suministros, así como servicios personales. Esta estrategia se mantuvo con el Insabi. 

En otras palabras, los estados recibían recursos del FASSA enfocados principalmente al pago de nómina y del Seguro Popular (luego del Insabi) para el resto de las necesidades médicas. Destaca que los recursos del FASSA están blindados por la Ley de Coordinación Fiscal (LCF) y no se pueden reducir, mientras que aquellos del Insabi e IMSS-Bienestar sí pueden disminuirse, según la planeación federal. 

Con el modelo del IMSS-Bienestar se pretende regresar al sistema previo a 1996. Los estados signatarios, a través de convenios de coordinación, transferirán de vuelta la infraestructura y personal médico a la federación y por consecuencia devolverán los recursos del FASSA. Esto es un retroceso para el federalismo que no garantiza mayor eficiencia o transparencia del gasto, ni tampoco mayores recursos. 

La pregunta es: ¿qué tantos recursos del FASSA pasarán ahora a la federación? Depende de cada convenio individual que firmen los estados. En términos generales, los convenios han cedido la totalidad de los bienes inmuebles, por lo que deben devolver los recursos de mantenimiento y operación. Esto se refleja en una reducción de 24.7%, o 885 millones de pesos (mdp) frente a 2018 en las partidas de servicios generales, ligadas al componente de administración hospitalaria del FASSA, de aquellos estados que son signatarios. En cambio, en los estados no firmantes, los recursos otorgados (ministrados) por la Secretaría de Hacienda (SHCP) a través del FASSA para servicios generales, aumentaron en 46.8% (297 mdp).

Es posible que los estados signatarios aún reciban recursos de servicios generales porque la cesión de la infraestructura hospitalaria todavía no se ha consolidado por completo. Es previsible que estos recursos se reduzcan aún más en el futuro. 

En cuanto al pago de nómina, las entidades ya han federalizado a una parte de sus trabajadores. Siguen siendo los responsables de la relación laboral de la otra parte, pero han comisionado la gestión de los empleados al IMSS-Bienestar. La federalización de la plaza significa que el IMSS-Bienestar asumirá la relación laboral con el trabajador, mientras que la comisión significa que el empleado responderá a las órdenes del IMSS-Bienestar, aunque su vínculo laboral seguirá siendo con las entidades. En el caso de las plazas federalizadas, los recursos FASSA para su financiamiento pasan directamente a la Federación. 

Por ejemplo, Puebla ha federalizado el 40% de sus plazas y comisionado el 60%; la Ciudad de México ha federalizado el 31% y comisionado el 69%; y Sonora ha federalizado el 37% y comisionado el 63%. Lo anterior ayuda a explicar la caída desigual en cuanto a los recursos transferidos a las entidades para el pago de personal. En el caso de Puebla, los recursos ministrados por la SHCP para servicios personales tiene un recorte de 56% (997 mdp), la Ciudad de México de 50% (1.2 mmdp) y para Sonora un recorte de sólo 15% (185 mdp). 

En suma, en 2024 los recursos ministrados por la Federación para servicios personales para las entidades signatarias registra una caída de 24.8% (7.4 mmdp) frente a 2018. Por el contrario, las entidades no signatarias tienen un aumento de 7.8% (853 mdp). 

Cada año se firmarán nuevos convenios de coordinación, por lo que es posible que progresivamente una mayor cantidad de plazas y responsabilidades pasen por completo de las entidades al IMSS-Bienestar. En ese caso, progresivamente el FASSA irá desapareciendo. De momento, todas las entidades afiliadas o no al IMSS-Bienestar, siguen recibiendo recursos del FASSA en diferente magnitud. 

Los cambios en materia de gestión de personal e infraestructura, han provocado grandes diferencias en cuanto a la cantidad de recursos del FASSA que las entidades han cedido a la Federación. Frente a 2018, los 23 estados signatarios del IMSS-Bienestar recibieron 18% (8.4 mmdp) menos recursos del FASSA versus 2018, puesto que una parte de esos recursos se dirige directamente al Instituto. Los no signatarios tuvieron un muy limitado aumento de sólo 3% (374 mmdp) frente a 2018. 

Se estanca uso del Fonsabi y cae saldo a peor nivel en décadas

Con la creación del IMSS-Bienestar y las distintas modificaciones a la Ley General de Salud (LGS), se esperaba que en 2024 aumentaran las entradas y salidas de recursos del Fideicomiso, lo que incrementa el riesgo de simulación del gasto. Al primer semestre de 2024 no se ha cumplido esta expectativa. Sin embargo, la situación está lejos de ser positiva, ya que el Fonsabi tocó su peor nivel en una década. 

Recordemos los antecedentes legales. A finales de 2019 se modificó la Ley General de Salud (LGS) para permitir que los recursos del Fonsabi fueran regresados a la Tesofe cuando el saldo fuera superior a 32 mmdp. Asimismo, en las Leyes de Ingresos de la Federación de 2021 a 2024 se le otorgó a la SHCP la facultad de mandar recursos del Fonsabi a la Tesofe a discreción. Estas facultades permitieron que el 71.4% (229.2 mmdp) de los recursos erogados por el Fonsabi de 2020 a 2023, correspondieran a reintegros a la Tesofe. Una vez que se reintegran, se pierde el rastro de esos recursos. 

Para 2024 anticipamos un mayor riesgo de entradas y salidas sin control del Fonsabi, debido a que en enero de este año, en la LGS3 se estableció que las entidades federativas signatarias del IMSS-Bienestar deberían regresar los recursos del FASSA a la Federación a través del Fideicomiso. El principal problema es que no se establecieron mecanismos de rendición de cuentas sobre dichos recursos, por lo que se abrió la puerta a que recursos del FASSA pasarán al Fonsabi y luego hacia la Tesofe. 

Al primer semestre de 2024, en los reportes del destino del gasto del FASSA no identificamos que las entidades federativas estén reintegrando los recursos que reciben de este fondo de coordinación fiscal hacia el Fonsabi. Aunque las entradas al Fideicomiso al mes de junio suman 14.8 mmdp, 68% (6 mmdp) más ante 2023; el monto es inferior a lo observado entre 2015 a 2019 y lo registrado en 2021. De hecho, podemos rastrear que los ingresos del Fonsabi provienen de la Federación a través del IMSS-Bienestar y no de las entidades federativas a través del FASSA. 

Ahora, una nueva pregunta: ¿por qué las entidades no han mandado sus recursos del FASSA hacia el Fonsabi? En primer lugar, todo apunta a que dichos recursos se están depositando directamente al IMSS-Bienestar. En enero de este año se adicionó al Artículo 30 de la LCF un párrafo que establece que los recursos que correspondan al IMSS-Bienestar, en términos de los convenios de coordinación que éste suscriba con las entidades federativas, se asignarán de origen en el Presupuesto de Egresos de la Federación a dicho organismo. Esto ayuda a explicar por qué el gasto del IMSS-Bienestar se ha incrementado, mientras que el FASSA ha caído, como comentamos anteriormente. 

En segundo lugar, en los diferentes convenios entre el IMSS-Bienestar y las entidades, se establece que la transferencia de recursos del FASSA hacia el Fonsabi se realizará mientras no se haya conciliado el traspaso de plazas y recursos a ese organismo. En otras palabras, si ya se finiquitó dicha transición, los recursos del FASSA no tienen por qué pasar por el Fonsabi y se depositan directamente al IMSS-Bienestar. 

Es positivo para la trazabilidad del gasto que de momento sólo el IMSS-Bienestar y no las entidades federativas manden recursos al Fonsabi. No obstante, aún se mantienen los riesgos de simulación del gasto que existían en los años anteriores. 

Aunque los ingresos del Fonsabi han aumentado en lo que va del año, sus gastos siguen siendo muy elevados. A junio de este año, se registran erogaciones por 28.2 mmdp, prácticamente el doble de los ingresos al periodo (14.8 mmdp). Esto provocó que el saldo del fideicomiso cayera hasta 34.7 mmdp, el peor nivel desde el cierre de 2009. Todo parece indicar que la administración de López Obrador heredará a Sheinbaum un fondo de salud para las personas sin seguridad social inferior al que él recibió de Peña. 

Lamentablemente no podemos saber en este momento en qué se están gastando los recursos del Fonsabi. Es probable que de momento no se hayan registrado grandes salidas hacia la Tesofe, ya que los gastos al período son inferiores a los observados entre 2021 y 2023. No obstante, hasta la publicación de la Cuenta Pública de este año, no lo podremos saber con precisión. 

Sube gasto de hospitales de la SSA, pero de forma insuficiente

A pesar de la desaparición del Insabi, la Secretaría de Salud aún mantiene la responsabilidad de financiar la operación de los principales hospitales públicos de alta especialidad. Al respecto, se registran al mes de junio varios centros con incrementos en su gasto, pero la mayoría sigue sin despuntar frente a años anteriores. 

Por ejemplo, el Hospital General Dr. Eduardo Liceaga ha ejercido 2.1 mmdp, un crecimiento real de 1.3% (28.5 mdp) frente al año anterior, pero se encuentra por debajo de los 2.4 mmdp logrados en la primera mitad de 2021. 

La Comisión Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia gastó 1.7 mmdp, al segundo trimestre, un crecimiento real de 246% (1,211 mdp) contra 2023, pero se mantiene por debajo de los 2.1 mmdp alcanzados a junio de 2022. Hay que recordar que esta comisión es la encargada del Programa Nacional de Vacunación. 

De igual manera, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios reporta un fuerte crecimiento por 87% (395.9 mdp) en su gasto con respecto a 2023; al segundo trimestre ya erogó  849 mdp. Si bien se trata de su mayor monto del sexenio para un primer semestre, se mantiene por debajo de los 920 mdp ejercidos en el mismo periodo de 2018. 

Asimismo, la Comisión Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva presenta un crecimiento real de 88% (81.2 mdp) frente al año anterior, con 174 mdp ya desembolsados al segundo trimestre del año. Sin embargo, se encuentra 87.5% por debajo (1,212 mdp) de fines del sexenio pasado. 

También hay centros con recortes. El Instituto Nacional de Cancerología presenta un gasto de 797 mmdp, una caída de 0.3% (-2.3 mdp) frente al mismo periodo de comparación, e inferior a los 960 mmdp de 2021. Destaca que el ejercicio de recursos de este Instituto es prácticamente el mismo que hubo en 2018, al cierre del sexenio pasado. 

Compra de medicamentos: ganan asegurados al IMSS 

El gasto total en medicamentos ascendió a 59.8 mmdp al segundo trimestre del año: un monto histórico no visto en los últimos ocho años, esto implicó un crecimiento real de 36.1% (15.8 mmdp) frente a lo ejercido al segundo trimestre de 2023. Al mes de junio se tenía aprobado ejercer 46.1 mmdp en este rubro. Sin embargo, alcanzó los 59.8 mmdp, por lo que hay un sobregasto de 29.7% (13.6 mmdp) frente a lo programado para el periodo. 

El crecimiento de lo erogado en medicamentos es desigual entre las instituciones que atienden a las personas con y sin seguridad social. Esto lo podemos ver al comparar los montos del IMSS o del ISSSTE, instituciones que brindan servicios de salud a los trabajadores asegurados, contra los mismos rubros del IMSS-Bienestar y de SSA que atienden a las personas sin seguridad social. 

Al segundo trimestre, el IMSS destinó 41.2 mmdp a medicamentos, 32% (10 mmdp) más respecto al mismo periodo del año anterior. El ISSSTE erogó 10.2 mmdp, 57.7% (3.7 mmdp) más que en 2023. 

Por el contrario, el IMSS-Bienestar en su primer año de funcionamiento, apenas dispuso de 3.6 mmdp. A esto hay que sumarle que en la Secretaría de Salud ese concepto disminuyó 29.3% (1.7 mmdp) frente a 2023, como reflejo de la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. En conjunto, ambas instituciones suman 7,931 mdp, un incremento de 31% (1,921 mdp) frente a 2023, cuando sólo operaba el Insabi. 

Si bien, el crecimiento en el gasto en medicamentos para las personas sin seguridad social es positivo, preocupa que sea menor en porcentaje y magnitud al aumento de las personas aseguradas. 

Gasto en salud para personas con seguridad social

El incremento en el gasto en salud durante el segundo trimestre del año no benefició a todos los programas enfocados a personas con seguridad social. 

En el caso del IMSS, tres de los seis principales programas de servicios de salud mostraron un aumento significativo. Atención a la Salud incrementó en 7.9% (10.6) para colocarse en 145.7 mmdp, pero se mantuvo por debajo de los 152.7 mmdp de 2021. El programa de Apoyo Administrativo creció 56.2% (13.1 mmdp) hacia los 36.4 mmdp, el mayor monto del sexenio, pero inferior a 2017. Por último, el programa de Proyectos de Infraestructura Social experimentó un alza de 166.7% (2.2 mmdp) para llegar a 3.5 mmdp, el mayor monto desde 2016 que se tiene registro trimestral. 

Por el lado contrario, el programa de Atención a Salud en el Trabajo cayó 6.8% (41 mdp) frente al año anterior, para colocarse en 572.2 mdp, el peor monto registrado. De igual forma, el gasto del Programa de adquisiciones se desplomó 87.1% (40 mdp) contra el mismo periodo de comparación. Por último, el gasto en prevención y control de enfermedades (vacunación) disminuyó 1.8% (53 mdp) desde 2023. 

En el caso del ISSSTE, se reporta un incremento en los principales programas de salud para los trabajadores del Estado, sin embargo, hay un subejercicio en tres de los cinco principales programas.

Por ejemplo, en el programa de Atención a la Salud, hubo un crecimiento real de 21.6% (3.3 mmdp) frente a 2023 para llegar a los 18.6 mmdp, sin embargo se gastó sólo 67.6% del presupuesto que se tenía programado al segundo trimestre. En el caso del programa de Suministro de claves de medicamentos, el desembolso fue por 10.4 mmdp: 60% (3.9 mmdp) más frente a 2023, pero se ejerció sólo el 72.2% del presupuesto programado. 

Los gastos en programas para la salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) y de la Secretaría de Marina (Semar) presentan un crecimiento real de 17.1% (0.55 mmdp) y 23.5% (0.4 mmdp), respectivamente. Hay que aclarar que aún con este incremento el gasto de la Sedena se encuentra 17.4% (0.79 mmdp) por debajo de lo reportado en 2018, mientras que el gasto en salud de la Semar es el más alto registrado desde que hay información. 

  1. Gasto en función salud, distinto al gasto neto de la Secretaría de Salud, el cual incluye erogaciones en las funciones de Protección Social. ↩︎
  2. Estimado de 2024 a partir de cifras de Coneval para 2022 ajustado por el crecimiento poblacional. ↩︎
  3. Según el Cuarto Transitorio de la Ley General de Salud de 2024, las entidades federativas que suscriban los convenios de coordinación (con el IMSS-Bienestar) continuarán recibiendo los recursos del FASSA y deberán transferirlos al Fonsabi junto con los rendimientos financieros. ↩︎

Inicia IMSS-Bienestar con menores recursos y transparencia: 1T 2024

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Gasto en Salud, Trimestrales.

A inicios de 2024 todo apunta a un sexenio perdido en materia de salud. Los recursos federales siguen debajo de los mejores niveles del sexenio pasado y el naciente IMSS-Bienestar ejerce con menos recursos y poca transparencia. 

El inicio de 2024 ha sido muy poco prometedor para el gasto en salud. No sólo los recursos federales para garantizar este derecho humano se mantienen por debajo de los mejores niveles del sexenio pasado, sino que el naciente IMSS-Bienestar registra un retroceso en el ejercicio de recursos y de su transparencia. 

El principal cambio en materia de gasto público —que detectamos con la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar— es que una mayor cantidad de recursos está siendo triangulada a través de fideicomisos. Esto no sólo limita la transparencia en el manejo de ese capital, sino que presenta el riesgo de que el dinero para la salud acabe siendo ejercido en asuntos distintos.

En otro rubro, los recortes al gasto en salud de las personas sin seguridad social se asocian con una reducción en la atención frente a años previos. Las consultas otorgadas por la Secretaría de Salud (SSA) cayeron 5% frente a 2023 y las nuevas consultas del IMSS-Bienestar no compensaron el retroceso. 

Un asunto prometedor es que el gasto en medicamentos e infraestructura registra un avance importante a inicios de 2023. Sin embargo, si desmenuzamos este gasto vemos que las mejoras se focalizan sólo en las personas aseguradas.

A inicios de 2024 todo apunta a un sexenio perdido en materia de salud. 

Aumenta gasto total en salud, pero no suficiente

A inicios de 2024 el gasto público federal enfocado a la salud tuvo una ligera mejora frente al desplome que sufrió en 2023. No obstante, se mantiene por debajo de los mejores niveles alcanzados en otros años, por lo que de nuevo vemos difícil que se cumpla el gran gasto prometido para 2024, como lo analizamos en nuestra nota del Presupuesto en Salud 2024. 

En el primer trimestre de 2024 el gasto funcional en salud ascendió a 166.6 mil millones de pesos (mmdp), un incremento de 11.9% o 17.7 mmdp frente al primer trimestre de 2023. Aunque esta recuperación del gasto es positiva, aún nos encontramos muy por debajo de los 176 mmdp gastados al primer trimestre de 2022, y ya no digamos a los 179 mmdp de 2012. No podemos hablar de que los recursos para la sanidad pública se hayan recuperado.

Para 2018 se aprobó un gasto total en salud de 962 mmdp —el más alto registrado— pero al primer trimestre, lo realmente ejercido representa un avance de tan sólo 17%: el segundo peor desempeño del sexenio. Esto se debe a que se dejaron de ejercer 32.2 mmdp que se tenían aprobados al periodo, pues los ingresos del Gobierno Federal se quedaron 33.7 mmdp por debajo del programa, ante un mal desempeño de los ingresos petroleros y mayores apoyos a Pemex via transferencias, como lo explicamos en nuestro Erario al 1T de 2024. A este ritmo, si los ingresos públicos no logran recuperarse, es probable que se vuelva a incumplir el gasto anual en salud, como lo analizamos en nuestro Erario en Salud de 2023.

La mayoría de las dependencias y ramos encargados de ejercer el gasto en salud comenzaron este año con recortes presupuestarios o con un estancamiento en su gasto. Destaca la Secretaría de Salud, que ejerció 10.4 mmdp, una reducción de 63.7% (18 .2 mmdp) frente a 2023. Esta caída se debe a la eliminación del Insabi —que estaba registrado dentro de la SSA— y la creación del IMSS-Bienestar como órgano desconcentrado. Esta última institución gastó 22.7 mmdp y ello compensó la caída de la SSA en 2024, pero aún así mantiene el retroceso del gasto, como veremos más adelante. 

En el caso del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) —por el cual se otorgan recursos en la materia para las entidades federativas—, se registró un gasto al primer trimestre de 31.6 mmdp, lo que equivale a 600 millones de pesos (mdp) o 1.8% menos que en 2023. Lo más preocupante es que frente a 2018, los recursos transferidos a salud en las entidades federativas se mantienen 1% por debajo de lo logrado al cierre del sexenio pasado. No ha habido avance en estas trasferencias en todo el sexenio. 

En cuanto al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), se registró un gasto sin pensiones de 19.9 mmdp1. Esto es 2.7% (560 mdp) menos que en 2023 o 29% (8 mmdp) menos que en 2018. Todo indica que el gasto de este instituto se mantendrá castigado hacia el cierre del sexenio, como lo explicamos en nuestra nota Anual de 2023. 

Por último, la única institución que registra un incremento destacable en su gasto es el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Al primer trimestre esta institución erogó 88.9 mmdp (sin contar el gasto en pensiones), lo que significa un incremento de 22.6% (16,4 mmdp) frente a 2023. Se trata del segundo mayor gasto en salud al primer trimestre del sexenio. Sin embargo, este gasto apenas es superior a los 87.1 mmdp logrados hace más de una década, en 2011.

El IMSS-Bienestar sigue siendo una promesa

Todo indica que el IMSS-Bienestar será una decepción en materia de gasto y atención en salud para las personas sin seguridad social, al igual que lo fue el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), sucesor del Seguro Popular. Al inicio de su primer año de operación, el IMSS-Bienestar arrastra los mismos problemas que su antecesor: recortes discrecionales al gasto aprobado y disminución de recursos frente al modelo que existía con el Seguro Popular. 

Para hacer esta afirmación analizamos el gasto de las distintas instituciones encargadas de atender a las personas sin seguridad social: la Secretaría de Salud, el Organismo IMSS-Bienestar, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) y el programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 (el cual no hay que confundir con el organismo que lleva su mismo nombre).

En primer lugar tenemos a la Secretaría de Salud, que tuvo un recorte de 66% (18 mmdp) frente a 2023 y sólo ejerció 9.48 mmdp2 en el primer trimestre de 2024. Gran parte de esta caída se debe a la eliminación del Insabi, pero también hay que notar que la dependencia dejó de ejercer 20% (2.4 mmdp) de lo que le fue aprobado en el periodo. Es decir, los organismos y hospitales que aún dependen de la SSA fueron castigados.

En segundo lugar, tenemos a Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, nombre formal del IMSS-Bienestar. Este organismo descentralizado de reciente creación gastó 22.7 mmdp en el primer trimestre. Si bien el mayor ejercicio de recursos que tuvo a inicios de 2024 compensa la caída de la SSA este mismo año, el gasto conjunto de estas dependencias (IMSS-Bienestar y SSA) se mantiene 12 mmdp por debajo de lo logrado cuando aún existía el Seguro Popular. 

Gran parte de este retroceso se debe a que el IMSS-Bienestar dejó de ejercer el 23% (9.5 mmdp) del presupuesto que tenía aprobado al periodo. Sin embargo, no nos sorprende que los recursos sigan por debajo de lo observado con el Seguro Popular, pues como lo dijimos en nuestro Análisis del Presupuesto en Salud 2024, el gasto aprobado para las personas sin seguridad social será menor a los mejores niveles alcanzados en el sexenio pasado. Esto se debe a que no se ha recuperado la presupuestación por usuario que existía con el Seguro Popular. 

También como parte del gasto en salud de las personas sin seguridad social tenemos al FASSA, el cual como dijimos anteriormente sigue 1% por debajo de lo alcanzado en 2018. El único componente del gasto en salud que tiene un incremento es el programa IMSS-Bienestar —creado desde 1979 como el IMSS-Coplamar— el cual ejerció 7.1 mmdp, su mayor nivel para un primer trimestre o 14% (1 mmdp) más que en 2023. 

En suma, el gasto en salud para las personas sin seguridad social al primer trimestre de 2024 llegó a 70.8 mmdp, una recuperación de 7% (5 mmdp) frente a lo visto en 2023, pero 13% (11 mmdp) por debajo de lo logrado al cierre del sexenio pasado. Gran parte del retroceso se debe a que se dejaron de gastar 12% (10 mmdp) del presupuesto aprobado, pero incluso si se hubiera cumplido el gasto al pie de la letra, no se hubiera igualado el gasto de 2018. La salud de las personas más vulnerables en México ya había sido abandonada en el presupuesto 2024, pero dicho abandono se está agravando por los subejercicios de las distintas entidades. 

Retroceso en transparencia con el IMSS-Bienestar 

Un tema que es interesante analizar son los cambios en los programas en salud entre el Insabi ya desaparecido y el IMSS-Bienestar. Destacamos que está disminuyendo la transparencia sobre el destino de los recursos. 

Cuando existía el Insabi, su principal programa presupuestario era “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral”. Mediante este programa se transferían a las entidades federativas los recursos para la prestación gratuita de los servicios de salud y compra de insumos. Según los criterios de operación3 de este programa, el 40% de las transferencias debían gastarse en el pago de plantillas de personas autorizadas; 10% para contratación de nuevos médicos y enfermeras promotores de la salud; 32% para la adquisición y distribución de medicamentos y el 18% remanente para gastos de operación. 

Con la desaparición del Insabi, este programa pasó por completo al IMSS-Bienestar, pero con una normativa distinta. Según los lineamientos de operación4 apenas publicados en marzo de 2024, el 50% de los recursos del programa deben destinarse a pagar las plantillas del personal; 20% de los recursos deben destinarse a acciones como la prevención de enfermedades y la promoción de la salud; el 30% se debe destinar al gasto de operación. Finalmente, los gastos deben de ejercerse a través del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi).

Los principales cambios en materia del destino de los recursos son: 1) Ya no existe un gasto mínimo para ser destinado a la compra y distribución de medicamentos, lo cual es negativo pues al no haber un piso mínimo de gasto, los recursos destinados a medicamentos se pueden reducir y agravar la escasez de los mismos. 2) Se establece un monto mínimo a ser destinado en actividades de prevención, lo cual es positivo, ya que se garantiza mayor supervivencia ante enfermedades y se disminuyen los costos de enfermedades agravadas. Hubiera sido deseable que se mantuviera un piso mínimo para medicamentos, a la par del establecimiento del piso para actividades de prevención.

Quizá el cambio más problemático no sea el destino de los recursos sino la forma de ejercerlos. Con la transición hacia el IMSS-Bienestar, los recursos del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos deben depositarse en el Fonsabi y posteriormente entregarse a las entidades federativas. Esto provoca que los recursos ejercidos se clasifiquen como transferencias a fideicomisos y la localización del gasto sea en la Ciudad de México, lo cual dificulta el seguimiento de los recursos y el análisis del gasto en salud por estado. Estas métricas importan para evaluar la justicia y equidad en el gasto entre las distintas entidades. 

La nueva forma de reportar la información de este programa ha provocado que al primer trimestre de 2024 el 98% de sus recursos se clasifiquen como gastados en la CDMX, cuando en promedio sólo el 31% se gastaba en esa entidad, cuando existía mayor transparencia. Si analizamos el total del gasto del IMSS-Bienestar, los cambios provocaron que 83% de su gasto se clasifique como ejercido en la CDMX. Anteriormente, sólo el 36% (en promedio) se reportaba como gastado en esa entidad durante la existencia del Insabi; y cuando existía el Seguro Popular, sólo era un 34%. En ambos casos, es menos de la mitad de lo que actualmente se maneja.

Cuando existía el Insabi, la Secretaría de Hacienda reportaba cuántos recursos mandaba a cada estado a través del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos. Ahora, Hacienda sólo reporta los pagos que hace al Fonsabi. El problema con esto es que, debido a la baja transparencia que hay sobre el ejercicio de fideicomisos en México, no podemos saber cuántos recursos le llegan a cada entidad. Además, existe el riesgo de que los recursos que llegan al Fonsabi, no vayan a las entidades, sino que regresen a la Tesorería de la Federación como explicamos en nuestro artículo “El Ocaso del Fonsabi”.

Este problema se agrava, ya que 23 entidades han firmado convenios de colaboración con el IMSS-Bienestar y deben regresar los recursos que reciben del FASSA hacia el Fonsabi, lo que incrementa el riesgo de opacidad y desvío de recursos públicos.

Otro programa que surge con la creación del IMSS-Bienestar es el de “Atención a la Salud para las Personas Sin Seguridad Social”. Lamentablemente este programa no cuenta con reglas ni lineamientos de operación publicados hasta la fecha. 

Sabemos por la estructura programática del Presupuesto de Egresos de la Federación 2024, que este programa tiene que financiar directamente la atención médica y hospitalaria en los distintos centros de salud. Se infiere que es una continuación del programa de “Atención a la Salud” de la Secretaría de Salud, debido a que cuenta con indicadores de resultados similares, como disminución de tasas de mortalidad por tipo de enfermedad y cobertura hospitalaria. 

El mencionado programa de la SSA pasó de 9 mmdp en el 1T de 2023 a 5 mmdp en 2024, mientras que el nuevo programa del IMSS-Bienestar erogó 5.9 mmdp, compensando la caída del primero. Este hecho refuerza la hipótesis de que el nuevo programa es una continuación del primero. 

La parte positiva del nuevo programa del IMSS-Bienestar es que sí cuenta con información de distribución geográfica, concepto del gasto y partida específica. Los datos al primer trimestre indican que más del 50% de este programa se utiliza en el pago de nómina del personal permanente y transitorio.

Se acelera el uso del Fonsabi 

Debido a que los recursos del Programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos y del FASSA ahora deben de pasar por el Fondo de Salud Para el Bienestar (Fonsabi), el flujo de efectivo de este fideicomiso aumentó drásticamente al inicio de 2024. 

Al primer trimestre de este año, los ingresos del Fonsabi sumaron 14 mmdp, el mayor monto desde 2017 —cuando su nombre aún era Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud—  y el triple del promedio observado de 2019 a 2022 (5.7 mmdp) para un periodo similar. Según el informe de fideicomisos que reporta la Secretaría de Hacienda, de los 14 mmdp en ingresos del Fonsabi, 12.7 mmdp provinieron de aportaciones directas y 1.3 mmdp de rendimientos —es decir, de las ganancias por intereses al tener los recursos del fondo invertidos en instrumentos financieros. 

Nótese que hay discrepancia entre los pagos por transferencias a fideicomisos reportadas por el IMSS-Bienestar (13.4 mmdp) y los ingresos del Fonsabi (12.7 mmdp). Esta situación no solía ocurrir con anterioridad. Asimismo, por la dinámica de ingresos, no parece de momento que los recursos del FASSA se hayan depositado en el Fonsabi en el primer trimestre. De haberse depositado los recursos de las 23 entidades afiliadas, se habrían reportado alrededor de 25 mmdp más de ingresos y de gastos en el Fonsabi. 

Por el lado de los egresos, el Fonsabi reportó gastos por 15.8 mmdp, el segundo mayor para un primer trimestre desde 2010, luego del reportado en 2021. Lamentablemente, el informe de fideicomisos de la Secretaría de Hacienda no nos permite conocer el destino de los recursos del Fonsabi. Debido a que el monto de ingresos y egresos es muy similar, se puede inferir que sólo se trianguló el dinero al pasar del IMSS-Bienestar, luego al Fonsabi y posteriormente hacia gasto corriente o de inversión en los distintos centros y hospitales.

Otra posibilidad latente es que parte de los egresos del Fonsabi hayan sido transferidos a la Tesorería de la Federación, como lo permite la Ley General de Salud y la Ley de Ingresos de la Federación. Es decir, que los recursos no se hayan gastado en salud al primer trimestre. Sin embargo, dichas salidas a la Tesofe se han dado de forma histórica en el segundo y tercer trimestre del año por montos entre 37 y 66 mmdp, por lo se trata de una hipótesis de menor peso.

Ya que el Fonsabi tuvo ligeramente mayores gastos que ingresos al primer trimestre, el saldo neto del fideicomiso se colocó en 45.3 mmdp, 2.5% (1.1 mil millones) menos que al cierre de 2023 o 63% (75.6 mmdp) menos que al cierre del sexenio pasado, cuando se llamaba Fideicomiso del Sistema para la Protección Social en Salud y era gestionado por el Seguro Popular. Este saldo podría disminuir incluso más si se repite la estrategia de sacar recursos del Fonsabi hacia la tesorería de la Federación, como ha sucedido de 2020 a 2023.

Mejora a medias en institutos de salud

Con la desaparición del Insabi, la Secretaría de Salud mantuvo la responsabilidad de gestionar el gasto de 9 centros, 7 comisiones, 9 hospitales, 13 institutos enfocados a la salud pública. Incluso cuando existía el Insabi, dichos centros, comisiones, hospitales e institutos tenían un financiamiento separado. A inicios de 2024 tal fondeo presenta avances y retrocesos según cada institución. 

Por el lado de los centros de salud, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de promover la salud sexual, reportó un gasto de apenas 35 mdp. Es una ligera mejora frente a los 29 mdp gastados al primer trimestre de 2023, aunque se mantiene 97% (mil millones) debajo de lo erogado en 2018. Esta reducción afecta particularmente a las mujeres, quienes son las principales beneficiarias de los programas de salud reproductiva. 

El Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia registró un gasto de 1.4 mmdp, el segundo mayor monto registrado y un incremento de 645% (1.2 mmdp) frente al primer trimestre de 2023. Este centro es el encargado del Programa Nacional de Vacunación, y su mayor ejercicio de recursos refleja un aumento en el gasto en medicamentos, lo cual no necesariamente se refleja en que se tenga un mejor surtido, como explicaremos más adelante. 

Por el lado de los hospitales, el Hospital General Manuel Gea González ha tenido un incremento en gasto de 41% (107 mdp) frente a 2023, para alcanzar un monto de 371 mdp, el más elevado desde 2017. En el caso del Hospital General Eduardo Liceaga su gasto al primer trimestre es positivo: aunque se reporta un retroceso de 2% (21 mdp) el monto erogado de 971 mdp es el segundo de mayor valor desde 2017. 

Por el lado contrario, el Hospital Juárez de México reporta un gasto al primer trimestre de 364 muy por debajo de los 439 logrados en 2020. Asimismo, el Hospital infantil erogó 400 mdp, 18% (89 mdp) por debajo de lo gastado en 2018. 

Finalmente, se mantiene la preocupación por el bajo ejercicio de recursos del Instituto Nacional de Cancerología (Incan). Esta institución gastó 257 mdp en el primer trimestre del año, 4% (12 mdp) menos que en 2018. Debido a que esta institución ha comenzado a concentrar una mayor atención de los pacientes con cáncer, se esperaría que su ejercicio de recursos hubiese aumentado frente al sexenio pasado. 

Otro descalabro en la atención en salud

La eliminación del Insabi no impactó drásticamente el número de consultas otorgadas por la Secretaría de Salud. Tampoco hay mucho que celebrar, ya que el número de consultas reportadas estuvo muy lejos de recuperar los mejores niveles alcanzados en el sexenio pasado. Por otro lado, las nuevas consultas que reportó el IMSS-Bienestar son ínfimas comparadas con las otorgadas por el Insabi. Si no se trata de un tema de sub-reporte, los datos son alarmantes. 

En el primer trimestre de 2024 las consultas otorgadas por los centros, institutos, comisiones y hospitales de la SSA ascendieron a 12.5 millones, una caída de sólo 5% (649 mil consultas) frente al mismo periodo de 2023. Esta reducción es muy limitada, considerando la eliminación del Insabi, el cual era el instituto que reportaba previamente la mayor cantidad de consultas5. No obstante, el número de consultas de la SSA se quedó 58% (17.3 millones) por debajo de su mejor nivel alcanzado en 2014. 

¿Qué sucedió con las consultas otorgadas por el IMSS-Bienestar? Al primer trimestre del año sólo se reportaron 183 mil consultas, un retroceso de 96% (4.8 millones de consultas) frente a las otorgadas por el Insabi en el mismo periodo de 2023. Es posible que este monto tan bajo se deba a un sub-reporte de información debido al periodo de transición, pero si los datos fueran acertados, significaría que las consultas para atender a las personas sin seguridad social están en mínimos históricos. Vale la pena esperar a los datos consolidados sobre consultas para hacer esta evaluación. 

Crece gasto en medicamentos e inversión, pero…

Dos de los componentes más importantes para evaluar el desempeño del presupuesto en salud, son el gasto en medicamentos e inversión física. A primera vista, estos dos componentes parecieran indicar un avance esperanzador al primer trimestre de 2024, pero al desagregar las cifras vemos que la situación no es tan positiva. 

En primer lugar, el gasto en medicamentos de enero a marzo del presente año alcanzó un monto de 26.5 mmdp, el más elevado de los últimos años y un crecimiento de 67% (10.6 mmdp) frente al mismo periodo del año pasado. Cabe decir que un mayor gasto en medicamentos no garantiza un mejor surtido: el porcentaje de surtimiento completo de recetas en 2022 fue de 65.6%; inferior al 69.9% de 20186, pese a que en ese año se hicieron grandes aumentos en el gasto en medicamentos. Por otro lado, el mayor gasto observado a inicios de año, se registra en los sistemas de salud para personas aseguradas.

El incremento del gasto en medicamentos al primer trimestre del año se debió principalmente a un gasto de 19.3 mmdp del IMSS, un aumento del 60% o 7.3 mmdp frente al mismo periodo de 2023. Asimismo, el ISSSTE gastó 4.9 mmdp en medicamentos, un aumento de 79% o 2.1 mmdp. Ambos alcanzaron su mayor gasto en el sexenio para un primer trimestre. Por su parte, el gasto conjunto del IMSS-Bienestar y de la SSA fue de 2.1 mmdp, un aumento considerable de 118% pero en términos absolutos de sólo 1.1 mmdp. Además, este gasto se mantuvo debajo del máximo de 2022. 

Otro punto destacable del gasto total en medicamentos, es que al primer trimestre se realizó un sobre gasto de recursos del 17% (3.7 mmdp) frente al gasto aprobado en el periodo. Todas las instituciones de Salud gastaron más de lo aprobado: la SSA un 224% (1.3 mmdp) más, IMSS un 3% (642 mdp) más e ISSSTE 44% (1.5 mmdp) más. El sobre ejercicio de recursos puede deberse a que se hayan adelantado las compras a inicios del año. Está por verse si se mantiene este ritmo en lo que resta de 2024.

El gasto de inversión física también es crucial para el desarrollo de infraestructura pública en salud. Los recursos erogados en la materia llegaron a 6.1 mmdp, el mayor monto para un primer trimestre desde 2015. Este desempeño podría parecer prometedor, no obstante, el 40% (2.4 mmdp) del gasto de inversión reportado de enero a marzo se debe a recursos transferidos por el IMSS-Bienestar al Fonsabi, clasificados como gasto de inversión. El problema es que actualmente se desconoce a ciencia cierta el destino de los gastos del Fonsabi.

Cuando existía el Seguro Popular, la Secretaría de Salud también clasificaba parte de los recursos que mandaba al Fideicomiso del Sistema para la Protección Social en Salud (el antecesor del Fonsabi) como gasto en inversión física. En aquella época, la clasificación era correcta, pues el Seguro Popular reportaba el monto y tipo de infraestructura que desarrollaba con los recursos que llegaban a su fideicomiso. A partir de la creación del Insabi los recursos que llegan al Fonsabi prácticamente ya no se usan para desarrollo de infraestructura, como lo exponemos en El ocaso del Fonsabi. 

En otras palabras, es posible que los recursos que llegaron al Fonsabi a principios de año no se utilicen para el desarrollo de inversión física, a pesar de que el IMSS-Bienestar los haya clasificado así. 

Gasto en salud para personas con seguridad social

Aunque el gasto en salud para las personas con seguridad social formal presenta una recuperación frente a lo observado a inicios de 2023, aún no recupera los mejores niveles de años previos. Al analizar por tipo de programas, identificamos que varios presentan retrocesos importantes, en especial aquellos enfocados a la prevención. 

En el caso del IMSS su programa más importante, Atención a la Salud, registra un gasto de 72.3 mmdp, el segundo mayor monto desde 2017, año a partir del cual hay datos trimestrales disponibles. No obstante, hay dos programas que presentan graves recortes. En primer lugar, Atención a la Salud en el Trabajo registra un gasto de sólo 319 mdp, muy por debajo de los 410 mdp que registró en 2017. Más preocupante es el caso del programa de Prevención y Control de Enfermedades con un gasto de 1.2 mmdp, casi 100 mdp por debajo de los 1.3 mmdp gastados en 2018. En otras palabras, el presupuesto de programas importantes se ha mantenido estancado durante todo el sexenio. 

En el caso del ISSSTE, la historia es similar. Su segundo programa más importante, Suministro de Claves de Medicamento, reporta un gasto de 5 mmdp, el segundo mayor nivel después de lo observado en 2019. Es decir, no ha sufrido recortes, pero se mantiene estancado. A pesar de ello, el programa de mayor valía, Atención a la Salud, registra un gasto de 8.2 mmdp, un retroceso muy grave frente a los 11.1 mmdp que se llegaron a gastar en 2019. Asimismo, el programa de Prevención y Control de Enfermedades reporta un gasto de 1.3 mmdp, poco menos de lo reportado en 2018. 

En otras palabras, si bien los organismos de salud que atienden a las personas aseguradas no han sido tan castigados como los sistemas para las personas no aseguradas, su situación presupuestaria no es halagüeña. 

NOTAS:

  1. Se descuenta el gasto de pensiones del ISSSTE y del IMSS para tener una aproximado del gasto efectivo en salud con una serie histórica más grande. La desagregación del gasto mensual por funciones específicas del gasto está disponible a partir de 2017. ↩︎
  2. Se trata del gasto con clasificación funcional en salud. Este dato es distinto al gasto total de la Secretaría de Salud, la cual ejerce recursos con otras clasificaciones como Ciencia y Tecnología o Protección Social. ↩︎
  3. Criterios de operación Programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Recuperado de este enlace. ↩︎
  4. Lineamientos de Operación del Programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Recuperado de este enlace. ↩︎
  5. Cuando existía el Seguro Popular, las consultas de este organismo representaban en promedio el 77% del total de las consultas de la SSA. En tiempos del Insabi, sus consultas representaron el 46% del total de consultas de la SSA. ↩︎
  6. Quinto informe de Gobierno. Programa Sectorial de Salud 2020-2024. ↩︎

El costo del ajuste fiscal en 2023: recortes a la salud

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud. 1 comentario en El costo del ajuste fiscal en 2023: recortes a la salud

Como explicamos en nuestro Erario Anual de 2023, la combinación de una renta petrolera disminuida, la reducción del DUC, la postergación de pagos a Pemex y el no tan satisfactorio desempeño de los ingresos tributarios provocaron que por primera vez en 20 años los ingresos del Gobierno federal quedaran por debajo de la meta en 2.5% o 133.8 mmdp. Para paliar el déficit, lo usual es realizar ajustes presupuestales. A lo largo del año pasado, esos ajustes se hicieron con una arbitrariedad sin límites, al grado de recortar el gasto en salud como nunca se había hecho, poniendo en riesgo el cumplimiento de este derecho humano.

En efecto, distintas dependencias sufrieron a causa de la austeridad selectiva, pero ningún recorte preocupa más como el sufrido por la Secretaría de Salud: fue de 51.1% (102.5 mmdp) respecto de su gasto aprobado para el año. Aunque la Secretaría de Hacienda argumentó que el ajuste se debió a la transición hacia el IMSS-Bienestar, el gasto adicional asignado a este nuevo instituto no compensa ni de cerca la caída del Insabi.

Aunque las otras dependencias, como IMSS e ISSSTE, cumplieron sus metas presupuestales e incluso tuvieron incrementos, el gasto funcional en salud quedó, en su conjunto, 6.9% o 60 mmdp por debajo de la meta, el mayor recorte registrado en los últimos 20 años. Los efectos se sintieron en el gasto en medicamentos e inversión física, especialmente.

Además, dados el aumento del gasto en salud para las personas con seguridad social y la reducción para los no asegurados, la desigualdad entre sistemas se exacerbó: en 2023 los recursos para las personas aseguradas fueron 79% mayores que los destinados a los que no tienen seguridad formal, la mayor brecha desde 2006. Estos resultados son señales perentorias de la necesidad de mejorar la gobernanza del gasto en salud, para evitar nuevamente recortes discrecionales.

Te relatamos otro difícil capítulo del gasto en salud.

Recorte histórico en salud

En 2023 se prometió el gasto en salud más elevado de la historia, pero a cambio el país obtuvo recortes producto de la austeridad selectiva. Tan así, que tiraron estos recursos al tercer peor nivel del sexenio. En nuestro análisis del Paquete Económico 2023 habíamos advertido que los incrementos aprobados se concentraban principalmente en los sistemas de salud para personas con seguridad social formal. Por ello, la promesa de incremento no lucía del todo atractiva. Pues bien, al cierre del año la realidad fue mucho peor: los recortes se concentraron en los sistemas que atienden a las personas más vulnerables del país.          

El gasto funcional en salud en 2023 ascendió a 808 mmdp, un recorte de 3.4% (28 mmdp) frente al ejercido en 2022, aunque superior en 11.1% (80 mmdp) frente a 2018. Con este resultado se rompió la tendencia de incrementos anuales de los últimos tres años: en 2020 se registró un aumento de 8.9%; en 2021, de 2.8%, y en 2022, de 3.2%.

La razón del retroceso radica en que los distintos sistemas del Sector Público federal dejaron de gastar, en su conjunto, 6.9% o 60 mmdp de los 868.1 mmdp aprobados para el año. Se trata del mayor recorte al gasto en salud registrado en los últimos 20 años, tanto en porcentaje como en magnitud total. El segundo recorte de mayor importancia en las últimas dos décadas fue en 2014, cuando se dejaron de gastar 2.9% (21.2 mmdp). Para ponerlo en perspectiva: el ‘tijeretazo’ presupuestal de 2023 fue más del doble del máximo registrado anteriormente. 

En sentido estricto, en lo que va del sexenio sólo en 2019 y 2023 se incumplió el gasto general en salud aprobado. Sin embargo, como lo explicamos en nuestro análisis anual del gasto en salud de 2022, en 2020, 2021 y 2022 también se subejerció el gasto en la materia, pero los recortes fueron disimulados mediante transferencias a fideicomisos. Lo extraño es que en 2023 la Secretaría de Hacienda omitió esta estrategia, como explicaremos más adelante.

Por dependencia, los recortes se concentraron principalmente en la Secretaría de Salud. En 2023 esta Secretaría ejerció 98 mmdp en recursos clasificados en la función salud, 46.9% (86.8 mmdp) menos que en 2022 o 34.5% (51.6 mmdp) menos que en 2018. La razón es que se dejaron de erogar 51.1% (102.5 mmdp) de los recursos anuales aprobados para el año. Según el Informe de Finanzas Públicas de la Secretaría de Hacienda, este recorte se debió a la “resectorización” de recursos del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. No obstante, el nuevo órgano descentralizado gastó sólo 48.1 mmdp, lo que es menos de la mitad del subejercicio de la SSA. Profundizaremos sobre la transición del Insabi al IMSS-Bienestar más adelante.

En segundo lugar, el ISSSTE tuvo una ligera caída de 3.7% (3 mmdp), al ejercer 80 mmdp de recursos enfocados a la salud. Esta reducción ya estaba presupuestada, pues la institución encargada de dar atención médica a los trabajadores del Estado cumplió con el gasto aprobado para el año.

Se destaca también una caída en el Ramo 19 –Aportaciones para la Seguridad Social–, el cual ejerció 29 mmdp, 5.4% (1.6 mmdp) menos que en 2022 o 51.8% (31 mmdp) menos respecto del programa. Este recorte se debió a que dejó de gastar por completo recursos que tenía por concepto de inversiones financieras, como explicaremos en breve. Asimismo, la Sedena gastó 8 mmdp, 12.8% (1.1 mmdp) menos que en 2022, pero cumplió con su calendario aprobado.

Entre los ramos ganadores, el IMSS ejerció 418 mmdp, 3.4% (13.8 mmdp) más que en 2022, y alcanzó un nuevo máximo histórico, lo cual es positivo para la población asegurada. Asimismo, frente al programa anual tuvo un superávit de 5.6% (22.2 mmdp). Finalmente, se destacan transferencias por 123 mmdp al Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), 1.8% (2 mmdp) más que en 2022 o 2.9% (3.4 mmdp) más que en 2018. Aunque este fondo presenta un desempeño positivo en el sexenio, hay que notar que difícilmente igualará el aumento de 9.9% en el sexenio de Peña Nieto o 26.3% de Calderón.

Como adelantamos, un hecho destacable, y que explica el subejercicio en salud de 2023, es que por segundo año consecutivo se dejaron de gastar recursos etiquetados como inversiones financieras. En nuestro análisis del Presupuesto en Salud 2023 y 2024 advertimos que la Secretaría de Hacienda había comenzado a inflar el presupuesto en salud mediante estas partidas opacas con destino incierto.

¿Y qué es peor que hacer pasar estas partidas por gasto en salud? No usarlas para nada. En 2022 se aprobaron 35.1 mmdp por concepto de transferencias financieras, pero no se ejercieron recursos. En 2023 se aprobaron 69.9 mmdp en estas partidas para el Ramo 19, la SSA y el ISSSTE, pero tampoco se ejercieron. De hecho, el 50% del gasto del Ramo 19 en Salud aprobado provenía de transferencias financieras. Para 2024 identificamos el mismo esquema, pues se aprobaron 63.6 mmdp, por lo que es probable que tengamos en puerta un nuevo subejercicio.

Como porcentaje del PIB, el gasto en salud de 2023 representó sólo 2.5%, un nivel similar al de 2010 y muy por debajo del 6% que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS). Asimismo, como porcentaje del gasto total, el de salud abarcó el 9.9%, el segundo nivel más bajo del sexenio junto al de 2019, y similar a lo logrado en 2007 (9.2%). Estos dos indicadores demuestran que el gasto en salud en el actual gobierno ha perdido importancia.

Personas con y sin seguridad social

Como decimos, el retroceso en el gasto en salud de 2023 se concentró en los sistemas que atienden a la población sin seguridad social formal, lo que nos hace inferir que la gobernanza de dichos sistemas es poco eficiente.

Conviene recordar nuestra clasificación del gasto en salud entre diferentes sistemas:

  • El gasto para las personas sin seguridad social se refiere a los recursos de la Secretaría de Salud, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), el programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 (antes IMSS-Prospera) y los recursos del órgano descentralizado IMSS-Bienestar dentro del Ramo 47.
  • El gasto de personas con seguridad social se refiere a los recursos del IMSS, ISSSTE, Sedena, Marina y el Ramo 19, sin contar el programa IMSS-Bienestar. De forma oficial, el gasto de Pemex no se contabiliza, pues su programa de Servicios Médicos no está catalogado como gasto en salud, pero debe considerarse.

En 2023 el gasto conjunto en salud para personas sin seguridad social ascendió a 289 mmdp, 11.4% (37 mmdp) menos que en 2022 o 2% (4 mmdp) mayor que el de 2018, pero 3.3% (10 mmdp) menos al promedio del sexenio pasado. Para decirlo claro: el gasto en salud para la población no asegurada no ha mejorado en décadas.

El retroceso en estos sistemas significa una caída histórica, pues en los últimos 20 años la única ocasión en que se observó una reducción anual sustancial en esta clasificación fue de 2017 a 2018, por 6.3% o 19 mmdp. Como explicamos anteriormente, la reducción de 2022 a 2023 se debió al desplome del gasto de la SSA por 86.8 mmdp, el cual no fue compensado por el ejercicio adicional del organismo IMSS-Bienestar (+48 mmdp) y las transferencias al FASSA (+2-2 mmdp).

Una forma más dramática de verlo: en 2023 se aprobaron 342 mmdp para los sistemas que atienden a las personas no aseguradas, el mayor presupuesto de la historia, pero se dejaron de gastar el 15% (53 mmdp), el mayor recorte en 20 años. Los recortes nos alertan de tres problemas: 1. el Gobierno está dispuesto a empeñar el gasto en salud con tal de equilibrar los balances presupuestarios; 2 la gobernanza del gasto en salud dependiente del Poder Ejecutivo es muy débil, y no existen contrapesos institucionales en el Congreso ante recortes, y 3. la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar no garantiza una mejora en el monto y ejercicio de los recursos en salud. 

En la clasificación del gasto para personas con seguridad social formal se alcanzaron los 519 mmdp, un incremento de 1.8% (9 mmdp) frente a 2022, o de 16% (74 mmdp) frente a 2018. Como mencionamos anteriormente, este crecimiento se debió a una expansión del gasto del IMSS por 13.8 mmdp frente a 2022 y de la Semar por 0.3 mmdp, lo que compensó la caída de 3 mmdp del ISSSTE y de 1.1 mmdp de la Sedena.

Hay que notar que desde el último año del sexenio pasado se ha mantenido un crecimiento constante en los recursos en salud para las personas aseguradas. Con el desempeño logrado hasta la fecha, ya se superó sobradamente el crecimiento acumulado logrado en el sexenio de Peña Nieto (5%), pero será difícil que se  iguale el crecimiento logrado en el de Calderón (26%), o la expansión de 28% lograda en tiempos de Fox, ya que en la última década nunca se ha registrado un incremento anual de más de 6%. De forma contrastante, el gasto para personas no aseguradas reporta un aumento en el sexenio de sólo 2%, muy inferior a lo logrado con Fox (+80%) o Calderón (+68%). Peña Nieto heredó una caída del 6% en su mandato.

La mejora constante del gasto conjunto en salud para las personas aseguradas se debe claramente a la gobernanza de los sistemas de seguridad social, versus la de los programas para personas sin seguridad social, las más marginadas. En el caso de los primeros, el Poder Ejecutivo no tiene el control absoluto de su presupuesto (de entrada, el financiamiento es tripartito: empleador, empleado y Gobierno). En el segundo caso sí tiene el control, porque estos programas dependen de la Secretaría de Salud de las entidades no sectorizadas (IMSS-Bienestar), las cuales son parte de la administración centralizada, y Hacienda tiene control presupuestario directo de su presupuesto. Esta gobernanza le permite al Ejecutivo hacer recortes con mayor facilidad, a pesar de que van en contra de lo que establece la Constitución, pues la Cámara de Diputados es la única instancia facultada para aprobar modificaciones al gasto.

El incremento en el gasto en salud para las personas con seguridad social y la reducción para las no aseguradas no hicieron más que exacerbar la desigualdad entre sistemas: en 2023 los recursos para las primeras fueron 79% superiores, la mayor brecha desde 2006. Esto no es sólo un dato: es el camino por el que se estrecha el acceso a la salud en sectores de por sí marginados, orillados a asumir mayores gastos de bolsillo en atención médica, lo que acentúa su pobreza. En suma, es un retroceso para la justicia e igualdad social.

Hay que notar que el ensanchamiento de la brecha entre sistemas no es un fenómeno del actual sexenio: en 2013 el gasto en salud para las personas aseguradas fue sólo 34% mayor al de las no aseguradas, la menor distancia registrada. No obstante, en el sexenio de Peña Nieto se aplicaron medidas de austeridad que tiraron el gasto en salud de la SSA, mientras que el IMSS e ISSSTE siguieron con aumentos presupuestales. En el actual Gobierno simplemente se ha agravado la tendencia.

La ampliación de la brecha ha tenido otro efecto: que el gasto por persona se deteriore aún más. En 2023, la población objetivo del Insabi/IMSS-Bienestar ascendió a 71 millones de personas, por lo que su gasto per cápita llegó a 1,581 pesos, 26% (561 pesos) menos que en 2022, y el peor monto de los últimos 10 años. El retroceso frente a 2013 es incluso mayor, de 35% (840 pesos), ya que en aquel año los afiliados del Seguro Popular fueron 55.6 millones. O sea, había más presupuesto para menos personas. Como hemos señalado, con la transición del Seguro Popular al Insabi, se perdió la presupuestación basada en el número de afiliados, lo que redujo el gasto per cápita.

Pese al incremento presupuestal constante en los sistemas de salud para personas con seguridad social, su gasto per cápita se ha venido reduciendo, pues el número de derechohabientes ha crecido con mayor ritmo. El IMSS pasó de 54.9 millones de derechohabientes en 2011 a 75.5 millones en 2023, un aumento de 38% (20 millones de personas). En el mismo periodo, el presupuesto aumentó en 34% (105 mmdp). Como consecuencia, el presupuesto per cápita pasó de 5,694 pesos a 5,533, una caída de 3% (161 pesos). De todas formas, dicho gasto por persona es 250% mayor al del Insabi/IMSS-Bienestar.

Por su parte, los derechohabientes del ISSSTE pasaron de 12.2 millones en 2011 a 13.7 millones en 2023, un aumento de 13% (1.5 millones), pero su presupuesto cayó 2% (1.7 mmdp) en dicho periodo. Así, su presupuesto per cápita se deterioró de 6,709 pesos a 5,837 pesos, una caída de 13% (872 pesos).

Hay que decirlo claro: si bien hemos subrayado que la mejor gobernanza del gasto en los sistemas para personas aseguradas ha propiciado un aumento constante en su gasto, dicho incremento no ha sido suficiente para aumentar o incluso mantener el presupuesto por derechohabiente, lo que limita las mejoras en la atención de estos institutos. También existe una tarea pendiente en este sector, presupuestalmente hablando. 

Nuevo tropiezo en la transición del Insabi al IMSS-Bienestar

La entrada en operación en 2023 del órgano desconcentrado IMSS-Bienestar sumó una dificultad más en el cumplimiento de la promesa de garantizar el derecho humano a la salud. En su último año de operación, el Insabi gastó 43.5 mmdp, una caída de 63.9% (77 mmdp) frente a 2022, o 59% (63.3 mmdp) menos de lo aprobado en 2023. Dicho recorte se debió al proceso de transición, pero el gasto adicional por 48 mmdp del nuevo órgano desconcentrado IMSS-Bienestar no logró compensar la caída, por lo que los usuarios salieron perdiendo.

La larga fila de tropiezos va diluyendo la esperanza de que el IMSS-Bienestar mejore la atención en salud respecto de lo logrado por el Insabi. Vale la pena hacer un breve repaso:

En marzo de 2022, tan sólo dos años después de la desaparición del Seguro Popular, el Gobierno federal anunció la desaparición del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar. Desde ese mismo mes advertimos que las capacidades del programa IMSS-Bienestar eran mínimas, a causa de años de estancamiento presupuestal, por lo que la transición requería más que una simple ‘pintura de fachada’: necesitaría un incremento sustancial del gasto y una mejora de la gobernanza.

Posteriormente, en nuestro análisis del Presupuesto en Salud 2023, alertamos que no se estaban contemplando recursos para la creación de un nuevo ente llamado IMSS-Bienestar, además de que había pocas posibilidades de una transición exitosa entre sistemas, debido a la reducción conjunta del presupuesto del Insabi y del Programa IMSS-Bienestar del Ramo 19.

Ya en abril de 2023, cuando la Cámara de Diputados modificó la Ley General de Salud (LGS) para crear el nuevo órgano descentralizado llamado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar), identificamos que en materia presupuestal la nueva legislación no era prometedora, debido a que no se recuperaba la vinculación per cápita del presupuesto del Seguro Popular. El 29 de mayo de ese año se publicó en el DOF[1] el decreto que estableció en los artículos transitorios un plazo de 180 días para que la Secretaría de Salud transfiera los servicios de salud al IMSS-Bienestar o a la Secretaría de Salud; es decir, que tuvimos que esperar hasta finales de agosto para ver las luces del nuevo proyecto.  

En nuestro análisis del gasto en salud al segundo trimestre de 2023 (antes del inicio oficial del órgano IMSS-Bienestar) advertimos una caída de más de 15% del gasto del Insabi, lo que anticipaba una caída anual del gasto, salvo que el nuevo órgano desconcentrado acelerara su ejecución de recursos una vez entrado en operaciones. Posteriormente, al 3T de 2023, cuando se comenzaron a registrar gastos del órgano descentralizado IMSS-Bienestar, identificamos que esos nuevos recursos no habían compensado los recortes al Insabi, pues el gasto conjunto de estos institutos era 14% (10.3 mmdp) menor al programado a septiembre.

Al cierre del año la situación prácticamente no mejoró: el gasto del Insabi, del programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 y del nuevo órgano IMSS-Bienestar sumó 112.3 mmdp, una caída de 20.9% (29.7 mmdp) frente a 2022 o 10.7% (13.3 mmdp) frente a 2018, cuando existía el Seguro Popular. Además, con todo y los recursos adicionales erogados por el órgano IMSS-Bienestar, se dejaron de gastar 12% (15.2 mmdp) aprobados por la Cámara de Diputados.

Para este año (2024) se aprobó un presupuesto de 127 mmdp para el IMSS-Bienestar, un 13.7% (15 mmdp) más que el Insabi en 2023, pero inferior a lo logrado por el Seguro Popular en 2013. Como dicta la tendencia, este presupuesto podría incumplirse, además de que se mantiene la posibilidad de simular el gasto, como explicamos en nuestro análisis del Presupuesto en Salud 2024.  

De vuelta a lo ocurrido en 2023, el mayor recorte en el Insabi se centró en el programa Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos: 33% (33.7 mmdp) frente a 2022, para alcanzar un gasto anual de 69.6 mmdp, el menor desde su creación en 2020. Asimismo, el programa de Atención a la Salud erogó 10 mmdp, 39% (6.2 mmdp) menos que en 2022, o 48% (9.2 mmdp) menos respecto del programa. Aunque su nombre es similar, el primero se enfocaba en cumplir las transferencias en salud para las entidades federativas, así como nutrir al Fonsabi y el segundo en atención médica directa.

En contraparte, con la creación del IMSS-Bienestar se registró un nuevo programa en salud: Atención a la Salud para las Personas sin Seguridad Social, el cual erogó 9.2 mmdp, exactamente lo que no se gastó del programa de Atención a la Salud del Insabi. Sin embargo, no se compensó el presupuesto no gastado del programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos. Cabe aclarar que el nuevo programa del IMSS-Bienestar suple a los dos mencionados del Insabi.

Una última consideración sobre el ejercicio de recursos del Insabi y del órgano IMSS-Bienestar: las transferencias a fideicomisos en 2023 se desplomaron respecto de los últimos años. En conjunto, tan sólo se transfirieron 12.8 mmdp al Fonsabi, 72.6% (33.8 mmdp) menos que en 2022. Esta reducción rompe la tendencia observada desde 2020: la Secretaría de Salud disimulaba subejercicios al transferir miles de millones al Fonsabi, para luego mandar ese dinero a la Tesofe, como explicamos en nuestro artículo ”El ocaso del Fonsabi”.

De 2020 a 2022 entre el 33% y el 42% del gasto ejercido por el Insabi y el Programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 correspondió a transferencias a fideicomisos, los cuales promediaron 54.2 mmdp en esos tres años. Sin embargo, en 2023 sólo el 11% del gasto en salud de los entes mencionados, más el nuevo órgano IMSS-Bienestar, correspondió a tales transferencias. De haber cumplido con la tendencia pasada, el total gastado de los tres entes habría superado lo observado en 2022 (con el riesgo de simulación del mencionado, claro está).

¿Por qué la Secretaría de Hacienda en conjunto con la Secretaría de Salud y el IMSS-Bienestar dejaron pasar esta ‘oportunidad’ de simular el subejercicio en salud? ¿Tuvo algo que ver el hallazgo y la denuncia del hecho? Quizá la Secretaría de Hacienda simplemente no quiso desembolsar más recursos en 2023 (aunque los podría recuperar luego en 2024, con transferencias del Fonsabi a la Tesofe) para limitar el deterioro del déficit público. Ya sea para evitar el oprobio social o las alertas por parte del sector financiero, su falta de transparencia es palmaria.

El deterioro en el resto de la SSA

La eliminación del Insabi no es el único factor que explica el colapso del gasto de la Secretaría de Salud en 2023; buena parte de sus centros y hospitales presentaron graves reducciones frente a años recientes o recortes respecto de lo aprobado.

El caso más destacable es el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Este centro es el encargado de gestionar el Programa Nacional de Vacunación, el cual tenía recursos aprobados en 2023 por 14 mmdp, de los cuales se gastaron sólo 2.9 mmdp, un subejercicio de 79% o 11 mmdp. No es la primera vez que se incumple gravemente el gasto asignado al programa, pues en 2022 se dejó de ejecutar el 75% (24 mmdp) de los 32 mmdp aprobados. Para 2024 se aprobaron 14 mmdp (un monto similar a lo aprobado en 2023), por lo que posiblemente veremos nuevos subejercicios. Este resultado empujó al gasto del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia a los 3 mmdp, 63% (5 mmdp) menos que en 2022, y el peor monto desde 2014.

También llama la atención lo que sucedió en el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), el cual erogó 2 mmdp, una reducción de 16% (297 mdp) frente a 2022, o un recorte de 10% (222 mdp) frente al presupuesto aprobado. De esta forma, el gasto del Incan retrocedió a niveles no observados desde 2011.

Por su parte, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) agudizó su desplome presupuestal, observado desde 2019. El objetivo de este centro es promover la planificación familiar y el uso de anticonceptivos para mejorar la salud sexual y reproductiva, así como realizar campañas de prevención contra el cáncer cérvico uterino y el cáncer de mama. Su gasto en 2023 fue de sólo 498 mdp, un recorte de 62% (806 mdp) frente a 2022 y su peor monto desde 2004.

Preocupa que dos instituciones enfocadas a combatir y prevenir el cáncer –Incan y el CNEGSR– tengan reducciones presupuestales. Este retroceso puede perjudicar la detección oportuna y la esperanza de sobrevivencia al cáncer en México. Esta reducción se relaciona claramente con la disminución de consultas para atender el cáncer de la mujer, como veremos más adelante.

Finalmente, se destacan recortes en el Hospital General Eduardo Liceaga, que gastó 5.3 mmdp, una reducción de 4% (226 mdp) frente a 2022; en el Hospital Juárez de México, con 2 mmdp, 14% (341 mdp) menos; en el Hospital Nacional de Pediatría, que erogó 2.5 mmdp, 6% (176 mdp) menos frente a 2022, y en el Hospital Nacional de Perinatología, que gastó 1.2 mmdp, 6% (79 mdp) menos.

Cierra Fonsabi en mínimos históricos

Con la desaparición del Insabi, el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), que se encarga de financiar enfermedades de alto costo e infraestructura, cambió de propietario: el recién creado IMSS-Bienestar. Con la transición los usuarios salieron perdiendo, pues el fideicomiso cerró 2023 con un saldo de 45.9 mmdp, el peor monto al cierre de un año desde 2010.

El mayor saldo del Fonsabi de la última década fue de 132.3 mmdp (pesos reales de 2023), y se logró en diciembre de 2019, antes de que se consumara la desaparición del Seguro Popular. A partir de 2020 entraron en vigor modificaciones a la Ley General de Salud, y se aprobaron leyes de ingreso de la Federación, que permitieron sacar recursos de este fideicomiso para transferirlos a la Tesofe. Lo explicamos a detalle en nuestra investigación “El ocaso del Fonsabi”.

A partir de 2020, el Fonsabi fue cerrando cada año con cada vez menos recursos. En 2020 terminó con 123 mmdp; en 2021, con 105 mmdp; 2022, con 74.9 mmdp, y 2023 con 49.9 mmdp, 65% (86 mmdp) menos frente al máximo de 2019. Detrás de estas constantes reducciones se escondía un mecanismo de simulación del gasto a partir de grandes entradas y salidas de recursos.

De 2010 a 2018, las entradas de recursos al Fonsabi promediaron 6 mmdp trimestrales, y sus egresos 3.9 mmdp. Como los gastos eran menores a los ingresos, su saldo fue creciendo. De 2020, ya con el Insabi en operación, a 2022, las entradas al fideicomiso promediaron 15.3 mmdp, pero los egresos ascendieron a 26.5 mmdp, provocando una disminución constante de su saldo. La mayor parte de los egresos se debieron a transferencias a la Tesofe, como lo evidenciamos en nuestro análisis Anual en Salud de 2022.

Aunque el saldo del Fonsabi iba cayendo, hay que notar que al cierre de cada año se incrementaban las transferencias a él, para disimular subejercicios y dejar recursos suficientes para extraer al siguiente año. Esto cambió en 2023, pues las transferencias a fideicomisos disminuyeron súbitamente frente a lo observado de 2020 a 2022, lo cual no evitó que de todas formas la Secretaría de Hacienda extrajera recursos millonarios del fideicomiso.

En 2023 los gastos del Fonsabi (presumiblemente transferencias a la Tesofe, en su mayor parte) sumaron 56.2 mmdp, 36% por debajo de los 88 mmdp gastados en promedio de 2020 a 2022. Por su parte, los ingresos fueron sólo de 20.9 mmdp, 73% menores a los 77 mmdp promediados en las mismas fechas.

Para decirlo en términos llanos: entre 2020 y 2022 el Fonsabi sirvió de caja chica y mecanismo de simulación del gasto. En 2023 sólo sirvió de caja chica. 

Las consultas médicas siguen sin repuntar

En el último año de operación, las consultas médicas otorgadas por el Insabi no estuvieron ni cerca de regresar a los niveles de cuando existía el Seguro Popular. Como explicamos en nuestro análisis al segundo trimestre de 2023, la caída en las consultas se relaciona estrechamente con el aumento de personas con carencia de acceso a la salud.

En 2023, el insabi otorgó 18.9 millones de consultas, 6.1% (1 millón) más que en 2022, pero se quedó 74% (53.7 millones) por debajo de lo observado en 2018. Lamentablemente no existen datos expeditos sobre la atención del IMSS-Bienestar, que nos permitan saber si el nuevo órgano descentralizado incrementó la atención para las personas sin seguridad social. Sólo sabemos que en el Quinto Informe de Gobierno se estimó una atención del programa IMSS-Bienestar del Ramo 19 en 2023 de 14.5 millones, 2% (300 mil) consultas menos que en 2022.

Por tipo de consulta, el Insabi otorgó 3.3 millones para casos de enfermedades transmisibles, 10% (296 mil) más que en 2022, pero 64% (5.9 millones) menos que en 2018. Para enfermedades crónico-degenerativas se dieron 4.8 millones de consultas, 19% (763 mil) más que en 2022, pero 62% (8 millones) más que en 2018. Las que simplemente no tuvieron un repunte fueron las consultas de prevención o para pacientes sanos, las cuales sumaron 3.1 millones, 11% (387 mil) menos que en 2022, o 85% (18.5 millones) menos que en 2018.

Las consultas de la Secretaría de Salud en su conjunto –Insabi más el resto de los centros y hospitales– tampoco tuvieron un repunte destacable. En 2023 se reportaron 51.5 millones de consultas, 4% (1.7 millones) más que en 2022, pero 46% (44 millones) menos que en 2018. Por tipo de consultas, las relacionadas con enfermedades transmisibles sumaron 9.1 millones, 12% (975 mil) más que en 2022, pero 17% (1.8 millones) menos que en 2018. Las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas sumaron 11.8 millones, 15% (1.5 millones) más que en 2022, pero 19% (2.7 millones) menos que en 2018. Finalmente, las consultas para gente sana o de prevención fueron de sólo 8.6 millones, 7% (667 mil) menos que en 2022 o 72% (22.2 millones) menos que en 2018.

Es preocupante la caída generalizada de las consultas de prevención, ya que se pierde la oportunidad de detectar enfermedades como el cáncer de forma oportuna, así como evitar el empeoramiento de las enfermedades existentes. El efecto a largo plazo de este déficit es el incremento de la carga para el sistema de salud.

Pasó algo similar con las consultas para tratar el cáncer de la mujer. Damos seguimiento especial a este tipo de consultas ya que son de los pocos datos sobre atención al cáncer que son revelados de forma oportuna. En 2023 se sumaron 158 mil consultas de este tipo, 56% (57 mil) más que en 2022, e incluso 56% (56 mil) más que en 2018, pero se mantuvieron 36% (89 mil) por debajo de lo logrado en 2016. Se registraron 140 mil consultas contra el cáncer cervicouterino, 10% (13 mil) más que en 2022, pero 42% (101 mil) menos que en 2018 o 59% (197 mil) menos que en 2016.

Es positiva la recuperación de las consultas para atender al cáncer de mama, con respecto del cierre del sexenio pasado, aunque aún falta mucho para recuperar los mejores niveles de atención. El problema de las consultas para el cáncer cervicouterino es aún más preocupante, porque no existen atisbos de una mejora sustancial.

Inversión y medicamentos: deterioro para no asegurados

En 2023 dos componentes principales del gasto en salud, inversión física y medicamentos, sufrieron reveses considerables para las personas sin seguridad social formal. La reducción en estas áreas evidencia que la caída en el gasto en salud de 2023 no fue inconsecuente.

En 2023 se identificó un gasto en medicamentos[2] de 122.2 mmdp, un incremento de 6% (7.1 mmdp) frente a 2022, o 24.8% (24.2 mmdp) más que en 2018. En general, el incremento del gasto en medicamentos es positivo, ya que ayuda a impulsar su compra y distribución, lo que a su vez puede reducir la probabilidad de desabasto. Sin embargo, otros factores, como problemas en la cadena de suministro, interrupciones en la producción, problemas logísticos o falta de materias primas, pueden contribuir al desabasto independientemente del nivel de gasto. Según el Quinto Informe de Gobierno, en 2022 el porcentaje de surtimiento completo de recetas fue del 65.6%, mientras que en 2018 fue de 69.9%. Aún no hay cifras disponibles para 2023.

Por otro lado, el incremento en general del gasto en medicamentos en 2023 se observa únicamente en aquellas dependencias que atienden a la población formal. En efecto, el principal crecimiento se dio en el IMSS, el cual gastó 19% (13.4 mmdp) más que en 2022. Por su parte, el ISSSTE registra un incremento de 6% (900 mdp) para llegar a 15.7 mmdp. Sin embargo, la Secretaría de Salud erogó 17.7 mmdp, un sustancial recorte de 25% (5.9 mmdp) frente a 2022. De nuevo, esta caída no fue compensada por los 61.9 mdp que el IMSS-Bienestar gastó en su primer año de operación.

Por lo que toca a la inversión en infraestructura en salud, el gasto total del Sector Público federal sufrió un retroceso, impulsado por recortes en la Secretaría de Salud. Al cierre del año la inversión física llegó a 24.8 mmdp. 11% (3 mmdp) menos que en 2022, aunque 20% (4.1 mmdp) más respecto del promedio del sexenio pasado.

Por dependencia, se destaca una inversión de 2.9 mmdp de parte de la Secretaría de Salud, 73.1% (8.1 mmdp) menos que en 2022, y su peor monto registrado en una década. El IMSS-Bienestar solamente reportó una inversión de 958 mdp, por lo que no hizo nada por compensar la caída de la SSA.

En el caso de las instituciones que atienden a la población asegurada, se reportó un incremento de la inversión, aunque insuficiente para compensar el retroceso de la SSA. El IMSS erogó 11.6 mmdp, un aumento de 45% (3.6 mmdp) frente a 2022, alcanzando su mayor nivel desde 2018. Por su parte, el ISSSTE invirtió 8.6 mmdp, 6% (489 mdp) más que en 2022, logrando su mayor nivel en una década.

En otras palabras: en 2023 se apostó por mejorar las capacidades de atención en salud, pero sólo para las personas aseguradas, lo que puede incrementar la brecha de acceso a la salud entre los ciudadanos en México.

[1] DOF. Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para regular el Sistema de Salud para el Bienestar. https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5690282&fecha=29/05/2023#gsc.tab=0

[2] Para identificar el gasto en medicamentos consideramos tres partidas específicas del gasto: 1. Medicamentos, accesorios y suministros médicos 2. Materiales, accesorios y suministros de laboratorio y 3. Medicinas y productos farmacéuticos.

Hacia la privatización de facto de la atención a la salud: 2T 2023

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El daño por el desmantelamiento del Seguro Popular ya es innegable: en 2022 el número de personas sin acceso a servicios de salud llegó a 50 millones, orillando a más gente a recurrir a servicios médicos privados, a merced de los gastos catastróficos. En lo que llevamos de 2023 no hay indicios de mejoría, pues el gasto destinado a atender a las personas sin seguridad social sigue en picada, así como los indicadores de atención.

A través de la Encuesta Nacional Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) 2022, publicada a finales de julio de este año, detectamos que los efectos de la pandemia en la atención a la salud no se solventaron al finalizar la emergencia sanitaria, sino que se agravaron. En 2018, 20 millones de personas carecieron de acceso a servicios de salud (16.2% del total), cifra que aumentó a 35.6 millones (28.2% del total) en 2020, durante la pandemia. Pues bien, en 2022 tal la carencia llegó a los 50.3 millones (39.1% del total).

El dato colateral: en 2022, el 59.9% de las personas que recurrieron a atención médica lo hicieron en el sector privado, 13.3 puntos porcentuales más que en 2018. Esto representa una privatización de facto de la atención a salud, la cual ha impactado particularmente a la población más marginada, que ahora dedica el 4.2% de su ingreso a obtener servicios de salud, 1.3 puntos más que en 2018.

Ya en nuestro análisis anual en salud de 2022 detectamos que el gasto real del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) fue 15% (12.8 mmdp) inferior al del promedio del sexenio pasado, cuando existía el Seguro Popular. Además, identificamos que el gasto orientado a la atención de enfermedades catastróficas (en particular, al tratamiento de la mayoría de los cánceres y otras enfermedades) se desplomó en más de 90%. Finalmente, evidenciamos que las consultas otorgadas por medio de este instituto se desplomaron 75% (54.7 millones), en relación con 2018. 

Sin duda, el desmantelamiento del Seguro Popular y la transición fallida hacia el Insabi ha sido la principal causa del colapso en los indicadores de acceso a la salud reportados por la ENIGH. Hacia 2023 no se ve cómo pueda haber una mejoría, ya que el gasto del Insabi al 2T se contrajo en 36% (20.7 mmdp) frente a 2018, y el IMSS-Bienestar no compensó esta caída.

Los efectos del desmantelamiento

La transición del Seguro Popular al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) no fue sólo un cambio de imagen. Supuso la eliminación del sistema de afiliación, el Catálogo Universal de Servicios de Salud (para sustituirlo por un sistema de gratuidad completa) y la eliminación del financiamiento per cápita del sistema. Todo esto lo detallamos en “El ocaso del Fonsabi”. 

Ya superada la pandemia, los datos demuestran que tal transición provocó un retroceso en la atención a salud en México. En 2022, el número de personas sin acceso a servicios de salud llegó a 50.3 millones (39.1% de la población), un incremento de 151% (o 30.3 millones) frente a 2018.

El Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) considera que la carencia de acceso a la salud sucede cuando una persona no cuenta con adscripción a servicios médicos de alguna institución pública o privada. En su metodología el Coneval analiza tres parámetros para determinar si una persona carece de acceso a la salud.

  • Se distingue a las personas según su tipo de ocupación (formal e informal); identifica si es un trabajador subordinado o independiente y determina si tiene prestación médica de algún tipo por esta situación laboral.
  • Considera a las personas que cuentan con acceso a la salud por relación directa con jefe del hogar o cónyuge.
  • Considera a las personas que cuentan con adscripción a servicios de salud pública al realizar el pago de sus cuotas de manera individual, al pertenecer a centros educativos con cobertura en salud de alguna entidad pública o al contar con seguro privado.

En México Evalúa replicamos esta metodología[1] e inferimos que en 2018 20 millones de personas carecieron de acceso a servicios de salud (16.2% del total de la población), cifra que aumentó a 35.6 millones (28.2% del total) en 2020 durante la pandemia, y que incluso aumentó en 2022 a 50.3 millones (39.1% del total). Lo anterior implica un gran retroceso en la provisión del derecho humano a la salud.

La principal explicación para el incremento de este dato de pobreza es que cada vez más personas reportaron no tener acceso a servicios de salud del Insabi, a pesar de que, en teoría, este instituto cubría a todas las personas sin seguridad social. En 2018, cuando existía el Seguro Popular, el 42% de la población (52.1 millones de personas) reportó tener afiliación a esta dependencia. No obstante, en 2020, ya con el Insabi, sólo 26.9% (34.0 millones) de la población reportó tener afiliación o acceso a este instituto, y para 2022 lo hizo sólo el 13.1% (16.8 millones).

¿A qué puede deberse que cada vez más personas reporten no tener acceso a este instituto? Con el Seguro Popular las personas debían afiliarse, y se les daba una póliza con la que se les comunicaba la lista de padecimientos cubiertos gratuitamente. Además, existían módulos de atención permanentes en los centros de salud, por medio de los cuales se mantenían informados los pacientes y se tramitaban procedimientos para acceder a la atención del Fondo de Seguros Catastróficos. Por el contrario, el Insabi, aunque en teoría cubriría a todas las personas sin necesidad de registro, en la práctica nunca publicó un cuadro de beneficios, como sí existía con el Seguro Popular. Es posible que esta falta de información limitara la conciencia sobre los derechos de los usuarios y la apropiación de este servicio.

No obstante, hay un hecho incontrovertible: la reducción en más de 70% de las consultas por parte del Insabi, frente al cierre del sexenio anterior. O sea, si bien en teoría las personas contaban con el derecho a ser atendidas en los centros de la Secretaría de Salud mediante el Insabi, en la práctica esta atención se redujo, y eso provocó que las personas manifestaran que no contaban con este servicio (y que, a fin de cuentas, tal derecho se rebajara).

El achicamiento del acceso a la salud también se manifiesta en la proporción de personas que han tenido que recurrir a servicios de salud privados. Mientras que en 2018 el 46% de las personas que buscaron atención en salud recurrieron a servicios privados, en 2020 esa proporción alcanzó el 58.1%, y para 2022 se incrementó aún más, a 59.9%. Lo que contemplamos, hay que decirlo, es un proceso imparable de privatización de facto de los servicios de salud.

Las principales instancias privadas a las que recurren las personas cuando tienen asuntos de salud son los hospitales y los consultorios de las farmacias. Mientras que en 2018 el 28.6% de las personas en dichas circunstancias recurrieron a hospitales privados, para 2022 esta proporción se incrementó a 35.6%. Por otro lado, mientras que en 2018 el 15.7% de las personas recurrió a los servicios ofrecidos en consultorios de farmacias, en 2022 lo hizo el 22%.

El otro lado de la moneda es la contracción de los servicios de salud pública. En 2018 el 15% de las personas se atendía en los centros de la Secretaría de Salud, pero esa proporción cayó al 9% en 2022. Dicho de otra forma, la protección efectiva del Insabi –que tiene la misión de garantizar el acceso gratuito a los centros de la SSA– sufrió un grave retroceso en los cuatro primeros años del sexenio. El problema no sólo es del Insabi. Hay que notar que en 2018 el 23% de la población se atendía en el IMSS, pero en 2022 sólo se atendió allí el 20.6%. Algo similar ocurrió con el ISSSTE, pues en 2018 el 4.5% se atendió en esta institución, y para el 2022 lo hizo el 4%. Vaya, incluso la atención en los hospitales de Pemex y de la Marina sufrió una caída, al pasar del 1% de la población atendida en 2018 a 0.8% en 2022.

Como era de esperarse, el desembolso de recursos para la atención de la salud en los hogares se ha incrementado. En promedio, en 2022 los hogares gastaron 5,381 pesos anuales en salud, lo que supone un incremento de 31% (1,270 pesos) con respecto a 2018. Tal subida ha afectado particularmente a las personas más pobres del país.

En 2018, el primer decil de ingresos (el 10% de los hogares más pobres del país) gastó 1,285 pesos anuales en salud. Esta cifra se incrementó en 74% (957 pesos), a los 2,243 pesos para 2022. Ningún otro segmento de la población vio un incremento porcentual de tal magnitud. Como porcentaje de sus ingresos corrientes, en 2018 el primer decil gastaba 2.9% en salud, pero en 2022 ese porcentaje ascendió a 4.2%. No hay otro segmento de la población que gaste más en salud como porcentaje de su ingreso: es el más afectado por el desmantelamiento del Seguro Popular.

En comparación, el decil más rico de la población (el 10% de los hogares con mayores ingresos) gastaron en salud 17,418 pesos en 2022, un incremento de 32% (4,241 pesos) frente a 2018. Aunque en magnitud la diferencia es mucho más elevada, en porcentaje el cambio representa la mitad del sufrido por el primer decil. Además, hay que destacar que su gasto en salud sólo abarcó el 2.2% de su ingreso corriente, la mitad de la proporción observada en los hogares más pobres. Lo anterior evidencia que si bien las personas más ricas gastan más en salud en términos absolutos, las personas más pobres deben ‘sacrificar’ más de sus recursos disponibles para acceder a la atención médica.

Finalmente, los hogares más pobres han afrontado en mayor medida gastos catastróficos en salud; es decir, son los que han tenido que destinar más del 30% de sus ingresos disponibles para atender la enfermedad crónica de algún miembro o para financiar algún tratamiento complejo. A este tipo de gastos se les llama catastróficos, ya que pueden orillar a las familias a vender o a empeñar activos como su casa u otros bienes, lo que profundiza o perpetúa la pobreza.

En 2018, 677 mil hogares o 2% de la población incurrió en gastos catastróficos en promedio. Esta cifra aumentó a 3.7% (1.3 millones de hogares) en 2022, en el contexto de la pandemia, y tuvo una ligera mejora en 2022, con 2.7% o 1 millón de hogares.

En 2018, el 3.9% de los hogares pertenecientes al primer decil de ingresos incurrieron en gastos catastróficos, proporción que subió a 5.3% en 2020 y bajó a 4.6% en 2020[2]. En comparación, en 2018 el  1.8% de los hogares más ricos afrontaron este tipo de gastos, y en 2022 la proporción aumentó a 3%. Todo indica que el incremento persistente del número de hogares que han tenido que enfrentar gastos catastróficos, particularmente en el segmento más marginado de la población, está vinculado al desmantelamiento del Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el cual daba cobertura a 66 padecimientos de alto costo como el cáncer, VIH/sida o cuidados intensivos neonatales.

Insabi e IMSS-Bienestar, sin capacidad de respuesta en 2023

La próxima medición del acceso a los servicios de salud, del tipo de lugar de atención de las personas o del gasto de bolsillo en atención médica se tendrá en 2025, cuando se publique la ENIGH 2024. De cualquier forma, no parece que vaya a haber una mejoría en estos indicadores, ya que el gasto de las instituciones enfocadas en atender a la población vulnerable sigue sin despegar, así como sus estadísticas de consultas médicas.

El 25 de abril de 2023 se aprobó en la Cámara de Diputados la desaparición del Insabi, el cual sería sustituido por el IMSS-Bienestar. El 29 de mayo de este año se publicó en el DOF[3] el decreto que estableció en los artículos transitorios un plazo de 180 días para que la Secretaría de Salud transfiera los servicios de salud al IMSS-Bienestar o a la Secretaría de Salud. Es decir, hacia finales de agosto de este año la extinción del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar deberá estar materializada. No obstante, algunos de los servicios del Insabi podrían quedar en la SSA.

Al término del segundo trimestre del año, en los últimos meses de vida del Insabi, se ha deteriorado el gasto en salud del instituto y el IMSS-Bienestar no ha compensado esta caída. De hecho, a junio de 2023 el gasto del Insabi fue de sólo 37 mmdp, un recorte de 18% (8.1 mmdp) frente al mismo periodo de 2022, o de 36% (20.7 mmdp) frente a 2018. Al analizar en particular el gasto de subsidios del Insabi –aquél enfocado a garantizar la gratuidad de los servicios de salud–, identificamos un monto de 23.8 mmdp, 21% (6.1 mmdp) menos que en 2022 o 43% (17.7 mmdp) menos que en 2018. Si el Insabi ya estaba convaleciente desde 2022, sus últimos momentos de 2023 han sido una agonía.  

Aunque está claro legalmente que el IMSS-Bienestar tomará la responsabilidad de atender a las personas sin seguridad social en agosto, en la práctica no se ha intentado ocupar el lugar que dejará el Insabi. Al 2T de 2023 el gasto del IMSS-Bienestar fue de 9.2 mmdp, una reducción de 3% (290 mdp) frente a 2022, y sólo 0.1% (115 mdp) superior a lo observado en 2018. En otras palabras, la nueva apuesta del Gobierno para atender la salud no ha tenido un respaldo presupuestal.

Así, el gasto enfocado en atender a las personas sin seguridad social –Insabi e IMSS-Bienestar– acumuló a junio de 2023 tan sólo 46.2 mmdp, 15.4% (8.4 mmdp) menos que en 2022 o 31% (20.7 mmdp) menos que en 2018. Se trata del peor monto gastado en la salud de las personas más vulnerables desde 2016, año a partir del cual hay datos trimestrales disponibles.

El recorte presupuestal del Insabi ha venido acompañado de un estancamiento de los indicadores de atención. Al mes de junio, el Insabi otorgó 9.9 millones de consultas, un incremento de 9% (782 mil) respecto del mismo periodo de 2022, pero 73% (27.5 millones) menos que en 2018. Aunque hay una ligera mejoría frente al año pasado, los indicadores de atención del Insabi, en sus últimos meses de vida, son muy desalentadores si se comparan con lo logrado por el Seguro Popular.

Por tipo de consulta, se destaca un incremento de 27% (376 mil) para enfermedades transmisibles, hasta llegar a las 1.7 millones en el primer semestre. Este dato se encuentra 64% (3.1 millones) por debajo de lo logrado en 2018. Asimismo, las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas llegaron a 2.4 millones, 20% (414 mil) más que en 2022, aunque 62% (4 millones) por debajo de 2018. La parte más negativa es que las consultas de previsión, o las enfocadas a gente sana, sufrieron un nuevo descalabro, y se colocaron en 1.6 millones, 18% (368 mil) menos que en 2022, u 85% (9.4 millones) menos que en 2018.

Estos indicadores muestran que la atención médica efectiva de las personas sin seguridad social por parte del Gobierno sigue deteriorándose. Se esperaría que el IMSS-Bienestar hubiera comenzado vigorosamente a llenar esos ‘huecos’ de atención… Lamentablemente, no hay datos expeditos disponibles, pero si nos fijamos en el estancamiento presupuestal, es difícil pensar que haya redoblado su nivel de atención.

Otra forma de analizar la atención médica es observar las consultas otorgadas por la Secretaría de Salud, en general. Estas estadísticas consideran las consultas que financia el Insabi, pero también aquéllas donde existe un cobro para la población, especialmente en los institutos de salud especializados[4]. Hay que recordar que la Ley de los Institutos Nacionales de Salud faculta en su artículo 54[5] a estos organismos para cobrar cuotas de recuperación, las cuales deben eximirse si el usuario carece de recursos o proviene de las zonas con mayor marginación. Por ejemplo, el Centro de Alta Especialidad de Chiapas reportó en 2021 ingresos por 25.1 mdp por cuotas de recuperación, según la ASF[6], y ese mismo año el Instituto Nacional de Perinatología obtuvo 10.5 mdp a través de cuotas[7].

Dicho lo anterior, en el periodo de enero a junio de 2023 los hospitales y centros de la SSA otorgaron 24.9 millones de consultas, 2% (377 mil) más que en 2022, pero 49% (24 millones) menos que en 2018. Por tipo de consulta, se destaca que la atención para la prevención, o para gente sana, cayó a 4.1 millones, 16% (811 mil) menos que en 2022 o 73% (11.4 mil) menos que en 2018. En el caso de las enfermedades crónico-degenerativas se otorgaron 5.6 millones de consultas en lo que va de 2023, 12% (580 mil) más que en 2022, pero 25% (1.8 millones) menos que en 2018.

Los datos de consultas de la Secretaría de Salud en su conjunto muestran que no sólo la atención financiada por el Insabi se colapsó; también lo hizo todo el sistema de centros e institutos. Una razón más del aumento de la carencia social en salud.

Finalmente, no se observa una recuperación franca de las consultas para atender el cáncer de la mujer. Este tipo de consultas son las únicas que están claramente identificadas en los sistemas informáticos de la SSA; por ello le damos especial seguimiento. De enero a junio de 2023 se otorgaron 76 mil consultas para atender el cáncer de mama, un incremento destacable de 40% (22 mil) frente a 2022. Sin embargo, la atención se mantuvo 59% (44 mil) por debajo del máximo alcanzado en 2016. Para tratar el cáncer cervicouterino se otorgaron 68 mil en el primer semestre del año, el mismo nivel que en 2022 o 60% (147 mil) menos que el máximo de 2016.

La recuperación de las consultas para atender el cáncer de mama es algo que hay que reconocer, sobre todo por el hecho de que el aumento se ha dado en las consultas de primera vez, las cuales tienen mayor potencial de detectar el cáncer a tiempo. Sin embargo, aún estamos lejos de los mejores niveles históricos. Falta mucho por recuperar.

Extinción de fondos

La amenaza de desfondar al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) se materializó al mes de junio de 2023. Como advertimos en nuestro análisis del gasto en salud del Paquete Económico 2023, en la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) de 2023 se estableció la posibilidad de que la Secretaría de Hacienda instruyera al Insabi el traslado de su patrimonio a la Tesofe en la primera mitad del año. Tal potestad se ejerció ampliamente.

Si bien en el primer trimestre del año el Fonsabi recibió 7 mmdp en ingresos, en el segundo trimestre sufrió salidas por 46.6 mmdp, la tercera mayor del sexenio. Con este resultado el saldo de este fideicomiso cerró en 33.6 mmdp, 58% (46 mmdp) por debajo del trimestre anterior o 71% (82 mmdp) por debajo de lo observado al cierre del sexenio pasado. Otra forma de verlo es que el saldo de este fideicomiso cayó a su nivel más bajo desde marzo de 2010. Es decir, en 13 años el instrumento para garantizar la atención de enfermedades de alto costo de la población sin seguridad social no había tenido tal debilidad. ¿Se destinaron esos recursos a la salud? No es posible saberlo: se perdió su trazabilidad.

Sin embargo, todo indica que la salida de estos recursos NO se dio con el fin de capitalizar el fideicomiso del IMSS-Bienestar, que suplirá al Fonsabi. Al cierre del 2T de 2023 aún no se había registrado la conformación del fideicomiso del IMSS-Bienestar en el listado que publica la Secretaría de Hacienda. Tal parece que dicho fideicomiso fue creado a inicios de julio, pero, de nuevo, aún no se reporta en las cifras oficiales.

El 21 de julio, durante la instalación del Comité Técnico del Fondo de Salud para el Bienestar[8], el director general del IMSS, Zoé Robledo, señaló que 40 días después de publicado el decreto por el que se reformaron, adicionaron y derogaron diversas disposiciones de la Ley General de Salud, el IMSS-Bienestar sería el nuevo fideicomitente del Insabi. Dicho decreto fue publicado el 29 de mayo, por lo que la transferencia de fondos del Fonsabi el Fideicomiso IMSS-Bienestar debió haberse materializado en los primeros días de julio.

En otras palabras: el hecho de que el fideicomiso IMSS-Bienestar no se hubiera conformado al cierre del 2T de 2023, y de que el Fonsabi tuviera todavía recursos en esa fecha, significa que sus egresos no llegaron a su sustituto. Habrá que ver si el fideicomiso del IMSS-Bienestar recibe más o menos recursos en comparación con los que al cierre de junio estaban depositados en el Fonsabi. Si la cantidad es igual o menor, será un retroceso en materia de salud.

 

El estado de la función Salud

La situación del gasto general en salud no es muy diferente a la observada para el Insabi e IMSS-Bienestar. Al primer semestre el gasto funcional en salud alcanzó 306 mmdp, una caída de 7% (23.1 mmdp) frente al mismo periodo del año anterior, o 4% (13 mmdp) por debajo de lo logrado en 2018. Es decir, que el gasto conjunto en salud de dependencias como el IMSS, ISSSTE, Sedena, Marina, SSA e IMSS-Bienestar no sólo no ha crecido, sino que presenta un ligero retroceso frente al cierre del sexenio.

En lo que va del año el gasto funcional en salud ha sufrido un recorte de 37 mmdp u 11% de su gasto aprobado al periodo. Lo anterior ha provocado que el avance del presupuesto anual en salud se ubique en sólo 35% al primer semestre, el peor ritmo desde la crisis económica de 2009. Como explicamos en nuestro Erario al 2T de 2023, el retraso de ingresos frente al calendario y los recortes presupuestales son dos de los aspectos más críticos de las finanzas públicas en 2023.

 

En todas las dependencias se observan retrocesos importantes. La peor situación se encuentra en la Secretaría de Salud, la cual ejerció 61.2 mmdp, 14.3% (10.2 mmdp) menos que en 2022 o 27% (22.3 mmdp) menos que en 2018. Esta caída está impulsada por el abandono del Insabi, aunque hay otros programas exclusivos de la SSA que también han sufrido recortes, como veremos más adelante.

El gasto del ISSSTE, sin contar pensiones, fue de 47.5 mmdp, una caída de 3% (1.4 mmdp) frente a 2022 o de 2% (1 mmdp) frente a 2018. Por su parte, el IMSS acumuló un gasto de 157.7 mmdp (sin contar pensiones), lo que implica un recorte de 8% (13.7 mmdp) frente a 2022, aunque frente a 2018 está 15% (21 mmdp) por arriba. Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) transfirió a las entidades 59.6 mmdp, un ligero incremento de 0.1% (81 mdp), pero se ubicó por debajo de su máximo semestral de 60.5 mmdp, alcanzado en 2020.

Como adelantamos, la SSA ha sido la dependencia enfocada a salud con los peores recortes. Aparte de la reducción de 18% (8.1 mmdp) en el Insabi frente a 2022, otros programas han sufrido grandes recortes. Se destaca el programa de Salud Materna Sexual y Reproductiva, el cual ejerció sólo 108 mdp, una contracción de 86.8% (709 mmdp) frente a 2018 o de 92% (1.2 mmdp) frente a 2018. Asimismo, el programa de Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes ejerció sólo 13 mdp, un recorte de 89% (111 mdp) frente a 2022 o 98% (511 mdp) menos en comparación con 2018.

Otros programas también presentan reducciones, como el de Actividades de Apoyo Administrativo, con una caída de 3.7% (52 mdp); Prevención y Atención Contra las Adicciones, de 1% (8 mdp); Protección Contra Riesgos Sanitarios, de 5.2% (22 mdp), o el Programa de Vacunación, con un recorte de 77.8% (1.5 mmdp).

Por otra parte, los principales programas de atención médica del IMSS registran caídas frente a 2022, o frente a años precedentes. Se destaca que Atención a la Salud registró 129 mmdp, un recorte de 7.6% (10.6 mmdp) frente a 2022, aunque se mantuvo 27% (27.7 mmdp) por arriba de lo logrado en 2018. De igual forma, el programa de Atención a la Salud en el Trabajo tuvo una caída de 2.1% (12 mdp) frente a 2022, o de 10% (63 mdp) frente a 2018 al colocarse en 587 mdp.

Otros programas, además de recortes con respecto a años anteriores, sufrieron grandes retrasos frente al plan de gasto. Prevención y Control de Enfermedades acumuló 2.7 mmdp, un incremento de 21.9% (497 mdp) frente a 2022; sin embargo, se quedó corto en 22% (771 mdp) frente al programa. Asimismo, el Programa de Apoyo Administrativo erogó 22.3 mmdp en el primer semestre de 2023, 10% (2.5 mmdp) menos que en 2022, y se quedó 38% (13.5 mmdp) por debajo de lo aprobado al periodo. 

La situación es similar en los centros de salud dedicados a los empleados de gobierno y a las Fuerzas Armadas. El programa de Atención a la Salud del ISSSTE sumó 14.5 mmdp, un recorte de 0.3% (43 mdp) frente a 2022 o de 19% (3.3 mmdp) frente a 2018. Se destaca, por el contrario, un gasto de 6.2 mmdp en el Programa de Suministro de Claves de Medicamentos, 147% (3.7 mmdp) más que en 2022, aunque dicho monto se quedó 23% (1.8 mmdp) por debajo del programa.

Finalmente, el programa de Sanidad Militar de la Sedena gastó 3 mmdp al 2T de 2023, 14.7% (528 mdp) menos que en 2022 o 29% (1.2 mmdp) menos frente a 2018. El programa de Administración y Fomento de los Servicios de Salud, de la Semar, acumuló un gasto de 1.6 mmdp, 9.2% (139 mdp) más que en 2022 o 16% (223 mdp) por arriba de lo observado en 2018. Si bien se nota una mejoría en esta última institución, hay que destacar que el gasto de 2023 se quedó por debajo del máximo: 1.8 mmdp gastados en 2021 al primer semestre.

[1] Coneval. Medición de la pobreza. Recuperado de: https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Paginas/Programas_BD_2016-2020.aspx

[2] Para este cálculo se utilizó la metodología de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Recuperada de: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85626

[3] DOF. Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para regular el Sistema de Salud para el Bienestar. https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5690282&fecha=29/05/2023#gsc.tab=0

[4] Por ejemplo, en este convenio de prestación de servicios médicos de 2022, establecido entre el Instituto Nacional de Cancerología (Incan) y la Policía Bancaria e Industrial de la Secretaría de Seguridad de la Ciudad de México, se fija un tabulador de costos. Ya que los miembros de la secretaría deberían contar con seguridad social por ser trabajadores de gobierno, sí aplicaría un cobro de cuotas para ellos. https://www.transparencia.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/626/095/1e5/6260951e5362e087325010.pdf

[5] Ley de los Institutos Nacionales de Salud. Recuperado de: diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LINS.pdf 

[6] Auditoría de Cumplimiento 2021-1-12M7A. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2021b/Documentos/Auditorias/2021_0042_a.pdf

[7] Auditoría de Cumplimiento 2021-1-12NDE. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2021b/Documentos/Auditorias/2021_0174_a.pdf

[8] IMSS. Instala Gobierno de México Comité Técnico del Fondo de Salud para el Bienestar. https://www.gob.mx/imss/prensa/instala-gobierno-de-mexico-comite-tecnico-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar-340404?idiom=es

El gasto en salud bajo mínimos: 1T 2023

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El débil ritmo de la recaudación a inicios de 2023 ha impactado en uno de los gastos esenciales del Sector Público: la salud. Al primer trimestre del año, el Gobierno federal aplicó un recorte de 26 mil millones de pesos (mmdp) al presupuesto aprobado para el periodo, lo que se tradujo en un avance del gasto anual de sólo 16%, el peor registrado desde 2007.

Como analizamos en nuestro Erario al primer trimestre de 2023, los ingresos totales del Sector Público de enero a marzo de este año sufrieron una reducción de 5.5% (102 mmdp) frente al mismo periodo de 2022, y se quedaron por debajo de lo programado en 6.3% o 117 mmdp, el mayor retraso frente al calendario desde la crisis de 2009. Los recursos simplemente no son suficientes para cumplir con las metas de los programas.

Los recortes en el gasto se han manifestado en todos los ramos y dependencias del Sector Público, pero pocos rubros de gasto son más delicados que el de salud. En el primer trimestre, el gasto dedicado a garantizar este derecho humano alcanzó un nivel de sólo 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 y su peor nivel desde 2011 para un inicio de año.

Las principales instituciones dedicadas a proveer servicios de salud –IMSS, ISSSTE y la Secretaría de Salud (SSA)– registran recortes en su gasto aprobado al periodo que se reflejan en disminuciones frente a años previos. Este declive se ha centrado en donde más duele: programas de atención y prevención de enfermedades. Asimismo, la inversión funcional en salud se desplomó 33.9% (1.1 mmdp) frente a 2022, hasta registrar 2.2 mmdp, el peor monto desde 2011, y el gasto en medicamentos sufrió una caída de 9% (1.4 mmdp) frente al 1T de 2022, siendo la SSA la entidad con mayores recortes. 

Por lo que toca a la transición del Insabi al IMSS-Bienestar, la realidad sigue pesando más que el discurso: el gasto conjunto de ambas instituciones fue de 23.4 mmdp, 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. Aunque la reducción se concentró prácticamente en el Insabi, su sustituto no ha recibido aumentos sustanciales como para compensar y mucho menos incrementar los recursos orientados hacia las personas sin seguridad social formal. Sin tal incremento difícilmente se logrará revertir la caída en los indicadores de atención, tanto del Insabi como del IMSS-Bienestar.

Te contamos las implicaciones de los recortes en salud a inicios de año.

Retraso histórico

Para 2023 se planteó un incremento más que sustancial del gasto en salud, para alcanzar los 874 mmdp, el mayor monto de la historia. La realidad ha sido muy distinta: al primer trimestre el gasto funcional en salud fue de 139 mmdp, una caída de 19.9% (28.2 mmdp) frente a 2022 o de 10.7% (17 mmdp) frente al promedio del sexenio pasado. El gasto en salud ha sido el peor desde 2011.

En conjunto, las instituciones dedicadas o que cuentan con servicios de salud –IMSS, ISSSTE, SSA, Sedena, Marina, Aportaciones Federales y Aportaciones a la Seguridad Social– dejaron de gastar el 15.5% o 26 mmdp en recursos aprobados para la atención de la salud en el primer trimestre del año, el segundo peor recorte de todo el sexenio. Si bien este recorte es inferior a los 30 mmdp que se dejaron sin gastar en el primer trimestre de 2019, las grandes ambiciones en el presupuesto anual para 2023 provocaron que el avance del gasto a marzo fuera de sólo 16%, el peor registrado desde 2007 para el mismo periodo. 

Hay que recordar que en 2019 el presupuesto en salud aumentó sólo 1.6% (12 mmdp) frente al año precedente; posteriormente, en 2020 creció 3.3% (24 mmdp), y en 2021 cayó 1.4% (11 mmdp). En 2022 aumentó 10.7% (81 mmdp) y en 2023 creció 3,9% (33 mmdp); sin embargo, hay que recordar que por primera vez el concepto de transferencias financieras comenzó a ser considerado gasto en salud, como señalamos en nuestro análisis del Paquete Económico 2023. Si no tomamos en cuenta esas transferencias, los recursos en salud programados para 2023 se colocan sólo 0.8% (6.8 mmdp) por encima de 2022.

Además de recortes en programas efectivos de salud, que detallaremos más adelante, una de las explicaciones del lento ritmo de gasto en 2023 es que no se han ejercido los gastos por transferencias financieras que inflaron el presupuesto. Al primer trimestre habían sido aprobados 2.6 mmdp para este tipo de transferencias, pero a marzo no se habían ejecutado. Si bien es positivo que esta clase de ‘gastos’ poco transparentes en general no se ejecuten, lo negativo es que los recursos que nos atañen en esta ocasión, supuestamente ahorrados, no se destinaran a otros conceptos de salud.

El resultado es una caída en la ejecución de gasto en todos los entes de salud. La institución con la mayor reducción interanual de recursos fue el IMSS, quien tuvo un gasto de 69.4 mmdp –sin contar pensiones–, una reducción de 22.2% (19.8 mmdp) frente al primer trimestre de 2022. A pesar de esta caída, el gasto del instituto se mantuvo 3% (2 mmdp) por encima del promedio del sexenio pasado. La historia es distinta para ISSSTE y SSA. 

El ISSSTE registró un gasto –distinto a las pensiones– de 17.3 mmdp, 18.1% (3.8 mmdp) inferior al de 2022 o 18% (3.7 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. El gasto de la SSA fue de 27.4 mmdp, 19.1% (6.5 mmdp) inferior al de 2022, o 35% (14.5 mmdp) menor al promedio del sexenio pasado para el periodo de enero a marzo.

Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), destinado a las entidades federativas, registró un gasto de 30.8 mmdp, 1.5% (484 mdp) menor al de 2022, aunque 4% (1.1 mmdp) superior al promedio del sexenio pasado. Que no existan radicales reducciones se explica por el hecho de que las Aportaciones están reguladas por la Ley de Coordinación Fiscal, y no pueden ser reducidas a discreción del Ejecutivo.

Radiografía de los recortes

Al analizar los recortes por programa presupuestario, podemos constatar que las reducciones no sólo tienen que ver con materias administrativas, sino que también tocan a programas enfocados a garantizar el derecho humano a la salud. De hecho, al interior del IMSS, ISSSTE y SSA, los programas dedicados a la atención a la salud y prevención son los más afectados.

Para el IMSS se tenían aprobados, al primer trimestre, 64.1 mmdp en el programa de Atención a la Salud. Sin embargo, tan sólo se ejecutaron 58.7 mmdp, un recorte de 8.6% o 5.4 mmdp frente al calendario. Lo anterior ocasionó que los recursos de este programa registraran una caída de 19.3% (14 mmdp) frente al primer trimestre de 2022, aunque su gasto se mantuvo 32% (14.3 mmdp) por encima de 2018.

Otros programas sí presentan reducciones pronunciadas frente al cierre del sexenio pasado. Por ejemplo, el programa de Prevención y Control de Enfermedades registró un gasto de 956 mdp, una caída de 11.2% (123 mdp) frente a 2022 o 26% (345 mdp) inferior al de 2018. Se trata del gasto más bajo para este programa en el sexenio. Y es que se dejó de ejecutar el 42% (718 mdp) de los recursos aprobados para el periodo.

Otro programa con graves recortes fue el de Atención a la Salud en el Trabajo –enfocado a la dictaminación de riesgos de trabajo, dictaminación del estado de invalidez y acciones para la prevención en este sentido–, el cual ejecutó sólo 303 mdp, 3.3% (10 mdp) menos que en 2022 o 7.3% (24 mdp) menos que en 2018. De este programa se dejaron de gastar el 5.4% (15 mdp) de los recursos aprobados.

 

Los sistemas de salud para trabajadores del Gobierno no se han salvado de los recortes. Al interior del ISSSTE el programa de Atención a la Salud registró un gasto de 6.4 mmdp, 1.7% (113 mdp) menor que el de 2022 o 29% (2.6 mmdp) inferior al de 2018. Lo anterior fue ocasionado por un recorte de 14.5% (1 mmdp) respecto del gasto aprobado para el periodo.

También se destaca el programa de Prevención y Control de Enfermedades, el cual debía ejecutar 1.9 mmdp al 1T, pero erogó sólo 1.2 mmdp, 37% (710 mdp) menos. Aunque el gasto fue 15% (158 mdp) mayor a lo observado en 2022, se mantuvo 8.6% (113 mdp) por debajo de lo ejecutado en 2018. No menos importante, el programa de Suministro de Claves de Medicamentos tenía programados 3.6 mmdp, pero gastó 2.6 mmdp, 27% (1 mmdp) menos. Aunque el gasto de este programa fue 125% (1.4 mmdp) mayor al de 2022, se quedó 46.6% (2.3 mmdp) por debajo de lo registrado en 2018.

Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas tampoco salieron ilesos. El programa de Sanidad Militar registró un gasto de 1.4 mmdp, 18% (318 mdp) menor frente a 2018 o 33% (704 mdp) por debajo respecto de 2018. Y eso no sufrió recortes respecto del gasto aprobado al periodo… Es decir, las reducciones fueron planteadas desde la aprobación del Paquete Económico. La excepción fue el programa de Administración y Fomento de los Servicios de Salud de la Semar, quien cumplió con su presupuesto al periodo de 799 mdp, y registró un aumento, frente a 2022, de 13% (95 mdp), o de 8.9% (65 mdp) respecto de 2018.

Veamos lo que sucedió con la SSA. De 20 programas presupuestarios, 13 presentaron retrasos al primer trimestre de 2023. El más profundo se suscitó en el programa de Fortalecimiento de los Servicios Estatales de Salud, enfocado en homologar los salarios de los trabajadores de salud de las entidades federativas: el 100% de sus recursos aprobados, 1.5 mmdp, se quedó sin gastar. Este programa, en efecto, podría estar en proceso de eliminación, ya que en 2022 tampoco se erogaron los 1.7 mmdp aprobados.

Por otro lado, se destaca el Programa de Vacunación, para el cual fueron aprobados 701 mdp al periodo, pero se ejecutaron sólo 174 mdo, un recorte del 75% (536 mdp). Frente a 2022 el gasto se redujo en 89% (1.5 mmdp), aunque con respecto de 2018 se mantuvo 36% (47 mdp) por arriba. Hay que recordar que este programa ya tenía un recorte de 56% (17.7 mmdp) frente al presupuesto aprobado en 2022.

Para los programas que constituyen en Insabi –Atención a la Salud, Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos y Fortalecimiento a la Atención– se registró un gasto de 17.4 mmdp, un retraso de sólo 1% (175 mdp) frente al programa. Sin embargo, frente al primer trimestre de 2022 el gasto fue 18% (3.9 mmdp) inferior o 44% (13.6 mmdp) menor frente a 2018, cuando existía el Seguro Popular. El recorte y desmantelamiento del Insabi ya venía planteado en el PEF2023.

Hay otros programas de la SSA presentan reducciones importantes: Prevención de Sobrepeso y Obesidad tiene un recorte de 98% (484 mdp) frente a 2018, y Salud Materna, Sexual y Reproductiva, una caída de 97% (1 mmdp).

Finalmente, hay que mencionar que a inicios de 2023 varios hospitales y centros de la SSA sufrieron recortes o se mantuvieron estancados en su gasto. El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, con un gasto de 27 mdp, sufrió un recorte de 92% (320 mdp) frente a 2022, o 97% (1 mmdp) menos que en 2018. Este recorte ya estaba pactado, pues se le presupuestaron sólo 23 mdp al primer trimestre.

Por su parte, el Instituto Nacional de Cancerología reportó un gasto de 240 mdp, 16% (34 mdp) más que en 2022, pero 7% (17 mdp) menos que en 2018, mientras que el Instituto Nacional de Perinatología tuvo erogaciones por 184 mdp, 3% (6 mdp) menos que en 2022 o 10% (20 mdp) menos que en 2018. En ambos casos, los recortes ya estaban previstos en el PEF.

También se destacan recortes importantes frente al programa en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, que gastó sólo 252 mdp, 20% (63 mdp) menos de lo aprobado, mientras que el Hospital Infantil Federico Gómez ejecutó 363 mdp, 12% (49 mdp) menos con respecto al programa.

Inversión y medicamentos, también golpeados

Los recortes en el gasto en salud no sólo se manifiestan en menores recursos para dependencias o programas presupuestarios; también lo hacen en conceptos como inversión física y medicamentos.

El caso más llamativo es el de la inversión física en salud, la cual sumó 2.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 34% (1.1 mmdp) menos que en 2022 o 60% (3.3 mmdp) menos frente al promedio del sexenio pasado. Hay que recordar que para 2023 se planteó la mayor inversión física en salud en una década, por 30.5 mmdp, 70% (12.5 mmdp) más que en 2022 o 74% (17.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Se antoja complicado que se cumpla la meta con el mal inicio de 2023.

El incumplimiento del objetivo de inversión se centró en el ISSSTE, el cual debía haber gastado 3.1 mmdp de inversión en el primer trimestre del año, pero ejecutó sólo 199 mdp, 94% (2.9 mmdp) menos. La SSA, por su parte, debían haber erogado 1.3 mmdp, pero ejecutó sólo 1.1 mmdp, 12% (161 mdp) menos. En contraparte, el IMSS sobrejerció en 24 veces (659 mdp) su presupuesto aprobado de inversión, para llegar a 686 mdp en el primer trimestre.

Otra razón que explica el menor gasto en este concepto a inicios de año fue que la cantidad de transferencias a fideicomisos catalogadas como gasto de inversión fue de sólo 836 mdp, una reducción de 65% (1.5 mmdp) frente a 2022. Esta inversión sucedía cuando la SSA mandaba recursos al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) del Seguro Popular –actualmente Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi)–, desde el cual se ejecutaban obras de infraestructura. Sin embargo, como ya lo señalamos en nuestro estudio del Fonsabi, la inversión física a través de dicho instrumento se desplomó en 2021 y al segundo trimestre de 2022 seguía sin repuntar.

De nuevo: en aras de la transparencia, es positivo que se clasifiquen menos recurso de inversión a través de fideicomisos, en especial si no se están ejecutando para tal función. Sin embargo, sería aún mejor que la inversión directa compensara lo que se dejó de gastar a través del Fonsabi.

En cuanto al gasto en medicamentos, la situación es menos negativa: aunque se registra un gran subejercicio de recursos, el gasto efectivo se mantuvo en su segundo mayor nivel en los últimos cinco años. En conjunto, las instituciones de salud erogaron 15.2 mmdp en medicamentos[1], 9% (1.4 mmdp) menos que en 2022, pero 18% (2.3 mmdp) más que en 2018. Hay que mencionar que un mayor gasto no implica necesariamente una solución al problema de desabasto de medicamentos, si las compras se hacen a mayores costos y si no se mejora la distribución.

La parte negativa del gasto en medicamentos es que se dejaron de erogar 3 mmdp de los 18.2 mmdp aprobados al primer trimestre. Los principales recortes se dieron en el IMSS, que debía haber ejercido 13.3 mmdp, pero acabó gastando 11.5 mmdp, 13% (1.7 mmdp) menos. Asimismo, el ISSSTE tenía aprobados 3.5 mmdp, pero gastó sólo 2.6 mmdp, mientras que la SSA gastó 958 mdp de 1.3 mmdp aprobados.

El laberinto del Insabi e IMSS-Bienestar

El 25 de abril de 2023 se aprobó en la Cámara de Diputados la desaparición del Insabi, el cual sería sustituido por el IMSS-Bienestar. Un año antes, en marzo de 2022, ya se había anunciado el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar. En ese entonces advertimos que el gasto de ambas instituciones presentaba recortes, lo que limitaría cualquier intento por mejorar los servicios de salud. El diagnóstico, por desgracia, sigue siendo el mismo.

De enero a marzo de 2023, el gasto conjunto del Insabi e IMSS-Bienestar fue de 23.4 mmdp, 14% (4 mmdp) menor al de 2022 o 37% (14 mmdp) inferior al de 2018. La reducción se concentró prácticamente en el Insabi, que redujo su gasto en 18.5% (3.9 mmdp) frente 2022. Por su parte, el IMSS-Bienestar mantuvo en términos reales su gasto con respecto a 2022, y registró una mejora de sólo 3% (150 mdp) frente a 2018.

Como hemos subrayado, cuando se transitó del Seguro Popular al Insabi se incrementó la población objetivo de 55 a 66 millones de personas, al tiempo que se eliminó el financiamiento per cápita. Además, se amplió la cobertura: de 294 servicios a un número indefinido, sin el consecuente aumento presupuestal. Las mismas condiciones se replicarán en el modelo del IMSS-Bienestar. La reducción del gasto conjunto del IMSS-Bienestar e Insabi frente a los años del Seguro Popular es preocupante, ya que ahora se busca hacer más con menos y mejor, meta que a la vista de los indicadores disponibles luce prácticamente inalcanzable.

Los datos más actualizados de desempeño muestran que el Insabi sigue en caída libre. En el primer trimestre de 2023 la institución otorgó 4.6 millones de consultas, 5% (248 mil) menos que en 2022 o 75% (13.6 millones) menos que en 2018. Por tipo de consulta, aquéllas para gente sana (previsión) fueron las más afectadas, con una reducción de 86% (4.5 millones) frente a 2018.

Para las consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas se reportó un monto de 1.1 millones: una ligera mejora de 3% (36 mil) frente al mismo periodo de 2022, pero 64% (2 millones) menos que en 2018. Por su parte, las consultas contra enfermedades transmisibles lograron una mejora de 19% (138 mil) frente a 2022, pero se mantuvieron 68% (1.8 millones) por debajo de las otorgadas al primer trimestre de 2018. Estos datos pueden significar que el Insabi ha comenzado a desahogar citas de seguimiento a enfermedades, aunque la consulta para nuevos pacientes sigue en declive.

No se cuenta, de manera expedita, con un reporte de la atención (consultas) que provee el IMSS-Bienestar. De hecho, a la fecha de elaboración de este análisis las cifras más recientes apuntaban al cierre de 2021. Preocupa que el sistema de información llamado Cubos Dinámicos del Insabi (heredado del Seguro Popular) se pierda con la transición completa hacia el IMSS-Bienestar, lo que dificultaría la evaluación oportuna del programa.

En cualquier caso, las cifras más actualizadas del IMSS-Bienestar no son prometedoras: en 2021 exhibió 13.8 millones de consultas, un 46% (11.8 millones) por debajo de su nivel máximo, alcanzado en 2017. Asimismo, la población adscrita en 2022 fue de 11.7 millones de personas, 11% (1.4 millones) menos en comparación con su máximo alcanzado en 2018. Lo anterior significa que la institución tendrá que doblar su afiliación casi seis veces para cubrir a los 66 millones de personas que el Insabi tiene como población objetivo.

Otros indicadores nada esperanzadores: el número de egresos hospitalarios en 2021 fue de sólo 182 mil, 26% (64.5 mil) menos que su máximo de 2013, mientras que las intervenciones quirúrgicas ascendieron a 91 mil, 21% (24 mil) menos que el máximo alcanzado en el año 2000. Asimismo, los partos institucionales fueron de 122 mil, 27% (33 mil) menos que el máximo del año 2000. Así es: algunos indicadores de atención por parte de este sistema han estado estancados por décadas, a pesar del incremento poblacional y presupuestal, lo cual puede deberse al hecho de que a partir de 2003 se creó el Seguro Popular, que se volvió la principal institución para atender a la población sin seguridad social.

En materia de infraestructura, las Reglas de Operación del programa IMSS-Bienestar permiten conocar datos actualizados para inicios de 2023. Es destacable que el número de hospitales se haya mantenido en 80 de 2014 a 2022, y que para 2023 se añadieran dos más, para llegar a 82. Si bien es positivo que se supere el estancamiento, parece insuficiente: sólo dos unidades desde 2022, cuando se inició el proceso de transición hacia el IMSS-Bienestar.

Por otro lado, en 2023 se reportaron 2,632 Unidades Médicas Rurales (UMR), 0.4%, o 14 unidades, más que en 2018, un nulo avance. Aquí hay que advertir cambios metodológicos en los reportes del IMSS sobre el número de unidades médicas, para evitar confusiones. Antes de 2019, cuando existía el IMSS-Prospera, la institución reportaba como unidades médicas sólo las UMR, mientras que las Unidades Médicas Móviles (UMV), las Unidades Médicas Rurales (UMR), los Centros de Atención Rural Obstétricos (CARO) y las Brigadas de Salud (BS) no se incluían. A partir de 2019 se incluyó el resto de unidades, lo que provocó que la estadística oficial de unidades médicas se inflara. Nosotros sólo consideramos las UMR, para darle consistencia a los datos. La desagregación se encuentra en las Reglas de Operación del programa.

Finalmente, cabe destacar que el número de camas, incubadoras y quirófanos del IMSS-Bienestar presenta también un avance nulo. Las camas censales reportadas en 2021 fueron de sólo 2,622, 1% (22) más que en 2018; las incubadoras ascendieron a 235, 2% (5) menos que en 2018, y los quirófanos se quedaron en 89, 1% (1) menos que en 2018.

Fonsabi: desaparición latente

En artículos anteriores hemos detallado cómo el Fonsabi perdió su función de financiar enfermedades de alto costo y se volvió una herramienta para inflar el gasto en salud y desviar recursos hacia la Tesofe. Con la eliminación del Insabi y la transición hacia el IMSS-Bienestar, no hay señales de que esto vaya a cambiar.

En la reforma a la Ley General de Salud aprobada en la Cámara de Diputados a finales de abril (Artículo 77 bis 29), se establece que el fideicomitente del Fonsabi será el IMSS-Bienestar, en lugar del Insabi. Es decir, el fideicomiso no desaparece, sino que cambia de dueño.

Al 1T de 2023 el saldo del Fonsabi tuvo una recuperación por 3.7 mmdp, pero se quedó 31% (36.3 mmdp) por debajo del cierre de 2018. Esos nuevos recursos podrían salir, pues se autorizaron transferencias a la Tesofe en 2023. Así, los recursos que reciba el IMSS-Bienestar bien podrían ser menores a los actuales.

Asimismo, se mantiene sin cambios el Artículo 77 bis 17, que permite al Fonsabi mandar recursos a la Tesofe cuando acumula recursos superiores a dos veces la suma aprobada en el PEF 2020, es decir, 32 mmdp. En otras palabras, el riesgo de simulación del gasto en salud se mantiene latente.

De 2010 a 2018, los ingresos trimestrales del Fonsabi promediaron 5.9 mmdp, y sus salidas, 3.9 mmdp. En lo que va del actual sexenio, los ingresos promedian 11 mmdp (89 % más), pero las salidas 19 mmdp (393% más).

Finalmente, se elimina el concepto de “Gastos Catastróficos” y se sustituye por “Enfermedades de Alto Costo”. Además, se elimina la definición de cobertura de gastos catastróficos como intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, paliativo y rehabilitación con criterios clínicos y epidemiológico; ahora la definición de enfermedades cubiertas y su tipo serán definidos en las Reglas de Operación del Fondo, mientras que con el Insabi las enfermedades cubiertas las definía el Consejo de Salubridad General, formado por representantes gubernamentales de la SSA, SHCP, SEP, IMSS, ISSSTE y asociaciones civiles como la Academia Nacional de Medicina o académicas como la UNAM.

Lo anterior implica que existe el riesgo (o la oportunidad) de que el número de enfermedades de alto costo disminuya (o aumente) frente a las 66 enfermedades cubiertas actualmente. El problema de fondo es que se termine eliminando la participación del Consejo de Salubridad en la definición de las enfermedades a cubrir. Aunque este consejo no era transparente en cuanto a sus decisiones, el espíritu de permitir la participación de la sociedad civil estaba bien encaminado. Finalmente, en las ROP existen menos lineamientos para la definición de “Enfermedades de Alto Costo”.

[1] Se consideran las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorio” y “Medicinas y Productos farmacéuticos”.

Tesofe, Fonsabi y la simulación del gasto en salud: análisis anual 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Anuales, Gasto en Salud. 5 comentarios en Tesofe, Fonsabi y la simulación del gasto en salud: análisis anual 2022

En 2022, la transición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) al IMSS-Bienestar prometía reactivar el gasto en salud de las personas sin seguridad social. No sólo se fracasó en el intento; también se institucionalizó la simulación del gasto en salud. ¿Cómo es eso? Lo resumiremos de una vez: se han transferido recursos al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), para luego ‘sacarlos’ y usarlos en fines distintos al de la salud.

En conjunto, el presupuesto del Insabi (sin transferencias a fideicomisos), más los recursos del IMSS-Bienestar, tenían el potencial de consolidar un robusto gasto en salud para las personas sin seguridad social: 109.7 mmdp, mayor a cualquier registro alcanzado en el sexenio pasado. Pero las prioridades fueron otras: contener los precios de los combustibles, apoyar a Pemex o construir el Tren Maya. El resultado es que el gasto conjunto de ambas instituciones de salud fue recortado a sólo 92.3 mmdp, un monto anual inferior a los registrados en el sexenio pasado.

Todo estaba puesto para cumplir con el aumento del gasto en salud. Para 2022 el Insabi contó con un presupuesto (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) de 86 mmdp, el más elevado desde 2016. Sin embargo, en pleno proceso de cambio al IMSS-Bienestar, su gasto cerró en tan sólo 72.1 mmdp, 16% (13.9 mmdp) por debajo de la meta, y se quedó por debajo de cualquier año del sexenio pasado.

El problema se profundizó porque el IMSS-Bienestar no respaldó la caída del Insabi. Y eso que tenía la posibilidad de hacerlo: su presupuesto para 2022 fue de 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Pero la oportunidad no se aprovechó del todo, pues su gasto al cierre de 2022 fue de 20.2 mmdp; ciertamente el más alto registrado, pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de lo programado. Toda una contrariedad en un proceso de transición.

El desmantelamiento del Insabi no se ha quedado sin consecuencias. En 2022 su número de consultas cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar aumentó en 1.7 millones sus consultas en 2022, cantidad insuficiente para compensar el ‘hueco’ que dejó el Insabi. Los errores fiscales tienen consecuencias.

Como si incumplir la promesa –o sea, los presupuestos aprobados– de aumentar el gasto en salud no fuera suficiente, en años recientes se ha institucionalizado la simulación de este gasto. Se trata de transferencias al Fonsabi que se catalogan de forma cuestionable como gasto ejercido en salud, y que luego salen del fideicomiso y se pierde su trazabilidad.

En lo que va del sexenio las transferencias trimestrales a este fideicomiso promedian 12.9 mmdp (122% más que el sexenio pasado) y sus salidas 17 mmdp (347% más que el sexenio pasado). Sin embargo, menos del 5% de los gastos del Fonsabi se han dedicado a la atención de enfermedades catastróficas y construcción de infraestructura. El 95% restante se ha transferido a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde se pierde el rastro del dinero. Toda una ‘lavadora’ del gasto en salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas y simulación.

Una transición accidentada

A mediados de 2019 el Insabi sustituyó al Seguro Popular y se convirtió en la principal apuesta para garantizar la atención en salud de las personas sin seguridad social. Tan sólo dos años y medio después (marcados por la escasez de medicinas o la deficiente atención durante la pandemia), en marzo de 2022, se anunció una nueva transición, la del Insabi al IMSS-Bienestar. Es decir, esta última instancia fue designada como principal modelo de atención. De entrada, nos surgieron cuestionamientos, pues el IMSS-Bienestar es un programa de menor capacidad, de tal modo que no puede sustituir al Seguro Popular o al Insabi sin que su crecimiento radical sea previsto en el modelo de transición.

Por otra parte, los recursos aprobados para el Insabi para 2022 no apuntaban a su desmantelamiento, sino a su fortalecimiento. Esto indicó que dicha transición fue improvisada. El presupuesto total con fideicomisos (103 mmdp, 86 mmdp si no incluimos transferencias a fideicomisos) fue el más alto aprobado desde 2016. Pero este potencial comenzó a resquebrajarse desde inicios de año, debido a constantes subejercicios, como lo detectamos en su momento.

La tendencia continuó durante todo el año, y al cierre del periodo el gasto neto del Insabi fue de 116.3 mmdp, 4.6% (5.5 mmdp) menos que en 2021, pero 7.6% (8.2 mmdp) superior frente al promedio del sexenio pasado. Además, superó su gasto aprobado anual (103.4 mmdp) en 12.5% (19.9 mmdp). Esta mejora aparente frente a la administración anterior se debió al incremento de transferencias al Fonsabi contabilizadas como gasto en salud, las cuales han ido a parar en realidad a la Tesofe, como detallaremos más adelante. En 2022 tales transferencias llegaron a 44.2 mmdp, 22% (12.9 mmdp) menos que en 2021, pero 90% (21 mmdp) superiores al promedio de 2013 a 2018.

Al descontar las transferencias a fideicomisos, obtenemos el gasto real en salud del Insabi, el cual fue de 72.2 mmdp, 11.3% (7.3 mmdp) más que en 2021, pero 15% (12.8 mmdp) menor al promedio de la administración pasada. Además, se dejaron sin ejercer 13.9 mmdp o 16 % del total. Lamentablemente, el mayor subejercicio se dio en los subsidios a la prestación de servicios públicos: aquellos recursos utilizados para garantizar la supuesta gratuidad de los servicios de salud para sus beneficiarios. Este rubro cerró con un gasto de 66.7 mmdp, 19% (12 mmdp) por debajo de la meta y 30% (23.4 mmdp) por debajo del promedio. Todo un desplome en la atención.

El IMSS-Bienestar hizo poco para compensar el desplome del Insabi frente a 2021, pese a su gran potencial. Para 2022 sus recursos aprobados alcanzaron los 23.7 mmdp, 71% (9.8 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. Podemos inferir que el Gobierno ya tenía pensado un intento de transición para 2022. No obstante, al cierre de 2022 su gasto sólo fue de 20.2 mmdp, 37.5% (5.5 mmdp) más que en 2021 (y el monto más alto registrado), pero 14.8% (3.5 mmdp) por debajo de los recursos aprobados. Esto es como empezar a efectuar un rebase por el carril izquierdo y a la mitad levantar el acelerador.

En conjunto, el gasto del Insabi (sin contabilizar transferencias a fideicomisos) y el de IMSS-Bienestar llegó a 92.3 mmdp, un aumento de 16.2% (12.8 mmdp) frente a 2021, pero 6.5% (6.3 mmdp) por debajo del promedio. Además, el subejercicio entre los dos fue de 15.8% (17.4 mmdp). De haber gastado su total de recursos en atención a la salud (109.7 mmdp), se habría logrado el mayor gasto para las personas sin seguridad social jamás registrado. En efecto: era suya y la dejaron ir.

En materia de subsidios a la prestación de servicios públicos[1], el gasto de ambas instituciones llegó a 90.4 mmdp, 8.2% (5.6 mmdp) superior a 2021, pero se mantuvo 18.6% (16.9 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado. Lo anterior se debió a que ambas dejaron de gastar 16.2 mmdp  (17.9%) que tenían aprobados para 2022 en subsidios a la salud. De haber ejercido todo lo aprobado, hubieran alcanzado niveles no vistos desde 2015.

A futuro, el proceso de transición del Insabi al IMSS-Bienestar no sólo corre riesgos por el recorte presupuestal en 2023 que ya hemos analizado, sino también por la resistencia a adoptarlo por parte de los gobiernos estatales (ver el siguiente mapa) y la potencial reducción de recursos producto de la centralización de la gestión de la salud pública en aquellos estados que sí acepten el cambio.

¿De dónde viene este riesgo? En materia fiscal, el Insabi mantuvo la visión de descentralización del Seguro Popular. Es decir, la Secretaría de Salud estaba encargada de trasladar los recursos a las entidades federativas para que ellas gestionaran la atención de las personas sin seguridad social. Con la estrategia del IMSS-Bienestar, los estados signatarios cederán la gestión de sus hospitales al Gobierno federal a través de la SSA.

Se ha argumentado que esto mejorará la eficiencia de las compras consolidadas y permitirá un combate a la corrupción más eficiente. No obstante, la experiencia a la fecha en los procesos de centralización (recuerden las compras consolidadas) muestra que lo que se genera en realidad es una pérdida de eficiencia en los procesos de compras (de medicinas, otro ejemplo). La transición parece, más bien, una estrategia política para acaparar más control de recursos por parte del Gobierno federal. No sorprende que los estados que han anunciado que no se unirán al IMSS-Bienestar (de momento) estén gobernados por la oposición: Durango, Yucatán, Chihuahua, Jalisco, Nuevo León, Guanajuato y Querétaro[2].

Al cierre de 2022, sólo Baja California Sur, Campeche, Colima, Guerrero, Nayarit, Sinaloa, Sonora, Tlaxcala y Veracruz habían firmado el convenio de adición al IMSS-Bienestar. Para el primer trimestre de 2023 se espera incluir a Hidalgo, Michoacán, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosí, Tamaulipas, Quintana Roo y Zacatecas, y para el segundo trimestre de 2023 a Baja California, Ciudad de México, Chiapas y Tabasco[3].

Consultas en espiral descendente

La caída en las consultas de la población sin seguridad social comenzó desde el sexenio pasado, pero se recrudeció con la transición del Seguro Popular al Insabi. En 2020, en plena pandemia, se contabilizaron 21 millones de consultas, menos de un tercio de lo observado en 2018 (72.6 millones). Sin embargo, lo más preocupante es que no mejoró la situación tras la superación de la emergencia sanitaria; al contrario, se deterioró más. Esto sugiere que las causas del problema no estaban determinadas por la pandemia, sino por asuntos meramente relacionados con el desempeño de las instituciones encargadas.

En 2022 el número de consultas del Insabi cerró en 17.8 millones, una caída de 21% (4.7 millones) frente a 2021 o de 75% (54.7 millones) en relación con 2018. Por tipo de atención, es llamativo el nivel de consultas para atender enfermedades crónico-degenerativas: sólo 4 millones, 28% (1.5 millones) menos que en 2021 o 68% (8.7 millones) menos que en 2018. Sin embargo, las consultas de prevención, para gente sana, han sido las más afectadas (lo que nos hace temer por un crecimiento de las enfermedades en el futuro): sólo se dieron 3.5 millones en 2022, 32% (1.6 millones) menos que en 2021 o 84% (18.1 millones) menos que en 2018.

Asimismo, las mujeres han sido más perjudicadas por la caída de las consultas. En 2022 ellas recibieron 12.5 millones de consultas, 22% (3.6 millones) menos que en 2021 o 75% (36.9 millones) menos que en 2018. Por su parte, los hombres recibieron 5.2 millones de consultas en 2022, 18% (1.1 millones) menos que en 2021 o 77% (17.8 millones) menos que en 2018.

Según estimaciones oficiales, el IMSS-Bienestar habría cerrado 2022 en 17.6 millones de consultas, 1.7 millones más que en 2021. Si se materializan, el aumento ni siquiera compensa la caída del Insabi en 2022, y ni hablar de alcanzar el máximo de consultas (118.6 millones )logrado por el IMSS-Bienestar y el Seguro Popular en 2016.

En conjunto (si sumamos otras instituciones de la Secretaría de Salud y hospitales universitarios), las consultas para la población sin seguridad social en 2022 se estiman[4] en 87.2 millones, 44% (70 millones) menos frente al máximo de 2014. Eso significa que las consultas para la población asegurada serán 66% (60 millones) superiores a las que se dan a personas sin prestaciones formales. Es la mayor brecha jamás registrada.

Usos del Fonsabi para gasto corriente 

El Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) ya no se usa exclusivamente para financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e infraestructura, y ha adquirido una nueva función: la simulación de subejercicios y demás servicios de ´caja chica ́ para el Gobierno. 

Financieramente, el Fonsabi ha estado más activo que nunca. De 2010 a 2018, sus ingresos trimestrales promediaron 5.8 mmdp, y sus salidas 3.8 mmdp. En lo que va del actual sexenio los ingresos promedian 12.9 mmdp (122% más), pero las salidas 17 mmdp (347% más). Como hemos mencionado antes, las transferencias a fideicomisos en años recientes han inflado el gasto de la Secretaría de Salud, pero lo más grave es que al llegar a estos instrumentos se ha perdido su trazabilidad.

Recordemos algunos factores institucionales que hacen posible esta situación: 

  • La contabilidad actual, aunada a la falta de transparencia que caracteriza a los fideicomisos en México, permite un esquema por medio del cual el Gobierno ‘pasa’ dinero al Fonsabi desde la Tesorería de la Federación, el cual se contabiliza como gasto en salud incluso si una vez en el fideicomiso no se gastan los recursos en ese periodo. Además, no es posible saber certeramente en qué se gasta o si de plano se llega a gastar, porque no se publica un detalle de esos gastos.
  • El 29 de noviembre de 2019 se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se adicionó un artículo transitorio (Décimo transitorio), con el que se instruyó al Fonsabi transferir al Insabi 40 mmdp para gasto en salud. 
  • Posteriormente, en 2020, se añadió a la LGS el artículo 77 bis 17, el cual establece que “cuando el Fondo acumule recursos en un monto superior a dos veces la suma aprobada en el Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2020 como aportaciones al Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar (32 mmdp), el remanentepodrá (énfasis añadido por nosotros) destinarse a fortalecer acciones en materia de salud a través del reintegro de recursos correspondiente a la Tesorería de la Federación”. Este artículo sigue vigente.
  • En la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2021, 2022 y 2023, mediante artículos transitorios, se ha establecido la obligación para el Fonsabi de transferir recursos a la Tesofe. En 2022 y 2023 se instruyó que todo el remanente fuera depositado en la Tesofe, salvo que la SHCP autorizara lo contrario. Es importante aclarar que en esta normativa ya no se estableció un compromiso con respecto al destino que deben tener los recursos transferidos a la Tesofe. O sea, no se garantiza que sean gastados en el sector salud.

Este andamiaje institucional ha permitido las salidas de recursos del Fonsabi, de la forma que detallamos en la siguiente gráfica… 

Según reportes de la SSA, en 2020 hubo gastos por 63.7 mmdp del Fonsabi, de los cuales el 14.7% (9.4 mmdp) fue para atender enfermedades de alto costo e infraestructura; el 51% (32.5 mmdp) para cumplir con la obligación establecida en la LGS de 2019 (traspasar 40 mmdp al Insabi para gasto corriente), y el 34.2% (21 mmdp) para atender la obligación de la LGS de traspasar a la Tesofe el remanente del Fonsabi, cuando el fondo tenga dos veces los recursos aprobados para 2020. 

Hay que notar que en 2020 por lo menos 65.7% (41.9 mmdp) de los recursos del Fonsabi se gastaron en rubros de salud, ya sea en la atención de enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. Esto cambió en los siguientes años. 

En 2021, las erogaciones totales fueron de 114 mmdp, de las cuales sólo el 10.4% (11.9 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. Es correcto: la SSA reportó compras de medicamentos a través de la UNOPS como parte de la atención de gastos catastróficos (al menos fue gasto en salud). Por lo demás, el 8.5% (9.8 mmdp) correspondió a la obligación (aún no finiquitada) de traspasar 40 mmdp al Insabi; 50% (57.2 mmdp) a la regla de la LGS de traspasar a la Tesofe recursos, y el 30.9% (35.4 mmdp) a la obligación de la LIF 2021 de concentrar en la Tesofe el patrimonio del fondo. 

Es decir, en 2021 el 80.9% (92.7 mmdp) de los recursos del Fonsabi fueron a parar directamente a la Tesofe, por lo que es imposible para la ciudadanía saber si esos recursos fueron utilizados en materia de salud. Por otro lado, como lo detectamos en nuestro informe anual de 2021, el 47% (56.9 mmdp) del gasto reportado por el Insabi correspondió a transferencias al Fonsabi. Esta cifra es mucho menor de lo que el Fonsabi regresó a la Tesofe. Es decir, todo lo que la SSA depositó en el Fonsabi se ‘regresó’ a la Tesofe, pero ya había sido registrado como gasto en salud. O sea, el gasto en este rubro estuvo claramente inflado en 2021. Aquí hay una falla grave en la contabilidad gubernamental del gasto público, que no permite una rendición de cuentas que garantice la veracidad de las cifras.

Al 2T de 2022 –las cifras más recientes disponibles– se reportaron salidas del Fonsabi por 52.7 mmdp, de las cuales sólo el 1.5% (1 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. El 2.2% (1.4 mmdp), para la obligación de traspasar recursos al Insabi para gasto corriente; 9.8% (6.6 mmdp) por la regla de la LGS de traspasar recursos a la Tesofe, y 86.3% (58.1 mmdp) por la obligación de la LIF 2022 de concentrar recursos del Fonsabi en la Tesofe. 

Así o más claro: sólo el 3.7% (2.5 mmdp) de los gastos del Fonsabi al 2T de 2022 fueron para gasto comprobable en salud, como enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. El Fonsabi está muerto por dentro y sólo queda su cascarón. 

El futuro no es promisorio. Al 4T de 2022, el saldo del Fonsabi cerró en 71.6 mmdp, una caída de 29% (28.7 mmdp) frente al cierre de 2021, o de 37% (42.4 mmdp) frente al cierre de 2018, aunque recuperó algo de terreno perdido en los trimestres previos de 2022. Sin embargo, este incremento de fin de año más bien parece tener la intención de cumplir con la disposición del artículo 77 bis 17 –tener un saldo superior a 32 mmdp– para poder hacer transferencias a la Tesofe. Hay que recordar que en 2023 se mantiene la disposición en la LIF, la cual permite a Hacienda ‘expropiar’ recursos a este fondo, algo que seguramente veremos.

Retroceso o estancamiento de otros centros hospitalarios

El Insabi no fue la única institución sacrificada presupuestalmente en la Secretaría de Salud. Los otros 38 hospitales y organismos también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional. El gasto de los centros más representativos y de mayor atención se mantiene estancado o tiene recortes. Claramente la atención de la salud no es una prioridad para esta administración.

Se destaca el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), el cual registró en 2022 un gasto de 2 mmdp, una reducción de 15% (356 mdp) frente a 2021 o de 27% (728 mdp) respecto del promedio del sexenio pasado. Este debilitamiento presupuestal es preocupante, pues el Incan se ha vuelto la principal instancia para la detección y atención del cáncer en México.

Otra unidad con graves recortes es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama de la mujer, además de promover la salud materna y perinatal. Su gasto[5] al cierre de 2022 fue de 1.2 mmdp, un recorte de 8% (105 mdp) frente a 2021, pero de 57% (1.7 mmdp) frente al sexenio pasado.

Asimismo, el Instituto Nacional de Perinatología, especializado en ginecología y obstetricia, recibió sólo 1.1 mmdp, un recorte de 8% (99 mdp) frente a 2021 y de 10% (115 mdp) frente al promedio de la administración pasada. Igualmente, el Hospital General Dr. Gea González reportó un gasto de 1.6 mmdp, 14% (272 mdp) menos que en 2021 o 4% (61 mdp) inferior al promedio del sexenio pasado.

Por el contrario, el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, encargado del programa de vacunación, cerró con un gasto[6] de 7.6 mmdp, 2% (118 mdp) más que en 2021 o 136% (4.3 mmdp) mayor al promedio del sexenio pasado. A pesar de este incremento, hay que señalar que este centro dejó de gastar el 75% (22.7 mmdp) de los recursos aprobados para el programa de vacunación. Este retraso se manifestó desde febrero de 2022, cuando se erogaron sólo 2.5 mdp. La trayectoria de gasto ya no se recuperó.

Desde la formulación del Paquete Económico 2022 detectamos el gran incremento en el presupuesto de vacunas, y desde entonces apuntamos que “prometer no empobrece”. No basta con plantear grandes incrementos presupuestales; son necesarias las capacidades técnicas y logística para ejecutar y aprovechar esos recursos.

Hay mejoras en salud, pero no para las personas en situación de pobreza

Las noticias sobre el gasto en salud para las personas con seguridad social formal no son tan desalentadoras, pues se observa un incremento en las erogaciones del IMSS e ISSSTE. 

Vamos por partes. En términos globales, en 2022 el gasto total (funcional) en salud llegó a 795 mmdp, un aumento de 6.2% (46.9 mmdp) frente a 2021. Frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 15% (101 mmdp), contando fideicomisos.

Si no contamos las transferencias a fideicomisos de la SSA, se ejecutaron 750.4 mmdp, 8.9% (61.1 mmdp) más que el año previo, y frente al promedio del sexenio pasado, el aumento fue de 12% (79.4 mmdp).

En relación con el gasto aprobado, el gasto total en salud, con transferencias a fideicomisos, quedó sólo 0.9% (6.9 mmdp) por debajo, por lo que se puede considerar que a duras penas se cumplió con la meta anual. Sin embargo, al descontar las transferencias, el retraso ya es más evidente: de 4.4% (32.2 mmdp) frente a la meta (784.6 mmdp). Con la métrica anterior se puede atestiguar que en todos los años de la actual administración se ha subejercido el presupuesto en salud en 20.2 mmdp en promedio, mientras que la pasada administración lo hizo en sólo 7.1 mmdp.

Lo que sí se observa con claridad es un incremento en el gasto del IMSS y el ISSSTE. En 2022 el IMSS erogó 383.1 mmdp destinados a la salud, 7% (25 mmdp) más que en 2021 y 21% (65.6 mmdp) más que en el promedio del sexenio pasado. Asimismo, el ISSSTE logró un gasto de 74.8 mmdp, una recuperación de 42% (22.1 mmdp) frente a 2021, pero un aumento de sólo 6% (4.5 mmdp) frente al promedio de la administración anterior. Los otros sistemas de salud formales, de la Sedena y Secretaría de Marina, tuvieron más bien un ligero recorte: 400 mdp en conjunto.

Por su parte, los sistemas para personas sin seguridad social tuvieron aumentos limitados. Las Aportaciones a la Seguridad Social (donde se cataloga el IMSS-Bienestar) llegó a 29.1 mmdp, 15.9% (3.9 mmdp) más que en 2021 o 44% (8.9 mmdp) más que el promedio del sexenio pasado. La SSA, sin fideicomisos, incrementó su gasto en 8.5% (10 mmdp) frente al año pasado, pero decreció 4% (6.1 mmdp) frente al promedio. Finalmente, las Aportaciones Federales llegaron a 118.7 mmdp, una caída de 0.2% (240 mdp) frente a 2021 pero 6% (6.5 mmdp) más que el promedio.

En suma, del incremento del gasto en salud (sin fideicomisos) en comparación con 2021 (61.1 mmdp), el 77% (47.1 mmdp) se dio gracias al IMSS y al ISSSTE, mientras que el 33% (14 mmdp) se dio por los sistemas para población sin seguridad social. Por el contrario, el incremento frente al promedio del sexenio pasado (79.4 mmdp) se dio en 88.2% (70.1 mmdp) por el IMSS y el ISSSTE, mientras que el resto, instituciones para dar servicio a gente de escasos recursos, aportó sólo el 11.8% (9.3 mmdp) del aumento. ¿Primero los pobres?

Este resultado no es ajeno a las diferencias en la gobernanza de los sistemas de seguridad social versus los programas para personas sin seguridad social, las más marginadas. En el caso de los primeros, el Poder Ejecutivo no tiene el control absoluto de su presupuesto; de entrada, el financiamiento es tripartito (empleador, empleado y Gobierno). En el segundo caso sí tiene el control, porque estos programas dependen de la Secretaría de Salud, la cual es parte de la administración centralizada, y Hacienda tiene control presupuestario directo de su presupuesto. Esta gobernanza le permite al Ejecutivo hacer recortes con mayor facilidad, a pesar de que van en contra de lo que establece la Constitución, pues la Cámara de Diputados es la única instancia facultada para aprobar el gasto.

Despuntan medicamentos, pero no todo lo que se esperaba

El gasto en medicamentos[7] en 2022 dejó un sabor agridulce. Las erogaciones llegaron a 109 mmdp, 4% (4 mmdp) mayores a las de 2021 o 17.5% (16.2 mmdp) superiores al promedio del sexenio anterior, pero se quedaron por debajo de lo observado en 2020 (111 mmdp). Además, se dejaron de gastar 11.5 mmdp (9.7%) ya aprobados, por subejercicios de la SSA e ISSSTE.

La entidad que más gastó en medicamentos fue el IMSS, con 67.3 mmdp, una caída de 11% (8 mmdp) frente a 2021, aunque 8% (4.9 mmdp) más que el promedio del sexenio anterior. La caída de 2022 ya estaba planchada, pues de inicio se le aprobaron al Instituto 61 mmdp, 14 mmdp por debajo del gasto efectivo de 2021.

La siguiente institución de mayor compra de medicamentos fue la SSA, con 22.4 mmdp, un aumento de 43% (6.7 mmdp) frente a 2021 y de 144.7% (13.2 mmdp) más frente al sexenio pasado. A pesar de este destacable aumento en relación con los años anteriores, si contrastamos este gasto con el programado para 2022, en realidad se dejó de gastar 38% (13.7 mmdp), principalmente del Programa de Vacunación. Además, cabe mencionar que el incremento en el gasto de medicinas puede no solucionar por sí solo el problema de desabasto, en especial cuando el proceso de compras es menos eficiente y se pagan más recursos por menos insumos.

Para el ISSSTE el gasto fue de 14 mmdp, 49% (4.5 mmdp) más que en 2021, pero 17.3% (2.9 mmdp) menos que el promedio del sexenio anterior. Es llamativo asimismo que se dejara de gastar 26.8% (5.1 mmdp) de lo ya aprobado para el año. El resto de las dependencias con sistemas de salud – Semar, Sedena y Pemex– gastaron en conjunto 4.4 mmdp, una caída de 700 mdp.

Inversión en salud inflada

La inversión física en salud está marcada por las mismas condiciones del gasto total en salud: las mejoras se dan en los sistemas para personas con seguridad social, y los datos de la SSA parecen  inflados por transferencias a fideicomisos.

En 2022 la inversión en salud llegó a 25.8 mmdp, un aumento de 50.6% o 8.7 mmdp frente a 2021, o de 34% (6.5 mmdp) frente a 2018, lo que parecería un gran logro. Sin embargo, si se descuentan las transferencias a fideicomisos, la inversión en salud fue de sólo 17.3 mmdp, 15% (2.3 mmdp) superior a la de 2018.

¿Por qué descontamos las transferencias a fideicomisos como parte de la inversión física? En teoría, el 2% del presupuesto del Insabi debe transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública, por lo que existía cierta justificación de clasificar una parte de dichas transferencias como gasto de inversión. Anteriormente, las aportaciones a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi.

Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 318 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.5 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 10 mmdp de los 57.1 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA, como los señalamos en un artículo anterior. Para 2022 se programó una inversión de 1.2 mmdp del Fonsabi, pero las transferencias a fideicomisos catalogadas como inversión ascendieron a 8.5 mmdp.

Enfatizamos: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

A pesar de tal simulación en la inversión, existe un crecimiento real del gasto total, relacionado, no obstante, con los centros para personas con seguridad social formal. En 2022 la institución que más invirtió en salud fue el IMSS, con 7.6 mmdp, 103% (3.8 mmdp) más que en 2021, pero 30% (3.3 mmdp) menos que en 2018. Por su parte, el ISSSTE gastó 7.2 mmdp, 1,506% (6.7 mmdp) más que en 2021 o 448% (5.9 mmdp) más que en 2018. La apuesta, parece, es mejorar la infraestructura de salud ‘oficial’ del Gobierno.

Por el lado contrario, la SSA (sin contar fideicomisos) tuvo un gasto en inversión de apenas 1.9 mmdp, 17% (400 mdp) menos que en 2021, aunque 29% (430 mdp) más que en 2018. Finalmente, las Aportaciones Federales reportaron sólo 570 mdp de inversión, 1% (5 mdp) más que en 2021, o 1.1% (6 mdp) más que el promedio. No hay recursos clasificados para inversión de parte del IMSS-Bienestar, ya que todo se contabiliza como subsidios.

Anexo: por programa presupuestario

[1] El gasto corriente específico para otorgar de manera gratuita la atención en salud. Difiere del gasto en materiales y suministros, como medicinas o servicios de mantenimiento, arrendamiento, etc.

[2] Agencia Reforma 2023. Rechazan 7 estados al IMSS-Bienestar: https://www.heraldo.mx/rechazan-7-estados-el-imss-bienestar/ 

[3] IMSS 2023. Comunicado de prensa: https://www.imss.gob.mx/prensa/archivo/202212/656#:~:text=Dijo%20que%20IMSS%2DBienestar%20es,%2C%20Campeche%2C%20Veracruz%20y%20Guerrero.

[4] Según estimaciones oficiales del Cuarto Informe de Gobierno. Los datos definitivos de 2022 para la mayoría de las instituciones serán publicados en el segundo semestre del 2023.

[5] El reporte del gasto de este centro tiene inconsistencias entre la plataforma de Estadísticas Oportunas, la cual informa erogaciones de sólo 278 mdp frente a Transparencia Presupuestaria quien reporta 1,285 mdp.

[6] De igual forma hay discrepancias con la plataforma de Estadísticas Oportunas quien reportan sólo un gasto de 4.6 mmdp frente a Transparencia Presupuestaria (7.6 mmdp)

[7] Considera las partidas específicas de “Materiales, accesorios y suministros médicos”, “Materiales, accesorios y suministros de laboratorios” y “Medicinas y productos farmacéuticos”.

Una historia de oportunidades perdidas: inversión en salud al 3T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

El número de hospitales en México y la calidad de su equipamiento no es suficiente para garantizar el derecho humano a la salud de la población. Para colmo, de 2019 a 2021 el Gobierno dejó de gastar, en promedio, el 44% (6.5 mmdp) de los recursos aprobados para inversión en salud, lo que hubiera alcanzado para construir cuatro hospitales generales o 26 clínicas de medicina familiar cada año[1].

Al tercer trimestre de 2022 el Gobierno acumula un retraso de 62% (6.4 mmdp) en inversión en infraestructura de salud. A este ritmo, la inversión en hospitales y equipamiento podría acabar con otro retraso de casi 50% (6.5 mmdp), como sucedió en 2021.

No es un tema de austeridad, sino de prioridades políticas. Al mes de septiembre la inversión total del Gobierno llegó a 613 mmdp, su mayor nivel desde 2016. Este crecimiento se debe a que la Secretaría de Turismo, encargada del Tren Maya, ha invertido un 107% (46.3 mmdp) por encima de lo aprobado al periodo, y la Sedena lo ha hecho en 129% (14.3 mmdp). Así de claro: el costo de gastar de más en dichos proyectos ha sido dejar de gastar en hospitales y en muchos otros sectores.

Ninguna de las tres principales instituciones de salud del Gobierno federal se salva. El IMSS, que en el sexenio pasado generalmente aprovechaba todos sus recursos de inversión, dejó de gastar entre el 44% y 69% cada año de 2019 a 2021. Al 3T lleva un retraso de 82% (5.5 mmdp).

En el ISSSTE, por su parte, ya se invertía en infraestructura menos de lo aprobado en la Administración pasada, pero la tendencia se ha profundizado. En 2021 se invirtieron sólo 414 mdp, su peor monto en seis años, producto de un subejercicio del 79% (1.5 mmdp) de los recursos autorizados para su infraestructura. Al 3T de 2022 tiene un retraso de 35% (635 mdp).

Finalmente, la Secretaría de Salud apenas ha cumplido con sus metas de inversión. Pero si descontamos las transferencias a fideicomisos (calificadas como ‘inversión’ de forma cuestionable), al 3T de 2022 va retrasada en 21% o 286 mdp.

En general, si no tomamos en cuenta las transferencias a fideicomisos, que no hacen otra cosa que inflar la inversión, en 2021 el gasto en infraestructura para la salud fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (7.2 mmdp) por debajo de lo invertido en 2018, último año del sexenio pasado. La caída en la inversión ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de Gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas creció en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

Te contamos esta historia de oportunidades desperdiciadas…

Debilitamiento del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución de salud más grande en México, tanto por el número de personas que atiende[2] como por el presupuesto que administra. Por este motivo, su ejercicio de gasto (o falta de él) tiene un gran impacto en la inversión total en salud. En 2021, el 53% (3.4 mmdp) de la inversión efectiva[3] en salud provino del IMSS.

En el sexenio pasado era poco común que el IMSS dejara ir recursos de inversión en salud. En 2016 y 2018 prácticamente cumplió con su presupuesto aprobado, al gastar 2% y 5% más, respectivamente. No lo hizo en 2017, cuando su inversión se quedó corta en 23% o 1.9 mmdp, posiblemente por el inicio de las medidas de austeridad de ese año.

La tendencia se ha revertido en este sexenio. En 2019 el IMSS tuvo una inversión aprobada de 13.8 mmdp, pero se ejecutaron sólo 4.2 mmdp, es decir, 69% (9.5 mmdp) menos. Como muestra, en ese año se dejó de gastar el 100% (2.2 mmdp) del presupuesto para la sustitución del Hospital General de San Alejandro Puebla o el 70% (2.7 mmdp) para la sustitución de equipo médico a nivel nacional, según la Cartera de Inversión 2019.

Es común que a inicios de un Gobierno se reduzca la inversión, a causa del relevo de personal y la curva de aprendizaje del equipo entrante. No obstante, los subejercicios se han mantenido en los siguientes años. En 2020 el IMSS ‘dejó ir’ el 44% (5.8 mmdp) de la inversión que tenía aprobada para el año. Esto repercutió, por ejemplo, en la omisión de la compra de tomógrafos por 801 mdp o en la rehabilitación del Sistema de Red Frío, necesario para la conservación de vacunas, por 80 mdp. Así es, incluso en 2020, en plena pandemia, el IMSS dejó de gastar en obra y equipamiento.

Hacia el tercer año del Gobierno, en 2021, incluso aumentó el subejercicio, cuando alcanzó el 59% (4.9 mmdp). En términos prácticos se dejó de gastar 539 mdp en la compra de equipos de estomatología o la construcción de clínicas en Mérida, Yucatán, por 121 mdp, por poner más ejemplos. En suma, en 2021 la inversión del IMSS fue de sólo 3.4 mmdp, 66% (6.6 mmdp) menos que en 2018.

Al tercer trimestre de 2022 la inversión del Instituto es de sólo 1.2 mmdp, 20% (329 mdp) menos que el mismo periodo de 2021 o 62% (2 mmdp) menos que en 2018. Esta caída se debe a un retraso en la ejecución de recursos de inversión del 82% (5.5 mmdp), pues al mes de septiembre el IMSS debería haber ejecutado 6.8 mmdp en obra pública.

Al 3T de 2021, el IMSS reportaba un subejercicio similar al de 2022, con 78% o 5.5 mmdp. Es probable que este año, al cuarto trimestre, se acelere la inversión, pero difícilmente se cumplirá el calendario anual, por lo que el retraso podría superar nuevamente el 50% (4 mmdp) de los recursos anuales.

Desuso constante: inversión del ISSSTE

A diferencia del IMSS, el ISSSTE ya padecía de subejercicios en su inversión pública desde el sexenio pasado. En los últimos tres años del Gobierno de Peña Nieto el sistema de salud para trabajadores del Estado dejó de invertir el 28% (631 mdp) de los recursos aprobados para este fin, en promedio, cada año. Sin embargo, la tendencia se ha agravado.

En 2019 los cambios al interior del Instituto limitaron su ejecución de recursos. De 1.7 mmdp de recursos aprobados para inversión, sólo se ejecutaron 1 mmdp, 43% (753 mdp) menos. Ese año se dejó de gastar el 100% (50 mdp) para la ampliación de una clínica en Ciudad Guzmán, Jalisco, o el 98% (702 mdp) para la compra de equipo médico en hospitales de tercer nivel, por ejemplo.

El siguiente año, 2020, cambió la tendencia, debido a la pandemia. De tener aprobados 1.9 mmdp en inversión, se gastaron 2.9 mmdp, un incremento de 54% (1 mmdp). Tan sólo en equipamiento de unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel se gastaron 1.08 mmdp adicionales a lo aprobado en la cartera de inversión. El aumento no fue gratis, pues se dejó de gastar el 100% (289 mdp) de la construcción de una clínica en Palenque Chiapas, el 99% (108 mdp) en la remodelación de una clínica en Ensenada o el 100% (312 mdp) en otras clínicas familiares, y se sufrieron recortes en otros proyectos.

Para 2021 volvieron los recortes generalizados, pues de 2 mmdp aprobados para la inversión se gastaron sólo 414 mdp, es decir, 79% o 1.5 mmdp menos. Lo anterior provocó que la inversión del ISSSTE alcanzara su nivel más bajo en un lustro (66% o 802 mdp menor a la observada en el último año del sexenio pasado). A diferencia de 2020, en 2021 se dejaron de gastar el 100% (299 mdp) de los recursos para equipamientos de centros de primer nivel, y el 81% (709 mdp) del programa de equipamiento de unidades de segundo nivel. Es decir, el impulso duró sólo en 2020, a pesar de que la emergencia sanitaria de prolongó durante todo 2021.

Al 3T de 2022 la inversión del ISSSTE mantiene un retraso de 35% (635 mdp) de los recursos aprobados, pero dicho déficit es menor a los observados en 2019 y 2021. Aunque esto ha permitido que la inversión de Instituto llegue a 1.17 mmdp, este gasto es aún 42 mdp inferior al observado en el mismo periodo de 2018.

Inversión inflada en la SSA

A diferencia de otros sistemas de salud como el IMSS o el ISSSTE, el análisis del presupuesto de la Secretaría de Salud conlleva la dificultad de identificar las transferencias a fideicomisos, si lo que queremos es ponderar el gasto efectivo de la institución.

En primer lugar, cuando los recursos pasan de la SSA al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), se desconoce en qué se usan y, si se usan, en qué momento se da efectivamente la aportación. Además, dichas aportaciones se dan en los últimos meses de cada año, lo que ayuda a disimular subejercicios, como lo hemos identificado anteriormente.

Hay que tomar en cuenta también que una parte de las transferencias a fideicomisos se contabilizan como inversión física. Esto podría tener cierta justificación, pues en teoría el 2% del presupuesto del Insabi debe de transferirse al Fonsabi para la construcción de obra pública. Anteriormente, dichas transferencias a fideicomisos eran muy similares al gasto reportado en infraestructura del Fonsabi. Sin embargo, en 2021 se dedicaron sólo 296 millones de pesos para inversión física, un recorte de 93% (4.1 mmdp) frente a 2020 y, pese a esto, se clasificaron como gasto de inversión física 9.2 mmdp de los 54.7 mmdp en transferencias a fideicomisos de la SSA. Para decirlo directo: en los últimos años el monto de inversión del Fonsabi y las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión no concuerdan, por lo que la inversión de la SSA está claramente inflada, lo que sobrestima toda la inversión de la función Salud del Gobierno.

Otro punto importante: si bien entre 2017 a 2019 se clasificaron transferencias a fideicomisos como inversión, no hubo sobrejercicios de dichas aportaciones, mientras que en 2020 y 2021 hubo un sobregasto de más de 140%. En palabras coloquiales, de 2017 a 2019 la inversión en salud estaba inflada desde la aprobación del presupuesto, pero dicha simulación fue ‘respetada’ a lo largo del año fiscal, por así decirlo. No obstante, en 2020 y 2021 no sólo se infló la inversión desde la aprobación del presupuesto, sino que durante el año se ampliaron las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión, lo que enmascaró los recortes del gasto real en infraestructura. Se pasó de la simulación al descaro. Detallemos con un caso… 

En 2019 el gasto de inversión aprobado de la SSA fue de 5.8 mmdp, de los cuales 4.0 mmdp (69% del total) eran transferencias a fideicomisos y sólo 1.8 mmdp (31%) fue gasto de inversión real. Para finales del año la SSA erogó exactamente los 4.0 mmdp en transferencias a fideicomisos y dejó de gastar 294 mdp del resto de la inversión real.

En 2020, la SSA contó con una inversión aprobada de 5.5 mmdp, de los cuales 3.9 mmdp (70%) fueron transferencias a fideicomisos y 1.6 mmdp (30%) inversión real. Para finales de año, la inversión total reportada por la SSA fue de 11.5 mmdp, 108% (5.9 mmdp) más de lo aprobado. Esto generó la apariencia de que el Gobierno dio un gran impulso a la salud durante la pandemia. Sin embargo, las transferencias a fideicomisos contabilizadas como inversión fueron de 9.6 mmdp, 147% (5.7 mmdp) más de lo aprobado, y el resto de la inversión, 1.8 mmdp, fue sólo 14% (226 mdp) más de lo aprobado. Es decir, no hubo un gran incremento de la inversión en salud dentro de la SSA durante la pandemia.

Una historia muy similar sucedió en 2021, cuando las transferencias a fideicomisos clasificadas como inversión tuvieron un sobregasto de 143% (5.4 mmdp), mientras que la inversión real fue de 2.1 mmdp, 45% (666 mdp) más de lo aprobado, pero inferior en 47% (1.9 mmdp) menor al máximo alcanzado en 2016, sin fideicomisos.

Al tercer trimestre de 2022 el gasto de inversión de la SSA asciende a 5.0 mmdp, 26% (1 mmdp) por encima del calendario mensual, pero descontando las aportaciones a fideicomisos (3.9 mmdp) la inversión es de sólo 1.1 mmdp, 21% (286 mdp) por debajo del calendario. Con esta métrica, la inversión real de la SSA es 69% (499 mdp) menor frente al mismo periodo de 2021.

Uno de los impactos del retraso en la inversión real de la SSA es que en septiembre de este año se reportó un avance nulo en el gasto de 77.7 mdp para instrumental médico del Hospital Infantil, así como en la sustitución de equipo de radioterapia del Instituto Nacional de Pediatría por 120 mdp, por poner unos ejemplos. Con este ritmo de avance es muy probable que gran parte de estos recursos queden sin utilizarse para finales del año.

Gasto total en salud

La forma más expedita de analizar la inversión en salud es consultar la página de Estadísticas Oportunas de la Secretaría de Hacienda en la sección de inversión por clasificación funcional. En este apartado se suma el gasto de inversión de la SSA, IMSS e ISSSTE[4]. Esto implica que la métrica más accesible de inversión en salud contiene los sobregastos en fideicomisos de la SSA que inflan los datos y enmascaran los subejercicios en inversión del IMSS e ISSSTE.

Con los datos oficiales de las Estadísticas Oportunas, la inversión en salud en 2021 fue de 15.8 mmdp, 11% (2 mmdp) menor que en 2018. Sin embargo, si descontamos las transferencias a fideicomisos, la inversión en 2021 fue de tan sólo 6.6 mmdp, 52% (72 mmdp) menos que en 2018.

Otra implicación es que sin las transferencias a fideicomisos, resulta evidente que en el actual sexenio se han dejado ir recursos aprobados para inversión en salud. En 2019, el ISSSTE dejó de gastar el 43% (753 mdp), el IMSS el 69% (9.5 mmdp) y la Secretaría de Salud un 5% (294 mdp). Esto fue mínimamente compensado con un sobregasto de 81 mdp de la Semar y Sedena. En suma, la inversión total fue de 7.3 mmdp, es decir, se dejó sin gastar el 59% (10.4 mmdp) en infraestructura médica. Si se hubiera cumplido con el presupuesto aprobado, se habrían invertido 17.8 mmdp, el mayor gasto desde 2012.

En 2020, el ISSSTE tuvo un sobregasto de 54% (1 mmdp), pero el IMSS dejó de erogar 44% (5.8 mmdp) y la SSA (de nuevo, sin contar las transferencias a fideicomisos) gastó sólo 14% (226 mdp) de más en inversión. Aquel año la inversión en salud de la Semar y Sedena no llegó ni a un millón de pesos. De tal forma, la inversión total en salud fue de 12.8 mmdp, 26% (4.6 mmdp) por debajo de la meta. Un gran fracaso para la gestión pública por dejar ir recursos, incluso a mitad de la pandemia.

Por último, en 2021 el IMSS dejó ir el 59% (4.9 mmdp) en inversión, el ISSSTE 79% (1.5 mmdp), la SSA (sin fideicomisos) gastó 45% (666 mdp) y la Sedena y Semar gastaron 56 mdp extras. De tal forma, la inversión funcional en salud se quedó 47% (5.8 mmdp) por debajo de su potencial aprobado.

En suma, de 2019 a 2021 se dejaron de gastar 20.8 mmdp, los cuales bien habrían servido para construir 13 hospitales generales o 85 clínicas familiares adicionales. No sorprende que los recortes en salud hayan provocado una caída en las unidades médicas, como veremos en el siguiente apartado.

Al 3T de 2022 la inversión funcional en salud es de 7.9 mmdp, 26% (2.8 mmdp) por debajo de 2018 y el peor monto que se tiene registro desde 2011. Si descontamos las transferencias a fideicomisos, la situación es peor, pues la inversión en salud es de sólo 4 mmdp, 39% (2.5 mmdp) menor que en 2018. Esta situación parte de un subejercicio de 62% (6.4 mmdp), situación similar a la de 2021, por lo que es probable que este año cierre con un recorte en la inversión médica de 50% como sucedió el año pasado.

Estancamiento de infraestructura médica

La menor inversión en salud ha pasado una costosa factura a la infraestructura hospitalaria del país: mientras que en los primeros cuatro años de gobierno del EPN el número de hospitales, centros de salud y clínicas crecieron en 373 unidades, en los primeros cuatro años de este Gobierno se han perdido 935 unidades de salud.

La clasificación de las unidades de salud se divide en dos: 1. las unidades de consulta externa, que incluyen a los centros de salud, clínicas, unidades móviles y unidades de medicina familiar; 2. unidades de hospitalización, que incluye a los hospitales integrales, regionales, generales y de especialidad.

A finales de 2018 se contabilizaron 22,615 unidades de salud, cifra compuesta por 21,230 unidades de consulta externa y 1,385 unidades de hospitalización. Al cierre de 2022 se espera[5] que el total de unidades de salud cierre en 21,680 unidades, cantidad compuesta por 20,151 unidades de consulta externa y 1,529 unidades de hospitalización. Es decir, se habrán perdido 1,079 unidades de consulta externa (que llegan a las comunidades más vulnerables), aunque se habrán construido 144 nuevos hospitales, localizados generalmente en zonas urbanas, menos vulnerables.

Las cifras anteriores cobran más relevancia si se comparan con los resultados del sexenio anterior. Si bien en los primeros cuatro años de AMLO se han construido más hospitales que en los primeros cuatro años del sexenio pasado (144 vs. 32), han desaparecido 1,079 clínicas y centros de salud que llegan a las comunidades más pobres, cuando EPN las incrementó en 339.

En los primeros cuatro años del sexenio pasado, las pequeñas unidades médicas de la SSA aumentaron en 193, con AMLO han desaparecido 806 unidades. No obstante, los hospitales de la SSA crecieron sólo en 17 unidades en los primeros cuatro años del sexenio pasado, y en éste acumulan un aumento de 78.

La administración actual se ha enfocado a la construcción de obras emblemáticas, a costa de la reducción en la inversión de pequeñas obras repartidas en más regiones del país. De la misma manera, el incremento de los hospitales de la SSA frente a la desaparición de clínicas y centros de salud tiene la misma lógica político/electoral de construir grandes obras que se puedan presumir, a costa de una estrategia orientada a dar mayor atención a las personas.

Otra explicación es que la correcta administración de las pequeñas clínicas o centros de salud conlleva una mayor capacidad técnica y burocrática, tanto en el manejo de la nómina como en el surtido de instrumentos médicos y medicinas. No es sorpresa que la estrategia de centralización de la atención en salud se refleje en una desaparición de las pequeñas unidades hospitalarias.

En el caso del sistema IMSS-Bienestar, en los primeros cuatro años del sexenio pasado se sumaron 137 nuevas clínicas o centros de salud y nueve hospitales. En el mismo periodo del actual sexenio, el IMSS-Bienestar ha perdido 250 unidades de consulta externa, y no ha ganado ninguna unidad de hospitalización. Dicha situación pone en entredicho la factibilidad y voluntad política de sustituir al Insabi con el IMSS-Bienestar. Finalmente, los centros para la población asegurada formalmente se caracterizan por un estancamiento del IMSS y una caída del ISSSTE. En los cuatro primeros años del actual sexenio se perdieron 52 unidades externas del ISSSTE (-10 con EPN), aunque aumentaron en cinco sus hospitales (+1 con EPN). En el caso del IMSS, las unidades de consulta externa aumentaron en 24 (+4 el sexenio pasado) y los hospitales en 12 (+3 el sexenio pasado).

[1] Al revisar la cartera de inversión encontramos que el costo de construir un hospital general de 165 camas oscila en los 1.6 mmdp, mientras que la construcción de una clínica de medicina familiar cuesta en promedio 242 mdp.

[2] Coneval. Nota técnica sobre la carencia por acceso a los servicios de salud, 2018-2020 https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Documents/MMP_2018_2020/Notas_pobreza_2020/Nota_tecnica_sobre_la_carencia_por_acceso_a_los_servicios_de_salud_2018_2020.pdf

[3] Definimos la inversión efectiva como aquella reportada cuando se descuentan transferencias a fideicomisos. En 2021 fue de 6.6 mmdp.

[4] También se incluyen los gastos de las Aportaciones Federales, Sedena y Marina pero dichas erogaciones en conjunto representan menos del 4% de la inversión del sector, por tal motivo no ahondamos en ellos.

[5] Según cifras del Cuarto Informe Presidencial.

Falta mucho para recuperar el gasto en salud (y la opacidad no ayuda): 2T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

Tenemos una buena y una mala. La buena es que la caída en el gasto del Insabi parece que se ha ido reduciendo. La mala es que las cifras de algunos rubros de gasto en salud que entrega la Secretaría de Hacienda no son consistentes, y esto limita el entendimiento sobre la situación real del gasto y, por ende, la rendición de cuentas. Además, el fideicomiso, es decir, los “ahorros” del Insabi, está en el peor nivel desde 2015, desde que hay registro.

Nos encontramos con una discrepancia en las cifras en las distintas plataformas de la Secretaría de Hacienda que no habíamos percibido anteriormente en el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Según las Estadísticas Oportunas de Hacienda, esta institución habría acumulado al mes de junio sólo 26.4 mil millones de pesos (mmdp), pero según la plataforma de Transparencia Presupuestaria el gasto fue de 42.3 mmdp, 59% (15.8 mmdp) superior. ¿Cuál es la correcta? Anteriormente las dos fuentes coincidían exactamente.

Bajo cualquier medición que tomemos, el gasto de la institución no ha recuperado sus niveles previos a 2018, cuando era Seguro Popular. Además, cada vez queda más claro que los esfuerzos por suplir al Insabi con IMSS-Bienestar no alcanzan para recuperar el gasto de atención a las personas sin seguridad social.

Asimismo preocupa que el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), el fideicomiso del Insabi a través del cual se financian enfermedades altamente costosas e infraestructura, cerró con un saldo de 37.8 mmdp al segundo trimestre de 2022, 50% (38.4 mmdp) menos  que el saldo promedio de 2010 a 2018. Se están tomando recursos para fines poco claros, lo que aumenta la opacidad del gasto y disminuye la sostenibilidad del Insabi.

Finalmente identificamos que la explosión de gasto que el IMSS presentaba en el primer trimestre del año se ha apagado. Todo indica que a inicios de 2022 tuvo que pagar deudas a proveedores y que en el segundo trimestre ha recortado programas presupuestarios, por lo que su gasto en este periodo fue inferior al de 2021. Así, las instituciones federales de salud más relevantes tienen recortes o están estancadas. Veamos.

¿Se recupera el gasto del Insabi?

Según la Cuenta Pública[1] –el instrumento más certero sobre el gasto del Gobierno– el Insabi en 2021 gastó 113 mmdp, cifra idéntica a la reportada en Estadísticas Oportunas e idéntica a la cifra de Transparencia Presupuestaria. Todo bien, de momento.

Al primer trimestre de 2021, según Estadísticas Oportunas, este gasto fue de 19,818 millones de pesos y el de Transparencia Presupuestaria 19,817.8 millones de pesos, 99.9% prácticamente idéntico. Los datos trimestrales obviamente no son definitivos, sólo los datos anuales que se publican en la Cuenta Pública lo son.

Al parecer, después de este periodo las cifras dejan de coincidir. La base de Transparencia Presupuestaria se publica sólo de forma trimestral, y nos permite hacer un análisis profundo, al tener una mayor desagregación de información. Por su parte, las Estadísticas Oportunas se actualizan de manera mensual con menos datos, y permiten dar un seguimiento constante a las finanzas públicas. En todo caso, es importante que exista congruencia entre las distintas plataformas.

Según las Estadísticas Oportunas, al mes de junio de 2022 el gasto del Insabi es de 26.4 mmdp, 34% (14 mmdp) menos que en 2021 o 51% (28 mmdp) menor al de 2018. Sin embargo, con datos de la plataforma de Transparencia Presupuestaria, al mes de junio el Insabi registra un gasto de 42.3 mmdp, sólo 5.9% (2.6 mmdp) menor al de 2021 o 22% (12.2 mmdp) inferior al de 2018. Como quiera medirse, los recortes son sustanciales y graves, tomando en cuenta las necesidades primarias de la población, pero no deja de sorprendernos esta incongruencia en la información, que limita el análisis y la rendición de cuentas.

Esta falta congruencia en las cifras de la Secretaría de Hacienda se suma a una franca involución en la transparencia de la Secretaría de Salud. Al mes de mayo la plataforma de Cubos Dinámicos reflejaba un nivel de consultas del Insabi de 5.8 millones, una caída de 32% (2.7 millones) de consultas frente al mismo periodo de 2021 o de 81% (25.4 millones de consultas) frente a 2018. ¿Cómo va esto en junio? Pues no sabemos, ya que la plataforma dejó de funcionar.

Cabe destacar que sí es posible visualizar, con mucha dificultad, la información histórica de esta plataforma, lo que sugiere que los datos de 2022 son opacos, justo en la época en que el nivel de consultas médicas sigue sin recuperarse. En suma, la rendición de cuentas del gasto y atención a la salud es cada vez más limitada.

Se agotan los fideicomisos: luz y sombra

Al segundo trimestre de 2022 la aportación del Insabi a fideicomisos fue de 8.6 mmdp, 47.5% (7.8 mmdp) menos frente al periodo enero-junio de 2021 con lo que se registraron las menores transferencias desde 2015, año en que comenzamos a contar con datos.

Esto puede ser positivo porque dichas erogaciones representan un riesgo de gasto simulado, pues la contabilidad gubernamental permite que estos pagos se tomen como gasto en salud, sin que haya certeza de cuándo y cómo se gastan los recursos. Lo explicamos detalle en nuestro el artículo “El caso del Fonsabi (o cómo disimular la catástrofe)”.  Además, identificamos que los recursos de este fideicomiso se utilizan menos para pagar enfermedades catastróficas e infraestructura, que durante la existencia del Seguro Popular.

La parte negativa es que este fondo tuvo egresos de 67.3 mmdp[2]  (de nuevo, sin precisar el destino de los recursos) con lo que su saldo llegó a 37.8 mmdp, el más bajo registrado. O sea, se están gastando los ahorros para la salud de forma opaca, y para colmo no se están reponiendo los recursos.

Según la Regla 86 de las Reglas de Operación del Fonsabi[3], el instituto está obligado a difundir “toda la información que tengan disponible respecto del manejo y aplicación de dichos recursos, debiendo considerarse las acciones apoyadas, así como las obras, programas y proyectos de inversión financiados, incluyendo sus avances físicos y financieros”. Sin embargo, de forma consistente en los informes trimestrales de fideicomisos el recuadro donde debería especificarse el destino de los recursos del Fonsabi aparece en blanco, y en los reportes anuales la información está incompleta.

El agotamiento de los recursos del Fonsabi podría implicar un retroceso en la fortaleza de la institución para enfrentar enfermedades de alto costo y gasto en infraestructura de las regiones más vulnerables del país. Y lo más delicado es que no sabemos la razón de sacrificar dichos ahorros y su pertinencia.

Aumento en subsidios. ¿Éxito del IMSS-Bienestar?

La parte positiva del gasto en salud al segundo trimestre es que han aumentado los subsidios en salud del Insabi y del IMSS-Bienestar frente al año pasado, aunque frente al calendario se mantiene un recorte. Es decir, el esfuerzo por compensar el menor gasto del Insabi con mayor gasto del IMSS-Bienestar sigue siendo limitado.

Al segundo trimestre los subsidios del Insabi llegaron a 28.1 mmdp, 7.8% (2 mmdp) más que en 2021, aunque 33% (13.6 mmdp) menos que en 2018, cuando aún existía el Seguro Popular. Para el IMSS-Bienestar[4] las erogaciones fueron de 9 mmdp, 24.7% (1.7 mmdp) más que en 2021 o 4% (320 mdp) más que en 2018. 

No obstante, en conjunto los subsidios de ambos programas suman 37.2 mmdp, 11.4% (3.8 mmdp) más que el año pasado, pero 26% (13.3 mmdp) menos que en 2018. El aumento tendría que haber sido 3.5 veces mayor para haber recuperado los niveles previos al cambio de gobierno. Ahora, si se consideran los subsidios del resto de organismos de la Secretaría de Salud, al primer trimestre de 2022 el gasto fue de 38.2 mmdp, 8.1% (2.8 mmdp) menos que en 2021 o 28% (15 mmdp) menor a 2018. Falta mucho por recuperar.

Frente al calendario la falta de voluntad política es más clara. Si bien el programa del IMSS-Bienestar ha erogado 3.3% (283 mdp) más que lo programado al segundo trimestre, el Insabi va 18% (6.2 mmdp) por debajo del calendario en materia de subsidios. Esto significa que el recorte del Insabi frente al programa ha sido 22 veces superior al aumento del IMSS-Bienestar. Respecto del gasto total, el Insabi quedó 16% (6.7 mmdp) por debajo del calendario, casi 24 veces más que el aumento de su sustituto.

La transición del Insabi al IMSS-Bienestar se anunció en marzo de 2022, cuando ya existía un presupuesto anual para ambos organismos. Si existiera un verdadero esfuerzo por sustituir a la primera institución por la segunda, se reflejaría en un gran sobreejercicio del IMSS-Bienestar frente a su presupuesto aprobado, que superase incluso el subejercicio del Insabi. Lamentablemente esto no es así. 

Todos pierden

Al primer trimestre de este año todas las instituciones federales de salud registraron caídas o estancamiento, salvo el IMSS, que registraba un incremento de 19.4% o 13 mmdp. Al segundo trimestre esta institución ya presenta una contracción frente al año pasado, y el resto sigue cayendo.

En su momento estimamos que el aumento del IMSS frente al año pasado se debía a pagos atrasados a proveedores del cierre de 2021, según lo indican sus propios informes trimestrales[5]. Al parecer, luego de saldar las deudas, volvieron los recortes y el gasto total de la institución (sin considerar pago de pensiones) acumuló 160.9 mmdp, 0.4% (600 mdp) menos que en 2021.

Si bien frente al calendario, sin tomar en cuenta pago de pensiones, esta institución va arriba 7% (9.9 mmdp), la mayor parte se debe al sobregasto del programa de Atención a la Salud en 25% (26 mmdp). Sin embargo, hay ocho programas con recortes importantes. Por ejemplo, Prevención y Control de Enfermedades va 37% (1.2 mmdp) por debajo; los Proyectos de Infraestructura Social 68% (449 mdp), y los Servicios de Guardería 16% (1.06 mmdp) por debajo del programa.

El resto de las instituciones también están estancadas o con caídas. El ISSSTE reporta un gasto sin pensiones de 38.9 mmdp, 22% (11 mmdp) menos que en 2021, y el peor nivel desde 2016 para un periodo similar. Además, va 37% (23.2 mmdp) por debajo del calendario, principalmente por un subejercicio de 79% (8.8 mmdp) en el programa de Suministro de Claves de medicamento.

Por su parte, la Secretaría de Salud (SSA) gastó 67 mmdp, 6.4% (4.5 mmdp) menos que en 2021. Además debía gastar 79.2 mmdp en el periodo, por lo que acumula un subejercicio de 19.8% (15.6 mmddp).

Dentro de la SSA el Insabi es el organismo con el mayor retraso absoluto: debió gastar 49 mmdp, pero erogó 42.3 mmdp, 14% (6.7 mmdp) por debajo. No obstante, el mayor subejercicio en porcentaje está en el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, que debía de haber gastado 7.1 mmdp, pero gastó 1.9 mmdp, 73% (5.1 mmdp) por debajo, por menores recursos del Programa de Vacunación.

Finalmente, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) –que aporta recursos a las entidades federativas para la prestación de servicios de salud a la población sin seguridad social– registra erogaciones de 55.8 mmdp, 0.3% (200 mdp) menos que en 2021 y el peor nivel desde 2019. Aún así, este programa va 2% o mil millones por arriba del calendario.

Gasto total estancado

El total de recursos enfocados a la salud (gasto funcional de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar, Marina y Sedena) sumó 305.7 mmdp, 2% (6.4 mmdp) menos que en 2021. Con este resultado el gasto funcional en salud se ha mantenido estancado por toda una década, pues incluso en 2012 se registró un nivel de gasto mayor (310 mmdp).

Se destaca, en primer lugar, que los subsidios y transferencias acumularon sólo 73.4 mmdp, 8.2% (6.5 mmdp) menos que en 2021, el peor nivel desde 2012. Es decir, los recursos de programas sociales en salud y las aportaciones a las entidades federativas están en su peor nivel.

En segundo lugar, la inversión física registró 4.7 mmdp, una recuperación de 34% o 1.1 mmdp, pero dicha cifra sigue siendo inferior al promedio de 8.5 mmdp del sexenio pasado (2013-2018). Esto limita la creación de nueva infraestructura para mejorar las capacidades de atención futura.

[1] Cuenta Pública 2021. Instituto de Salud para el Bienestar: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/Print.12M7B.03.F_EAEPOGE.pdf

[2] Informe Trimestral de Fidecomisos. Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) primer semestre de 2022. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/747643/M7B_2T_2022.pdf

[3] Reglas de Operación (ROP) FOnsabi. https://www.gob.mx/insabi/documentos/reglas-de-operacion-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar?idiom=es

[4] Se consideran como válidos los datos de Transparencia Presupuestaria, que es en el único lugar donde se da el desglose del Insabi de gasto en subsidios.

[5] Informe de la Situación Presupuestaria del IMSS al Segundo Trimestre. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_2doTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

El daño se extendió a toda la Secretaría de Salud: abril 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Mensuales.

No sólo el Instituto Nacional para el Bienestar (Insabi) está en proceso de desmantelamiento. Los otros 38 hospitales y organismos de la Secretaría de Salud (SSA) también han sido víctimas del abandono presupuestal y de la austeridad discrecional.

En los dos primeros meses del año detectamos subejercicios en el gasto de la SSA, vinculados principalmente a una caída en las erogaciones del Insabi. En su momento pensamos que esto podía deberse a una transición anticipada hacia el IMSS-Bienestar, hipótesis que fue descartada en nuestro análisis trimestral, donde demostramos que los subsidios para atender a las personas sin seguridad social habían caído más en el último tramo de ‘vida’ del Insabi de lo que aumentaron en el organismo que vino a reemplazarlo.

Encima de esto, detectamos en marzo transferencias del Insabi hacia fideicomisos por 8.6 mil millones de pesos (mmdp), para intentar disimular el menor gasto frente al calendario. Aun así, la SSA acumuló al tercer mes de 2022 un subejercicio de 12% (4.4 mmdp). 

Al mes de abril, la austeridad se ha cebado de nuevo en la Secretaría de Salud: se registra un retraso en el gasto programado de 31% (18.7 mmdp), el mayor tanto en magnitud como en porcentaje de los últimos cinco años para el mismo periodo. Tal recorte ha arrojado a la dependencia a su peor nivel de ejecución de recursos en una década.

La mitad del subejercicio de la SSA se explica por un retraso en la ejecución de recurso del Insabi del 26.4% (9.1 mmdp); sin embargo, la otra mitad se debe a retrasos presupuestales en 30 de sus otros 38 hospitales y organismos, algunos de los cuales registran sus peores niveles de la década.

Estamos ante una tragedia fiscal en salud. Para el Insabi al menos se ha anunciado un sustituto –decaído, eso sí–: el IMSS-Bienestar, pero para el resto de hospitales y organismos ni siquiera hay expectativa de mejora. La realidad se presenta cruda y sin anestesia. Te contamos.

Necrosis presupuestal

Después del frenesí del gasto en marzo, al cuarto mes de 2022 la austeridad ‘selectiva’ se ha profundizado. De 26 dependencias federales, ya son 19 con un menor gasto que el presupuestado, y los entes autónomos siguen en números rojos, como lo exponemos en los Números de Erario de abril. Dichos recortes se han realizado para gastar más en el Tren Maya, Pensiones de Adultos Mayores y Transferencias a Pemex.

Es a la par sorprendente y lamentable que una de las Secretarías que ha sido sacrificada para compensar el sobregasto de los programas consentidos del Ejecutivo haya sido la de Salud. Dentro de la dependencia, el principal afectado ha sido el Insabi, pues al mes de abril registra un gasto de 25.5 mmdp, 15.7% (4.7 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021, o 27% (9.3 mmdp) frente a 2018, cuando aún era el Seguro Popular.

Además, al primer trimestre la transferencia de recursos hacia fideicomisos (que inflan el gasto artificialmente) llegó a 8.6 mmdp, 54.4% (3 mmdp) más que en 2021. Es decir, el gasto operativo y de subsidios para la población sin seguridad social es incluso menor de lo que refleja la caída general del gasto del Insabi.

Lamentablemente, el desmantelamiento de la Secretaría de Salud es aún más profundo…

Desmantelamiento de la salud

Al mes de abril detectamos que no sólo el Insabi es víctima de los recortes presupuestales. De 25 hospitales, organismos y empresas de la SSA, 19 presentan retrasos en su gasto calendarizado. Son siete con retrasos superiores al 10%, seis con retrasos de más del 20% y cinco con retrasos superiores al 30%.  Asimismo, de 13 órganos desconcentrados –sin contar el Insabi–, 11 tienen retrasos. De éstos, son dos con retrasos superiores al 10%, dos con retraso superior al 20%, uno con retraso mayor al 30% y cuatro con recortes de más del 50%.

En suma, de 38 hospitales, empresas, organismos y órganos desconcentrados de la Secretaría de Salud, 30 han sido sacrificados para ajustar sobregastos de algunas pocas dependencias federales. 

Entre los hospitales, organismos y empresas con mayores recortes se encuentra Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (Birmex), el cual gastó al mes de abril 872 mdp, 64% (1.5 mmdp) menos de lo que tenía calendarizado al periodo. Esta empresa, de propiedad estatal en su mayor parte, tradicionalmente se encargaba de la producción, importación y comercialización de algunas vacunas. Sin embargo, a partir de la pandemia de covid-19 se volvió pieza clave en la compra de medicamentos y vacunas contra dicha enfermedad. 

Asimismo, la empresa ha recibido la encomienda de dirigir el Sistema Nacional de Distribución de Insumos para la Salud, es decir, la consolidación de compras y distribución de medicamentos, meta frustrada del actual Gobierno. Todo parece indicar que Birmex tampoco está en condiciones de asumir esta responsabilidad, pues ha sido descalificada de licitaciones del IMSS[1] por no contar con infraestructura básica, como suficientes choferes, áreas de almacenamiento, responsables de embarque, entre otros. Es posible que el retraso en la ejecución de recursos de Birmex se deba a que no ha logrado asumir el papel que se le asignó.

Otra institución que sobresale por la magnitud del retraso en su gasto es el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, el cual debía de haber gastado al mes de abril 418 mdp, pero erogó sólo 217 mdp, 48% (200 mdp) menos. Dicho recorte ha provocado que este instituto, dedicado a la investigación, enseñanza, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrales, tenga su segundo peor nivel de gasto en una década, después del visto en 2021. No se cuenta con resultados operativos de este instituto en la Cuenta Pública 2021, ni informes propios para evaluar cómo la caída de recursos ha afectado su desempeño.

También se destaca el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, el cual debía gastar 1.1 mmdp al periodo pero erogó sólo 952 mdp, un retraso de 20% (198 mdp). Dicho recorte ha provocado que este hospital de alta especialidad presente su peor nivel de gasto en una década. Los recursos menguados se reflejan en su nivel de atención: en 2018 se otorgaron 766 mil consultas, 80 mil de urgencias, y se lograron 42.3 egresos hospitalarios, pero para 2021 sus indicadores se desplomaron a 399 mil consultas, 17.9 mil de urgencias con 24 mil egresos hospitalarios, según la Cuenta Pública[2].

Finalmente tenemos el caso del Instituto Nacional de Cancerología, el cual debía gastar al periodo 380 mdp, pero erogó sólo 277 mdp, 26% (103 mdp) menos. Este recorte provocó que esta institución -clave en la atención del cáncer y la investigación médica para su erradicación- presentara su peor gasto al mes de abril desde 2003, que se tiene registro. En su caso, el número de consultas de primera vez en 2018 fue de 232 mil, mientras que para 2021 cayó a 215 mil.

Aunque la caída en las consultas no es mayúscula, sí hay una degradación en los indicadores de desempeño del instituto. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes referidos por instituciones públicas de salud a los que se les apertura expediente clínico institucional pasó de 61% en 2018 a 40.7% en 2021. Asimismo, el porcentaje de egresos hospitalarios por mejoría y curación pasó de 89.6% (6.5 mil) en 2018 a 87.4% (5.7 mil) en 2021[3].

En el caso de los órganos desconcentrados, se destaca el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, el cual debía gastar 6.6 mmdp al periodo, pero erogó sólo 1.7 mmdp, 74% (4.9 mmdp) menos. Si bien este organismo tiene programas específicos para niños y adolescentes, su principal encargo es el Programa de Vacunación Universal (PVU). Pues bien, esta institución tuvo un gran aumento presupuestal para este año: en 2021 contó con sólo 2.2 mmdp, pero para 2022 cuenta con 30.3 mmdp. Este aumento se debe en un 99% a más recursos asignados al Programa de Vacunación.

A pesar de su gran subejercicio, los 1.7 mmdp gastados por el centro son nueve veces más que el promedio de 2012 a 2021 y el mejor de la década. Si bien hay un gran aumento, no se ha cumplido con la meta establecida en el Presupuesto de Egresos, y queda la duda sobre qué se está dejando de gastar.

Lo cierto es que de 11 vacunas que reporta la SSA sólo la BCG( tuberculosis) tiene su mayor nivel de aplicación para un primer trimestre desde 2017. Otras contra el virus del Papiloma Humano o la varicela están en mínimos históricos y el resto están estancadas.

Por otro lado, la institución que más preocupa, por su retraso y caída en el gasto real, es el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Al mes de abril debía gastar 1.1 mmdp, pero erogó 90% (1 mmdp) por debajo del programa. Lo anterior ha implicado que el centro cayera a su peor nivel de ejecución de recursos desde 2011.

Esta institución es la principal ejecutora del programa de Salud Materna, Sexual y Reproductiva, encargado de la detección oportuna de problemas de infertilidad y de cáncer asociado al aparato reproductivo y de mama, además de promover la salud materna y perinatal. Al primer trimestre ya habíamos detectado un retraso de este programa de 69% (667 mdp), y todo parece indicar que la situación se está deteriorando. Lo más grave es que son muy pocos los programas verdaderamente enfocados a solventar las disparidades entre hombres y mujeres, como lo hemos explicado, y encima de esto están siendo castigados.

Finalmente, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades debía gastar al mes de abril 353 mdp, pero acabó con un subejercicio del 61% (216 mdp), por lo que acumula su peor nivel de gasto desde 2013. La principal función de este centro[4] es ejecutar el Programa de Acción Específico de Atención de Urgencias Epidemiológicas y Desastres, el cual se encarga de la coordinación y atención de las emergencias en salud que ocurren en el país, así como orientar la elaboración de planes de preparación y respuesta ante emergencias por enfermedades emergentes y reemergentes, o eventos que ocurran en cualquier parte del mundo y que tengan potencial de afectación a la población de México.

En otras palabras, las limitaciones presupuestales sobre este programa pueden debilitar la capacidad de respuesta ante emergencias sanitarias, como sucedió con el covid-19.

Se agrava caída en consultas

Al cuarto mes del año la caída en consultas médicas del Insabi se ha agravado. Con cifras preliminares[5] consultadas en la primera semana de junio, se registró que en abril sólo se otorgaron 633 mil consultas; esto es menos de la mitad de lo que se otorgaron en los meses de enero a marzo de 2022. Todo parece que el anuncio de desaparición del Insabi va en serio.

En el acumulado de enero a marzo ya se registraba un retroceso 13%, o de 643 mil consultas, frente el mismo periodo de 2021, pero al acumulado a abril el total de consultas fue de 5.3 millones, un 20% (1.3 millones) menos que en 2021.

Por tipo de programa, las consultas que más han caído en magnitud en 2022 son aquéllas para atender enfermedades crónico degenerativas. Al mes de abril se registran sólo 1.2 millones, una contracción del 32%: 566 mil consultas menos que en 2021 o 72% (3 millones) menos que en 2018.

En porcentaje, las consultas de planificación familiar son las de mayor reducción: 37%, 148 mil consultas menos que en 2021, para llegar a sólo 247 mil al mes de abril de 2022. También se destacan negativamente las consultas dirigidas a pacientes sanos, las cuales acumularon 1.2 millones, 25% (398 mil) menos que en 2021.

Por sexo, las consultas de mujeres han sido las de mayor afectación: al cuarto mes suman 3.7 millones, 22% (1.05 millones) menos que en 2021 o 78% (13 millones) menos que en 2018. Por su parte, las consultas de hombres sumaron 1.5 millones, 16% (291 mil) menos que 2021 o 80% (6.3 millones) menos que en 2018.

Por rango de edad, el grupo de adultos mayores de 60 años sigue siendo el más afectado para ambos sexos, ya que registran una caída de 27% (233 mil) para mujeres y 27% (133 mil) para las consultas de hombres.

[1] Reforma, 22 de mayo de 2022. Rechaza IMSS a Birmex.

[2] Cuenta Pública del Hospital General de México. Recuperado de https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2018/tomo/VII/Print.NBD.01.INTRO.pdfy de https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/MAT_Print.12NBD.01.INTRO.pdf

[3] Instituto Nacional de Cancerología. Avances y Resultados 2021. Recuperado de http://www.incan-mexico.org/incan/docs/transparencia/Informe%20de%20Avances%20y%20Resultados%202021%20NBV.pdf

[4] Programa de Emergencias en Salud (2020-2024) recuperado de: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/714139/2._PAE_Emergencias_en_Salud.pdf

[5] La secretaría de Salud tiene plazos muy amplios para publicar cifras definitivas sobre las consultas. De hecho, las cifras de 2021 todavía no se establecen como definitivas. Generalmente las cifras definitivas tienden a ser superiores a las preliminares, pero hemos detectado no es superior a un 10%

IMSS-Bienestar es la pintura de un edificio en ruinas: 1T 2022

Escrito por México Evalúa en . Publicado en Analisis, Gasto en Salud, Trimestrales.

La transición hacia un nuevo sistema de salud para las personas sin seguridad social se inició en 2022 con el pie izquierdo. Mientras que el gasto del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) se desplomó, el mayor gasto del IMSS-Bienestar no ha logrado compensar esa caída. En total, los subsidios que se otorgan para la prestación de servicios de salud en ambas instituciones cayeron en el primer trimestre del año a su peor nivel registrado.

En los primeros dos meses del año detectamos subejercicios en el gasto del Insabi, lo cual podría haberse interpretado como una transición anticipada hacia el IMSS-Bienestar. Al tercer mes descartamos esta hipótesis. En realidad, se profundiza el abandono de la atención de la salud de las personas que menos tienen. No obstante, el Gobierno ha incrementado las transferencias a fideicomisos, lo que enmascara el menor gasto del Insabi.

El resto de las instituciones federales de salud y las aportaciones a las entidades federativas se mantienen con un gasto estancado. La excepción es el IMSS, pero esto no se debe a una estrategia de fortalecimiento del IMSS-Bienestar, sino a una mayor compra de medicamentos y a un aumento en el gasto para remuneraciones al personal (lo que parece positivo, pero se trata de pagos atrasados de 2021).

Finalmente, la inversión física directa del sector salud es la más baja que se tiene registro en los últimos seis años, si descontamos las transferencias a fideicomisos, que se clasifican erróneamente como inversión. Es decir, el presente de la atención en salud es deficiente y el futuro no es prometedor, pues difícilmente se podrá incrementar la infraestructura médica con recursos tan limitados. 

Falsas promesas y simulación

Al mes de febrero el gasto del Insabi registraba 1.7 mmdp, 75% (5.2 mmdp) menos que en el mismo periodo de 2021 y el menor monto registrado. Además, el instituto había dejado de gastar 91% (18.3 mmdp) de recursos que tenía calendarizados para el segundo mes del año.

Para el tercer mes, como por arte de magia, el gasto llegó a 19.8 mmdp, un incremento de más de 11 veces frente a lo registrado a febrero. Con esto el Insabi prácticamente igualó su gasto de 2021, aunque siguió por debajo del calendario en 7.5% (1.5 mmdp). Si sólo analizáramos el gasto total a marzo parecería que las cosas no marchan tan mal. Por eso hay que desmenuzar el erario para entender.

En febrero el gasto en servicios personales era de 1.2 mmdp y para marzo llegó a 2 mmdp, un aumento considerable de 70%, y aún así quedó por debajo del calendario en 49% (1,9 mmdp). Esto nos lleva a pensar que dentro del Insabi se podrían estar retrasando los pagos a médicos u otro personal operativo.

Los subsidios –que son como se mide el apoyo para hacer gratuitos los servicios de salud– acumulaban sólo 526 mdp a febrero, pero a marzo llegaron a 8.9 mmdp, un crecimiento por 17 veces. De entrada, que los subsidios no se otorguen de manera constante y uniforme en el tiempo puede implicar que las personas en ciertos meses tengan apoyos a la atención médica y en otros no.

El mayor problema, no obstante, es que incluso con el acelerón de marzo el gasto en subsidios quedó 48% (8.3 mmdp) por debajo de lo que se debió haber erogado conforme a lo aprobado en el Presupuesto 2022. Ante la inocultable contracción en los servicios médicos, el Gobierno ‘abrió la llave’ del gasto, pero fue insuficiente para contrarrestar la ‘sequía’ que había generado meses atrás.

Finalmente, en marzo se transfirieron al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) 8.6 mmdp, 55% (3 mmdp) más que en el mismo periodo de 2021 y el mayor monto registrado desde 2017. Hay que recordar que las transferencias a fideicomisos se clasifican como un gasto de las dependencias, lo que ayuda a enmascarar subejercicios, además de que generalmente no se puede rastrear el destino final de estos recursos. Como de costumbre, el destino de los recursos del Fonsabi no se reportan en su informe trimestral de 2022[1].

Al descontar la transferencia de fideicomisos al Fonsabi, tenemos que el gasto operativo y de subsidios fue de sólo 11.2 mmdp, una caída de 21.8% (3.1 mmdp) frente a 2021 y el peor monto para un primer trimestre, desde 2017 que hay registro. Frente a 2018, cuando aún existía el Seguro Popular, la caída es de 49% (10.5 mmdp).

Tomando en cuenta estos datos, no sorprende el desplome de los indicadores en salud, como las consultas médicas otorgadas por el Insabi, las cuales siguen en mínimos históricos.

Tropiezo en la transición al IMSS-Bienestar

En marzo se anunció la transición del Insabi hacia el IMSS-Bienestar. Ante el abandono del primero, que ya hemos expuesto, surgió la duda de si el Gobierno estaba fortaleciendo a su reemplazo de manera anticipada. Nos hacía falta el desglose del gasto que sólo se obtiene de manera trimestral para aclarar esta pregunta. La respuesta es un rotundo no.

El programa del IMSS-Bienestar se reporta dentro del Ramo 19 de Aportaciones a la Seguridad Social, y está catalogado como un programa de subsidios a la prestación de servicios públicos. Estos subsidios se pagan al IMSS para que éste dé servicios de salud a las personas no aseguradas, de la misma forma en el Insabi otorga subsidios a los centros de la Secretaría de Salud federal o de los estados para garantizar la atención de los no asegurados. En otras palabras, si obtenemos el total de estos subsidios de ambas instituciones y los subsidios a los estados de la SSA podemos conocer el apoyo real que se otorga a las personas menos favorecidas del país.

En el primer trimestre de 2022 el programa del IMSS-Bienestar reporta un gasto total de 5.5 mmdp, un incremento de 21% (962 mdp) frente al mismo periodo de 2021, el mayor nivel desde 2017, desde que hay registro trimestral. No hay duda, los subsidios a la salud a través de este programa traen un gran impulso este año.

No obstante, la contracción del Insabi ha sido mucho mayor que ese impulso. El otorgamiento de subsidios de este instituto al primer trimestre fue de 8.9 mmdp, una contracción del 30% (3.8 mmdp) frente al mismo periodo de 2021. Para decirlo de otro modo, la reducción de subsidios del Insabi fue casi cuatro veces superior al aumento a través del IMSS-Bienestar.

A todo esto hay que sumar los subsidios a los estados de la SSA. Estos acumularon 466 mdp en el primer trimestre, una recuperación frente a los 76 mdp otorgados en 2021. No obstante, se quedaron muy por debajo de los 3.2 mmdp transferidos en 2020 o los 2.4 mmdp otorgados en 2017. O sea, los menores apoyos del Insabi no se tradujeron en mayores apoyos a los estados.

En suma, los subsidios federales para otorgar atención en salud registraron 15.1 mmdp, una caída de 14% (2.4 mmdp) frente a 2021, con todo y el plan de transición hacia el IMSS-Bienestar. Frente a 2018, último año del sexenio pasado, la caída es de 47% (13.2 mmdp). Hay un abandono de las personas sin seguridad social en este sexenio, con todo y promesas de renovación. ¿Así o más claro?

Visto de otra forma, para que el IMSS-Bienestar pudiera por lo menos recuperar el nivel de apoyo visto en el último año del sexenio pasado, tendría que aumentar su gasto por 2.3 veces. Esta meta se ve difícil de alcanzar con el escueto crecimiento de los ingresos y las prioridades clientelares en el gasto público que hemos analizado en otros Números de Erario.

Caída imparable en consultas

Quizá uno de los pocos puntos favorables que le restan al Insabi es que ofrece información oportuna sobre la cantidad de consultas que otorga. El IMSS y el IMSS-Bienestar ni siquiera han publicado su informe definitivo sobre 2021, al cierre de edición de este análisis.

Las consultas totales otorgadas por el Insabi al mes de marzo fueron de 4.1 millones, una reducción de 13% o de 643 mil consultas frente el mismo periodo de 2021. En comparación con 2018, la caída es del 77% o 14.1 millones.

Al mes de febrero la contracción de las consultas era de 21% frente a 2021, y en enero fue del 30% frente a dicho año. Es decir, en marzo se nota una mejora o por lo menos no es tan grave la contracción. Esto podría estar relacionado con que en marzo se ‘abrió la llave’ del gasto al Insabi.

De cualquier forma, los datos sobre las consultas siguen siendo preocupantes. Aquéllas enfocadas en atender enfermedades crónico-degenerativas son las que más han caído: en 356 mil consultas o 27%. La disminución de este tipo de atención es empobrecedora, pues restringe el acceso a tratamiento de enfermedades como cáncer, diabetes o VIH/sida. Frente a 2018 estas consultas han caído en 70% (2.2 millones menos).

Asimismo, preocupa la caída en las consultas de gente sana –preventivas– en 197 mil o 17% menos que en 2021. Este tipo de atención es vital para detectar a tiempo cualquier tipo de enfermedad y evitar su agravamiento. Frente a 2018 la contracción es de 82% (4.3 millones).

En cuanto a rango de edad y sexo, las personas mayores y las mujeres han sido las más afectadas por la contracción de las consultas médicas del Insabi. Las consultas de mujeres registran una caída del 16% o 540 mil en 2022, mientras que los hombres han perdido 8% o 103 mil consultas. En porcentaje, las consultas de mujeres de más de 60 años han caído 21% (133 mil consultas), y lo que también es preocupante es la contracción en 19% (181 mil) en las consultas de mujeres entre 30 y 49 años.

Instituciones de salud estancadas, excepto el IMSS

En lo que va del año las instituciones de salud han mantenido su gasto estancado o han tenido reducciones. La excepción es el IMSS, aunque todo indica que no es por las razones idóneas: está pagando deudas que acarrea desde el año pasado.

El gasto de ISSSTE, sin contabilizar pensiones, fue de 14.2 mmdp, 18% (3.1 mmdp) menos que en 2021, cayendo a niveles no vistos desde 2016. Destacan un recorte de 14% (1.7 mmdp) y menores gastos por servicios generales en 1.7 mmdp o 117% menos que el año anterior. Su inversión también se contrajo en 60% o 51 mdp.

Para el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) de los estados y municipios el gasto total fue de 29.1 mmdp al tercer trimestre de 2022, casi idéntico a los 29.3 mmdp registrados en 2021. Casi todos los estados tuvieron aportaciones similares, a excepción de la Ciudad de México, que sufrió recortes del 10% (153 mdp), y Nuevo León, de 14% (132 mdp), mientras que Oaxaca tuvo un aumento de 9% (122 mdp) y Baja California de 6% (49 millones).

Para la Secretaría de Salud (SSA), el gasto fue de 31.5 mmdp, un aumento del 5.6% (1.6 mmdp) en comparación con 2021. No obstante, como ya hemos mencionado, el Insabi, que forma parte de la SSA, transfirió más recursos a fideicomisos en 2022. Sin dichas transferencias el total de la SSA habría caído.

Por su parte, el gasto funcional en salud de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) fue de 1.6 mmdp, una reducción de 14% (273 mdp), mientras que para la Secretaría de Marina (Semar) fue de 654 mdp, una caída de 24% (211 mdp).

La única institución con aumentos reales en su gasto fue el IMSS, con 83 mmdp –sin contar gasto en pensiones–, lo que representa un aumento de 19.4% o 13 mmdp. Se podría pensar que este mayor gasto está relacionado con una estrategia de fortalecer al IMSS-Bienestar, pero debemos descartar también esta hipótesis, ya que, de nuevo, los apoyos a la seguridad social que otorga el IMSS-Bienestar o el Insabi se clasifican como subsidios, y el IMSS no reporta este tipo de gasto.

Eso sí: los incrementos del IMSS están relacionados con un mayor gasto en medicinas y productos farmacéuticos, lo cual parecería positivo, pero parte de esto se debe a pagos atrasados de 2021. También detectamos un mayor gasto en subcontratación de servicios y erogaciones por cuenta de terceros.

En el caso de medicinas y productos farmacéuticos, el IMSS gastó 9.2 mmdp en el primer trimestre de 2022, 104% (4.4 mmdp) frente al mismo periodo del año pasado. Según el Informe Trimestral del IMSS[2], en el primer trimestre de 2022 se erogaron mayores recursos en esta partida debido al pago de pasivos del ejercicio 2021. Lamentablemente el informe no precisa qué tantos recursos fueron a pagar pasivos, por lo que no es posible saber si hubo un aumento real en la compra de medicamentos.

Lo que sabemos es que el IMSS cerró 2021 con cuentas por pagar, a corto plazo, de 36.5 mmdp, 74% (15.5 mmdp) más que al cierre de 2020, según la Cuenta Pública de 2021[3]. Se desconoce cuántos pagos debían cubrirse en el primer trimestre de 2022; lo que es seguro es que este año se están realizando más pagos de pasivos que en 2021. El año pasado los factores que impulsaron el gasto fueron más allá de lo previsto: la mayor contratación de personal eventual y la transferencia de recursos para la compra de medicamentos y material de curación a través de la Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS), según el reporte al cuarto trimestre del IMSS[4].

El IMSS también registra un gran aumento en la partida de Prestaciones Establecidas por Condiciones Generales de Trabajo o Contratos Colectivos de Trabajo. En el primer trimestre se gastaron 25.8 mmdp, 19% (4.2 mmdp) más que en 2021. Cabe destacar que esta partida es la de mayor peso en el IMSS, incluso por encima que Sueldos Base, la cual reportó erogaciones por 8.8 mmdp o un aumento de 2% (183 mdp). Según el informe del IMSS, este aumento fue al pago de obligaciones fiscales y patronales de diciembre de 2021, posiblemente aguinaldos no pagados el año pasado.

Finalmente, destacan aumentos de 206% (1.7 mmdp) en las partidas de servicios integrales, y en 114% (1 mmdp) en subcontratación de servicios con terceros. El IMSS reporta que el aumento de estas partidas también se debió a pagos retrasados, pero no clarifica en qué proporción.

En cuanto a recortes, la principal partida fue Remuneraciones al Personal Eventual, con una reducción de 62% (2.9 mmdp), en comparación con 2021. Hay que asumir que durante la pandemia se incrementó el número de médicos y enfermeras eventuales, y que en 2022, con el covid-19 más controlado, se haya reducido el número. Asimismo, se redujo el gasto de Materiales y Suministros Médicos en 92% (1.9 mmdp).

En resumen, no se puede celebrar el aumento del gasto del IMSS en remuneraciones y medicamentos, ya que una parte de ella –sin especificar– se debe a pagos atrasados. Tendremos que esperar al reporte de labores anual 2021, que se publica a mediados de 2022, para conocer la deuda exacta por componente que se acarreaba desde el año pasado, y estimar el gasto destinado a la operación real de este año.

Inversión real a la baja

Pareciera que el Gobierno, al darse cuenta de las limitaciones en la infraestructura médica durante la pandemia, estuviera incrementando la inversión en salud. La realidad es que no.

La inversión funcional en salud registró en el primer trimestre de 2022 2.8 mmdp, un aumento de 32.6% (700 mdp) frente a 2021. No obstante, de los 8.6 mmdp de transferencias a fideicomisos, de las ya que hemos hablado, 2.2 mmdp se clasificaron como ‘Gasto de inversión por concepto de recursos otorgados a fideicomisos públicos’.

Ésta es la mayor transferencia clasificada como inversión desde 2019. Esta estrategia ya se utilizaba desde el sexenio pasado, pero ahora representa más del total de la inversión en salud, un 79%. En 2018 representó un 65%. Como se desconoce el destino del gasto de esos fideicomisos, no se puede saber si en realidad se gastaron en obra pública.

Hay que destacar que de los 20 mmdp de transferencias a fideicomisos que se reportan en el Sector Público en el primer trimestre de 2022, sólo se consideran como gasto de inversión los 2.2 mmdp dedicados a Salud. En el resto de ramos, las transferencias a fideicomisos se clasifican como gasto corriente o de capital, diferente a obra pública.

Al descontar dichas transferencias resulta que la inversión en salud fue de sólo 602 millones de pesos, una caída del 11% (77 mdp) frente a 2021 y el menor monto desde 2017 que se tiene registro, situación que no ayudará a revertir la caída en las unidades médicas y estancamiento en los hospitales que hemos analizado en otros trabajos.

Mucho ruido y pocas nueces

En el primer trimestre del año se han relanzado las expectativas de una renovación del sistema de salud en México, especialmente para las personas sin seguridad social a través del IMSS-Bienestar.

En su momento analizamos que dicho cambio podría ser positivo, ya que el IMSS-Bienestar es un programa probado y con reglas de operación (ROP), pero que un simple cambio de nombre no alcanzaría si no venía acompañado de un considerable aumento presupuestal.

Nuestros temores se han hecho realidad. Hasta el momento el Gobierno sólo está pintando la fachada del sistema de salud en ruinas, sin hacer cambios profundos. Ante el desplome del gasto real en salud y la menor inversión, difícilmente se logrará conseguir el sistema universal de salud que manda la Constitución y que necesita la población entera de este país.

[1] Informe Trimestral del Fondo de Salud para el Bienestar 1T 2022. Recuperado de: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/720098/M7B_1T_2022.pdf

[2] Informe al primer trimestre de 2022 del IMSS. Recuperado de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2022/2022_1erTrim_SituacionPresupuestaria.pdf

[3] Cuenta Pública 2021. IMSS. Recuperado de: https://www.cuentapublica.hacienda.gob.mx/work/models/CP/2021/tomo/VII/MAT_Print.50GYR.02.02.pdf

[4] Informe del Cuarto Trimestre de 2021 del IMSS. Recuperado de : http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/informes/2021/2021_4toTrim_SituacionPresupuestaria.pdf